Gebelikte Ultrasonografi Uygulama Yolları

Gebelikte Ultrasonografi Uygulama Yolları

Uygulama Yolları
Gebelikte ne sıklıkta ultrasonografi yapılmalıdır?
Gebelikte ultrasonografi neden yapılır, nelere bakılır?
Gebeliğin normal ya da anormal olduğunun belirlenmesi
Gebelik haftasının belirlenmesi
Fetus sayısının belirlenmesi, çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi
Bebeğin gelişiminin değerlendirilmesi, ağırlığının tahmin edilmesi
Plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi
Fetal anomalilerin saptanması
Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi
Erken doğum riskinin tahmin edilmesi
Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi
Bebeğin cinsiyetinin saptanması
Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi

Ultrason bugün hem jinekolojik hastaların hem de gebelerin takip ve değerlendirmelerinde en önemli yardımcı tanı araçlarından biri haline gelmiştir Ülkemizde de her Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanının muayenesinde bulunmaktadır
Ultrason prensibi yüksek frekanstaki ses dalgalarının bir prob aracılığı ile doku ve organlara gönderilmesi ve bu dokulardan yansıyan dalgaların yine aynı prob ile alınarak bir ekran üzerine yansıtılmasına dayanır Farklı dokulardan farklı şekilde yansıma olacağından ekranda dokuların özelliklerine göre farklı görüntüler oluşacaktır İçi sıvı dolu olan dokular ultrason ekranında siyah görünürken (örneğin amniyon sıvısı, yumurtalık kisti), daha yoğun dokular beyaz görünür En yoğun doku olan kemikten yansımalar parlak beyaz bir görüntü verir Elde edilen görüntüler gerçek zamanlı olduğundan hareketler de örneğin fetusun veya kalbin hareketleri aynı anda görüntülenebilir
Uygulama Yolları

Ultrason incelenmek istenen bölgenin özelliklerine göre dizayn edilmiş olan problarla farklı bölgelerden uygulanabilir (karından, vajenden, rektumdan vb) Jinekolojik ve obstetrik (gebe ile ilgili) incelemelerde karından (transabdominal) ve vajinal (transvajinal) yoldan uygulanan problar kullanılır
Jinekolojik incelemede transabdominal probla pelvik bölgede bulunan genital organları incelemek için mesanenin dolu olması gerekir Mesane akustik bir pencere oluşturarak genital organların daha net görüntülenmesini sağlar Gebelik incelemelerinde ise mesanenin dolu olmasına gerek yoktur
Transvajinal prob ilk aşamada hastalara itici gelmesine karşın jinekolojik ultrasonda ve erken gebelik ultrasonunda transabdominal proba göre belirgin avantajlar sunar En önemlisi, incelenmek istenen dokulara daha yakın olduğu için görüntü ve rezolüsyon (çözünürlük) kalitesi çok daha iyidir Ayrıca, mesanenin dolu olması gerekmediğinden hastalar için sıkıntılı bir durum oluşturan idrarını tutma zorunluluğu yoktur Kullanılan prob ince olduğu için hastaya belirgin bir rahatsızlık vermez Bu nedenle, hastaların çoğu özellikle idrara sıkışmanın sıkıntısını yaşadıktan sonra transvajinal ultrasonografinin çok daha rahat olduğunu kabul etmektedir
Gebelikte, transvajinal ultrason 12-13 haftaya kadar kullanılabilir ve bu haftalarda genellikle transabdominal ultrasona tercih edilir Ancak, daha sonra bebek kalça seviyesinin üstüne çıktığından transvajinal yolla incelemesi güçleşir ve transabdominal yani karından incelemeler başlar
Gebelikte ne sıklıkta ultrasonografi yapılmalıdır?

Normal giden bir gebelik sırasında en azından 3 kez ultrasonografi kontrolü önerilmektedir:

Erken gebelikte gebeliğin normal gebelik olmadığını (dış gebelik,düşük vb ekarte etmek için) saptamak ve gebelik yaşının daha kesin belirlenmesi için,
18-22 haftalarda anomali taraması için,
32 haftadan sonra bebek gelişiminin değerlendirilmesi için
Son yıllarda bunlara ek olarak 11-13 haftada ense plisinin kalınlığının ölçümü de önerilmektedir Gebelikte herhangi bir risk gelişimi söz konusu söz konusu ise bu sayı duruma göre artırılır
Bazı ülkelerde her doktor kontrolünde ultrason incelemesi yapılmamakta tüm gebelik boyunca sadece 2 ya da 3 kere ultrason ile bakılmaktadır Bunun nedeni bu ülkelerde ultrason incelemelerinin ayrı olarak ve yüksek fiyatla ücretlendirilmesi ve sigorta şirketlerinin bunu karşılamak istememesidir Bunun yerine rutin kontrollerde bebeğin gelişimi, mezura ile karından ölçülerek anlaşılmaya çalışmakta, doppler ya da fetoskop adı verilen boru benzeri bir alet ile bebeğin kalp sesleri dinlenerek sağlıklı olup olmadığı değerlendirilmektedir
Ülkemizde ise bugün tüm Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanının muayenehanesinde ultrasonografi bulunmakta ve çoğunlukla ek bir ücretlendirmeye tabii tutulmamaktadır Bu nedenle, her gebelik muayenesi sırasında rutin olarak ultrason ile de değerlendirme yapılmaktadır Gebelikte ultrasonografi 30 yıldan uzun süreden beri yapılmaktadır ve şu ana kadar ultrasonun bebeğe bir zararı saptanmamıştır Bu nedenle, her kontrolde ultrasonun yapılmasının herhangi bir zararı bulunmamakta buna karşın, sadece muayene ile saptanması gecikebilecek bazı problemlerin daha erken tespit edilebilmesi ve herhangi bir ultrason incelemesinde gözden kaçabilecek anormalliklerin bir sonrakinde ortaya çıkabilmesi gibi yararları bulunmaktadır
Gebelikte ultrasonografi neden yapılır, nelere bakılır?

Bir çok hasta ve hasta yakını gebelikte ultrasonografinin amacını cinsiyetin belirlenmesine indirgemiştir En çok önemsenen her nedense kız mı yoksa erkek mi olduğudur Ancak, gebelik ultrason bir çok kullanım nedeni ve faydası vardır
Gebeliğin normal ya da anormal olduğunun belirlenmesi

Gebelik başında gebelik testleri ile gebe olduğunuzu saptamak yeterli değildir Öncelikle bu gebeliğin normal rahim içi yerleşmiş normal bir gebelik mi, yoksa dış gebelik mi olduğunu ayırt etmek gerekir Kanda gebelik testi beta hCG değerleri 1000 mIU/ml üzerine çıktığında gebelik kesesi transvajinal ultrason ile görülebilir Beta hCG 1500-2000 mIU/ml üzerinde ve hala gebelik kesesi rahim içinde görülmüyorsa dış gebelikten şüphelenmek gerekir Ayrıca, düşük ve üzüm gebeliği gibi anormal gebeliklerin de erken dönemde yapılan ultrason ile belirlenmesi mümkündür
Erken gebelikte kanama olan bütün olgular düşük tehdidi olarak değerlendirilmeli ve ultrason ile fetusun canlı olup olmadığı değerlendirilmelidir Fetal kalp atımları 55-6 haftadan itibaren gelişmiş ultrasonografi cihazları ile saptanabilir Bebeğin anne karnında öldüğü (fetal kalp atımlarının 6,5-7 haftadan sonra görülmemesi) ya da hiç gelişmediği boş kese (gebelik kesesin 20 mm’den büyük olduğu halde embriyonun görülmemesi) gibi durumların tanısı da ultrasonografi ile konur Erken gebelikte fetusun kalp atımlarının görülmesi, gebelik kesesinin düzenli olması, yolk kesesinin görülmesi ve normal boyutlarda (< 6 mm) olması o gebeliğin sağlıklı bir gebelik olarak devam edeceğini %95 oranında gösterir
Gebelik haftasının belirlenmesi

Çok az kadın tam döllenme tarihini bilir ve gebelik yaşını kesin olarak saptamak mümkün olur Son adet tarihinde de sıklıkla yanılmalar olabilir Doğru olarak hatırlansa da yumurtlama düzensizliklerinden dolayı geç veya erken yumurtlamadan dolayı gebelik yaşında yanlışlıklar olabilir Gebeliğin her döneminde yaşı belirlemek ya da tahmin etmek mümkündür ama ilerleyen gebelik haftalarında son adet tarihi ile arada uyumsuzluk olması durumunda bunun son adet tarihinin hatırlanmasındaki bir hatadan mı yoksa bebekte ortaya çıkan ve tehlikeli olabilecek bir gelişim geriliğinden mi kaynaklandığı kolaylıkla ayırt edilemeyebilir Buna karşın, erken dönemde yapılan ultrason 2-3 gün yanılma payı ile gebelik yaşının doğru olarak belirlenmesinde yardımcı olur
Fetus sayısının belirlenmesi, çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi

Ultrasonografi ile çoğul ya da tekiz gebeliklerin ayrımı kolaylıkla yapılabilir Erken dönemde ikiz olan gebeliklerin bir kısmında bebeklerden biri ölebilir, diğer bebek normal gelişimine devam edebilir Bu durumun bilinmesi, özellikle 2 trimesterde yapılan üçlü testte önem taşır Üçlü testte anne kanında ölçülen alfa fetoprotein (AFP) birtakım anormalliklerde yükselir İkizlerden birinin erken öldüğü durumlarda bebekte bir anormallik olmasa da AFP yüksek bulunabilir İlerleyen dönemlerde ise çoğul gebeliklerde bebeklerin pozisyonları, ikizlere özel bazı problemlerin saptanması, plasenta ve amniyon keselerinin sayısı da ultrason ile mümkün olur
Bebeğin gelişiminin değerlendirilmesi, ağırlığının tahmini

Gebelik boyunca yapılacak ultrason incelemeleri ile fetusun gelişimi incelenebilir Bunun için çeşitli ölçümler kullanılır
İlk trimesterde, 7 haftadan 13 haftaya kadar çocuğun baş-popo mesafesine göre gelişimi incelenir Yanılma payı 3-4 gündür Gebeliğin 13 haftasından sonra ise baş çevre ve çapları, karın çevresi, uyluk (femur) ve kol (humerus) gibi uzun kemiklerin ölçümü yapılır Baş çevre ve çapları, uzun kemiklerin ölçümü gebelik yaşını daha doğru olarak belirlerken karın çevresi çocuğun gelişiminden kolaylıkla etkilenebileceği için daha çok ağırlığının tahmininde faydalıdır
Ultrasonda bebeğin ağırlığı çeşitli hesaplama yöntemleri ile yukarıdaki ölümler tahmini olarak hesaplanır Bu tahminin doğruluğunda çeşitli faktörler rol oynar Öncelikle, ölçümlerin doğru ve kurallarına uygun alınması gerekir Bazen çocuğun pozisyonundan dolayı doğru ölçümler alınamayabilir En ideal koşullarda ölçümler alınsa bile miadındaki bir fetusta ağırlığının tahmininde ± 300 gr yanılma payı vardır
Plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi

Plasenta anormal bir şekilde alt kısmında doğum kanalını kapatacak şekilde yerleşebilir Plasenta previa olarak adlandırılan bu durum hem annenin hem de bebeğin hayatını riske atan ciddi kanamalara yol açabilir Bu durum ultrason ile çok kolayca saptanabilir ve saptandığında mutlaka sezaryen ile bebeğin doğurtulması gerekir
Amniyon sıvısının fazla ya da az olduğu durumlar da ultrasonografi ile saptanır Her iki durumda da fetus anomali açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir Özellikle, gebeliğin son dönemlerinde amniyon sıvısının azlığı bebekte anormallikten çok plasentadaki yetmezlik sonucu bebeğin yeterince kan almadığını gösterir ki ciddi bir durumdur Bu durum varlığında gerekirse bebeğin yaşamını riske atmamak için erken doğum kararı bile verilebilir
Fetal anomalilerin saptanması

Fetusa ait pek çok anomali 18-22 haftalar arasında civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir Rutin gebelik ultrasonografisinde detaylı anomali taraması her zaman yapılmaz Özellikle, iş yükü yoğun merkezlerde özellikle belirtilmediği sürece detaylı anomali taraması yapılmaz temel 1 düzey ultrasonografi yapılır Birinci düzey gebelik ultrasonunda kaba olarak fetus sayısı, fetusun pozisyonu, bebeğin genel görünümü ve aşikar anomaliler, kalp atışları, fetusun ölçümleri, plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi yapılır
Detaylı tarama ya da 2 düzey ultrasonografi için deneyimli bir doktor ve çözünürlüğü iyi olan bir ultrasonografi cihazı gereklidir Merkezimiz doktorları asistanlık dönemlerinden itibaren 2 düzey ultrason konusunda eğitilmiş ve kendilerini bu konuda yetiştirmiş bulunmaktadır Merkezimizde 2 adet ultrasonografi cihazı bulunmakta olup son jenerasyon, yüksek çözünürlüklü 4 boyutlu ultrasonografi yapmanın da mümkün olduğu cihazıyla az sayıdaki yetkin merkezlerdendir
İkinci düzey ultrasonografide bebeğin tüm organları sistematik bir şekilde detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis, böbrek anomalileri gibi majör anomalilerin yanında, diyafram fıtığı, oniki parmak barsağında darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir Ayrıca yarık damak, yarık dudak, bazı doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir Son yıllarda az sayıdaki merkezde bulunan 4 boyutlu ultrasonografi fetal anomalilerin bir kısmının tespitinde 2 düzey ultrasonografiye ek katkılar sağlamaktadır
Problem
Ultrason bulgusu
Saptanma şansı
Spina bifida
Omurgada açıklık

%90
Anensefali
Bebeğin kafatasının olmaması
%99
Hidrosefali*
Beyin içi boşluklarda sıvı artışı
%60
Majör doğumsal kalp anomalileri

%25
Diyafram hernisi
Diyafram kasında açıklık olması
%60
Omfalosel / gastroşizis
Karın ön duvarında açıklık
%90
Majör böbrek anomalileri*

%85
Büyük kol-bacak anomalileri
Kemiklerin eksik olması ya da kısalık
%90
Serebral palsi
Spastisite
Saptanamaz
Otizm

Saptanamaz
Zeka geriliği

Saptanamaz
Sağırlık-körlük

Saptanamaz
Down sendromu
Kalp, kol/bacak ya da barsak anomalileri
Yaklaşık %40
*Bir kısmı gebeliğin ileri dönemlerinde hatta doğumdan sonra ortaya çıkabilir

Ancak, ultrasonografi tüm fetal anomalilerin saptanmasında yeterli olmayabilir Teknolojideki tüm gelişmelere karşın en iyi cihazlar ve en tecrübeli uzmanların varlığında bile doğumsal kusurların ancak %70-80'i fark edilebilir Bazen bebeğin pozisyonundan ötürü veya annenin karın duvarında yağ dokusunun fazla olması nedeniyle bazı anatomik yapılar görüntülenemeyebilir Minimal düzeydeki bazı anomaliler, örneğin kalp duvarındaki küçük delikler görülemeyebilir Bir kısım anomaliler de gebeliğin ilerleyen haftalarında belirgin hale gelebilir Örneğin, hidrosefali (yani beyin boşluklarında sıvı toplanması) ve bazı böbrek anomalileri detaylı ultrason incelemelerinin yapıldığı 18-22 haftada henüz belirginleşmemiş olabilir Tabloda çeşitli anomalilerin saptanabilme oranı İngilizlerin saygın bir meslek birliği olan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2000) verilerine göre gösterilmektedir
Üçüncü düzey ultrasonografi anomali açısından risk taşıyan ancak detaylı taramada belirgin bir patoloji saptanmadığı durumlarda, veya 2 düzey ultrasonografide şüphe oluştuğunda çok az merkezde yapılabilen bir yöntemdir Bu durumda, örneğin erişkin kalp ekosu gibi fetal ekokardiyografinin yapılması ve 2 düzey ultrasonografide belirlenemeyen minör anomalilerin saptanması mümkündür
Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi

Fetusun iyilik ya da sağlık durumunun saptandığı çeşitli testler vardır (NST, OCT gibi) Bu testlerdeki amaç, riskli gebeliklerde fetusun intrauterin yani anne rahmindeki “iyilik” durumunun incelenmesi, eğer anne rahminde kalmanın fetus için riskli hale geldiği saptanırsa erken doğum da olsa rahim dışına almanın (yani doğurtmanın) daha uygun olduğu zamanın belirlenmesidir Bu durum, obstetrisyen için en zor kararlardan biridir Bir terazinin 2 kefesini düşündüğümüzde bir kefede rahim içindeki fetus için sıkıntılı durum (fetal distres) diğer kefede prematür doğurtulduğu taktirde bebeğin yaşayacağı sıkıntılar vardır Eğer, fetal distres ön planda ise ve doğurtmakta gecikilirse fetusu anne karnında kaybetmek veya nörolojik (beyinsel) sekel riski vardır Öte taraftan gerektiğinden erken doğurtulursa prematür doğuma bağlı bebek ölümü ve yine nörolojik sekel gibi riskler vardır Bu noktada fetusun iyilik testleri bize yardımcıdır Bu testler detaylı olarak ayrıca anlatılmıştır
Ultrasonda da fetusun iyilik halinin değerlendirilmesinde ultrasonografik yöntemler arasında biyofizik skorlama ve renkli doppler ultrasonografi gibi yöntemler vardır Biyofizik skorlamada amaç fetusun solunum, hareket, tonus, amniyon sıvısı gibi sağlıklı olduğunu gösteren parametrelerin değerlendirilmesidir Doppler ultrasonografi ayrıca detaylı olarak anlatılmıştır
Erken doğum riskinin tahmin edilmesi

Gebelik takipleri konusunda obstetrisyenleri en çok meşgul eden konulardan biri de erken doğum için risk taşıyan gebelerin tespit edilmesi ve bunlar için önlem alınmasıdır Zira, çoğu zaman erken doğum eylemi başladığında durdurmak ve önlemek çok güç olmaktadır Prematür doğum da yenidoğan ölümlerinin ve beyinsel gelişim bozukluklarının en önemli sebebidir
Gebeliğin 20-23 haftası civarında yapılan incelemede rahim ağzının uzunluğu erken doğum riski açısından fikir verebilir Bunun için ideal ölçüm vajinal ultrasonografi ile yapılmaktadır Ayrıca amniyon kesesinin rahim ağına doğru hunileşmesi de artmış erken doğum riski lehine bir bulgu olarak değerlendirilir Bu inceleme genellikle rutin tarama amaçlı yapılmaz Genellikle şüpheli ve riskli olgularda yapılır
Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi

Bebekte bir anomali ya da artmış anomali riski saptanması (1 trimester tarama testi veya üçlü testte anormallikler, ileri anne yaşı) durumunda koryon villus biyopsisi, amniyosentez ya da kordon kanından örnek alınması gibi girişimler gerekli olabilir Bu tür girişimler ultrason eşliğinde yapılır
Bebeğin cinsiyetinin saptanması

Bebeğin cinsiyetinin saptanması aslında rutin gebelik ultrasonografinin temel amaçlarından biri değildir bu nedenle ultrasonografinin yararları açısından bu yazıda en sona konulmuştur Ancak anne baba adaylarını bebeğin gelişimi ve sağlık durumundan sonra en çok ilgilendiren (maalesef bazen öncelikli olarak ilgilendiren) konu bebeklerinin cinsiyetidir Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ve neredeyse her merkez ve muayenehanede bulunması sonucu artık bebeğin cinsiyetini öğrenmek için doğum anını beklemek gerekliliği ortadan kalkmıştır Ultrasonografi ile nadiren 12-13 hafta gibi erken bir dönemde cinsiyet belirlenebilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamakta ve hatta yanıltıcı olabilmektedir, çünkü anatomik ve embriyolojik olarak fetusun dış genital organlarının dişi ya da erkek yönünde farklılaşması 11-12 hafta civarında olur Genel olarak gebeliğin 16-18 haftalarından sonra doğacak olan bebeğin kız ya da erkek olduğu görülebilir Çok nadir durumlarda ise doğuma kadar cinsiyet saptanamayabilir
Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi

Rahim ve yumurtalıklardaki ve diğer pelvik (pelvis ya da kalça kemiklerinin arasında kalan ve genital organlarla birlikte mesane, barsakların bir kısmının bulunduğu bölge) organlardaki kitleler gebelik ve doğum sırasında bazen sorun oluşturabilir Ultrasonografi bunların da değerlendirilmesi ve takibinde yararlıdır