Çocukluk Çağının Major Tümörleri 3
 

KEMİK İLİĞİ

Kemik iliğindeki progenitör kan hücreleri aktif olarak çoğalırlar. Bu nedenle kemoterapinin etkilerine daha açıktırlar. Kemik iliği supresyonunu azaltmak için ;

Kemik iliği büyüme faktörleri (Granülosit Koloni Stimulan Faktör ? GSF)

SİTOKİNLER (İL ? 11) kullanılabilir. İL ? 11 özellikle trombosit üretimini arttırmaktadır.

Ayrıca periferik kan kök hücrelerinin ve progenitör hücrelerin otolog transfüzyonuda son yıllarda kullanılmaktadır.

Bu hücreler kemoterapi öncesinde alınmakta , sonrasında ise hastaya infüzyon ile verilmektedir.

Bu strateji sayesinde kemoterapi dozları oldukça yüksek olarak kullanılabilmektedir.

RADYOTERAPİ PRENSİPLERİ

Çocukların solid tümörlerinin tedavisinde radyasyon tedavisi oldukça etkili bir yöntemdir. Radyoterapinin biyolojik etkileri dokularda iyonizasyon yapmasından kaynaklanır. İyonize radyasyonun karakteristiği makinanın enerjisine bağlıdır. Ne kadar enerji yüksek ise , iyonize radyasyonun dokularda penetrasyonu o kadar iyi olur. Dolayısıyla deri de hasar oluşmaz.

Çocukların solid tümörlerinin tedavisinde genellikle yüksek enerjili (4 ? 20 mev) lineer akselatör kullanılır.

İyonize radyasyonun hücresel hedfi DNA dır. İyonizasyon sonucu ortaya çıkan serbest radikaller DNA yı hasarlarlar. DNA hasarına uğrayan hücre çoğalamaz ve ölür. Bu yüzden iyonize radyasyona en duyarlı hücreler mitoza uğrayanlardır.

Radyasyon duyarlılığını belirleyen diğer önemli bir faktör oksijendir. Oksijene dokular , hipoksik dokulara göre radyoterapiye daha duyarlıdırlar.

Oksijen , iyonize radyasyonla daha çok serbest radikal oluşmasını sağlar. Böylece daha çok DNA hasarı oluşur. Hipoksik hücrelerde ise iyonize radyasyonla daha az serbest radikal oluşur

Örneğin ? beyin kökündeki hücreler rölatif olarak daha hipoksik olduğu için beynin diğer bölgesindeki tümörlere oranla radyoterapiye karşı daha dirençlidir.

RADYASYON TEDAVİSİ

Tek seansta 150 ? 200 cgy / gün dozunda uygulanır.

Total kümülatif doz çocuğun yaşına veya kilosuna göre değilde tümörün tipine göre ayarlanır.

İki zıt (karşı) alan kullanıldığı için önemli bir miktarda normal doku radyoterapiye maruz kalır.

Çocuklarda normal gelişen dokuların daha az radyasyona maruz kalması için :

Hiperfraksiyone radyasyon tedavisi uygualnır. Burada konvansiyonel doz yerine , daha ufak dozlarda birkaç tedavi , gün içinde uygulanır. Böylece en yüksek doz tümöre odaklanır. Çevre dokuların aldığı radyasyon en aza indirilir.

Bu tekniğe ?Konformal tedavi? denir. Çocukların solid tümörlerinde özellikle çok faydalıdır.

Brakiterapi ? Yeni bir tedavi yöntemidir. (Cerrahi olarak bölgeye radyoaktif maddelerin implante edilmesi söz konusudur).

Yeni ilerlemeler olmadıkça kanserli çocukların % 30 u ölmeye devam edecektir.

BİYOPSİ TEKNİKLERİ

Geçmişte , çocukluk çağının tümörlerine , rutin histopatolojik tekniklere tanı konamktaydı. Spesimen ise genellikle cerrahi ile kitlenin ekstirpasyonu yada açık biyopsi ile elde edilirdi.

Günümüzde ;

Tanısal görüntülemedeki ilerlemeler

Moleküler biyolojideki yenilikler

Cerrahi teknikteki ilerlemeler sayesinde bir çok solid tümörün kesin tanısı ve evrelemesi minimal invazif yöntemlerle yapılabilmekterdir.

Konvansiyonel evreleme sisteminde hastalığın başlangıcındaki yaygınlığının yanı sıra , histolojik karakteristiği gibi ek bir özelliğide temel alınır.

Bir çok olguda sadece klinik kriterler ve spesmenin dikkatli incelenmesi yeterli sonuç verir.

Fakat bazı tümör tiplerinde ise doğru tanı koyabilmek için , tümör hücresinin davranışını da tahmin etmemizi sağlayacak , moleküler özellikleri de bilmemiz gerekmektedir.

Başlangıçta ; radyoaktif probların otoradyografi ve Southern Blotting ile görülmesine dayanan basit hibridizasyon stratejileri ile sınırlı olan moleküler yöntemler günümüzde gelişmiştir.

FISH = Fluorescense in situ hybridization

PCR = Polymerase Chain Reaction

RT = Reverse Transcriptase

Bu yöntemlerin biri / birkacı ile solid tümördeki moleküler anomaliler ortaya konabilir. Böylece diagnostik ve prognostik bilgiler elde edilir.

Bazı pediatrik solid tümörlerden rekombinant DNA teknolojisiyle elde edilen genetik lezyonlar.

EWİNG?S SARKOMA

Kromozom anomalisi ? t (11 ; 22)

Moleküler anomali ? ELVS ? FU ? 1 Füzyon geni.

Yöntemler ? RT ? PCR , FİSH

Diagnostik +

Prognostik +

NÖROBLASTOMA

Kromozomal anomali ? Double ? minute kromatin cisimcikleri

Moleküler anomali ? NMYC Amplifikasyonu

Yöntemler ? FİSH , Southern Blotting

Diagnostik +

Prognostik +

NONHODGKİN LENFOMA (Large Cell)

Kromozom anomalisi ? t (2;5)

Moleküler anomali ? NPM ? ALK füzyon geni

Yöntemler ? RT ? PCR , FİSH

Diagnostik +

Prognostik +

RABDOMYOSARKOMA (Alveolar alt tipi)

Kromozomal anomali ? t (2;13)

Moleküler anomali ? PAX3 ? FKHR Füzyon geni

Yöntem ? RT ? PCR , FİSH

Diagnostik +

Prognostik +

PERKÜTAN BİYOPSİ

FNA = Fine Needle Aspiration

İnce iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal önemi ilk defa 1904 de Grieg ve Gray tarafından bildirildi.

Smith : Solid tümörlerde FNA nın sensitivitesi % 90 , FNA nın spesifitesi % 99,7 , komplikasyon yok.

Fakat lenfomalı 19 hastanın yalnızca 9 unda FNA ile tanı konabilmiş.

FNA nın bir diğer kısıtlamasıda değerlendirmeyi yapacak deneyimli sitolojistin bulunmasıdır. Ayrıca tümörden elde edilen materyal genellikle yetersiz olmaktadır.

Smith in yazısında ilk spesmenlerin % 14 ü nondiagnostiktir. Son olarak ; FNA ile tümörün yapısı (Architecture) hakkında bilgi sahibi olunamaz. Fakat bu bilgi lenfomalı ve solid tümörlü hastaların tedavisinin planlanmasında gereklidir.

Komplikasyon oranları : %0,01 ? 0,3

İğne ? 22 ? 25 Gaude , Dış çapı 0,4 ? 0,7 mm.

Çeşitli görüntüleme yöntemlerinin yardımıyla yapıldığında komplikasyon oranı % 0,01 ? 0,3 arasında değişir.

KOMPLİKASYONLAR :

Kanama

Organ yaralanması (perforasyon)

İnfeksiyon

İğne traktına malign hücrelerin implantasyonu (1995 de Lee Wilm?s tm de bildirdi)

Bir çok araştırıcıya göre FNA , doku biyopsisine göre daha az değerlidir.

CNB = Core Needle Biopsy.

CNB de Trucut veya Monopti gibi daha kalın iğneler kullanılır. Bu yöntemle genellikle ;

Histolojik kesitler

Elektron mikroskopi

Biyolojik markerler için yeterli doku alınır.

Fakat CNB nin komplikasyo oranı FNA dan belirgin derecede yüksektir.

12 ? 16 Gauge iğne ile (Dış çapı 1,6 ? 2,2 mm) körlemesini Menghini metoduyla yapıldığı zaman yaklaşık % 10 oranında komplikasyon söz konusudur.

Bazı merkezlerde , özellikle karsinoma tanısında , insizyonel biyopsinin yerini perkütan FNA almaya başlamıştır.

Bir çok erişkin tümöründe tümör karsinoma olduğu için FNA ile sitolojik inceleme tanıda yeterli olmaktadır. Fakat çocuklardaki solid tümörlerin çoğu sarkoma veya lenfomadır. Bu yüzden FNA ile bu tümörlerdeki :

Ufak , yuvarlak mavi hücreleri ayırıp :

Nöroblastom

Rabdomyosarkom

Ewings sarkom

Periferik primitif nöroektodermal tümör (PNET)

Lenfoma ayırıcı tanısı yapmak zordur.

Bu tip tümörler için genetik bilgi de edinilmesi gereklidir :

DNA indeksi (Ploidy)

N ? myc gen amplifikasyonu

Sitogenetik gibi çalışmalar yapılmalıdır.

Perkütan biyopsi (CNB) ile yeterli doku elde edilse de ;

Torakoskopi

Laparoskopi gibi minimal invazif yöntemler ile elde edilen doku , perkütan biyopsilerden daha güvenilirdir.

Moleküler biyolojik yöntemler için :

FNA (Yetersiz doku)

CNB (Yeterli)

Açık biyopsi (En iyisi) Minimal invazif (Laparoskopi)

Laparoskopik ve torakoskopik prosedürler çoğu zaman insziyonel , eksizyonel veya iğne biyopsilerin yerini alır.

Bu teknikler yardımıyla ;

Bölgesel LAP örnekleri alınabilir.

Eksizyonel / insizyonel tümör biyopsileri alınabilir

Core needle biopsy görerek yapılabilir.

Hatta primer tümörün komple eksizyonu yapılabilir.

Endoskopik USG probu kullanılarak karaciğerin derinliklerindeki tümörler lokalize edilip biyopsi alınabilir.

Sitogenetik çalışmalar o kadar basitleşmiştir ki ; (Örneğin ? PCR) spesifik delesyonlar , adisyonlar veya translokasyonlar test edilebilmektedir.

Perkütan biyopsi öncesinde görüntüleme en iyi olarak :

USG

MRI

BT (Kontrastlı) ile yapılabilir.

Eğer birden fazla bölgeden biyopsi alınabiliyorsa aşağıdaki tercih sırası kullanılmalıdır ;

Yumuşak doku

Organ

Kemik

Akciğer

Eğer mümkünse biyopsi USG eşliğinde yapılmalıdır. Çünkü gerçek zamanlı görüntü sağlar. Ayrıca non invaziftir. Eğer hasta tam immobilize değilse , USG hasta ile birlikte hareket edebilir.

Duplex ve Color ? Flow Doppler USG biyopside kullanılabilir. Color ? Flow USG de iğnenin hareketi görülebilir ve biyopsi alınacak tümörün canlı kısımlarını da gösterir.

Color ? Flow USG ile kan damarlarına girmeden biyopsi alınabilir.

Bazı lokalizasyonlarda ise BT eşliğinde biyopsi yapılmalıdır :

Kemik

Akciğer

(Buralarda patoloji , organın anatomik yapısı içinde saklı olduğu için)

SEDASYON

1 - < 7 Yaş için

3 ? 6 mg / kg IV Pentobarbital

1 ? 3 µg / kg IV Fentanil

2 - ? 7 Yaş için :

0,5 ? 1 mg / kg (max 5 mg) IV Midazolam

Fentanil 1 ? 3 µg / kg IV kombinasyonları kullanılabilir.

Hasta en az 4 saat aç kalmalıdır. İşlemden 1 saat önce bölgeye EMLA krem uygulanabilir. Ayrıca lokal anestetik te verilmelidir.

Kemik iliği veya kemik biyopsisi yapılacak hastalara ise daha ağır sedasyon gerekebilir. Koopere olunamayan durumlarda genel anesaaai kaçınılmazdır.

BİYOPSİ İĞNELERİ

Akciğer biyopsisi için ? 19 G kılıf / 20 G iğne

Karaciğer biyopsisi için ? 17 G kılıf / 18 G iğne

Böbrek biyopsisi için ? 15 G kılıf / 16 iğne

Meditech biyopsi tabancası (Spring ? Loaded Needles).

Bauer tarafından geliştirilen yeni bir Core Biopsy Needle koaksiyel sistemlidir. Yarı otomatiktir. İçteki iğne Trucut iğne manuel , ortadaki kesici iğne Springloaded (Yaylı) olarak çalışır.

HUNG (Boston)

1990 ? 1993 arası daha geniş iğneler ile iyi sonuçlar aldı.

15 ? 16 Gause Surecut Needle

15 Gauge Meditech Needle

30 Hastadan ortalama 5 parça aldı.

27 ? USG

3 ? CT eşliğinde.

Başarı oranı % 98.

İnsizyonel biyopsi gereksinim sadece 1 hastada söz konusu oldu. Major bir komplikasyon olmadı. Hem histopatoloji hemde genetik çalışmalar için yeterli örnekleme yapılabildi.

LAPAROSKOPİ

Pediatrik laparoskopi ilk defa Gans ve Berci tarafından 1970 li yıllarda ortaya atıldı.

Laparoskopi sadece tanısal değil ayrıca terapötik amaçlıda faydalı olmaktadır.

Abdominal tümörlü çocukların çoğu genellikle ebeveynleri tarafından asemptomatik karın kitlesi palpe edeilerek doktora getirilirler. Tanıyı doğrulamak için doku biyopsisi şarttır.

Diagnostik bir prosedür olarak laparoskopi bu durumda eksploratif laparotomiye iyi bir alternatiftir.

LAPAROSKOPİK UYGULAMALAR

Karaciğer biyopsisi : Karaciğer biyopsisi karaciğerin primer veya metastatik hastalıklarının tanısında kullanılır. Karaciğer biyopsisindeki en basit yöntem perkütan iğne biyopsisidir. Fakat bazı durumlarda (Koagülopati?) USG veya BT eşliğinde biyopsi yerine direk görerek biyopsi almak gerekebilir. Bu gibi durumlarda laparoskopi yardımıyla biyopsi alternatif bir yaklaşım olabilir.

Avantajları ;

Ufak bir insizyon

Tüm karaciğerin inspeksiyonu

Lokal veya diffüz lezyonun görülmesi

Fokal lezyon varlığında lezyondan görerek biyopsi alınması

Direk bakı sayesinde komplikasyon riskinin azalması

Karaciğer biyopsisinde laparoskop umblikal kanülden yerleştirilir. Lezyondan ?Core? biyopsiler , laparoskoptan direk bakı altında Trucut Needle perkütan olarak girilerek yapılabilir. Gerekirse iki ayrı kanül daha yerleştirilir ;

Sağ anterior aksillar hatta kotsal marjinin altında

Ksifoid prosesin altında falsiform ligamanın sağında

5 mm lik kanüller gereken doku örneğini çıkarmak için yeterlidir.

Karaciğer parenkiminin derinliklerindeki lezyonlarda endoskopik USG probu kullanılarak , Trucut iğne lezyona doğru yönlendirilebilir.