Clostrıdıum Dıffıcıle (Cdı) Enfeksiyonu

CLOSTRIDIUM DIFFICILE (CDI) ENFEKSİYONUClostridium difficile (CDI) hafif bir diyareden fulminan kolite kadar değişen ağırlıkta klinik tabloya neden olan bir bakteridir CDI insanlarda ilk olarak antibiyotikle ilişkili psödomembranöz kolit etkeni olarak 1978’de tanımlanmıştır CDI’nın görülme sıklığı ve ciddiliği son 10-20 yılda artış göstermekte ve daha önceden düşük riskli olduğu düşünülen gruplarda dahi giderek artmaktadır Son yıllarda CDI’ya bağlı morbidite, mortalite ve CDI’nın getirdiği ekonomik yükte bir artış olmuştur İnsidanstaki ve hastalık şiddetindeki bu artışın kısmen sık antibiyotik kullanımı ve hipervirulan bir Cdifficile suşunun ortaya çıkmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir

CDI insidansı 1990’ların ortalarından sonlarına kadar göreceli olarak stabilken, bundan sonraki dönemde hastalığın insidansı ve şiddetinde artış olduğuna dair vaka bildirimleri vardır ABD’deki büyük retrospektif çalışmalarda 1990’ların sonundan 2000’lerin başlangıcına kadar olan sürede daha önceki dönemlere kıyasla nozokomiyal CDI insidansında 2-25 kat artış olduğu belirtilmektedir Artan insidans yaşlılarda kısmen daha çok göze çarpmaktadır

ABD dışında, Avrupa’dan çeşitli ülkelerden de CDI insidansındaki artış ve salgın haberleri bildirilmektedir

Artmış İnsidansın Nedenleri

Artmış CDI insidansı artan antibiyotik kullanımı, florokinolon direncinin ortaya çıkışı ve daha sık tanı konmasıyla ilişkilendirilmektedir Bir diğer neden ise yeni keşfedilen hipervirülan bir C difficile suşudur McFarland ve arkadaşları toplum kökenli CDI da dahil olmak üzere gerçekleştirdikleri lojistik regresyon analizi sonucunda penisilin ve klindamisin kullanımı, kullanılan toplam antibiyotik sayısı, gastrointestinal hastalıklar, hastanede daha önceki kalış sayısı ve var olan komorbiditeleri sorumlu tutmaktadırlar

Toplum Kökenli C difficile Enfeksiyonu

Tolum kökenli CDI de giderek artan bir şekilde farkedilen hasta grubu olarak karşımıza çıkmaktadır Amerika’da yapılan bir toplum kaynaklı çalışmada CDI vakalarının %41’i toplum kökenli olarak belirlenmiştir Bu hastaların çoğunda CDI için antibiyotik kullanımı veya yakın tarihli bir hastane öyküsü gibi risk faktörleri yoktur Toplum kökenli CDI daha önceden düşük risk grubunda olduğu düşünülen peripartum kadınlar, çocuklar ve genç erişkinlerde tanımlanmaktadır Toplum kökenli CDI’lı hastalar daha genç olmalarının yanısıra hastalıklarının daha hafif seyretmesi ve daha önce antibiyotik kullanım öykülerinin olmayışıyla nozokomiyal CDI’lı hastalardan ayırt edilmektedirler Mide rahatsızlıkları nedeniyle uygulanan asit süpresyon tedavisinin CDI’daki etkisi tartışmalı olsa da gastrik asit süpresyonunun toplum kökenli CDI için artmış riski göstermekte olduğu görüşü vardır

Toplum kökenli CDI’nın düşük riskli gruplarda ortaya çıkışı akıllara C difficile’nin gıda kaynaklı olarak yayılmış olabileceği düşüncelerini getirmektedir C difficile insanların yanı sıra sığır ve domuz dahil pek çok hayvan türünden de izole edilmiştir Sığır, domuz, tavuk eti gibi perakende et ve et ürünlerinden insanlardaki CDI’ya sebep olan suşa benzer C difficile suşlarının izole edildiğini gösteren pek çok çalışma mevcuttur Yakın zamanda yapılan bir çalışmada C difficile’nin sporlarının et için önerilen 71°C’ye dayanabildikleri gösterilmiştir Araştırma saklama koşullarının C difficile sporları ve toksini üzerindeki etkisini incelemiş ve multipl donma-çözünme sikluslarının sporlar üzerinde bir etkisi olmadığını ancak -20°C’de saklamanın toksin titreleri üzerinde belirgin etkisinin olduğunu göstermiştir Ancak kontamine hayvan ürünlerinin tüketilmesinin kolonizasyona mı yol açacağı yoksa diyareyle sonuçlanan aktif bir CDI’ya mı sebep olacağı kesin değildir C difficile’nin insanlar için enfektif dozunun ne olduğu da henüz net değildir Mevcut literatüre göre C difficile’nin gıda kaynaklı bir hastalık olduğuna dair güçlü kanıtlar yoktur

Şiddetli Hastalık Bakımından Risk Faktörleri

Ciddi CDI için risk altında olan hastaların tanınması tedaviye yön verme ve sonuçları iyileştirme bakımından önem taşımaktadır İleri yaş, hipervirülan bir suşun bulunması, yüksek beyaz küre sayısı, hipoalbüminemi ve yüksek kreatinin düzeyi şiddetli hastalık ile ilişkili bulunan durumlardır Yaşlı hastalarda lökositoz, hipoalbüminemi ve nazogastrikle beslenmenin yüksek mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir Yapılan büyük bir çalışmada, CDI’lı hastaların çoğunun kadın olmasına rağmen, erkeklerdeki kolektomi ve ölüm oranının daha fazla olduğu bildirilmiştir CDI ile ilişkili diğer risk faktörleri arasında ileus, ince barsak obstrüksiyonu, veya anormal abdominal tomografi bulguları, 90 yaşın üstünde olmak, eşlik eden komorbiditeler, bir sağlık kuruluşunda uzun süre kalmış olmak, kök hücre nakli, immünsüpresif ilaç kullanımı ve kemoterapi sayılabilir

Uzman Yorumları

Clostridium difficile enfeksiyonu insidansı hastaneye yatırılan ve ayaktan tedavi hastalar arasında giderek artmakta ve hastalığın şiddeti ve sonucu giderek ağırlaşmaktadır Şiddetli CDI’nın komplikasyonları arasında şok, yoğun bakım ünitesine yatırılma, megakolon, intestinal perforasyon, kolektomi ve ölüm sayılabilir Toplum kökenli CDI vakalarının önemli bir kısmı antibiyotik kullanımı, ileri yaş, ek komorbidite faktörlerinin bulunuşu veya önceki hastanede kalış öyküsü gibi alışılagelmiş risk faktörlerine sahip değildir Bu nedenle, bu faktörlerin bulunmayışı toplum kökenli CDI’yı dışlamak için yeterli olmadığı gibi, risk faktörü olmasa dahi akut diyareli hastalarda CDI’ya yönelik test yapılması göz önünde tutulmalıdır

5 Yıllık Öngörüler

CDI epidemiyolojisine ait daha net bir değerlendirme, uygun sürveyans ölçütleri ve geliştirilmiş kontrol uygulamaları yapılmalıdır

Toplum kaynaklı alt grubun, nozokomiyali toplum kaynaklıdan ayırmaya yarayan çok kabul gören tanımlar yardımıyla daha net bir analizi yapılmalıdır

CDI için söz konusu olan yeni risk faktörleri belirlenmelidir (örneğin, proton pompa inhibitörlerinin kullanımı, vs)

Enfeksiyon kontrol uygulamalarının daha sıkı yapılması ve risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik stratejilerin belirlenmesi gerekmektedir

Yeni antibiyotikler, immün bazlı terapiler, aşılar gibi yeni tedavi seçeneklerinin geliştirilmesi gerekmektedir