Malullük Aylığı Talep Formu

**Şengül Şirin** · 02-21-2012

MALULLÜK AYLIĞI TALEP FORMU

BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE

Kurumunuz

Ba ğ-Nolu sigortalısı olup, T

C

Emekli
Sandığına, Sosyal Sigortalar Kurumuna, 1479/2926 say ılı Kanunlara ve kanunla kurulu
diğer emekli sandıklarına tabi birleştirilecek hizmetlerim vardır/yoktur

Maluliyet durumumun tespiti için

Hastaneye/Hastanesine sevkimin yap ılmasını ve
tarafıma malullük aylığı bağlanmasını arz ederim

/

BİRLEŞTİRİLECEK HİZMETLERİN

Adı SoAdı Soyadı

BULUNMASI HALİNDE
T

C Kimlik No :

T

C

Emekli San

Sicil No :

(İmza)

S

S

K Sicil No

:

1479 Bağ-No :

2926 Bağ-No
Diğer Sandık

:

:

Diğer Sandık Sicil No

:

ADRES :

Tel No :

E-Mail :

Ekler :

Ek-1 : V

N

K

Ö

(

Adet -

Sayfa)

Ek-2 : Bağ-Kur Sigortal ılık Belgesi (

Adet -

Sayfa)
Ek-3 :

(

Adet -

Sayfa)

BAĞ-KUR STANDART FORM NO: 11

009

02-21-2012	#1
Şengül Şirin	Malullük Aylığı Talep Formu MALULLÜK AYLIĞI TALEP FORMU BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE Kurumunuz Ba ğ-Nolu sigortalısı olup, TC Emekli Sandığına, Sosyal Sigortalar Kurumuna, 1479/2926 say ılı Kanunlara ve kanunla kurulu diğer emekli sandıklarına tabi birleştirilecek hizmetlerim vardır/yoktur Maluliyet durumumun tespiti için Hastaneye/Hastanesine sevkimin yap ılmasını ve tarafıma malullük aylığı bağlanmasını arz ederim // BİRLEŞTİRİLECEK HİZMETLERİN Adı SoAdı Soyadı BULUNMASI HALİNDE TC Kimlik No : TC Emekli SanSicil No : (İmza) SSK Sicil No : 1479 Bağ-No : 2926 Bağ-No Diğer Sandık : : Diğer Sandık Sicil No : ADRES : Tel No : E-Mail : Ekler : Ek-1 : VNKÖ ( Adet - Sayfa) Ek-2 : Bağ-Kur Sigortal ılık Belgesi ( Adet - Sayfa) Ek-3 : (Adet - Sayfa) BAĞ-KUR STANDART FORM NO: 11009 __________________ Arkadaşlar, efendiler ve ey millet, iyi biliniz ki, Türkiye Cumhuriyeti şeyhler, dervişler, müritler, meczuplar memleketi olamaz En doğru, en hakiki tarikat, medeniyet tarikatıdır