Çocukluk Çağının Major Tümörleri 3

KEMİK İLİĞİ

Kemik iliğindeki progenitör kan hücreleri aktif olarak çoğalırlar Bu nedenle kemoterapinin etkilerine daha açıktırlar Kemik iliği supresyonunu azaltmak için ;

Kemik iliği büyüme faktörleri (Granülosit Koloni Stimulan Faktör ? GSF)

SİTOKİNLER (İL ? 11) kullanılabilir İL ? 11 özellikle trombosit üretimini arttırmaktadır

Ayrıca periferik kan kök hücrelerinin ve progenitör hücrelerin otolog transfüzyonuda son yıllarda kullanılmaktadır

Bu hücreler kemoterapi öncesinde alınmakta , sonrasında ise hastaya infüzyon ile verilmektedir

Bu strateji sayesinde kemoterapi dozları oldukça yüksek olarak kullanılabilmektedir

RADYOTERAPİ PRENSİPLERİ

Çocukların solid tümörlerinin tedavisinde radyasyon tedavisi oldukça etkili bir yöntemdir Radyoterapinin biyolojik etkileri dokularda iyonizasyon yapmasından kaynaklanır İyonize radyasyonun karakteristiği makinanın enerjisine bağlıdır Ne kadar enerji yüksek ise , iyonize radyasyonun dokularda penetrasyonu o kadar iyi olur Dolayısıyla deri de hasar oluşmaz

Çocukların solid tümörlerinin tedavisinde genellikle yüksek enerjili (4 ? 20 mev) lineer akselatör kullanılır

İyonize radyasyonun hücresel hedfi DNA dır İyonizasyon sonucu ortaya çıkan serbest radikaller DNA yı hasarlarlar DNA hasarına uğrayan hücre çoğalamaz ve ölür Bu yüzden iyonize radyasyona en duyarlı hücreler mitoza uğrayanlardır

Radyasyon duyarlılığını belirleyen diğer önemli bir faktör oksijendir Oksijene dokular , hipoksik dokulara göre radyoterapiye daha duyarlıdırlar

Oksijen , iyonize radyasyonla daha çok serbest radikal oluşmasını sağlar Böylece daha çok DNA hasarı oluşur Hipoksik hücrelerde ise iyonize radyasyonla daha az serbest radikal oluşur

Örneğin ? beyin kökündeki hücreler rölatif olarak daha hipoksik olduğu için beynin diğer bölgesindeki tümörlere oranla radyoterapiye karşı daha dirençlidir

RADYASYON TEDAVİSİ

Tek seansta 150 ? 200 cgy / gün dozunda uygulanır

Total kümülatif doz çocuğun yaşına veya kilosuna göre değilde tümörün tipine göre ayarlanır

İki zıt (karşı) alan kullanıldığı için önemli bir miktarda normal doku radyoterapiye maruz kalır

Çocuklarda normal gelişen dokuların daha az radyasyona maruz kalması için :

Hiperfraksiyone radyasyon tedavisi uygualnır Burada konvansiyonel doz yerine , daha ufak dozlarda birkaç tedavi , gün içinde uygulanır Böylece en yüksek doz tümöre odaklanır Çevre dokuların aldığı radyasyon en aza indirilir

Bu tekniğe ?Konformal tedavi? denir Çocukların solid tümörlerinde özellikle çok faydalıdır

Brakiterapi ? Yeni bir tedavi yöntemidir (Cerrahi olarak bölgeye radyoaktif maddelerin implante edilmesi söz konusudur)

Yeni ilerlemeler olmadıkça kanserli çocukların % 30 u ölmeye devam edecektir

BİYOPSİ TEKNİKLERİ

Geçmişte , çocukluk çağının tümörlerine , rutin histopatolojik tekniklere tanı konamktaydı Spesimen ise genellikle cerrahi ile kitlenin ekstirpasyonu yada açık biyopsi ile elde edilirdi

Günümüzde ;

Tanısal görüntülemedeki ilerlemeler

Moleküler biyolojideki yenilikler

Cerrahi teknikteki ilerlemeler sayesinde bir çok solid tümörün kesin tanısı ve evrelemesi minimal invazif yöntemlerle yapılabilmekterdir

Konvansiyonel evreleme sisteminde hastalığın başlangıcındaki yaygınlığının yanı sıra , histolojik karakteristiği gibi ek bir özelliğide temel alınır

Bir çok olguda sadece klinik kriterler ve spesmenin dikkatli incelenmesi yeterli sonuç verir

Fakat bazı tümör tiplerinde ise doğru tanı koyabilmek için , tümör hücresinin davranışını da tahmin etmemizi sağlayacak , moleküler özellikleri de bilmemiz gerekmektedir

Başlangıçta ; radyoaktif probların otoradyografi ve Southern Blotting ile görülmesine dayanan basit hibridizasyon stratejileri ile sınırlı olan moleküler yöntemler günümüzde gelişmiştir

FISH = Fluorescense in situ hybridization

PCR = Polymerase Chain Reaction

RT = Reverse Transcriptase

Bu yöntemlerin biri / birkacı ile solid tümördeki moleküler anomaliler ortaya konabilir Böylece diagnostik ve prognostik bilgiler elde edilir

Bazı pediatrik solid tümörlerden rekombinant DNA teknolojisiyle elde edilen genetik lezyonlar

EWİNG?S SARKOMA

Kromozom anomalisi ? t (11 ; 22)

Moleküler anomali ? ELVS ? FU ? 1 Füzyon geni

Yöntemler ? RT ? PCR , FİSH

Diagnostik +

Prognostik +

NÖROBLASTOMA

Kromozomal anomali ? Double ? minute kromatin cisimcikleri

Moleküler anomali ? NMYC Amplifikasyonu

Yöntemler ? FİSH , Southern Blotting

Diagnostik +

Prognostik +

NONHODGKİN LENFOMA (Large Cell)

Kromozom anomalisi ? t (2;5)

Moleküler anomali ? NPM ? ALK füzyon geni

Yöntemler ? RT ? PCR , FİSH

Diagnostik +

Prognostik +

RABDOMYOSARKOMA (Alveolar alt tipi)

Kromozomal anomali ? t (2;13)

Moleküler anomali ? PAX3 ? FKHR Füzyon geni

Yöntem ? RT ? PCR , FİSH

Diagnostik +

Prognostik +

PERKÜTAN BİYOPSİ

FNA = Fine Needle Aspiration

İnce iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal önemi ilk defa 1904 de Grieg ve Gray tarafından bildirildi

Smith : Solid tümörlerde FNA nın sensitivitesi % 90 , FNA nın spesifitesi % 99,7 , komplikasyon yok

Fakat lenfomalı 19 hastanın yalnızca 9 unda FNA ile tanı konabilmiş

FNA nın bir diğer kısıtlamasıda değerlendirmeyi yapacak deneyimli sitolojistin bulunmasıdır Ayrıca tümörden elde edilen materyal genellikle yetersiz olmaktadır

Smith in yazısında ilk spesmenlerin % 14 ü nondiagnostiktir Son olarak ; FNA ile tümörün yapısı (Architecture) hakkında bilgi sahibi olunamaz Fakat bu bilgi lenfomalı ve solid tümörlü hastaların tedavisinin planlanmasında gereklidir

Komplikasyon oranları : %0,01 ? 0,3

İğne ? 22 ? 25 Gaude , Dış çapı 0,4 ? 0,7 mm

Çeşitli görüntüleme yöntemlerinin yardımıyla yapıldığında komplikasyon oranı % 0,01 ? 0,3 arasında değişir

KOMPLİKASYONLAR :

Kanama

Organ yaralanması (perforasyon)

İnfeksiyon

İğne traktına malign hücrelerin implantasyonu (1995 de Lee Wilm?s tm de bildirdi)

Bir çok araştırıcıya göre FNA , doku biyopsisine göre daha az değerlidir

CNB = Core Needle Biopsy

CNB de Trucut veya Monopti gibi daha kalın iğneler kullanılır Bu yöntemle genellikle ;

Histolojik kesitler

Elektron mikroskopi

Biyolojik markerler için yeterli doku alınır

Fakat CNB nin komplikasyo oranı FNA dan belirgin derecede yüksektir

12 ? 16 Gauge iğne ile (Dış çapı 1,6 ? 2,2 mm) körlemesini Menghini metoduyla yapıldığı zaman yaklaşık % 10 oranında komplikasyon söz konusudur

Bazı merkezlerde , özellikle karsinoma tanısında , insizyonel biyopsinin yerini perkütan FNA almaya başlamıştır

Bir çok erişkin tümöründe tümör karsinoma olduğu için FNA ile sitolojik inceleme tanıda yeterli olmaktadır Fakat çocuklardaki solid tümörlerin çoğu sarkoma veya lenfomadır Bu yüzden FNA ile bu tümörlerdeki :

Ufak , yuvarlak mavi hücreleri ayırıp :

Nöroblastom

Rabdomyosarkom

Ewings sarkom

Periferik primitif nöroektodermal tümör (PNET)

Lenfoma ayırıcı tanısı yapmak zordur

Bu tip tümörler için genetik bilgi de edinilmesi gereklidir :

DNA indeksi (Ploidy)

N ? myc gen amplifikasyonu

Sitogenetik gibi çalışmalar yapılmalıdır

Perkütan biyopsi (CNB) ile yeterli doku elde edilse de ;

Torakoskopi

Laparoskopi gibi minimal invazif yöntemler ile elde edilen doku , perkütan biyopsilerden daha güvenilirdir

Moleküler biyolojik yöntemler için :

FNA (Yetersiz doku)

CNB (Yeterli)

Açık biyopsi (En iyisi) Minimal invazif (Laparoskopi)

Laparoskopik ve torakoskopik prosedürler çoğu zaman insziyonel , eksizyonel veya iğne biyopsilerin yerini alır

Bu teknikler yardımıyla ;

Bölgesel LAP örnekleri alınabilir

Eksizyonel / insizyonel tümör biyopsileri alınabilir

Core needle biopsy görerek yapılabilir

Hatta primer tümörün komple eksizyonu yapılabilir

Endoskopik USG probu kullanılarak karaciğerin derinliklerindeki tümörler lokalize edilip biyopsi alınabilir

Sitogenetik çalışmalar o kadar basitleşmiştir ki ; (Örneğin ? PCR) spesifik delesyonlar , adisyonlar veya translokasyonlar test edilebilmektedir

Perkütan biyopsi öncesinde görüntüleme en iyi olarak :

USG

MRI

BT (Kontrastlı) ile yapılabilir

Eğer birden fazla bölgeden biyopsi alınabiliyorsa aşağıdaki tercih sırası kullanılmalıdır ;

Yumuşak doku

Organ

Kemik

Akciğer

Eğer mümkünse biyopsi USG eşliğinde yapılmalıdır Çünkü gerçek zamanlı görüntü sağlar Ayrıca non invaziftir Eğer hasta tam immobilize değilse , USG hasta ile birlikte hareket edebilir

Duplex ve Color ? Flow Doppler USG biyopside kullanılabilir Color ? Flow USG de iğnenin hareketi görülebilir ve biyopsi alınacak tümörün canlı kısımlarını da gösterir

Color ? Flow USG ile kan damarlarına girmeden biyopsi alınabilir

Bazı lokalizasyonlarda ise BT eşliğinde biyopsi yapılmalıdır :

Kemik

Akciğer

(Buralarda patoloji , organın anatomik yapısı içinde saklı olduğu için)

SEDASYON

1 - < 7 Yaş için

3 ? 6 mg / kg IV Pentobarbital

1 ? 3 µg / kg IV Fentanil

2 - ? 7 Yaş için :

0,5 ? 1 mg / kg (max 5 mg) IV Midazolam

Fentanil 1 ? 3 µg / kg IV kombinasyonları kullanılabilir

Hasta en az 4 saat aç kalmalıdır İşlemden 1 saat önce bölgeye EMLA krem uygulanabilir Ayrıca lokal anestetik te verilmelidir

Kemik iliği veya kemik biyopsisi yapılacak hastalara ise daha ağır sedasyon gerekebilir Koopere olunamayan durumlarda genel anesaaai kaçınılmazdır

BİYOPSİ İĞNELERİ

Akciğer biyopsisi için ? 19 G kılıf / 20 G iğne

Karaciğer biyopsisi için ? 17 G kılıf / 18 G iğne

Böbrek biyopsisi için ? 15 G kılıf / 16 iğne

Meditech biyopsi tabancası (Spring ? Loaded Needles)

Bauer tarafından geliştirilen yeni bir Core Biopsy Needle koaksiyel sistemlidir Yarı otomatiktir İçteki iğne Trucut iğne manuel , ortadaki kesici iğne Springloaded (Yaylı) olarak çalışır

HUNG (Boston)

1990 ? 1993 arası daha geniş iğneler ile iyi sonuçlar aldı

15 ? 16 Gause Surecut Needle

15 Gauge Meditech Needle

30 Hastadan ortalama 5 parça aldı

27 ? USG

3 ? CT eşliğinde

Başarı oranı % 98

İnsizyonel biyopsi gereksinim sadece 1 hastada söz konusu oldu Major bir komplikasyon olmadı Hem histopatoloji hemde genetik çalışmalar için yeterli örnekleme yapılabildi

LAPAROSKOPİ

Pediatrik laparoskopi ilk defa Gans ve Berci tarafından 1970 li yıllarda ortaya atıldı

Laparoskopi sadece tanısal değil ayrıca terapötik amaçlıda faydalı olmaktadır

Abdominal tümörlü çocukların çoğu genellikle ebeveynleri tarafından asemptomatik karın kitlesi palpe edeilerek doktora getirilirler Tanıyı doğrulamak için doku biyopsisi şarttır

Diagnostik bir prosedür olarak laparoskopi bu durumda eksploratif laparotomiye iyi bir alternatiftir

LAPAROSKOPİK UYGULAMALAR

Karaciğer biyopsisi : Karaciğer biyopsisi karaciğerin primer veya metastatik hastalıklarının tanısında kullanılır Karaciğer biyopsisindeki en basit yöntem perkütan iğne biyopsisidir Fakat bazı durumlarda (Koagülopati?) USG veya BT eşliğinde biyopsi yerine direk görerek biyopsi almak gerekebilir Bu gibi durumlarda laparoskopi yardımıyla biyopsi alternatif bir yaklaşım olabilir

Avantajları ;

Ufak bir insizyon

Tüm karaciğerin inspeksiyonu

Lokal veya diffüz lezyonun görülmesi

Fokal lezyon varlığında lezyondan görerek biyopsi alınması

Direk bakı sayesinde komplikasyon riskinin azalması

Karaciğer biyopsisinde laparoskop umblikal kanülden yerleştirilir Lezyondan ?Core? biyopsiler , laparoskoptan direk bakı altında Trucut Needle perkütan olarak girilerek yapılabilir Gerekirse iki ayrı kanül daha yerleştirilir ;

Sağ anterior aksillar hatta kotsal marjinin altında

Ksifoid prosesin altında falsiform ligamanın sağında

5 mm lik kanüller gereken doku örneğini çıkarmak için yeterlidir

Karaciğer parenkiminin derinliklerindeki lezyonlarda endoskopik USG probu kullanılarak , Trucut iğne lezyona doğru yönlendirilebilir