Bel Ağrıları

BEL AĞRILARI
OMURGA ANATOMİSİ




Omurga anatomisi genel olarak 3 bölümde incelenir Bu bölümlerde 7 boyun, 12 sırt, 5 bel omuru bulunur Bel omurlarının hemen altında embriyolojik olarak omurga yapısındaki sacrum kemiği ve onun da altında yine embriyolojik olarak omurga kökenli kuyruk sokumu kemiği bulunur





Bir omurga kemiğinde değişik parçalar vardırGövde denilen ana parça yük taşıyan en önemli parçadır Gövdeler disk denilen esnek bir doku ile birbirleri üzerinde sıralanır Gövdenin hemen arkasında omuriliğin geçtiği kanalı çevreleyen laminalar bulunur Laminaların yanlarında 2 transfers çıkıntı, arkasında spinöz çıkıntı omurga çevresi kasların yapışma noktalarıdır Her omur alt ve üstte toplam 4 faset eklem ile diğerlerine bağlanır Bu kilit sistemi omurganın sabitliğini sağlar Gövde ile laninaların arasındaki oluktan sinir kökleri çıkar Alttaki 4 bel omurundan çıkan sinir köklerinin bazı dalları birleşerek siyatik siniri oluşturur Siyatik sinir kısa bir mesafe leğen kemiğinin arka duvarı boyunca karında seyrettikten sonra kalçanın ortasından dışarı çıkar ve bacağın arkasında orta hattı boyunca aşağı doğru iner Bu sebeple bel omurlarındaki bir takım hastalıklarda ( bel fıtığı, bazı tümörler gibi) ağrı kalça içinden bacağa doğru hissedilir



Omurlar birbirinden disk denen etrafı halka biçimli sert annulus denen yapı ve ortasında jöle kıvamında nucleus pulposus dan oluşan dokuyla ayrılır Bu annulus denen halka kırılırsa aradan nucleus pulposus dışarı çıkarak omuriliğe veye sinir köklerine bası yapar ki bunun en bilinen ismi fıtıktır



BEL AĞRILARINDAN KORUNMA PRENSİPLERİ





PERONEAL SİNİRİN TUZAK NÖROPATİLERİ

Peroneal sinir L4, L5, S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluşur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrılır Fossanın dış tarafı boyunca aşağıya inerken, sural sinir ile birleşen bir kutanöz dal ve bacağın ön dış yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrılır Fibula boynunun çevresinde döner, superfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrılır Superfisyal peroneal sinir bacağın dış kenarından aşağıya doğru iner, peroneus longus ve brevis kaslarını innerve eder, bacağın alt ön yüzünün ve ayak sırtının büyük kısmının duyusunu sağlar Derin peroneal sinir bacağın ön yüzünden aşağıya iner, ekstansör retinakulumun altından geçmeden önce tibialis anterior, ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarının innervasyonunu, retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalı ekstansör digitorum brevis kasının ve medial terminal dalı ise ayak sırtında birinci ve ikinci parmaklarının birleşme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu sağlar Peroneal sinir özellikle fibula başı ve boynu hizasında kompresyona ve direkt travmaya uğruyabilir Total diz artroplastisi veya dize yapılan artroskopik bir girişim sonucu sinir hasarlanabilir Alçılar, bacak ortezleri, yüksek botlar, sıkı çorap bağları, çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir bası altında kalabilir Ayrıca anestezi sırasında hastanın uygunsuz pozisyonda yatırılması da sinirin basısına neden olabilir Bu şekilde basıya bağlı felçlere özellikle zehirlenme, stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sık olarak rastlanır Ayak bileğinin inversiyon yaralanmaları peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir Akut lateral kompartman sendromları atletik aktivite sonucu gelişebilir Sinir biseps tendonu, gastroknemius lateral başı ile fibula başı arasında çömelme sırasında vücut ağırlığının kaslarda yarattığı kompresyon gücü ile sıkışabilir Kilo kaybından sonra gelişen peroneal nöropati de tarif edilmiştir Burada beslenme yetersizliği, metabolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasının olaya neden olduğu düşünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir Tümör veya kistlere bağlı olarak gelişen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmıştır Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sıktır Peroneal sinir lezyonunda ayak sırtının ve bacağın ön yan yüzünün duyu kaybına eşlik eden, ayağın dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak baş parmağı dorsifleksiyon kas gücünde zayıflık bulgularına rastlanır Ağır lezyonlarda düşük ayak gelişir Ayağın inversiyonunu sağlayan kas peroneal sinirden innerve olmadığı için ayağın inversiyonu normaldir Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonları arasında klinik olarak ayırıcı tanı yapmaya yardımcı olur Fibula boynu veya başı hizasında lokal olarak hassasiyet vardır Motor nöron hastalığı bazen düşük ayak ile birliktedir, ancak fasikulasyon varlığı, üst motor nöron defisitler ve duyunun korunmuş olması motor nöron hastalığını peroneal nöropatiden ayırır Peroneal sinirde parsiyel bir lezyon geliştiğinde klinik defisitler daha değişiktir Bir çalışmada derin peroneal sinirden innerve olan kasların superfisyal peroneal sinirden innerve olan kaslardan daha fazla etkilenme eğiliminde oldukları bildirilmiştir, bazen bu durum yanlışlıkla derin peroneal nöropati olarak ifade edilir Bazen ekstansör digitorum brevis (EDB) kasının dış kısmının yarısı superfisyal peroneal sinirin dalı olan aksesuar derin peroneal sinir tarafından da innerve edilebilir EDB aksesuar derin peroneal sinirin de volanter kontrolu altında olduğu için, bu hastalarda derin peroneal sinirin komplet lezyonu gözden kaçabilir Derin peroneal sinir anterior tibial kompartman içinde sıkışabilir “ Anterior kompartman sendromu” olarak adlandırılan bu durumda kas ödemi derin peroneal sinirin tuzaklanmasına neden olur Ödemin nedeni aşırı egzersiz, travma veya anterior tibial arterin oklüzyonu olabilir Nörolojik hasarı azaltmak için acilen dekompresyon ameliyatının yapılması gerekir Derin peroneal sinir ayak sırtında da sıkışabilir Ağrıya, parestezik yakınmalara veya EDB kasında güçsüzlüğe neden olur, anterior tarsal tunel sendromu olarak isimlendirilir Sinirin medial dalı ekstansör hallusis brevis tendonunun altında sıkışabilir ve baş parmak ile ikinci parmağın birleşim yerinde sadece duysal şikayetlere yol açar Superfisyal peroneal sinir aşırı aktivite veya travmaya bağlı olarak lateral (peroneal) kompartmanda tutulabilir Hastalarda ayak sırtında ağrılı parestezik yakınmalar vardır Klinik olarak lateral malleolün yaklaşık 10 cm üzerinde lokal hassasiyete ve duyu kaybına rastlanır L5 radikülopatisi, lumbosakral pleksusus lezyonu, siyatik sinirin kısmi lezyonları ve motor nöron hastalığı ayırıcı tanıya girer Diz bölgesinde sinirin sıkışmasının önlenmesi için hastanın uyarılması önemlidir Hastaların büyük çoğunluğunda klinik tablo kendiliğinden düzelir Düzelmeyen vakalarda cerrahi girişim endikasyonu vardır Fibuler tünel içinde sinir serbestleştirilir Dekompresyondan sonra motor fonksiyon % 87 olguda düzelmektedir Anterior kompartman sendromunda acil girişim gereklidir Fasyotomi ile hem kasın hem de sinirin iyileşmesi sağlanır

BEL AĞRILARINDA FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
Bel agrilarinda agrinin sebebine göre bir takim fizik tedavi yöntemleri uygulanabilir Ancak bunlardan da önemlisi bel okuludur Hastanin belini nasil kullanacaginin ögretilmesi, hastaya ögretilecek egzersizler, hastanin kendi kendine yetebilmesinin saglanmasi son derece önemlidir Çesitli elektro terapi yöntemler kas spazminin azaltilmasini saglar Traksiyon kas spazmini azaltmanin yani sira sinir kökü üzerindeki basinci da azaltirUltrason yine kas spazmini azaltmak için kullanilabilir Akut agrilarda TENS kullanilabilir
SAKROİLİAK EKLEM HASTALIĞI



Sakroiliak eklem gerçek bir sinovyal eklem olarak kabul edilir Ağrıya hassas yapılar yönünden zengindir Eklemin stabilitesi bir seri ligaman tarafindan saglanır Eklem küçük olmasına rağmen çok fazla yük altında kalan eklemler arasındadır Ağrı genellikle eklemin arka yüzünden gelişir Kalçaya yayılabilir Bazen dize kadar inebilir Bu eklem osteoartrit, romatoid artrit, gut, ankilozan spondilit gibi hastalıklardan etkilenir Özellikle ankilozan spondilit benzeri hastalıkların çok sık tuttuğu bir eklemdir Tanıda kalça ve kasık agrısı, eklem üzerinde hassasiyet ve asagıda sayılan manevralarla agrının olmasi yararlı olmaktadir:

• Iliak kemiklerin birbiri üzerine kompresyonu
• Gaenslen bulgusu: Hasta saglam taraftaki dizini tutar ve hekim hasta taraf üzerine bastirirken kivirarak gögsüne dogru çeker
• Faber bulgusu: Tutulan taraftaki ayak bilegi öbür taraf diz üzerine konur ve fleksiyondaki diz üzerine iliak kristaya dogru baskı uygulanır

Tedavisinde ekleme lokal anestetik ve steroid enjeksiyonu denenebilir Mutlaka floroskopi altında gerçeklestirilmelidir

OMURGANIN YAPISI VE FONKSİYONLARI

Omurga; omurlardan, omurların arasında bulunan disklerden ve omurlarlarla diskleri bir arada tutan bağlar ve diğer yumuşak dokulardan oluşmuştur Omurga, hem ileri derecede sabit ve sağlam, hem de hareketli olması gereken bir organdır Bu esneklik, omur (vertebra) adı verilen çok sayıda küçük parçanın bir araya gelmesi ile sağlanabilmiştir İnsanda toplam omur sayısı 33’dür 7 boyun (servikal), 12 sırt (dorsal) ve 5 bel (lomber) omuru toplam 24 omur, omurganın hareketli bölümünü oluşturur Omurlar arasında 23 adet disk adı verilen kıkırdaksı-fibröz oluşum vardır Bel ve boyun bölgesi omurganın en hareketli bölgeleridir Bu sebeple artroz (kireçlenme), disk hastalığı gibi yıpranma ve yozlaşmaya bağlı hastalıklar en çok bu bölgelerde görülür Omur (vertebra)



Omurlar, omurganın asıl taşıyıcı elemanlarıdır Her bir omur, bir gövde bölümü ve içinden omuriliğin geçtiği bir halkadan oluşur Omur gövdesi basık bir silindir şeklindedir ve çok güçlü bir kemik yapısına sahiptir Ancak yine de düşme yada kazalarda kırılabilir Özellikle de osteoporoz (kemik zayıflığı) adı verilen kemik kitlesinin azaldığı durumlarda yüksekliği azalır ve kırılma riski artar Omurlardaki kırıklar, kaymalar yada kireçlenmeler omurilik yada ondan çıkan sinirleri sıkıştırabilir




Omurların gövde kısımlarını birbirleri ile çok sıkı bir şekilde birleştiren diskler; elastik, kolayca şekil alabilen, basınca dayanıklı elemanlardır Disk, kapsüle benzetebileceğimiz bir dış zar ile sarılıdır (anulus fibrozis) İçini ise, jel benzeri bir madde ( nükleus pulpozus ) oluşturur Diskler vertebral son plaklar (diskin omurla birleştiği tabaka) vasıtasıyla kemikle birleşir
Disklerin beslenmesi, subkondral (diskin hemen altındaki) kemikten vertebral son plaklardaki porlar (delikçikler) yoluyla sızan sıvılarla olur Sıvı, dik duran insanda basınçla gün içinde dışarıya çıkar Buna bağlı olarak, sabah ve akşam saatleri arasında 1-2 santimlik bir boy farkı oluşur Sabahları dinlenip kalkan insanın boyu daha uzundur Bu sıvı değişimi, diskin beslenmesini sağlayan tek yoldur Diskin beslenmesinin en iyi yolu yatak istirahatidir




Diskin en sık rastlanan sorunu, disk içindeki materyalin diskin zarlarını balonlaştırarak sinirleri sıkıştırması, hatta daha da ilerleyip dış zarların yırtılması ile içeriğinin dışarı çıkarak çevre dokuya, özellikle de sinirler üzerine baskı yapmasıdır (buna bel fıtığı adı verilir) Ayrıca, disk, yıllar içinde niteliğini yitirerek kırılganlaşır, yüksekliği azalır Disk yüksekliğinde azalma bir yaşlılık hastalığıdır, ve genellikle omur kireçlenmesi (spondiloz) ile birliktedir Omurlar arası faset eklemler





Omurlar önde diskle arkada iki adet faset eklemi ile birbirleriyle bağlantı yaparlar Faset eklemlerde, kireçlenme adı verilen eklem aşınmaları oluşabilir ya da iltihabi romatizmalarda iltihap meydana gelebilir Ayrıca, bu eklemlerde doğuştan varolan bazı yapısal bozukluklar da olabilir Bu durumlarda da hasta bel, sırt yada boyun ağrısı hisseder Hareketleri de kısıtlanabilir Faset eklemlerden kaynaklanan ağrılar genellikle 40 yaşından sonra görülür ve belde hissedilir Ağrılar öne eğilmekle azalır, arkaya doğru eğilmekle ve merdiven çıkarken artar

Kaslar



Sırtımızda, kalça kemiklerinden enseye kadar, omurganın her iki yanı boyunca güçlü bir kas dokusu vardır Yine önde leğen kemiği ile göğüs kafesi arasında, kemik desteğinden mahrum bölgede de, karın kasları yer alır Bunlar da, tıpkı sırt kasları gibi, ancak çok daha ince bir tabaka halinde bir hasır örgüsü görünümündedirler Karın içi organlarını yerinde tutma görevinin yanısıra, solunum için de gereklidirler Karın kasları bel bölgesinin öne eğilmesini sağlarlar ve yana eğilmeye yardımcı olurlar
Dik duruşta dengenin korunabilmesi için, omurga düz bir sopa gibi değil, öne ve arkaya doğru bir “S” harfine benzer kıvrımlar yaparak durur Bu eğriliklere, omurganın doğal eğrilikleri denir ve omurgayı zedelenmelerden korur Bel bölgesindeki eğriliğin artması, yani belin çukurlaşması arka grup eklemleri, belin düzleşmesi ise diskler üzerine binen yükü artırır

Bağlar


Kaslar ve kemiklerin yanı sıra, hareket sisteminin önemli bir elemanı da bağlardır Kaslar, kasılmaları ile hareketi sağlarlar Kemikler ise sert ve dayanıklı yapıları ile kendisinden destek alınan oluşumlardır Ancak, bunları birleştiren oluşumlara da gerek vardır Bağlar, kasların sağladığı hareketi frenlemeye ve harekete sınır koymaya yarayan oluşumlardır Omurga gibi çok hareketli bir yapıyı bir arada tutmaya, buna karşın yeterli hareket açıklığının da kalmasına imkan sağlarlar Omurganın başlıca üç önemli bağı vardır Omurların hemen önünde kalın ön uzun bağ, omur gövdesinin arkasında omuriliğin hemen önünde daha ince arka uzun bağ ve omuriliğin arkasında sarı bağ oldukça önem taşırlar Omurlar arasında birçok bağ daha vardır
Ancak, aşırı zorlanmaları, sürekli gergin kalmaları, ve kireçlenmeleri omurga ağrılarının önemli sebeplerinden biri olmalarına yol açarlar Ayrıca, iltihapları, aşınmaları ve zorlanmaları; yırtılmalarına ve kopmalarına sebep olabilir
Omurganın görevleri
Omurga hem ayakta durmamızı, hem esnekliğimizi sağlar Omurga iç organlarımızın asıldığı bir askı ipi gibi işlev görür Omurga aynı zamanda beynin bir uzantısı olan omuriliğin taşıyıcısı ve koruyucusudur

FONKSİYONEL BEL AĞRILARI


Bu ağrıların en önemli sebebi, omurganın doğal eğriliklerini uzun süre koruyamamasıdır Başlangıçta ağrının sebebi,
kas ve bağların uzun süre gerili kalması ve zorlanmasıdır Omurganın bazı duruş şekillerinde bazı diskler üzerine fazla yük biner Örneğin öne eğilerek yük kaldırılırsa disk
arkaya doğru balonlaşır, aynı zamanda sinirlerin omurgadan çıktığı delikler (intervertebral foramen) daralır
Omurlar arası eklemler de bu pozisyonlarda normalden çok zorlanır Bu da başlı başına bir ağrı sebebidir Ayrıca,
bu zorlanmaların uzun süre devamı bel fıtığı yada kireçlenmelere sebep olur Dönme pozisyonunda yapılan ağırlık
kaldırma ve yüklenmeler disklerin önce iç sonra dış liflerinin yırtılmalarına ve daha sonra yozlaşmalarına ve fıtıklaşmalarına yol açar



Omurganın doğal eğriliklerini uzun süre koruyamamasının sebebi, çoğunlukla kas zayıflığı daha doğrusu dayanıksızlığıdır Bu ağrıya yol açan pozisyonlardan korunmak için, koruyucu pozisyonlar alınır Uzun süre bu pozisyonların korunması ise, kas ve tendonlarda kısalmalara yol açar Bu suretle bir kısır döngü oluşur Daha çok genç yaşlarda görülen, altında iltihaplı bir romatizmanın olmadığı bel ağrılarında fonksiyonel bozukluklar ön plandadır Bu hastalarda röntgen, tomografi ve MR bulguları normaldir Bel hareketlerinde fark edilebilir bir kısıtlanma yoktur
Bu grup hastaların tedavisinde zorlayıcı ve tekrarlayıcı aktivitelerden uzak durma ve zayıflamış kasların durumuna göre düzenli
egzersizler tavsiye edilir