Malullük Aylığı Talep Formu
 

MALULLÜK AYLIĞI TALEP FORMU



BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE
.
.......



Kurumunuz ...................... Ba ğ-Nolu sigortalısı olup, T.C. Emekli
Sandığına, Sosyal Sigortalar Kurumuna, 1479/2926 say ılı Kanunlara ve kanunla kurulu
diğer emekli sandıklarına tabi birleştirilecek hizmetlerim vardır/yoktur.

Maluliyet durumumun tespiti için .................................................. ....................
.................................................. .........Hastaneye/Hastanesine sevkimin yap ılmasını ve
tarafıma malullük aylığı bağlanmasını arz ederim. ...../....../ ........





BİRLEŞTİRİLECEK HİZMETLERİN




Adı SoAdı Soyadı


BULUNMASI HALİNDE
T.C Kimlik No : ............................
T.C. Emekli San.Sicil No :.............................

.

(İmza)


S.S.K Sicil No

:.............................


1479 Bağ-No : .............................


2926 Bağ-No
Diğer Sandık

:.............................
:.............................


Diğer Sandık Sicil No

:.......





ADRES :
..............



Tel No : .......

E-Mail : ......
Ekler :


Ek-1 : V.N.K.Ö

(..... Adet - ...... Sayfa)


Ek-2 : Bağ-Kur Sigortal ılık Belgesi (..... Adet - ...... Sayfa)
Ek-3 : ...................... (......Adet - ......Sayfa) .


BAĞ-KUR STANDART FORM NO: 11.009