Tüberküloz - Tüberküloz Hakkında

Tüberküloz - Tüberküloz Hakkında

TANIM

Tüberküloz, M tuberculosis complex olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan, çok değişik klinik görünümlere sahip kronik, nekrozitan bir infeksiyondur Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M tuberculosis sorumludur 1882 yılında etkenin (M tuberculosis) bulunmasına, 1921 yılında bir aşının geliştirilmesine ve 1950'li yılların ortalarından beri etkili bir şekilde tedavi edilebiliyor olmasına karşın tüberküloz, tüm dünyada, özellikle de yoksul ülkelerde, önemli bir sağlık sorunu olarak varlığını sürdürmektedir

Tüm dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile infektedir ve her yıl 8 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve 3 milyon kişi tüberkülozdan ölmektedir

Tüberkülozun Tarihçesi

Tüberküloz, geçmişi insanlık tarihi kadar eskilere dayanan ve insanlıkla iç içe bir infeksiyon hastalığıdır Geçen binlerce yıllık süre içinde insidansında artış ve azalmalarla seyretmiş ve halk sağlığı açısından kalıcı bir tehdit olma özelliğini her zaman sürdürmüştür Geçmişte çiçek, veba veya kolera gibi hastalıklarla birlikte bir çok dramatik salgınlara neden olan tüberküloz, günümüzde AIDS ile birlikte benzer bir salgın sergilemektedir

İnsanların mikobakterilerle ile ilk karşılaşmasının MÖ 8000 yıllarında ilk yerleşik toplulukları oluşturması ve sığırları evcilleştirmesiyle birlikte olduğu tahmin edilmektedir Almanya�da bulunan, MÖ 5000 yıllarına ait insan iskeletlerinde asit ve alkole dirençli basiller saptanmış, MÖ3500-3000 yıllarına ait Mısır mumyaları ve Ürdün�de bulunan insan iskeletlerinde tüberkülozu düşündüren vertebra lezyonları (Pott hastalığı) ve psoas apseleri görülmüştür MÖ 2700 yıllarına ait eski Çin kaynaklarında tüberkülozu düşündüren ifadeler bulunmaktadır En iyi tüberküloz kanıtı, MS 700 civarında yaşayan, sekiz yaşındaki, İnka erkek çocuğu mumyasından kısa süre önce elde edilmiştir Bu mumyanın omurga grafisinde Pott hastalığına ait bulgular saptanmış ve lezyon yaymalarında aside dirençli basiller görülmüştür Hipokrat (MÖ 460-377) hastalık için erime, tükenme anlamına gelen �phtisis� deyimini kullanırken, MS 2 yüzyılda yaşayan Galen, kendisinden sonra 1000 yıl değişmeyen tedavi önerilerini ortaya koymuştur Bu öneriler istirahat, öksürüğün kesilmesi, göğüs yakıları, venden kan alımı, sülük uygulaması, kusturucular, müshiller, kabartıcı maddelerle ciltte yaralar oluşturmak şeklinde özetlenebilmektedir

Gözlem ve deneye ilginin arttığı Rönesans�la beraber tüberküloz konusunda da yeni bilgiler ortaya çıkmıştır Andreas Vesalius (MS 1478) fitizisli hastaların otopsilerinde kaviter lezyonların bulunduğunu bildirmiştir F Sylivus (1614-1672) ise tüberkülozdan ölen hastaların akciğerlerinde küçük sert nodüllerin bulunduğunu göstererek bunları �tüberkül� diye adlandırmıştır Hastalıkla ilgili düzenli kayıtlar 17 yüzyılın başından itibaren tutulmaya başlanmıştır On yedinci ve on sekizinci yüzyıllarda sanayi devrimi, yoksul, yetersiz beslenen ve kalabalık barınma koşullarında yaşayan insanların sayısını arttırarak tüberküloz salgınının genişlemesine neden olmuştur Bu durum hastalığın İngiltere�den tüm batı ülkelerine yayılmasına yol açmış, batı Avrupalılar tüm dünyaya yayıldıkça tüberküloz da yaygınlık kazanmıştır On dokuzuncu yüzyıl hastalığın kavranmasında çok önemli gelişmelere sahne olmuştur: A Willemin 1865 yılında tüberkülozlu hastaların kavitelerinden alınan materyali tavşanlara inoküle ederek tüberküloz geliştiğini göstermiştir Robert Koch 1882�de tüberkülozun M tuberculosis ile oluşan bir infeksiyon hastalığı olduğunu kanıtlayarak yeni bir dönem başlatmıştır

İlk senatoryumun 1854 yılında Almanya�da açılmasıyla tüberküloz tedavisinde farklı bir yaklaşım başlamıştır Kısa bir süre sonra tüm Avrupa�da ve ABD'de yaygınlaşan bu uygulamada dağ yamaçlarına kurulan kuruluşlarda zengin bir diyet, hafif egzersiz, 8-12 saat taze dağ havası ile temas sağlanıyordu W Roentgen�in 1895 yılında X ışınlarını buluşu ile sanatoryumlar bakteriyolojik ve fluoroskopik incelemelerin yapıldığı tüberküloz tedavi ve araştırma merkezleri haline gelmiştir Yüzyılımızın başında tüberküloz tedavisine cerrahi kollaps tedavileri eklenmiştir Yirminci yüzyılın ilk yarısında tüberküloz tedavisine egemen olan sanatoryum ve kollaps tedavisi yaklaşımı modern kemoterapinin başladığı 1950�li yıllardan itibaren giderek terk edilmiştir

F Seibert 1930�lu yıllardan sonra old tüberkülini saflaştırmış ve elde edilen saflaştırılmış protein türevi (PPD) ile tüberküloz infeksiyonun varlığı saptanmaya başlanmıştır Calmette ve Guerin isimli araştırıcılar 1921 yılında Fransa�da ilk tüberküloz aşısını yani Bacillus Calmette-Guerin (BCG)�i geliştirdiler ve bu aşı II Dünya Savaşından sonra tüm dünyada yaygın olarak kullanılmıştır

Tüberküloz tarihinde yeni bir dönem 1940�ların ortasında ABD�de streptomisinin ve İsveç�te PAS�ın bulunması ile başladı Tek başına kullanılan bu ilaçlara bir ay gibi kısa zaman içinde direnç gelişimi başlangıçta büyük hayal kırıklarına yol açmış ve bu durum yeni ilaç bulma çabalarına ivme kazandırmıştır INH�in 1952 yılında Robizek ve Selikof (ABD) tarafından bulunmasından sonra üç ilaçla 18-24 ay süren kombine tedavinin uygulanarak tüberküloz tedavi edilebilir bir hastalık haline gelmiştir Daha sonra 1954 yılında pirazinamid (PZA), 1962 yılında etambutol (EMB) ve 1966 yılında rifampisin (RIF) bulunmuştur Yetmişli yıllara gelindiğinde batı ülkelerinde tüberküloz sorununun artık bittiği ve hastalık eradikasyonunun yakında gerçekleşeceği düşünülüyordu Fakat 1985 yılından itibaren bu ülkelerde tüberküloz insidansının ilk kez artmaya başladığı görülmüş ve hastalığın yeniden ortaya çıkması şaşkınlıkla karşılanmıştır

Gelişmekte olan ülkelerde kayıt sistemlerindeki yetersizlik nedeniyle 1950�li yıllar öncesindeki durum hakkında yeterince veri yoktur Bu ülkelerde DSÖ tarafından önerilen ve erken tanı, tedavi ve aşılamayı öneren tüberküloz kontrol programları 1960�lardan sonra uygulanmaya başlanmıştır Fakat 1990�lara gelindiğinde bu ülkelerde uygulanan kontrol programlarının bu ülkelerin tüberküloz sorunun çözümünde etkisiz olduğu görülmüştür

Epİdemİyolojİ

Tüberküloz günümüzde dünya çapında önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir Tüberküloz hastalığı yirminci yüzyılın ikinci yarısından itibaren kontrol altına alınmaya başlanmış, gelişmiş ülkelerde 1985 yılına gelindiğinde çiçek hastalığı gibi ortadan kalkacağı zannedilmiştir Gelişmekte olan ülkelerde ise hastalık ya hızını azaltmış ya da stabil duruma geçmiştir Tüberküloz hastalığı 1985 yılından sonra üç epidemik yayılım göstermiştir Birinci epidemi bastırılmış olan hastalığın yeniden ortaya çıkması, canlanması olmuştur Bunun sebebi ise öteden beri uygulanan tüberküloz kontrol programlarında gevşeme, hastalık için bütçeden daha az para ayrılması, araştırmaların durdurulması ve hastalığın sorun olduğu ülkelerden gelen göçmenlerin etkisi hastalığın yayılmasına neden olan başlıca faktörlerdir

Bir toplumdaki tüberküloz sorununun boyutlarını kavramak, zaman içindeki seyrini izlemek ve alınan kontrol önlemlerinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla değişik epidemiyolojik ölçütler kullanılmaktadır

1 Tüberküloz infeksiyon prevalansı: Belirli bir toplumda, çalışmanın yapıldığı anda infekte bulunan kişilerin oranıdır Genellikle, belirli bir yaş grubunda BCG aşısı yapılmamış kişilerin PPD pozitif olma oranı ile ifade edilir Bu oran ülkemizde %25 dolayındadır

2 Tüberküloz infeksiyon riski: Belirli bir toplumda tüberkülozla infekte olmamış kişilerin (BCG�siz ve PPD negatif), bir yıl içinde infekte olma olasılığı olarak tarif edilir Genellikle yıllık infeksiyon riski (YİR) veya tüberküloz infeksiyon insidansı olarak adlandırılır

3 Tüberküloz prevalansı: Belirli bir toplumda araştırmanın yapıldığı anda, 100,000 kişilik nüfus başına düşen tüberkülozlu hasta sayısını (eski ve yeni) gösterir Nokta prevalans da denir

4 Tüberküloz insidansı: Belirli bir toplumda 100,000 kişilik nüfus başına saptanan yeni tüberkülozlu hasta sayısını gösterir

Kemoterapi öncesi dönemde tüberkülozun durumunu yansıtmada kullanılan mortalite hızı bugün için önemli bir ölçüt olma durumunu kaybetmiştir Çünkü uygulanan yetersiz tedavi programları bir yandan toplumdaki yayma pozitif kronik olguların sayısını arttırırken, öte yandan mortalite rakamlarını önemli ölçüde düşürecektir Eğer bir toplumda uygulanan olgu bulma çalışmaları o toplumun tüm bireylerini kapsamıyorsa, uygulanan bakteriyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri yeterli kalitede değilse, kayıt ve ihbar sistemi yetersizse, hastalık insidansı ile ilgili rakamlar o toplumdaki tüberküloz sorununun boyutlarını yansıtmada yetersiz kalacaktır Günümüzde bir toplumdaki tüberkülozun durumunu ve seyrini değerlendirmede en güvenilir ölçütler, direkt mikroskobik incelemede basil pozitif bulunan hastaların insidansı ile yıllık infeksiyon riski ve infeksiyon riskindeki yıllık değişim hızıdır Mikroskopi pozitif hasta insidansı olgu bulma çalışmalarının ve bakteriyolojik incelemelerin kalitesinden doğrudan etkilenmektedir Oysa yıllık infeksiyon riski, ucuz, basit ve kolayca tekrarlanabilen ve kayıt-ihbar sistemine dayanmayan bir epidemiyolojik ölçüt olduğundan günümüzde oldukça yararlı bir gösterge olarak değerlendirilmektedir Genellikle 0-6 yaş arası tüberkülin testi belirli aralıklarla tekrarlanarak (yaklaşık 5 yıl) �infeksiyon riskindeki yıllık değişim hızı� hesaplanabilir Böylece ilgili toplumlardaki tüberküloz infeksiyonunun seyri ve uygulanan kontrol çalışmalarının etkinliği hesaplanabilir Eğer bir toplumda YİR her yıl %5 den az azalıyorsa uygulanan kontrol programı yetersizdir YİR her yıl %10'dan fazla azalıyorsa o toplumda uygulanan kontrol programı yeterlidir YİR ölçümü HIV infeksiyonu bulunmayan toplumlarda, mikroskopi pozitif akciğer hastalarının ve tüberküloz menenjitli hastaların sayısı hakkında fikir verebilir

YİR=1-N1/y formülüyle hesaplanmaktadır

Buradaki N = Belli bir yaş grubunda BCG (-) ve PPD (-) olanların oranı, y = Belli bir yaşı ya da yaş ortalamasını göstermektedir

YİR x 50 = O ülkede bir yıl içinde her 100 000 nüfustaki çıkacak mikroskopi pozitif akciğer tüberkülozlu olgu sayısı

YİR x 61 = Diğer tüberkülozlu hasta sayısı

YİR x 5 = Bir yıl içinde 100 bin nüfusta çıkacak tüberküloz menenjit sayısını gösterir

Dünyada Tüberküloz

Tüberküloz günümüzde en yaygın görülen infeksiyon hastalıklarından biridir Dünya nüfusunun 1/3�ünü oluşturan 17 milyar insan tüberküloz basili ile infekte olup bunların büyük çoğunluğunu gelişmekte olan ülkelerdeki insanlar oluşturmaktadır Gelişmiş ülkelerdeki infekte bireylerin %80�i 50 yaş ve üzerinde iken gelişmekte olan ülkelerdeki bireylerin % 77�si 50 yaş ve altındakilerden oluşmaktadır Tüm dünyada 20 milyondan fazla tüberküloz hastası bulunmakta olup, buna her yıl 8 milyon yeni hasta eklenmektedir Her yıl ortaya çıkan olgulardan akciğer tüberkülozlu olguların 36 milyonunu bulaştırıcı olgular (yayma pozitif) 36 milyonu ise bulaştırıcı niteliği olmayan (yayma negatif) olgulardır Geri kalan 08 milyon olgu akciğer dışı organ tüberkülozlu olgularıdır Tüberküloz nedeniyle günümüzde her yıl 25-3 milyon insan ölmektedir Buna göre her gün 22 bin yeni hasta ortaya çıkmakta ve 9000 kişi tüberkülozdan ölmektedir Dünyadaki tüm ölümlerin %7�sinden ve gelişmekte olan ülkelerdeki ölümlerin %26�sından tüberküloz sorumludur Bu verilere göre tüberküloz her yıl diğer infeksiyon hastalıklarının (AIDS, diyare, sıtma, diğer tropikal hastalıkların) yol açtığı toplam ölüm sayısından fazlasını tek başına gerçekleştirmektedir

Tüm dünyadaki mevcut hastaların %95�i ve tüberküloz ölümlerinin %98�i gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmektedir Bu ülkelerdeki hastaların ancak yarısından azına (%46�sı) tanı konabilmekte, tanı konabilenlerinde ancak yarısından azı tedavi edilebilmektedir Gelişmekte olan ülkelerdeki hastaların %80�i en üretken yaş olan 15-59 yaşlar arasındadır DSÖ raporlarına göre, gelişmekte olan ülkelerdeki 15 yaş altındaki çocuklarda yaklaşık 13 milyon tüberkülozlu hasta ortaya çıkmakta ve 450 bin çocuk her yıl tüberkülozdan ölmektedir Tüberküloz tüm dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içinde %25 ile ilk sırada yer almaktadır

Bu rakamlara göre:

Tüberküloz infeksiyon prevalansı = % 036 (20 milyon tüberküloz olgusu)

Tüberküloz infeksiyon insidansı = % 015 (yılda 8 milyon yeni olgu)

Tüberküloz infeksiyonu mortalitesi = % 005 (yılda 3 milyon ölüm)

Tüberküloz infeksiyon havuzu: %27 (1,5 milyar infekte insan)

Tablo I Dünya Sağlık Örgütü�nce (DSÖ), 1992 yılı için dünyanın çeşitli bölgelerinde tahmin edilen ölüm hızları ve insidansları aşağıdaki gibidir

Ülkeler ----------------- Ölüm hızı (100 000�de) ---- İnsidans (100 000�de)

Afrika ülkeleri ---------------- 85----------------------------214

Güney Doğu Asya Ülkeleri-------84------------------------240

Doğu Akdeniz Ülkeleri-----------65-----------------------166

Güney/Orta Amerika Ülkeleri-----26---------------------136

Doğu Avrupa Ülkeleri-------------7----------------------47

HIV infeksiyon pandemisi 1980�li yıllardan sonra hızla artarak bugün bir çok ülkede tüberkülozlu hasta sayısının belirgin bir şekilde artmasına neden olmuştur HIV epidemisi yayıldıkça ilaçlara dirençli tüberküloz sorunu da artmaya başlamıştır Tüm dünyada 1994 ortasına kadar 56 milyon kişinin hem HIV hem de tüberküloz basili ile infekte olduğu bildirilmiştir Tüm dünyadaki infekte kişilerin 2/3�ünün ve tüberkülozlu hastaların % 60�ının yaşadığı Asya ülkelerinde son yıllarda HIV infeksiyonunun giderek artıyor oluşu, önümüzdeki yıllarda tüberküloz sorununu giderek ağırlaştıracaktır Gelişmekte olan ülkelerde özellikle Asya�da tedaviye alınan hastaların %50�den fazlası eksik ve yetersiz tedavi edilmekte, sonuçta hem kazanılmış direnç hem de primer direnç giderek artmaktadır Nitekim çoğu gelişmekte olan ülkelerdeki primer direnç %25, kazanılmış direnç ise %75 civarındadır Son 5 yıl içinde özellikle ABD'de HIV ile ilişkili, çok ilaca dirençli tüberküloz salgınları bildirilmiştir Çok ilaca dirençli tüberkülozlu hastaların bakımı ve tedavisi oldukça güç ve pahalı olup bu hastalarda mortalite oranı %50�den fazladır İki veya daha fazla ilaca dirençli basillerin, bu hastalar tarafından çevreye yayılması ile gelecek nesiller açısından tüberküloz tedavi edilemez bir hastalık tehdidi oluşturmaktadır

Günümüzde tüberküloz salgının kazandığı yeni boyutlar, pek çok ülkenin sağlık alt yapısının kapasitesini aşmış bulunmaktadır Bu gelişmeler üzerine DSÖ 1993 yılında �Tüberkülozda Global Tehlike� adı altında sorunu kamuoyuna duyurmuş ve bir an önce acil önlemlerin alınması gerekliliğini vurgulamıştır Eğer mevcut tedbirler 1990�lardaki düzeylerde kalırsa, önümüzdeki 10 yılda, 300 milyon yeni insanın tüberküloz basili ile infekte olacağı, 90 milyon yeni hasta ortaya çıkacağı ve en az 30 milyon kişinin tüberkülozdan öleceği, HIV pandemisi ve çok ilaca dirençli tüberküloz suşları nedeniyle hastalığı tedavi etmenin daha zor hale geleceği, ortaya çıkan tüberküloz salgını nedeniyle çok büyük ekonomik ve sosyal kayıpların ortaya çıkacağı düşünülmektedir