Alt Sindirim Sistemi Kanamaları

Alt Sindirim Sistemi Kanamaları

Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hemen daima bir organik bozukluğun varlığını gösteren ve tedavi yönünden dikkatli olmayı gerektiren bir klinik durumdur Hastanelerin acil servislerine en sık başvuran hastalık gruplarından biri olduğu için GİS kanamalı hastaların çok iyi sorgulanması ve iyi bir fizik muayeneden geçmeleri gerekir Gastrointestinal sistemde Treitz Lipamentinin distalinden olan kanamalaraAlt GİS Kanama adı verilir

Gastrointestinal sistem kanamaları; mortaliesi fazla, tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, çoğu zaman hastaneye yatışı ve yoğun bakımda izlenmeyi gerektiren, zaman zaman da tanı ve ayırıcı tanıda güçlüklerle karşılaşılan bir hastalık grubunu oluşturur Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım çok önemli bir konudur Bu nedenle bazen multidisipliner çalışmayı da gerektirir

GİS kanamaları önemli ölüm nedenlerinden birisi olup toplumda 100000 kişide 100-150 oranında görülmektedir Kanamaların çoğunluğu üst gastrointestinal kanaldan olurken

% 20’si alt GİS’ten olmaktadır Vakaların % 80’inde kanama spontan olarak durmasına rağmen % 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır Kanaması devam eden grupta özellikle ileri yaşlarda cerrahi girişim ihtiyacı % 15-30’lara kadar çıkmaktadır İleri yaşlarda özellikle sistemik hastalığı bulunanlarda mortalite oranları da %30-40’lara kadar yükselebilmektedir Ölümün bu kadar yüksek olması hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından ve kanama miktarı ile hızının yanlış değerlendirilmesinden de kaynaklanmaktadır

Hematokezya alt GİS kanamalarının en iyi göstergesidir Kanın fizik özelliklerini kaybetmeden rektal yoldan dışarı atılmasına Hematokezya denir Hematokezya parlak kırmızı renkte olabileceği gibi, gaita ile karışık ve vişne çürüğü renginde de olabilir

Kanın görünümü proksimale gidildikçe koyulaşır Hematokezya genellikle ilioçekal valvülden daha alt kısımlardaki barsak segmentlerinin kanamalarında görülür Ancak unutmamak gerekir ki hematokezya şeklindeki kanamaların sadece % 80’i kolon kaynaklıdır Hematokezya nedeniyle doktora başvuran hastaların % 11’inde kanama üst GİS kaynaklı iken %3- 9’unda ince barsak kaynaklıdır Çünkü şiddetli üst GİS kanamalarında barsak peritaltizmi çok artacağı için kan sindirilmeden, kırmızı renge yakın olarak rektal yolla dışarı atılabilir Bu nedenle aşırı Hematokezya ile doktora başvuran hastaların % 11 kadarında kanama yeri alt değil, üst GİS kanalıdır Ayrıca alt GİS kanamalı hastaların ise % 91’i Hematokezya tanımlarken, yaklaşık % 9’u melena tanımlayabilmektedir Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan bulunması durumunda ise ince barsak kaynaklı Meckel divertikülü kanamaları düşünülmelidir

Alt GİS kanamaları hastalar Hematokezya, gaitada gizli kan pozitifliği ve nadiren de melena olmak üzere 3 ayrı klinik formda doktora başvurabilir Böyle durumlarda bu hastalar tedavi edilmeden önce üst GİS/alt GİS kanama ayımı mutlaka yapılmalıdır (Tablo-1)

Tablo -1 Alt ve Üst GİS kanamanın ayırımı

Bulgular Üst GİS Kanama Alt GİS Kanama

Hematemez var yok

Melena var yok/nadiren var

Hematokezya yok/nadiren var var

Nazogastrik sıvıda kan var yok

Barsak sesleri artmış genellikle normal

Bun/Kreatinin oranı artmış genellikle normal

ALT GİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER

Alt GİS kanamalı hastaların anamnezi alınırken divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid, ülser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan önceki kanamaların varlığı araştırılmalıdır Çünkü bu hastalıklar tekrarlayan kanama atakları ile seyreder NSAİİ (Nonsteroid antiinflamatuar ilaç) kullanımı Alt GİS kanamalarında da önemlidir Özellikle anamnezde peptik ülser, kronik karaciğer hastalığı ve NSAİİ kullanımı bulunan hastalarda gerekirse özefagogastro duodenoskopi yapılarak üst GİS kanaması ekarte edilmelidir

Alt GİS kanamalı hastalarda öncelikle hastanın hipovolemisi düzeltilmelidirBu hastalar akut abdomen açısından da mutlaka değerlendirilmelidir

a- Kanama nedeninin saptanması:

Alt GİS kanamalı hastalarda tedavinin doğru yönlendirilebilmesi ve hızlı bir şekilde uygulanabilmesi için öncelikle kanamanın nedeni ve mümkünse yeri ortaya konmalıdır(Tablo-2)

Tablo -2 Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri

Anatomik : Divertikülozis

Vasküler : Anjiodisplazi, radyasyona bağlı telenjektazi,

İnflamatuar : İnfeksiyöz, iskemik, inflamatuar barsak hastalığı, radyasyon koliti

Neoplastik : Polip, karsinom

Diğerleri : Hemoroid, fissür, rektal ülser, biyopsi veya polipektomi sonrası, parazitozis,rektal travma, Enterobehçet hastalığı, Dieulafoy lezyonu

Genç-orta yaş grubunda, akut infeksiyöz kolitler,seliter rektal ülser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar (hemoroidler, anal fissür) en sık görülen alt GİS kanama nedenleridir Çocukluk çağında ise invaginasyon ve Meckel divertikülü daima akılda bulundurulmalıdır Ancak özellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda anjiodisplaziler, divertiküller, maligniteler, iskemik barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar araştırılmalıdır Anjiodisplaziler ve divertiküller majör alt GİS kanamalarının % 60’ını oluştururlar 65 yaşın üzerindeki hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni anjiodisplazilerdir

Gastrointestinalin en sık görülen vasküler lezyonları olan anjiodisplaziler, vasküler ektazi vaye arterivenöz malformasyonlar olarak da adlandırılmaktadır Bunlar en sık çekum ve çıkan kolonda bulunurlar Genellikle subakut ve rekürrent, vakaların % 15’inde ise massif kanama görülür Kanama vakaların % 90’ında spontan olarak durur Hastaların yarısında kardiak hastalık ve % 25’inde ise aort stenozu eşlik eder

b- Kanamaya vücudun cevabının değerlendirilmesi: Bir hastada total kan volümünün % 35 ten fazlasının kaybı fetaldir Vücudun kanamaya verdiği cevap genellikle kaybedilen kanın hızı ve miktarına bağlıdır Sağlıklı bir kişide kan volümünün % 15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisiyel sıvı kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir Bu transkapiller geçiş ile intravasküler volüm açığı onarılırken, interstisiyel sıvı açığı gelişir Kanamadan sonra ikince evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-anjiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar

Hafif ve subakut kanamalarda, yani % 20 den az volüm kaybına sebep olan kanamalarda sıvı tedavisinin ana amacı, intravasküler alandan çok interstisiyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır Serum fizyolojik ve ringer laktat gibi Na’dan zengin sıvılar interstisiyel alanın süratle dolmasını sağlar Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir Volüm kaybının % 20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha hızlı ekspansiyonu öncelik kazanır ve böyle durumlarda ise kolloidal sıvılar ( Dekstran- 40 ve reomakrodeks gibi sıvılar) verilmelidir

İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatatör alan hastalarda vücudun erken kompansatuar cevabı gecikebileceğinden daha dikkatli olunmalıdır

c- Kanamanın şiddetinin tayini:Aktif GİS kanamalı bir hastada kaybedilen kan volümünün tayini en önemli basamaktır Kanamayı değerlendirmede en çok yararlı olan yöntem hastanın hızlı bir şekilde muayene edilmesidir Genel bir kural olarak sistolik kan basınca 100 MMHg’den düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise volum kaybı % 20’den fazladır Birlikte deride solukluk ve avuç içindeki çizgilerin kırmızılığının kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler Yatar pozisyondaki hastanın 45ºaçı ile oturur pozisyona getirilmesi sonucu sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20 artması ile karakterize olan Tilt Testinin pozitif olması yine hastada % 20’den fazla kan kaybı olduğunu gösterir Volüm kaybı % 20’den fazla ise hasta kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir(Tablo-3)

d- Hastanın genel durumunun düzeltilmesi:

Alt GİS kanamalı hastaların genel durumlarının hızla düzeltilmesi gerekir Şok tablosu, ortostatik hipotansiyon ve hematoksitle %6’dan fazla düşme gibi hemodinaminin bozulduğunu gösteren bulgular varsa ya da aktif hematokezya mevcutsa hasta hastahaneye, mümkünse yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve arteriel kan basıncı, EKG monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takibi yapılmalıdır

Tablo -3 Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri

Kanamanın nedeni araştırılır

Kanamanın şiddeti saptanır

Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp

Ortostatik hipotansiyon = %20-25 kayıp

Yatar halde hipotansiyon = %25-35 kayıp

Kardiyovasküler kollaps = % 35den fazla kayıp

Volüm açığı hesaplanır

Normal kan volümü tahmini:

Erkekte = 70 ml/kg veya 32 lt/m²

Kadında = 60 ml/kg veya 29 lt/m²

Volüm kaybı yüzdesi

Replasman ihtiyacı = Normal kan volümü - % kayıp

Volüm açığı kapatılır

Tam kan = 10 x volüm açığı

Kolloid = 10 x volüm açığı

Kristaloid= 30 x volüm açığı

Akut kanamalarda mortalite ilk birkaç saat içinde en yüksektir Bu nedenle sıvı infüzyonu mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda yapılmalıdır Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler Bu nedenle süratle volüm tamamlamak ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir Akut kanamalarda hipovolemi ve düşük kardiak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ise ikinci amaçtır İlk seçilecek sıvı kardiak outputu arttıracak sıvı olmalıdır Kolloid sıvılar kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır Kristaloid sıvıların %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kadar kristaloid sıvı infüzyonu gerekir Kristaloid sıvılar ise hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır

Kardiak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal yeterli miktarda kan hazırlanmalıdır Başlangıçtaki hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür İhtiyaç olan kan miktarı; viral bulgular , ölçülebilen kayıp, sentral ven basıncı ve gerekirse pulmoner kapiller wedge basıncı ölçümlerine göre belirlenir

Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/Kreatinin oranı çalışılmalıdır Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğunu gösterir

Özellikle yaşlılar,ciddi başka hastalığı olanlar, koroner hastalık ya da sirozu olan hastalar kanama açısından yüksek riskli hasta grubunu oluştururlar

Bu hastalarda hematokriti % 30’un üzerinde tutmaya çalışmalıdırAktif kanamalı hastalarda, koagülopati (INR’nin 15’in üzerinde olduğu uzamış PT2 varlığında) veya düşük trombosit sayısı (< 50000/ml) varlığında hastalara taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu yapılmalıdır

e--Kanamanın yerinin saptanması:

Endoskopi:Alt GİS kanamalı hastalarda rektosigmoidodkopi fizik muayenenin bir parçası olarak kabul edilerek hemen yapılmalıdır Bu işlem ile hemoroidler, anal fissürler, ülserler, anjiodisplaziler, maligniteler, amibiazis, inflamatuar barsak hastalıkları, shigellozis gibi hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir

Kolonoskopi ile tanı konamayan alt GİS kanamalarında Teknisyum 99 m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, anjiografi ve gerekirse ince barsak grafisi çekilmelidir Mezenterik anjiografi vasküler lezyonların büyük kısmını ve bazı tümörleri kolaylıkla gösterir Selektif superior mezenter arter (SMA) anjiografisi tüm ince barsakları ve sağ kolonun tamamını gösterir Divertiküller kanamaların % 50-80’i ve vasküler ektazilerin ise hemen tamamına yakını SMA’nın kanlandırıldığı bölgelerdir SMA anjiografisi negatifse inferior mezenter arter ve gerekirse çöliak anjiografi yapılmalıdır Anjiografi ile 0,5-1,0 ml/dakika ve üzerindeki kanamalar saptanır

Radyonükleid görüntüleme: Sintigrafik yöntemlerle 0,1-0,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanabilir Anjiografiye göre daha duyarlıdır Fakat endoskopi ve anjiografiye göre daha az spesifiktirİki şekilde yapılabilir: Tc 99 m sülfür kolloid ile 0,05 -0,1 ml/dk, işaretli eritrositlerle yapılan kan havuzu çalışmalarında ise 035-125 ml/dakikalık aktif kanamalar saptanabilir 24-36 saat boyunca görüntü alınacağından intermittant kanamalarda bu yöntem daha üstündür

Anjiografik görüntüleme: Selektif SMA anjiografisinde 0,5-1 ml/dakika hızındaki kanamalar da saptanabilirse genel olarak anjiografik inceleme ile 1-1,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanır % 100 spesifiktir Ancak sensitivite çok değişkendir Sintigrafi ile negatif arteriogramların oranı azaltılabilir Anjiografinin avantajları kolon hazırlığına gerek olmaması ve lokalizayonun kesin olmasıdır Anjiografi, kateterle vazopressin infüzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan sağlar Embolizasyonda % 20’lere varan intestinal infakt riski vardır Bu nedenle süperselektif kateterizasyon teknikleriyle geçici tıkayıcı ajanlar kullanılarak, mümkün olduğunca distal embolizasyon yapılmalıdır Kontrast maddeye bağlı böbrek yetersizliğ, arteriyel diseksiyon ve tıkanma, barsak infarktı ve vasepressine bağlı myokart infarktüsü en önemli komplikasyonlardır Bu nedenle anjiografi endoskopisinin yapılamadığı yada tanı konulamayan ve ısrar eden ya da tekrarlayan kanama durumlarında tercih edilmelidir

ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ

I Endoskopik tedaviler

II Medikal tedaviler

III Radyolojik Girişimler (Anjiografik Tedaviler)

IV Cerrahi Tedavi

I Endoskopik Tedavi Yöntemleri:Günümüzde en sık kullanılan ve son yıllarda başarı oranları da gittikçe artan tedavi yöntemleridir Akut alt GİS kanamalarında acil kolonoskopik inceleme güvenilir, iyi tolore edilebilen ve klinik olarak etkili bir yöntemdir Kolonoskopi ile kolon kaynaklı alt GİS kanamalarının %891’ine tanı konulur ve önemli bir kısmında aynı anda tedavide mümkündür

Kolonoskopinin alt GİS kanamalarındaki avantajları, kanayan bölgenin tam lokalizasyonunun saptanması , biyopsi alma ve aynı seansta tedavi imkanının bulunmasıdır

Direktikül, anjiodisplazi, hemoroid, polipler ve radyasyona bağlı telenjektazilerde endoskopik tedavi başarıyla uygulanabilir

Kolonoskopinin dezavantajları ise hasta iyi hazırlanmamışsa kolonun iyi görüntülenmemesi ve akut aşırı kanamlarda sedasyonun riskli olmasıdır

Abdominal cerrahi girişim geçirmiş yada belirgin divertiküllü tortöz sigmoid durumlarında gerekirse pediatrik kolonoskop da kullanılabilir

Günümüzde kullanılan başka endoskopik tedavi yöntemleri ;

Termal koagulasyon yöntemleri :

Temas sağlanarak uygulananlar :

Monopolar/bipolar/multipolar koagulasyonlar

Heater probe koagulasyon

2- Temas sağlanmadan uygulananlar :

a) Argon plazma koagulasyon

b) Nd-YAG laser tedavisi

c) Mikrodalga koagulasyon

Lezyona temas sağlanarak uygulanan termal koagulasyon yöntemlerinde fiziksel kompresyon ve damarlara tamponad uygulanması esastır Bu işlemlerle pek çok kanama başarıyla durdurulabilir

Argon plazma koagulasyon (APC);Gittikçe daha sık ve başarıyla uygulanan bir termal koagulasyon yöntemidir Yüzeysel kanamalarda daha etkilidir Transmural hasarın az olması için maksimum koagulasyon derinliği 2-3 mm olmalıdır Bunun için gaz akış hızı 0,5 litre/dakika ve elektrik gücü de 40-60 W olmalıdır Temas sağlanmadan uygulanır En sık hemorajik radyasyon proktiti, anjiodisplaziler ve kanayan tümörlerde uygulanır

Avantajları: Portabl olması, ucuz olması, fazla ekipman gerektirmemesi ve adezyon etkisinin çok olmamasıdır

Dezavantajları: Fazla gaz verilenlerde özellikle çekumde perforasyon ve kavitasyon riski vardır Nonkontakt bir metod olmasına rağmen hasta hareket ettiği için temas edince doku hasarı artabilir Dikkat edilmeyen vkalarda perforasyon riski de vardır

Nd-YAG laser tedavisi:Akut alt GİS kanamalarında uygulanabilir Başarı oranı yüksektir Ancak pahalı olması, portable olmaması ve yüksek oranda komplikasyonları nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır

İnjeksiyon tedavileri : Tek başlarına veya endoskopik termal tedavi yöntemleriyle birlikte uygulanabilirler Güvenilir, ucuz ve etkili tedavi yöntemleridir En çok kullanılan maddeler; epinefrin, siyanoakrilat, polidokanol, alkol, etanolamin , trombin, fibrin, hipertonik tuzlu su yada hipertonik tuzlu su+ epinefrin kombinasyonudur Uygulandıklarında lokal tamponad, skleroterapi veya lokal tamponad+lokal vazokonstriksiyon yapıcı etkileri vardır

Bazı lezyonlarda, özellikle çekumdaki lezyonlarda termal koagulasyon yöntemlerinden önce dilüe edilen epinefrin injeksiyonu ile lezyon mukozadan hafif yükseltilerek tedavinin başarısı arttırılabilir

Mekanik Tedavi Yöntemleri :

1-Metalik Klipsler: Uygulanmaları kolay ve başarı oranları yüksektir Kanayan damara uygulanınca kanama hemen durdurulabilirBaşarı oranları injeksiyon tedavilerinden daha yüksektir Kanamanın tekrarlama olasılığı metalik klips uygulananlarda % 8,3, injeksiyon tedavilerinde % 33,3’tür Dieulafoy’s lezyonlarındaki başarı oranları % 917 dir

2-Bant ligasyonu: Alt GİS kanamalarında da kanamaların durdurulmasında yararlı bulunmuştur Multiple bantlar uygulanır Özellikle arteriovenöz malformasyonlar, polipektomi ve divertikül kanamalarında başarılı sonuçlar alınmıştır

3-Çıkarılabilir snare: Özellikle postpolipektomik hemorajilerde kanayan yere uygulandığında kanamayı büyük oranda durdurur

Alt GİS kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son birkaç yılda artmıştır İnjeksiyon tedavileri ile termal tedaviler arasında anlamlı bir farklılık yoktur Sağlık kuruluşundaki mevcut imkanlara, endoskopistin tecrübesine ve lezyonun durumuna göre endoskopik tedavi yöntemlerinden birisi tercih edilebilir

II Medikal Tedaviler :

Nonspesifik tedaviler: Koagulasyon ve trombosit anormalliklerin düzeltilmesi, kan ve taze donmuş plazma transfüzyonları ile gerekli durumlarda demir replasmanı uygulanabilir

Kombine hormon tedevaileri:Özellikle tekrarlayan anjiodisplazik kanamaların tedavisinde Etinil östradiol (0035-005 mg) ve norethisterone (1 mg) kombinasyon tedavisi yararlı bulunmuştur

Vazopressin infüzyon tedavileri: Alt GİS kanamalarında intravenöz ve intraarteriyel vasopressin infüzyon tedavileri de uygulanabilir

III Radyolojik Girişimler (Anjiografik tedaviler)

Özellikle süperselektif embolizasyon tedavisi,şiddetli alt GİS kanamalarında başarıyla uygulanabilmektedir Bu yöntemde kullanılan başlıca ajanlar, gel foami polyvinyl alkol Ethiblock, mikrokoil ve bunların kombinasyonlarıdır Kanamayı durdurma da başarı oranı % 66-93 kadardır Anjiodisplazik lezyonlarda kanamanın tekrarlanma oranı % 17 iken divertiküllerde sadece % 5 tir İskemi gelişimi en önemli dezavantajıdır ve % 0- 33 oranında görülmektedir

Bu yöntemle gerekli hastalara vazoıpressin tedavisi de uygulanabilir

C- ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN BAZI SPESİFİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Alt GİS kanamalarının % 60’ını oluşturan divertikül ve anjiodisplazilere bağlı kanamaların büyük kısmı intermittan şekilde birkaç gün devam ettikten sonra kendiliğinden durur Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğu için zorunlu durumlar dışında acil cerrahiden uzak durulmalıdır Ciddi, sebat eden alt GİS kanamalarında cerrahiye ihtiyaç doğabilirse de konservatif tedavide ısrarlı olunmalıdır Divertiküllerin çoğu tekrar kanamaz ve cerrahi tedavi gerekmeden taburcu edilirler

1- Anjiodisplaziler:

Sıklıkla ileoçekale yakın kolon bölgesinde lokalize olan, 1-10 mm çaplarında, ileri yaşlarda artan , çoğunlukla sonradan gelişen lezyonlardır Ancak kolonun diğer bölgelerinde, mide, duedenum, jejenum ve ileumda da görülebilir Genellikle subakut ve rekürrent kanarlarsa da % 15 vakada massif kanamaya sebep olabilirler Kanayan vakaların yaklaşık % 90’ı kendiliğinden durur Kanayan anjiodisplazilere, % 50 ‘sinde kalp hastalığı ve % 25’inde ise aort sterozu eşlik eder Aort kapak replasmanı endikasyonu olan ve endoskopik tedavinin başarılı olmadığı vakalarda önce kapak replasmanı yapılmalı, sonra ise endoskopik tedavi tekrarlanmalıdır

Öncelikle akut kanama kontrol edilerek hastanın hemodinamisi düzeltilmeye çalışılır İkinci aşamada kolonoskopik tedavi uygulanır Spesifik tedavide ilk tercih kolonoskopik tedavi olmalıdır İşlem sırasında kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, tanısal olmadığı için biyopsi alınmamalıdır Bu lezyonlar kan basıncı ve volüm açığından etkilendiği için, kanamalı hastaya yeterli sıvı tedavisi yapıldıktan sonra endoskopik girişim yapılmalıdır

Kolonoskopik tedavide en sık heater probe ve biopolar elektrokoagulasyon yöntemleri kullanılır Kolonoskopide tesedüfen saptanan, kanamasız vasküler lezyonların tedavi edilip edilmemesi tartışmalıdır

Kolonoskopide lezyon saptandığında endoskopistin tedavi tecrübesi yoksa, ya da endoskopik tedavi başarısız ise veya lezyon geniş olduğu için endoskopik girişim uygulanamıyorsa sağ hemikolektomi uygulanmalıdır Buna rağmen kanama devam ederse, anjiografi tamamen normal, kolonoskopi ve ince barsak pasaj grafisi de tanısal değilse subtotal kolektomi uygulanabilir

Anjiodisplazi endoskopik tedaviler sıklıkla başarılıdır Bu hastalarda sıklıkla çekum ve sağ kolonda yüzeyel lezyonlar var Kanamaların çoğu genellike kendiliğinden durur Bazı vakalarda intermittant kanama görülür Bazılarında ise aşırı akut kanama ve transfüzyon gerektiren anemi de görülebilir

Tedavide injeksiyon tedavisi ya da Termal Koagulasyon metodlarından biri (Monopoloz elektrokoagulasyon, Bipolar elektrokoagulasyon, Heatre probe, Argon plazma koagulasyon ve Nd- YAĞ laser tedavisi) uygulanabilir

Ancak ilk tercih Termal tedavi yönteleri olmalıdır Bunlarda başarı oranı % 50-87 kadardır Bipolar koagulasyon tedavisinde % 5 oranında şiddetli geç kanama riski vardır

Ayrıca bu tedavilere ait prespektif randomize çalışma yok Performasyon riski olduğu için üst gastroduonel kanamalara göre daha düşük güç kullanılır

Performasyon riski nedeniyle kolon distansiyonu minimumda tutulmalıdır

İnjeksiyon tedavisi ise aktif kanama ve sızıntıyı genellikle durdurur Tedavide ikinci tercih olmalıdır İnjeksiyon tedavisinde sklerozan ve diğer irritant maddelerin enjeksiyonu daha az tercih edilir

2- Kolon divertikülleri:

Yaş ilerledikçe sıklığı artan, çoğunlukla kolon duvarının bütün katlarını içermeyen psödodivertiküller görülür Genellikle distal kolonda lokalize olurlar ve kolon divertikülleri olan hastaların sadece % 3-5’inde kanama gelişir Anjiografi kateterinden vazokonstiktör ajan verilerek vakaların % 90’nında kanama kontrol edilebilir Sağ kolon divertiküller kanamaların % 80’i anjio sırasında verilen vasopressin infüzyonu ile kontrol altına alınır Kanama odağı sol kolonda ise intravenöz vazopressin infüzyonu da intraarteriyel infüzyon kadar etkilidir

Divertiküller kanamalarda kolonoskopik tedavilerde başarıyla uygulanabilir Konserratif tedavilere göre kolonoskopik tedavilerden sonra tekrar kanama riski de daha azdır

Kolon divertiküllerinin kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son zamanlarda çok artmıştır Bu hastalarda injeksiyon tedavisi, Termal koagulasyon tedavileri ve mekanik tedaviler uygulanabilir En sık önerilen yöntem, doğrudan doku temasının sağlandığı Termal koagulasyon yöntemleridir

Divertiküldeki visible vessel lezyonlarına bağlı rekurent kanamalar da tedavi ile kolaylıkla önlenerek hastaların cerrahi tedaviye gitme oranı azaltılabilir Ancak kolon mukozası ince olduğundan perforasyon riski nedeniyle düşük elektrik enerjisi kullanılmalıdır

Kanayan visible vessel’de Epinefrin (1:20000 dilisyonda) 4 kadrana, çepeçevre uygulanır Kanamayan visible vessel lezyonlarında ise Bipolar koagulasyon (10-15 W gücünde) daha çok tercih edilir

Divertikül içinden kan geliyorsa 5-10 ml epinefrin (1:20000 diliasyonda) divertikül içine çepeçevre enjekte edilir Pıhtı varsa epinefrin 1:20000 dilisyonda pıhtının çevresine ve altına enjekte edilir

Divertiküllerde çoğu kanama spontan olarak durabileceğ unutulmamalıdır Ayrıca özellikle multapil divertikül varsa kolonoskopi dikkatlice yapılmalıdır

3-Tümör kanamaları:

Tümör kanamalarındaen iyi tedavi yöntemi argon plazma(APC) koagulasyonudur Dokuya temasın olmadığı ve sınırlı peretrasyon sağlanan APC kanayan dokunun koagulasyonunda etkili bir yöntemdir İntratümöral enjeksiyon için saf etanol da kullanılabilir Ancak kontakt termal ablasyon yöntemleri ve injeksiyon tedavileri fazla başarılı bulunmamıştır

4-Radyasyon hasarı:Radyasyon koliti ve Multiple telenjektaziler kolonun herhangi bir yerinde görülebilirse de en yaygın olarak distal kolon ve ektumda görülürler Bu lezyonlara bağlı kanamaların tedavisinde genellikle multipolar elektrokoagulasyon ve doku temasının olmadığı APC ve Nd-YAG laser tedavisi tercih edilir Son yıllarda kullanılmaya başlanan Potasyum Titanyl Phospate Laser Tedavisi ( 2 seans, 4-10 W gücünde) radyasyona bağlı kanamalarda çak yararlı bulunmuştur Ancak bu tedavi ile rektal ülser gelişme riski fazladır

Rektal radyasyon koliti anal kanala kadar uzanmışsa tedavi öncesi bir lokal anestezik ajanla sinir blokajı yapılması ya da genel anestezi uygulanması önerilir

Bu hastaların tedavisinden sonra stenoz gelişme riski var (Tablo-4)

Tablo – 4 Radyasyon kolitinde endoskopik tedavi endikasyonları

Radyasyondan sonra kronik hematokezya gelişmesi

6 aydan uzuzn süren transfizyon gerektiren anemi

Medikal tedaviye cevapsız kanama

Reküment tümör, fistül ve striktür bulunmaması

5-Post Polipektomi hemoraji:Polipektemi veya biyopsi sonrası hemen kanama başlar Ya da 2 hafta sonra geç kanama görülür

Çoğu kanama spontan olarak durur Kan transfizyonu ve endoskopik işlem gerekmez

Kanama devam ediyor ya da şiddetliyse endoskopik olarak injeksiyon tedavisi, termal metodlar ya da kombine tedaviler uygulanabilir Ayrıca endoskopik bant ligasyonu ve endoskopik metalik hemoklip de yararlı bulunmuştur

6-Kolonik varisler:Genellikle portal hipertansiyonda görülürler İnsidansı % 1-8 oranındadır Kanama nadir görülmesine rağmen masiftir ve fetal olabailir Çekum ve rektumda sıktır

Tedavide endoskopik varis ligasyon ve skleroterapi uygulanabilir Nekroz ve performasyon açısından dikkatli olunmalıdır Kolonik varis tedavisinde N-butyl-2-cyanoacrylate da tedavide kullanılabilir Cyanoacrylate dilue edilmeden yada 1: 1 oranında lipiodal ile dilüe edilerek kullanılır Lipiodal konsantrasyonu arttıkça embolizasyon riski deartar

7-Anorektal orjinli gasrtointestinal kanamalar:

Akut alt gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık % 10’unu oluşturur Hemoroidler ve anal fissürler en sık görülenlerdir Endoskopik hemoroidal ligasyon, internal hemoroidlerde etkili ve emniyetli bir yöntemdir Hemoroidlerde bipolar elektrokoagulasyon ve heater prota tedavileri de uygulanabilir Kronik kanayan internal hemoroidlerde heater probe ve bipolar koagulasyonun komplikasyonları benzer bulunmuştur Fakat heater probe ile yapılan tedavide başarı oranı yüksek ve semptomlar daha kısa sürede düzelmesine rağmen, ağrı da daha fazla görülür Anal fissür gelişmesi, işleme bağlı kanama ve rektal spazm gibi komplikasyonlar ise bipolar elektrokoagulasyonda yaklaşık 2 kat daha fazladır

İnce Barsakların değerlendirilmesi

Üst GİS kanamalarının ekarte edildiği ve kolonoskopinin negatif olduğu hastalarda ince barsaklar da değerlendirilmelidir Push entereskopi ile jejenumun 60 cm distaline kadar olan bölge gösterilebilir İnce barsak grafisi ve enteroklizis ile ince barsak tümörleri, ülserleri ve Crohn hastalığı tesbit edilebilir Gerekli durumlarda selektif SMA anjiografisi ve sintigrafik yöntemlerle de kanama yeri tayin edilebilir Endoskopik yöntemlerle saptanan kanama odakları uygunsa heater probe, laser veya elektrokoagulasyonla tedavi edilebilir Seçilmiş olgularda, özellikle anjiodisplazik kanamalarda vazopressin infüzyonları ve selektif embolizasyon tedavi yöntemleri uygulanabilir

Prof Dr Mehmet Hadi YAŞA Gastroenteroloji