Histerik Kişilik

HÎSTERÎK KIŞÎLÎK:

Histerik belirtiler genellikle yatkın bir nörotik kişilikte görülür Histerik kişiliğin özellikleri hakkındaki görüşler değişiktir Dupre, Bernheim, Babinski ve Janet'nin etkisi ile gelişen Fransız okulunun Henri Ey tarafından özetlenen tanımlamasına göre histerik kişilikte şu özellikler bulunmaktadıra) Değişken ruhsal yapı (psikoplastisite): Kesin bir kimliğin gelişmemiş olması nedeniyle kişinin kolay etki altında kalan bir birey olması; eğindirime (telkine) yatkın olmasıb) Yalan uydurma egiiimi (mitomani): Dupre'nin tanımladığı bu özellik histerik kişinin rol yapma, yalan uydurma ve hastalığa öykünme eğilimidirc) Cinsel düzensizlik: Histerikler genel olarak cinselliğe karşı düşkün olmaktan çok, cinsel alanda derin kısıtlanışları (inhibition) ve düzensizlikleri olan kişilerdirHisterik kişilik yerine DSM-III ve ICD-10 "histriyonik kişilik" terimini kullan-maktadır Adı değişmiş, ama özellikler aynıdır ve klasik kitaplarda belirtilmiş olan özelliklerdir Bu tür kişilikte davranışlar yapay, abartılmış, tiyatro oyunu oynar gibidir Duygulanım oynak ve yüzeyeldir Dış görünüşleri ile baştan çıkarıcı gibidirler Ben merkezcil, çabuk kırılan, sürekli beğenilmeyi bekleyen, çocuksu, eğindirime (telkin) yatkın kişilerdir Bu özellikler genellikle kadınlarda olurUzun yıllar psikiyatride histerik kişilik tanımlaması böyle olmuş ve konversiyon ya da disosiyatif nevroz belirtileri gösteren kişilerin kişilikleri de bu özelliklerle tanımlanmıştır Kanıma göre bu yüzden bu kişilere karşı olumsuz tutumlar süregelmiştir Histrionik kişilik ile konversiyon bozukluğu veya disosiyatif nevroz arasında bir bağ olması kuşkuludur Nitekim bu nedenle artık DSM-III-R ve ICD-10'da bu bozukluklar ile histrionik kişilik arasında bir bağ bulunduğuna ilişkin bir ifade kul-lanılmamaktadırPsikanalitik kurama göre histerik kişilik daha çok fallik dönemde saplanmayı, çözülmemiş Oedipal sorunların bulunduğunu gösterir

Ülkemizde çok görülen histerik nevrozlu kişilerin çoğunun yukarda tanımlanan kişilik türüne uymadığı görülür Kanımıza göre histerik kişilik hakkındaki tanımlamaların yeni baştan gözden geçirilmesi gerekmektedir Klinik incelemelerimize göre histerik nevroz belirtileri göstermeye yatkın kişilerin ancak çok küçük bir bölüğü klasik kitaplarda tanımlanan özellikleri gösterirler Çoğu, çekingen, dııyarlı, başkalanıun (anne, baba, eş) istek ve komutlarına uyan; ağır yaşaın koşullanna uzun süre "uysal uyıım" yapabilen, duygıı ve düşüncelerini dışa vuramayan; çocııkluktan beri aile içinde özel yer ve sorumluluk yiiklenmiş kişilerdir)

OLUŞ NEDENLERÎ:

Geçen yüzyılın sonlarından beri histerik nevrozun etiyolojisi üzerinde birçok araştırmalar yapılmış ve değiçik kuramlar ileri sürülmüştür Salpetriere okulunun büyük hekimi Charcot, histerinin ruhsal doğalı bir hastalık olduğunu, hipnoz ile histerik belir-tilerin ortaya çıkarılabileceğini ileri sürmüş ve bu hastalıkta kalıtımla geçen dejeneratif bir sürecin varlığına inanmıştı (o çağda hemen hemen her hastalık dejeneratif olarak görülüyordu) 19 yüzyılın son dönemlerinde ve 20 yüzyılın başında Bemheim, Babins-ki, Dejerine, Pierre Janet ve Freud'un görüşleri önem kazandı Nancy okulunun temsilci-si Bernheim, Charcot gibi histeride hipnozun etkilerini ve eğindirime (telkine) yatkınlığı incelemiş ve histerinin eğindirimle ortaya çıkan bir hastalık olduğunu ileri sürmüştü Babinski de bu yönden ilerleyerek histerinin eğindirimle ortaya çıkan ve inandırma ile iyileşen bir hastalık olduğunu ileri sürmüş ve hastalığa telkin nörozu anlamını taşıyan "pithiatisme" adını vermişti Bu dönemde, Dejerine'in heyecan kuramı ve psikonevrotik belirtilerin heyecansal sarsıntılardan ileri geldiğine ilişkin görüşü de geniş yankılar uyandırmış olmakla birlikte, en önemli yeri Pierre Janet ve Sigmund Freud tutmaktadırCharcot'nun öğrencilerinden P Janet psikonevrozlardaki temel patolojiyi bilinç yapısındaki değişikliklere bağlamıştı Janet'nin ortaya attığı "ruhsal gerilim" (tension psychique) kavramına göre, normalde, kişinin ruhsal enerjileri birleşerek bir amaç çevresinde yoğunlaşmakta ve buna bağlı olarak bilinç, belli bir güç ve bütünlük göstermektedir Kalıtım, yorgunluk ya da heyecansal yaşantıların etkisi ile ruhsal geri-limde genel bir düşüklük olabilir 0 zaman psikasteni'den söz edilir Histeride ise, rııh-sal gerilimde genel bir dilşme o!maz, bilinç alanında daralma olur Hipnozda oldugu gibi, histeride de kişiyi eğindirim altında tutan bir fikir (idee) vardır ve bilinç alanı bu fikir üzerine daralmış, büzülmüştür Histeriğin imgesel yaşantılan yoğundur; sanki kendi imgeleri onu hipnotize etmiştir Histeride, "sabit fikir" (sabit fikir; idee fixe) temel belirtidir Bu "sabit fikir" bilincin zayıflaması ile ortaya çıkan bütün bilinçsiz güçlerin, yani ruhsal otomatizmanın belirtisidir Duygular, inançlar, istekleı- ve anılar özel bir şiddet kazanmakta ve zayıflamış olan bilinçten çözülmektedir (disosiyasyon) Histerik belirtiler bu otoınatik ayrılma (emancipation automatique) olaylannı temsil et-mektedir Görülüyor ki Janet, temel olarak, histeriyi kişiliğin birleşiminde bir düzensizlik, bir çözülme (disosiyasyon) olarak açıklamağa çalışmıştır Kanımıza göre Janet, aslında bir belirtinin oluş düzeneğini açıklamağa çalışmış; fakat histerinin oluş nedenine yönelmemiştir Yazmış olduğu son derecede ilgi çekici histeri vakalarının öykülerine dikkat edersek, genellikle belirtilerin tanımlanması üzerinde durduğu; bu hastaların ailesel geçmişleri, yaşantıları üzerınde hemen hemen hiç durulmamış olduğu görülür1893'de yayınladıkları "Histerik Olaylarda Ruhsal Düzenek" adlı yazı ve 1896'da yayınlanan "Histeri Üzerine İncelemeler"adlı monografi ile Freud va arkadaşı Breuer, önce histerinin aydınlatılmasında ve sonradan da bütün ruh hekimliğinde çığır açtılar Freud ve Breuer, başlangıçta, hipnoz uyguladıkları hastaların, hastalığı kamçılayan olay-ların anılannı canlı bir biçimde anlattıklarında histerik belirtilerin yokolduğunu gözlemlediler Bu denemeler, boşalma (catharsis), bilinçdışına bastırma (repression) ve bilinçdışı kavramlarının ortaya atılmasına yol açtı Sonra, araştırmalarını yalnız başına sürdüren Freud, özellikle histeri üzerinde yaptığı çalışmalara dayanarak psikanalitik kuramın ve sağaltımın temellerini kurdu Psikanalitik kuramın çağdaş ruh hekimliği üzerinde izleri derindir ve bu kuram sayesinde ruh hekimliği yalnızca tanımlayıcı olmak-tan kurtularak, hastalık belirtilerinin ardındaki güdücii güçleri inceleyen dinamik ilkeleri kazanmıştırt

Önce psikanaliük kurama göre ruhsal aygıtın yapısını, çatışma, bunaltı saplanma ve savunma düzenekleri konularını bilmek gerekirHisteride kaynağını çocukluk dönemlerinden alan bir iççatışma (intrapsychic conflict) vardır Yani bireyin dürtüleyici dizgesinde (id'de), dışavurulması ve doyurulması olanaksız bir dürtü, bir gereksinim bu-lunmaktadır Bu dürtünün doyurulması üstbenlik (süperego) baskılan, ya da gerçeklik il-keleri ile yasaklanmı^tır Herhangi bir nedenle, bu dürtü kamçılandığında ve güç ka-zandığında, benlik bunu bastırabilmek için yeni güçleri harekete geçirmek zorunda kalacaktır Yasak bir dürtünün aşırı sıkıştırması benlikte bir tehlike olarak algılanır Böyle bir tehkileye karşı benliğin kullandığı en kestirme yol bu dürtüyü bilinçdışına it-mektir Ancak, bilinçdışına itilmiş gereksinimler de davranışları etkileyebildiklerinden, çatışma tümden çözülmüş olmamaktadır Örneğin, aşırı baba sevgisi olan bir genç kız, yaşam boyunca hep babası gibi bir insan aramaktadır; bir tiirlü bulamamaktadır ve mutlu olamamaktadır Kendisi mutsuzluğunun nedeni olarak bir baba örneği aradığının bilincinde değildir Bu, biliçdışı bir gereksinim olarak onun davranışlannı etkilemekte-dir îşte, histerik kişide böyle bir durum, yani yasak dürtülere karşı sürekli bir bastırma (bilinçdışına tutma) zorunluğu vardır Herhangi yüklü bir yaşantı bu dengeyi dürtü yönünde bozma etkisini gösterebilir' 0 zaman benliğin kullanmakta olduğu bastırma (repression) yetersiz kalır; bu nedenle ortaya bir çatışma durumu çıkar Çatışmanın doğurduğu bunaltıya karşı yeni bir düzenek gerekir Histerik nevrozda bu, döndürıne (konversiyon) ya da çözülme (disosiyasyon) düzeneğidir Histeride, çatışma ve onunla birlikte giden gerginlik ve bunaltı somatik bir işlev bozukluğuna döndüriilmektedir (konversiyon) Buna göre, konversiyon histerisinde baskın olan iki düzenek: Bastırma ve döndürmedir Bastırma, çatışmanın ve onu doğuran dürtülerin bilinçdışı kalması; kon-versiyon da bunların somatik bir işlev bozukluğuna, örneğin felçlere, anes¤¤¤ilere döndürülmesidir Ortaya neden somatik işlev yitimi çıkıyor? Histerik kişilik gelişmesinde çocukluk dönemlerinde bedenin çeşitli parçaları ya da işlevleri özel simge-sel anlam ve yük kazanmaktadır Örneğin, kollar saldırma ve öldürme dürtüsünü ya da mastürbasyonu temsil edebilir Örneğin, görme, bakma cinsel bir anlam kazanabilir Böylece özel simgesel bir beden dili gelişir Organdaki işlev yitimi, bir bakıma hem isteği, hem yasağı temsil eden anlamlı bir bozukluktur Bu beden dili yanı sıra, bir beden parçasının fıziksel yönden hastalanması, örselenmiş olması gibi durumlar da o organın konversiyon için yatkınlığına yol açabilir (somatic compliance)

Görülüyor ki, histerik belirti bir çatışmayı temsil etmektedir ve çatışmanın doğuracağı bunaltıyı önlemektedir Buna birincil kazanç adı verilir Hasta bir çatışmadan, bunaltıdan kurtulmuştur; onun yerine bir organda işlev yitimi olmuştur Işte, Charcot'nun tanımlamış olduğu la belle indifference'ı, yani belirtiye karşı aldırmazlığı, hatta hoşnutluk durumunu, konversiyon düzeneğinin sağlamış olduğu bu birincil kazanç kavramı ile anlayabiliriz Birincil kazancın yanısıra, konversiyon histeri-sinde çok zaman ikincil kawnçlar da vardır Bunlar hastanın belirtileri yüzünden gördüğü ilgi, bakım, ödün, işden, sorumluluktan uzak kalma gibi kazançlardır Ancak, şunu unutmamak gerekir ki, hem birincil, hem ikincil kazançlann sağlanması bilinçdışıdır ve bu kazançlar dolasıyısle hastayı suçlama, oyun yapıyor kanısıyla ona kızma tilmden yanlıştırîkinci bir soru da bilinçdışında tutulan ya da konversiyonla giderilen çatışmaların neler olduğu ile ilgilidir Bu çatışma hangi dürtüler ve gereksinimlerie olmaktadır? Kla-sik psikanalitik kuramda bu çatışma, özgiil olarak, çözülememiş Oedipııs karmaşasıdır Histerik, fallik dönemde saplanmış ya da bu döneme gerileme zorunda kalmış kişidir Bu yüzden sevgi nesnesi, çocukluktan kalma imgesel (hayali) bir sevgi nesnesidir Bu, hiçbir zaman elde edilemeyecek bir nesnedir Bu nesneye doğru yöneltilen dürtü, bütün toplumlarda varolan yasaksevi ('ıncest) kuralı ile karşılaşır Klasik psikanaliz, histeride fallik dönem saplanmasına büyük önem vermişse de, sonraki araştırıcılar bu bozuklukta oral döneme ilişkin çatışmaların da önemli olabileceğini belirtmişlerdir Bu psikanalitik açıklamaya karşılık, histeriyi bir beyin patolojisi ile açıklamaya çalışanlar olduğu gibi; öğrenme ve koşullandırma kuramlarına göre açıklamağa çalışanlar da vardır Fakat bugün için en yaygın olanı psikanalitik görüştürKanımıza göre, histerinin etiyolojisi henüz tam aydınlatılmış değildir Bu has-talıkta aile içi rol dağılımları ve rol benimsemeleri ile ilgili önemli psikososyal etkenle-rin yer aldığını ve bunların daha pek çok araştıncıya konu olabileceğini sanıyoruzHisteri ya da konversiyon nevrozunun sıklıkla ortaya çıktığı kişiliklerdir Bu kişilerin genel özellikleri şun'ardır: Ego senthsite, heyecansal labilite veim-matürite astl özellikleri oluşturur Histerik kişilersürekli olarak çevrenin dikka-tini üzerlertCTB:, çekmeye çalışırlar, impulsif davranışlara eğilim ve inhibisyon kusuru gösterftter Dramatik davranışlar ve ekshibisyonizm, suggestibilite, tak-litçilik, heyecan^l ilişkilerde yüzeysellik, bağımlılık ve çaresizlik, olgun sek-süel uyum göstermeme, kapris, aşırı incelik ve benzeri kişilik özellikleri gösterirler Kendilerine özen gösterilmesindeki eksikiikleri nefretle karşılayan, artistvari, gösterişi seven ve belirli biçimde depersonalizasyon eğılimi taşıyan, saldırganlık ve düşmanlık duygulannı iyi idare edemeyen, çevresindeki kim-selerle olgun ilişkiler kuramayan kişilerdir Histerik kişiler en çok dissosiyas-yon, represyon, aşırı identifikasyon, regresyon, inkar, inkorporasyon, sembolizasyon gibi ego savunma mekanizmalarını kullanırlar Dissosiyasyon eğilimi taşıdıklarından kolayca telkin altında kalırlar Histerinin temaruzdan psi-kofizyolojik visseral bozukluklara kadar pek çok sorunlan içine alan durum-larda kullanılması ve psikiyatri dışında da kullanılan bir deyim olmaya başlamasından dolayı bu sakıncalan kaldırmak için Chadoffve Lyons tarafın-dan histerik kişilik yerine Histrionik Kişilik ^Hİstrionic Personality) deyimi ileri sürülmüştür Histerik kişiler ayrıca yalan söyleyen "Pseudologia Fantastica" gösteren kişiierdir ¤¤¤¤ yönünden canlı ve kuşkucudurlar Frijidite göstere-bilirler Kişilerarası ilişkilerde daima isterler, başkaları ile ciddi bozuk ilişkileri yaşam boyu sürdürürler Boşanmalar ve yuvadan ayrılmalar bu kişilerde faz-la görülür İç duygularını doğru biçimde ifade edemezler ve çoğu kez vücut hareketlerini kommünikasyon aracı olarak kullanırlar

GÎDÎŞ VE SONLANIŞ

Histerik nevrozda gidiş ve sonlanış hastanın kişilik yapısına, çevresel koşullara ve yapılan sağaltıma bağlıdır Uygun çevresel koşullarda çok zaman eğindirim (telkin) yöntemleri ile, hatta kendiliğinden, belirtilerde düzelme sık görülür Fakat bu belirtiler yineleyebilir Ağır vakaların uzun yıllar sürdüğü ve işlev bozukluğunun organik bir bo-zukluğa da yolaçtığı (örneğin kaslarda körelme, eklemlerde kaynaşma gibi) görülebilir Yıllarca felçli yatan hastalar vardır Fakat çoğu genellikle iyileşme gösterir

sağaltım

Konversiyon nevrozunun ve disosiatif türden nevrotik bozukluğun sağaltımında değişik sorunlar vardır Bu bozuklukların önemli bir kısmı kendiliğinden düzelmektedir Hasta hekime getirilmiş olsa bile iyileşmenin hekimin uyguladığı bir yöntemle olup olmadığını değerlendirmek güçtür Hastaların önemli bir kesimi de halk arasında hacı hoca diye bilinen hekimlik dışı yöntemlerle iyileşmektedir Bunlarla hastanın iyileşmesi kuşkusuz onun bu yöntemlere olan inancına bağlıdırHekimlere getirilen hastalann bir kesimi hem aile ve çevrenin, hem hekimin bu hastalıkla ilgili önyargılarının doğurduğu tutumlarla karşılaşmaktadır Hekimlerin çoğu histeri hakkında ya hiç bir şey bilmemekte ya da bozukluğu gösteren kişilere çok sınırlı ve yüzeyel bilgi ile yaklaşmaktadır Hekimler sıklıkla bu bozukluğun yapmacık, uydur-ma ve bir takım çıkarlar için kondurma bir hastalık olduğunu düşünerek hastalara karşı daha başlangıçta olumsuz bir önyargı ile yaklaşmaktadırlar Hasta, kullanılan basit bir telkin yöntemi ile kısa sürede iyileşme göstermezsc hekim hastanın iyileşmek isteme-diğini düşünerek hastaya öfke duymakta ya da kısa sürede uzaklaştırmaktadır Organik bir neden yok iken bir hastanın ruhsal kökenli bir inme nedeni ile aylarca yatakta yat-ması kolay anlaşılır ve kabul edilebilir bir durum değildir Muayenelere göre hastanın yürümesi, görmesi, sesinin çıkması, kulağının işitmesi gerekirken bu işlevlerin yitimi ortada sanki bilinçli bir kasıtlılık varmış gibi bir izlenim bırakmaktadır Rahatsızlığın bilinçdışı etkenlerle olduğu yüz yıla yakın bir süredenberi bilinse bile, bilinçdışı ruhsal süreçlere ilgi duymayan bir hekimin histerik hastaya yaklaşımında önyargılardan ve öfke duygulanndan kendini arındırmış olması güçtür îşte bu nedenlerle histerik hastaların sağaltımı sanıldığı kadar kolay olmaz

Sağaltım için temel ilkeler şöyle sıralanabilir:

1 Hastanın çok iyi bir değerlendirmesi yapılmalı ve organik bir işlev bozukluğu olmadığından hekimin bir kuşkusu kalmamalıdır

2 Hastanın ruhsal durumu, aile içindeki konumu ve aile içi sorunlar iyi değerlendirilmelidir Konversiyon ve disosiatifbozukluk gösteren hastalar genellikle ra-hatsızlığın altında yatan sorunları kendileri de bilmezler, bu konuda sezileri olsa bile bunları dile getirmeye karşı büyük direnç gösterirler Gene de hastayı ve aileyi gerekirse birçok kez görerek durum aydınlatılmaya çalışılmalıdır Hiç bir histerik belirti durup du-rurken ortaya çıkmaz3 Hastaların çoğuna bilinen eğindirim (telkin) yöntemlerinden biri ya da birçoğu daha önceden uygulanmış olabilir Bunları yinelemekte, örneğin faradi ile daha yüksek akım vererek hastanın canını çok yakmakta bir yarar yoktur Hasta faradi ile iyileşiyorsa canı yandığından değil, kendisine etkili somut bir sağaltım yönteminin uygulandığına inanmış olmasındandır ve bu yöntemle iyileşme olacaksa ilk uygulamalarla olacaktır4 Ağır stresli yaşam koşullarının süregeldiği bir ortamda basit yöntemlerle ve ilaçlarla hastanın iyileşmesini beklemek boşunadır Belirtilerde tam düzelme olsa bile bu iyilik uzun sürmez ve kısa sürede çoğu hasta gene aynı ya da değişik bir işlev yitimi ile karşımıza gelir Bu nedenle hastayı ya bir süre çevresinden uzaklaştırmak ya da çevrenin düzeltilmesi için aileyi etkilemek zorunluğu vardır

5 Bu bozuklukta belirtilere yönelik sağaltım yöntemleri şunlardır:

a) Eğindirim (telkin) yöntemleri arasında faradizasyon, narkoterapi, hipnoz ve ilaçların plasebo etkisinden yararlanma sayılabilir Çağdaş psikiyatride artık bu yöntemler pek kullanılamaz ya da kullanılmıyor gibi düşünülebilir Nitekim tanınmış îngilizce psikiyatri kitaplannda bu yöntemlerden pek söz edilmez Bunun nedenlerinden biri bu ülkelerde tipik konversiyon belirtileri gösteren hastaların pek görülınemesidir Ülkemizde hem bu tür hastalar sıkça görülmekte hem de bu yöntemlerle yararlı sayılabilecek sonuçlar alınabilmektedir Uygun yerde ve uygun hastada yararlı olabilccek bu tür bilinen, fakat eskimiş kabul edilen yöntemleri küçümsemeye hakkımız yokturb) Aile desteğinin sağlanması ve çevre koşullarının düzeltilmesi histeri sağaltımında çok önemlidir Daha önce de açıkladığım gibi konversiyon ya da disosiyatif türden histerik nevroz çoğu kez uzun süreli ağır yaşam koşullanndan sonra ortaya çıkarÖrneğin, bir eve gelin gelen bir öğretmen hastamız yıllar boyu kocası ve kaynanasından işkence sayılabilecek muame-le görmüş ve hasta bir çıkış yolu bularnamıştı Hastaneye ge-tirildiğinde yemek yiyemiyor, yediklerini dışarı döküyor salyası akıyor, konuşamıyor, kendine bakamıyor, bunamalı bir hasta gibi görüniiyordu Durum tipik bir depresyona uymadığı gibi, organik beyin hastalığı yönünden yapılan in-celemelerde bulgular normaldi Durum ağır bir disosiatit' nev-roz olarak görüldü ve yapılan dört EKT ile hasta düzeldi Bundan sonra hastanın eşi ile birlikte daha uzun süreli aile sağaltımına devam edildic) Konversiyon bozukluğunda bunaltı giderici ilaçlar genellikle pek etkili değildir Fakat, konversiyon belirtileri geçtikten sonra ortaya doğal olarak çıkan bunaltı için bu tür ilaçlar kullanılabilir Hastalarda sıklıkla birlikte depresyon belirtileri de bulunabile-ceğinden antidepresan ilaçlar yararlı olabilir Histerik çılgınlık türünden psödopsikozlarda nöroleptikler genellikle fazla etkili değildirler Yüksek güçlii benzodia-zcpinler (lorazepam, alprazolam gibi) denenmeye değer Klasik kitaplarda yazmasa bile çok süregen ve dirençli hastalarda EKT'nin yararlı olabileceği ülkemizde birçok klinis-yen tarafından gözlenmiştirKonversiyon paraplejisi ile iki yıl yatağından çıknnayan genç bir üniversite öğrencisi kız uzun süreli psikoterapi, nar-koterapi hipnoterapi denemesinden sonra üç EKT ile ayağa kalkmıştı llk günlerinde ayaklarında fazla ödem ve ağrı olan hastanın yeniden yatağa dönme eğilimi önlenmiş ve uzun süre psikoterapi ile izlenmişti

d) Histeride oluş nedenine yönelik sagaltım:

Klasik olarak histeride en uygun sağaltımın psikanalitik yönelimli psikoterapi olduğu bilinirdi Psikanalizin birçok kuramı Freud'un histerik hastalar üzerindeki çalışmaları sonucu ortaya konmuçtur Fakat, klasik psikanaliz ağır histerik hastalarda genellikle pek başarılı olamamıştır Bu hastaların bu tür sağaltıma yatkın olmaları da kuşkuludur Kendi klinik deneyimime göre en uygun sağaltım yolu, bireysel psikotera-piye ek olarak çevresel koşulların düzeltilmesi ve aile psikoterapisinin birlikte uygulan-masıdır Burada bireysel psikoterapi derken, gerektiğinde analitik yönelimli, gerek-tiğinde, destekleyici ve rehberlik yapan esnek yaklaşımlı bir psikoterapiden söz ettiğimi vurgulamak isterim

PARANOİD KİŞİLİK

Bu tür kişiler sürekli biçimde inkar ve yansıtma mekanizmalarını kullanma eğilimi gösterirler Kişiler arası ilişkilerinde son derece duyarlıdırlar Çevrele-rine uyumda skizoid kişilerden daha az içe dönüklük gösterirler Buna karşılık daha çok rijit ve daha iyi organizedirler Engellenilme karşısında hemen tepki gösterirler Çoğu kez huysuz ve inatçı insanlardır Eleştiriyi olgun biçimde karşılayamazlar ve bu konuda dayanıklı değildirler Meslek yaşamlannda çok çalışır ve göze batarlar Aşırı zorlanma karşısında paranoid örnekte psikotik tepki gösterirler Olgunlaşmamış kimseler olup yetersiz represyonu desteklemek için inkar ve yansıtma gibi ego savunma mekanizmalarının infantil biçimlerini çok kullanırlar Bu mekanizmalar hezeyan oluşumu ile gerçeğin kavranılmasını düzeltmek için kullanılır Yetersizlik, kötü hareketlerin sorumluluğunu inkar, moral eğilimleri abartma ve bunları başkalan üzerine atma, kabul edilmeyen ve doyum bulmamış ¤¤¤¤üel nitelikteki istekleri inkaretme ve bunları başkaiarına yansıtma gibi nitelikler görülür Bu biçimdeki asıl ve temel distorsiyonları, savunma hallerini, ego değişiklikleri ve uyum biçimlerini denge içinde tutmak için bir seri yetişkin örnekleri geliştirilerek kişilik yapılan daha güçlü hale getirilmeye çalışılır Bu uğraşılar sonucu katı, rijid bir tutum ortaya çıkar Bu nedenle paranoid kişiliğin ilk özelliği rijiditedir denir Paranoid kişiliğin üç temel özelliği vardır: a) Başka kimselerde bulunan bir kısım biiinç dışı eğilimlere karşı aşırı duyarlık gösterilmesine karşılık, aynı nitelikteki kendi eği limlerine belirgin bir duyarlılığın gösterilmeyişi, b) realitenin test edilmesi ile kusurların düzeltilmemesi, özel duyarlı olduğu alanlarda sorumluluğu kendi-sinde arama (self-reference) yerine bunu başkalarına yükleme (object refe-rence) eğilimi, c) infantil düzeydeki kusurlu özdeşim ve sosyal karşılıklı İIişkilerde kusurlu tutumlar Bu kişilik bozuklukları prepsikotik kişilik bozukluk-lacıdır Bu kişilerde bir psikoz ortaya çıkarsa da bu paranoid formda olur1980 yılında yayınlanan DSM-III sınıflandırmasında Paranoıd Kişilik Bozuk-luğunun tanı kriterleri ise aşağıdaki biçimde açıklanmıştır:Bireyin şimdiki ve uzyn-süreli işlevinin karakteristiği olan altta sıralanan kri-terler hastalığın epizodlan ile sınırlı değildir ve bunlar ya sosyal veya meslek-sel işlevinde anlamiı bozukluğa ya da subjektif sıkıntıya neden olur:

A Aşağıdakilerin en az üç tanesi ile gösterildiği gibi yaygın, yersiz kuruntu:

1- Hile veya kötülük beklentisi,

2- Tehdit işaretleri için çevrenin sürekli gözlenmesi veya gereksiz sakınma önlemleri alma ile kendini gösteren aşırı uyanıklık,

3- İhtiyatlılık veya gizli-kapalılık,

4- Haklı olduğu zaman bile sorumluluğun kabulünden kaçınma,

5- Başkalarının bağlılığını şüphe ile karşılama,

6- Tüm bağıntıların değerlendirilmesinin kaybı ile, eğilimin doğrulanması için yoğun ve çok dar bir alana odaklaşmış araştırma,

7- Gizli motivler ve özel anlamlarla aşırı ilgilenme,

8- Patolojik kıskançlık

B Altta sıralananların en az ikisi ile gösterildiği gibi aşırı-duyarlılık:

1- Kolayca saygısızlık göstermeye ve çabucak savunmaya geçme eğilimi,

2- "Küçük tepeciklerden dağlaryapma", Türkçe "pireyi deve yapma" gibi, güçlüklerin abartılması

3- Herhangi bir tehdit algılandığı zaman karşı saldırıya geçmeye hazır olma

4- Gevşeme, rahatlık için yetisizlik

C Altta sıralananlann en az ikisi ile gösterildiği gibi kısıtlı duygulanım:

1 Soğuk ve çoşkusuz biçimde görülme,

2- Objektif, rasyonel ve coşkusuz olmaktan daima gurur duyma,

3- Gerçek bir duygudurum eksikliği,

4- Pasif, yumuşak, ince ve aşırı duygulu olma hislerinin yokluğu

D Skizofreni veya bir paranoid bozukluk gibi başka bir ruhsal bozukluğa ait olmama

Paranoid kişilik bozukluğu, paranoid bozukluklar; skizofreni, paranoid tip:

antisosyal kişilik bozukluğu ile karıştığı için bunlarla ayırıcı tanı yapılmalıdırParaııoid kişilik özellikleri gösteren bir kişide iç ya da dış zoriar altmda tipik paı-a-noid sanrılarla belirli geçici ya da epizodik bir psikozdur Hastada şizofreni ya da tipik paranoya durumu yoktur Fakat nöbetlerie gelen paranoid türde düşüncenin egemeıı olduğu psikotik bir reaksiyon içine girmiştir Kendisine kötülük yapılacağını, aleyhine bir takım planlar kurulduğunu ileri sürer ve kuşkular içindedir Genç biı üniversite öğrencisi çeşitli siyasal gruplar arasında yansız kalmaya çalıştıkça, bir bocalaına içine girmiş ve giderek ağır bir güvensizlik duygusu ile bunalmıştı Böyle bir bunaltı bir gün birden kendisinin MÎT ajanı olarak mimlendiği, bu nedenle izlendiği ve öldürüleceği düşüncelerinde somutlaşmış ve gezmeye gittiği kentten panik içinde evine dönmüştü îstasyonda karşılayaıı babasma, çevresindekijandarmalara peşine takılan kişilerin bulun-duğunu söylüyor, kendisini korumalan için yalvanyordu (paranoid türde panik nöbeti)Başka Paranoid Durumlar: Alkol paranoyası, amtetamin psikozu, paralizi jeneral (kr yaygm sifilitik meningo-ensefalit), bunamalara ve serebral arterioskleroza bağlı paranoid psikoz, yaş dönümü paranoid psikozlandırParanoid sannlar bazen nıanide, daha seyrek olarak da depresyonlarda görülebilir; fakat bu sannlar paranoid psikoz tanısı koyduracak kadar klinik duruma egemen değildir"Paranoid şizofreni: Paranoid sannlarla biılikte şizofreninin diğer belirtileri vardır Bunda sannlar dağmık değişken sistemsiz ve acayiptir Şizofreni bölümüne bakınızParanoid Kişilik : Kuşkuculuk, aşırı kıskançlık, aşın gururluluk, geçimsizlik, kincilik kendini üstün görme gibi özellikleri taşıyan bir kişiliktir Düşünce biçiminde paranoid özelliğe eğilim vardırParanoid Düşünce ve Davranışın Psıkodinamigi: Paranoid düşüncenin temel özeiliği kişinin yadsıma (inkar) ve yansıtma (projeksiyon) düzeneklerini aşm derecede kullanmaya eğilim göstermesidir Paranoid bozukluğun psikodinamiğini ve kullanılaıı savunma düzeneklerini ilk olarak S Freud tanımlamıştırYansıtma (Projeksiyon):Kişinin kendisi için yasak bulduğu, kabullenmediği eğilimlerin önce yadsınması, sonra dışardaki bü- nesneye yansıtılması ve o nesnede vannış ya da o nesneden geliyor-muş gibi algılanmasıdır Freud, paranoid bozuklukta önce yadsınan, som-a yansıtma düzeneği ile yansıtılan dürtü ve eğilimlerin gizli eşcinsel dürtüler olduğunu ileri sürmüştü Kişi latent homo¤¤¤¤üaliteye kaı-şı kendini böyle savunuyordu Daha sonra, paranoid belirülerin alünda saldırgan durtülerin, kin ve nefretin, utafiç ve sııçluluk duygıılarına neden olabilecek her türlü egilinün de bulunabileceği; yalnızca latent homo-¤¤¤¤üaliteye bağlı olmadığı anlaşıldıÖmek: Serebral arteriosklcrozu olan yaşlı çok dindar bir erkek, bir gün evinde hizmetçi kızı sıkıştırırken karısı ve kızı tarafından görülüyor Bunun hemen arkasından kendisini iki gün odasına kapatıyor vc kimseyle ilişki kurmuyor Birkaç gün içinde bu adam evde, 65 yaşındaki karısının, kızının başka erkeklerle düşüp kalktığını iddia etmeye ve onları tehdit etmeye haşlıyor Yani "bende kötü duygular yok (yadsıma), sizde var (yansıtma)" diyor"Bana kötü nazarla bakıyorlar Benim aleyhimde plan kuruyorlar" diyen bir hasta, gerçekte kendi içindeki saldırgan dürtüleri başkalarına yansıtmaktadır Paranoid kişi, aslında son derece güvensiz, kendi içindeki bilinçdışı dürtüleri gizleınek yadsımak ve yansıtmak zorunluğunu duyan kişidir Sanki kendi içinde kendisini gözleyen bir güç vardır ve kişi bu gücü dışarda imiş gihi görür yani dışan yansılır Bazen bu dışarı yansıtılan güç, itham edici bir ses bir varsanı (hallüsinasyon) biçiminde algılanabilir Bazen dış dünyaya yansılılarak, dışarda bir nesneden geliyormuş gibi algılanan algılar (ses bakış vb) hastayı bir paniğe sokarak başkasına ya da kendisine zarar vermesine kadar gidebilir Paranoid kişi derin güvensizlik duyguları kuşkular ve aşırı dikkat içinde ağır bunaltı (anxiety) ve korku duyar Bir gün, herşey onun için somut bir açıklık kazanır ve müphem karışık korkuları artık bir sanrı olur "Simdi anlıyorum beni neden öldürmek istiyorlar" gibi Giderek bu düsünce daha da gelişerek, hasta kendi kendine bir yalancı topluluk (pseuclo-commıınity) yaratır Bu yalancı topluluk içinde düşmanları onların bakışları, yayınları, konuşmaları, otomobil farları yerleştirilmiş gizli dinleme ve denetleme aygılları hepsi yerli yerine oturur ve hastanın tüm algılama yetileri büyiik bir dikkatle bunları izler, kendisini doğrulayacak ipııçları arar ve savunmaya geçerParanoid kişilerde sık görülen kendini büyük ve önemli görme (megalomani) genellikle derin bir küçüklük ve değersizlik duygusunun belirtisidir

sağaltım

Paranoya ve paranoid durumlar sağaltımı en güç ruhsal bozukluklardandır Çoğu kez hasta, hastalığını kabul ctmez hastaneye ve hekime gelmeye karşı direnir Çaresizlik içinde kalan yakınları da, ya aldatarak ya da zorla hekime götürürler Bu da hastanın kuskularını, güvensizliğini arttırır însanların kendisi hakkında kötü niyetli oldukları kanısını destekler Bu nedenle paranoid hasta ile uğraşan hir hekim oyuna gelme-meli, oyun yapmamalı, hastaya dürüst ve açık olınalıdır Tehlikeli olabilecek bir hasta zorla hastaneye götürülecek olsa bile, aile ve hekim böyle yapılacağını açıkca kendisine belirtmelidir Çoğu hasta açık sözlü, dürüst bir hekime bağlanır Ama direnen hekime gelmeyen hastalar da az değildir Akut bir panik içinde olan hastanın hastaneye yatırılması gerekebilir Sağaltımda nöroleptikieı'in (haloperidol [iyoridazin klorpronıa-zin, triClııperazin, pimozid ve benzerlcri) yanısıra psikoterapi uygulanmalıdır Psikoterapide hastanın sorunlarını olduğu gibi kabul etmek ya da sorıınlarını bırakması için mantıksal tartışmaya girmek yararsızdır Terapist sanrıların anlamını, nasıl geliştiğini, hastanın güvensizliğini tanımaya, anlamaya çalışmalıdır Paranoid hastalarda EKT genellikle ya hiç yararlı olmaz, ya da geçici biı" yatışma sağlar"

Histerik Psikoz

Sınırı aşmak cinnet geçirmek sebep ve sonuçları ile Histerik Psikoz:

Yazılı ve görsel basında sıklıkla karşılaştığımız "cinnet geçirerek" diye başlayan haberler hepimizin tüylerini ürperten sonuçlar doğurabilmektedir Asıl ilginç olan nokta genellikle daha önce herhangi bir psikiyatrik sorunu olmadığı düşünülen bu tür bir davranışın hiç beklenmediği kişilerden bu davranışların kaynaklanabilmesidir Bu nedenle pek çok kişi " acaba ben de aniden kendimi kaybederek böyle yapar mıyım?" şeklinde korkulara kapılabilmektedir

Aniden ve dramatik bir şekilde gelişen bu durumun başlangıcı öncesinde genellikle çok üzücü olaylar bulunabilmektedir Kişiler bu durumda varsanılar (halüsinasyon) ( gerçekte olmayan sesler duyma görüntüler görme kokular duyma ya da tensel dokunmalar hissetmek şeklindeki algılar) yaşayabilmektedirler Sanrılar (hezeyan delüzyon) yani gerçekte olmayan ama olduğuna kesin bir şekilde inanılan düşünceler içinde olabilmektedirler Bazen de depersonalizasyon ( kişinin kendisini ya da kendi bedeninin bölümlerini kendisine yabancı hissetmesi) ya da derealizasyon ( kişinin etrafındakileri yabancı hissetmesi) gözlenebilmektedir Kişiler olağandışı kendi özelliklerine uymayan davranışlar gösterebilirler Bu durumdaki kişilerin duygusal durumları ve görünümleri gerçek psikozlar gibi donuk değil uçarı ve değişkendir En önemlisi bu düşünce ve davranım bozuklukları ile giden durum birkaç saat ile birkaç hafta arasında değişebilen bir sürede düzelmektedir

Histerik psikozun tarihi süreci:

"Histerik psikoz" olarak adlandırılıp acil psikiyatrik tedavi ve hastanede yatış gerektiren bu durum yüzyılın başlarında "histerinin bir çeşidi" olarak tanımlanmıştı Avrupa ve Amerika'da yaygın bir biçimde kullanılmaktaydı

İlk olarak Moreau de Teurs 1845 yılında bu durumun karakteristik görünümlerini incelemiştir 1868 yılında Andreas Hoek bu durumun temelinde travmatik yaşantılar olduğunu belirtmiştir Freud 1894'te bu yaşantının kişinin hissettiği dayanılamayan fikirlerin ve beraberindeki kaygı ve suçluluk hissinin sonucunda benliğin kendini koruma çabası şeklinde oluştuğunu ileri sürmüştür Aynı yıl Pierre Janet histerik psikozun dissosiyatif yapısını göstererek tedavide hipnozu kullanmıştır Bu dönemde histerik psikoz konusunda en önemli otorite Pierre Janet olmuştur Freud ve Breuer'in histeri ve histerik psikoz üzerine ilk görüşleri Janet'den güçlü bir şekilde etkilenmiştir Ancak Babinski'nin de desteklediği organik temeli yok şeklindeki histeriye karşı yürütülen kampanya ve Bleuler'in şizofreni kapsamını aşırı genişleterek aslında şizofreni olmayan bu durumu da şizofreni içine katması sonucu "histerik psikoz" kavramı unutulmaya başlandı Bu kişilere yapılması gereken uygun tedaviler yerine farklı yaklaşımlar uygulanmaya başlandı Bleuler'in etkisi o kadar güçlü oldu ki 1911 yılından sonraki dönemde Freud dahil çoğu psikiyatr histerik psikoz tanısını koyamadı Fenichel'in 1945 yılına ait eserlerine göre gerçeklik dayanılmaz hale gelirse kişi histerik psikoz ile gerçeklikle ilişkisini keser ama durum tekrar dayanılır hale getirilir demiştir Bu reaksiyonun çocuk sahibi olma operasyon geçirme gibi stres etkeni diğer durumlarda da görülebileceğine dikkat çekmiştir Hissedilen belirtilerin sıklıkla eksikliği hissedilen isteklerin doyumu şeklinde olduğunu düşünmüştür

Hollander ve Hirsch 1964 yılında histerik psikoz kavramını formüle edip tekrar canlandırdılar Yaşanan belirtilerin içinde olunan kültür tarafından anormal karşılanmayan bir strese karşı dayanma davranışı şeklinde kabul edilip tolere edilebileceğini belirtmişlerdir Bu esnada durum öncesi yaşanılanların dramatize edilerek başkaları ile olası çatışmaların önlenebildiği yardım ve destek arayışına girildiğini öne sürmüşlerdir Bu reaksiyonun cephedeki askerler arasında ya da sivil hayatta trafik kazaları ve cerrahi operasyonlar sonrasında görülebileceğini belirtmişlerdir

Bu sorun kültürel olarak yaşandığı Yeni Gine'de Bena Bena yerlileri aile kurma aşamalarında bu durumu yaşanabilmekte ve kültürel olarak doğal karşılanabilmektedir

Van der Hart travmaların etkisi ile oluşabilen dissosiasyonun (kişinin kendisi etrafı ve olaylara karşı değişik bir farkındalık hali içine girmesi) önemli rol oynadığını belirtmiş histerik psikoz yerine "reaktif dissosiyatif psikoz" teriminin kullanılmasını önermiştir

Ülkemizde Tutkun Yargıç ve Şar'ın çalışmaları ile bu bozukluğun sadece bu hali ile sınırlı bir durum olmayabileceği adeta bir buzdağı gibi belirtilerin altında gizlenmiş olan bir dissosiyatif kimlik bozukluğunun bulunabileceğini göstermişlerdir Bunun da çocukluk çağı travmatik yaşantılarının varlığını gösterebileceğine dikkat çekmişlerdir

Histerik psikoz ve evlilik:

Rosenbaum' a göre aile içi ilişkilerdeki sorunlar bozuk evlilikler istenmeyen ya da istenip de geleceği olmayan cinsel yaşantılar kişiyi kısıtlayan çevreye aşırı ölçüde sessiz bir şekilde katlanma hali de bu duruma yol açabilmektedir

Martin'e göre bu durumu yaşayan kadınlar eşlerine karşı nefretle yüklü bağımlı bir ilişki içindedirler Bu bireylerin eşleri bu bağımlı yapıya ait davranışlara tahammül edemezlerse kişiler gerçekçi bireyselleşmeyi gerçekleştiremezlerse bu sorun yaşanabilmekte ve kişiyi o anın gerçekliğinden uzaklaştırmaktadır Aynı zamanda bu tablo ile eşlerine davranışlarını düzeltmeleri mesajı da verilmektedir Bu kişilerin eşleri onlara destek vermekte yetersiz kalmakta ve ilişkileri süresince onların varolan güçlerini yıkacak şekilde yaklaşmaktadırlar Evlilikler daha çok eşlerinin girişimleri ile bitebilmektedir Bu kadınlar olası kayıplardan doğabilecek acıyı yaşayabilecek kapasiteyi gösteremeyebilirler

Cavernar Sullivan ve Maltbie'ye göre ise bu durumun oluşumu öncesinde cinsel girişim bulunabilmektedir Bu cinsel girişim istenmemekte ya da ilişkinin geleceğinden dolayı sıkıntı hissedilmektedir

Hollender ve Hirsch bu durumu yaşayan kadınların temel olarak anne-çocuk tipinde bir ilişkiye eğilimli olduklarını yetişkin ilişkileri ve sorumluluklarına hazır olmadıklarını ve cinsel sorunlarının olabileceğini belirtmişlerdir

Ülkemizde de Şar ve Savaşır'ın yaptığı araştırmalara göre hastaların yaşam öykülerinde kendilerinin sevgi gibi duygusal ; güvenlik beslenme ve eğitim gibi maddi gereksinimlerini ihmal eden reddedici ilgisiz ve kısıtlayıcı özellikleri olan ebeveynlere sahip oldukları çok sayıda bitip tükenmez hayal kırıklıklarına maruz bırakıldıkları saptanmıştır

Bu şekilde bir altyapısı olan bozukluk zamanında harekete geçilmezse kişinin ve çevresinin hayatını tehliaaae sokabilecek durumlara yol açabilir Eşlere düşen görevler arasında anneleri ve babaları ile eşleri arasına gereken sınırı çekebilmek eşlerinin olası baskılar karşısında zorlanmalarına olanak vermemek gereken yerde aile büyüklerine yanlış davranışları nedeniyle müdahalelerde bulunmak duygusal paylaşımlarını arttırmak gelmektedir Çünkü sizin ve çocuklarınızın hatta torunlarınızın mutluluğu ve sağlığı sadece sizin değil eşinizin de elindedir

Anne ve babalar ise çocuklarını ileride kendi kararlarını isabetli bir şekilde kendi başlarına verecek özgür iradelerini kullanabilecek ve zorluklar karşısında boyun eğmeyecek bir yapıda yetiştirmelidir Aksi halde çocuklarının kişilikleri yeterince olgunlaşamayacak ve her yönü ile bağımlı tepkisiz sorunları çözemeyen sürekli içine atıp bu tür psikiyatrik sorunlar yaşayabilecek kişiler yetiştirmiş olacaklardır

Bu kişilerin diğer yakınlarına da görevler düşmektedir Öncelikle herkes empati

(kendisini başkaları yerine koyarak düşünüp davranmaya başkalarını anlamaya çalışmak) yapmaya çalışmalı başkaları üzerinden rahatlamaya çalışmamalı her zaman her yerde haklı olduğunu düşünmemelidir Mutluluğunuz başkalarının mutsuzluğu üzerine kurulmamalıdır Kişiler eğer mümkünse sınırları aşmamak kaydı ile baskıcı durumlara müdahale etmeli bu durumdaki kişileri psikiyatrik tedaviye yönlendirmeye çalışmalıdırlar Psikiyatrik tedaviler ile bireylerin bu durumu yaşarken acil olarak zarar görmeden ilaç tedavileri ya da terapiler ile normal durumlarına getirilmesi hedeflenir Sonrasında kişinin geçmişteki travmalarının çözümlenmesine çalışılır Bu noktada aile terapileri gerekebilir En son aşamada ise kişinin sorunlarla başetmede daha uygun ve etkin davranabilmesi için gerekli benlik gücünün sağlanması amaçlanır