Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonları

İdrar yolu enfeksiyonları çocukluk çağı döneminin sık rastlanan enfeksiyonları arasındadır Bebek ve küçük çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları sisteme ait semptomlardan farklı şikayet veya durumlarla ortaya çıkabilirken, yaş ilerledikçe enfeksiyona ait şikayetler sistemi ilgilendiren bulgularla kendini gösterebilir Çocuk yaş grubunda sistit (mesane enfeksiyonu) ile piyelonefriti (böbrek iltihabı) birbirinden ayırt etmek her zaman mümkün olmayabilir, bu nedenle idrar yolu enfeksiyonu ve ateş ile başvuran tüm çocuklar piyelonefrit gibi tedavi edilmelidirler Erken tanı ve tedavi ile piyelonefrit, ürosepsis, böbrek hasarı veya böbrek yetmezliğini önleme olasılığı bulunmaktadır

İdrar yolu enfeksiyonu nedir?

İdrar yolları böbrekler, mesane ve üretradan (idrar kanalı) oluşmaktadır Mesane balon şeklinde bir organ olup idrarı depolama görevi vardır Böbrekler ise iki adet fasulye şeklinde organ olup yukarı sırt bölgesinde yer almaktadırlar Böbrekler kandan artık maddeleri temizleyerek idrar içinde vücuttan atılmasının sağlarlar İdrarda yüksek miktarda bakteri (mikrop) bulunması durumunda üriner sistem enfeksiyonu gelişir
İdrar yolu enfeksiyonları çocuklarda ciddi hastalıkların gelişmesine neden olması yönünden önem taşımaktadır Beraberinde bulunabilecek yapısal bozuklukların bu dönemde ortaya konularak tedavisi ona göre planlanmalıdır Vezikoüreteral reflü (mesaneye açılan idrar kanal sistemindeki yapısal bozukluklar ve/veya nörolojik problemler nedeni ile mesanedeki idrarın işeme sırasında böbreğe doğru kaçması anlamındadır, bazen sadece "reflü" kelimesi de kullanılmaktadır) ve bu duruma eşlik eden enfeksiyonlar çocuk ve erişkin yaşlardaki son dönem böbrek yetmezliğinin (kronik böbrek yetmezliği) önemli sebeplerinden birisidir Öte yandan reflü tespit edilir ve uygun medikal veya cerrahi tedavi uygulanırsa böbrek yetmezliği gelişmesi nadir olarak gelişmektedir Bazı çocuklar çok ciddi gözükmeyen idrar yolu enfeksiyonları ile gelip altta çok ciddi reflü bulundurabildikleri gibi, klinik belirti vermeyen (subklinik) enfeksiyonlar iki böbrekte de bozulmaya neden olabilmektedirler Bu nedenle laboratuar yöntemleri ile ilk dökümante edilmiş enfeksiyonda - ikinci bir enfeksiyon beklemeden - durum ciddiye alınarak çocuk tetkik edilmelidir

İdrar yolu enfeksiyonu genellikle bulaşma ile idrar kanalı ağzından yukarı ilerleyen barsak bakterilerinin (örneğin Escherichia coli) sebep olduğu mesane enfeksiyonu (sistit) olarak başlar Yenidoğan döneminde idrar yollarına bakterilerin kan yolu ile ulaştığı kabul edilmektedir Yenidoğan sonrası dönemde, mesane enfeksiyon için ilk odaktır; buradan böbreğe çıkan enfeksiyon ve bunun sonrasında gelişebilen bakteriemi (kanda bakteri bulunması) enfeksiyonun sekeli olarak düşünülmelidir 1-3 aylık dönemdeki bebeklerin %30'unda sepsis (kanda bakterilerin bulunması ve çoğalması anlamına gelmektedir) gelişme riski vardır

Üç ayın üzerinde bu risk yaklaşık %5'lere kadar düşmektedir Bu nedenle bebeğin ilk 3 aylık dönemi daha riskli bir periyottur Sistem içinde idrar akımını bozan veya akımı düşüren durumlarda enfeksiyon daha rahat bir şekilde ortaya çıkabilmektedir Seyrek idrar yapma veya mesaneyi tam boşaltamama, reflü veya diğer anatomik anomaliler bu durumlar arasında sayılabilir

İdrar yollarında bir anomali olmasa bile mesane enfeksiyonu tek başına vezikoüreteral reflüye neden olabilir veya zaten var olan reflüyü daha da kötüleştirebilir Reflü de enfeksiyon ile birleştiğinde piyelonefrite neden olmaktadır Kronik veya tekrarlayan piyelonefrit ise zamanla böbrekte hasara, skar dokusu gelişimine ve böbrek yetmezliğine gidebilmektedir Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu ve ateş olan çocukların yaklaşık %5'inde böbrekte skar dokusu gelişmektedir

Sünnetsiz çocuklarda sünnetli olanlara göre daha yüksek enfeksiyon oranları olduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi, fark olmadığını bildiren bilimsel yayınlar da bulunmaktadır Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları varlığında sünnetin enfeksiyon tekrarlarını azaltan bir faktör olduğu konusunda genel olarak araştırmacılar arasında fikir birliği mevcuttur
Yenidoğan dönemi hariç idrar yolu enfeksiyonları kız çocuklarda daha fazla görülmektedir Yenidoğan dönemini hariç tutarsak 11 yaş altı kız çocuklarda %3-5, aynı yaş grubundaki erkek çocuklarda %1 enfeksiyon riski vardır Yaş ilerledikçe infeksiyon oranları daha da düşmekle birlikte, kız çocuklarında erkek çocuklara göre daha yüksek oranda infeksiyon riski bulunmaktadır

Çocuğumun idrar yolu enfeksiyonu olduğunu nasıl anlarım?

Çocuğunuz yaş dönemine göre aşağıdaki bulgulardan bir veya birkaçını gösterebilir;

Yenidoğan döneminde;

• Sarılık
• Hipotermi veya ateş
• Gelişme geriliği
• Zor beslenme, emmeme
• Kusma

Bebeklerde;

• Zor beslenme
• Ateş
• Kusma, ishal
• Kötü kokulu idrar

Okul öncesi dönemde;

• Kusma, ishal, karın ağrısı
• Ateş
• Kötü kokulu idrar, gece yatağına idrar kaçırma, idrar yaparken yanma, sık sık idrar yapma, aniden idrar gelmesi
• Sinirlilik hali ve/veya huysuzluk göstermesi

Okul çağı çocuklarda;

• Ateş, karın ağrısı
• Kötü kokulu idrar, sık idrar yapma, aniden idrar gelmesi, idrar yaprken yanma, bel ağrısı, yeni ortaya çıkan gece idrar kaçırma

Ergenlik döneminde;

• Şikayetler yetişkinlerdeki gibidir Ergenlikteki kız çocuklarında vajinit (%35) olasılığı, idrar yolu enfeksiyonu (%15) olasılığından daha fazladır Sistit olarak tanı konulanlarda sıklıkla birlikte vajinit de bulunmaktadır
• Yüksek tansiyon böbrek hasarının bir göstergesi olabilir
• Bel bölgesinde ağrı, hassasiyet
• Karın ağrısı veya kitle
• Mesanenin muayenede ele geliyor olması (tam boşalmayan mesane)
• Damla damla idrar yapma, zayıf idrar akımı veya idrar yaparken zorlanma

İdrar yolu enfeksiyonuna ne neden olmaktadır?

Bakteriler en sık sebep olan organizmalardır Escherichia coli en sık enfeksiyona neden olarak %75-90'ından sorumlu bakteridir Diğer rastlanabilecek bakteriler şöyledir;

• Klebsiella türleri
• Proteus türleri
• Enterokok türleri
• Stafilokok saprofitikus
• Adenovirus (nadiren) sebep olmaktadır

Aşağıda sıralanan durumlar bakterilerin mesane veya böbreğe ulaşmasına neden olabilir;

• Bol köpüklü banyolar
• Sıkı iç çamaşırları giyilmesi
• İdrarı uzun süre tutmak
• Tuvaletten sonra temizlenme/kurulanma işlemini önden arkaya doğru yapmak yerine, arkadan öne doğru silmek

İdrar yolu enfeksiyonlarında olası sebepler araştırılırken öncelikle tibbi anlamda tedavi gerektiren, takip gereken durumla ortaya konulmalı, bu durumlar tespit edilmez ise hijyene ait konular ön planda düşünülmelidir

İdrar yolu enfeksiyonlarına nasıl tanı konulmaktadır?

Laboratuar çalışmaları idrar tetkiki ile başlar İdrar örneğinde nitrit pozitifliği, lökosit esteraz pozitifliği veya kan bulunması enfeksiyonu göstermektedir Mikroskobik değerlendirmede bir büyük mikroskop alanında 5'in üzerinde lökosit bulunduğu, bakteri, eritrosit (kırmızı kan hücresi), silendir, epitelyal hücrelerinin varlığını tespit edebilir
Orta akım idrarının elde edilmesi bunun anlatılabildiği büyük çocuklarda mümkündür Bebeklerde torba ile alınan örneğin idrar yapılır yapılmaz alınarak değerlendirilmesini gerektirmektedir

İdrar kültürü enfeksiyona yol açan bakteri hakkında bilgi edinmek için yapılması gereken önemli testlerden birisidir İdrar analizi tam anlamı ile enfeksiyonu düşündürmese bile, klinik açıdan şüphelenildiğinde idrar kültürü çalışılmaktadır çünkü çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında %20 oranında idrar tahlillerinin normal gözükebilmesi açısından bu tetkik önem taşımaktadır

Kültürün alınmasında genital bölge bakterilerinin bulaşmasını önleme amacı ile mesaneden iğne ile idrar örneğinin alınması veya sonda ile örneğin alınması gerekebilir
Görüntüleme yöntemleri de enfeksiyon geçiren çocukların değerlendirilmesinde ve izlenmesinde kullanılacak tetkikler arasındadır Ultrasonografi ile böbrek boyutları, şekli hakkında bilgi sahibi olunur Ultrasonografide idrar yollarına ait taş, tıkanıklığa bağlı böbrek pelvisinde şişme (hidronefroz), mesane içindeki idrar kanalı parçasının kistik genişlemesi (üreterosel), idrar yaptıktan sonra tam boşalamayan mesanenin tespit edilmesi gibi üstünlükleri vardır İlaçlı böbrek filmi (IVP) artık tercih edilmeyen bir tetkiktir Voiding sistoüretrografi (VCU; mesanenin kontrast madde içeren sıvı ile doldurulması sonrası idrar yaparken film çekilmektedir) idrar kanalına, mesaneye ait patolojileri ortaya koymakta, işeme sırasında mesaneden böbreğe doğru idrar kaçışı olup olmadığının tespit edilmesini sağlamaktadır

Bu şekilde kaçış şiddetine göre 1'den 5'e kadar derece ile sınıflandırılmaktadır Sistografi enfeksiyonu olan çocukta antibiyotik tedavisi başladıktan sonra en az 48 saat kadar sonra yapılarak böbreğe kaçış olup olmadığı değerlendirilir Ayrıca, sadece mesane enfeksiyonu varlığında reflü gelişen çocuklar, böbrek dokusunun hasarlanması açısından risk altındadır, bu şekilde bu çocukların da yakalanması mümkün olmaktadır

Nükleer sistografi (izotopik sistografi) radyonukleer madde ile karıştırılmış serum ile çekilen işeme grafisidir Diğer yöntemle karşılaştırıldığında çok daha az radyasyon dozu (~%1'i kadar) verilmektedir Reflü saptanmış çocuğun izleminde veya kardeşlerinin taranması için tercih edilen bir yöntemdir

Böbrek dokusunun enfeksiyondan gördüğü zararı tespit etmek nükleer sintigrafi için Tc99m-DMSA yöntemi kullanılmaktadır Bu tetkik yöntemi böbrek dokusunun durumu hakkında bilgi verirken, böbrek içinde idrarın biriktiği toplayıcı sistemi hakkında bilgi vermemektedir Radyasyon dozu düşük bir yöntemdir

İdrar yolu enfeksiyonları nasıl tedavi edilmektedir?

Antibiyotik tedavisi enfeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır enfeksiyonun şiddetine göre damar yolu ile veya ağızdan verilebilir Tedavinin yarım bırakılmaması önem taşımaktadır Bu arada enfeksiyon sebebi anatomik bir problem ise bu durumun cerrahi olarak düzeltilmesi gerekebilmektedir

Antibiyotik koruması altında olması tekrarlayan enfeksiyonları ve buna bağlı böbrek hasarını önlemesi nedeni ile, bu çocukların düzenli olarak kontrol altında tutularak tetkik edilmeleri gereklidir Özellikle hayatın ilk birkaç yılında tuvalet eğitimi başlamadan oluşan ilk enfeksiyonda reflü taraması yapılmalıdır Daha büyük çocuklarda, eğer düzenli doktor kontrolünde iseler böbrek ultrasonografisi ile değerlendirilmeleri yeterli olabilmektedir

İdrar yolu infeksiyolarına sıklıkla Escherichia coli neden olduğu için trimetoprim+sulfametaksazol, nitrofurantoin, amoksisilin içeren antibiyotikler, sefalosporinler genellikle tercih edilen ilaçlardır Hastanede yatırılarak takip edilmesi gereken çocuklara idrar kültür bulgularına göre uygun şekilde geniş spektrumlu antibiyotikler verilebilmektedir

Hastanede çocuğun yatması gereken durumlar nelerdir?

• Kana bakterinin veya bakteri toksininin karıştığı enfeksiyon durumları (bakteriemi, sepsis)
• İdrar yolunda tıkanıklık veya altta yatan ciddi bir problem varlığında
• Ağızdan yeterli sıvı veya ilaç alımı olmayan çocuklarda
• 3 aydan daha küçük, idrar yolu enfeksiyonu ile birlikte ateşi de olan çocuklar
• Yenidoğan döneminde (1 aydan daha küçük), idrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilen bebekler ateşi olmasa bile hastanede yatırılarak tedavi edilmelidir

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının sebebi nedir ve bu durum böbreklere zarar verir mi?

Evet, anatomik ve/veya nörolojik bazı özel durumların varlığında, tedavi edilmemiş idrar yolu enfeksiyonları varlığında böbrekler zarar görebilir Öte yandan belirgin anatomik bozukluğu olmayan çocuklarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gelişebilir Bu çocukların çoğu tuvalet eğitimi almış, ancak çeşitli sosyal durumlar nedeni ile (okul gibi) idrar yapma ihtiyacını geciktiren çocuklardır Bu çocuklarda böbreklerin hasar görme oranı düşük olmakla beraber, yok değildir Bu çocukların bazılarında ani idrar yapma ihtiyacı ile birlikte idrar kaçırma, çömelerek bir ayağının topuğu ile idrar kanalına baskı yaparak idrar kaçışını durdurmaya çalışma gibi ani idrar sıkıştırmasına ait belirtiler görülebilir Mesane bu durumu enfeksiyon olmadan da gösterebileceğinden durum tespit edildikten sonra idrar yapma ile ilgili zamanlı işeme programları ile problem kontrol altına alınmaya çalışılır Gerektiği durumlarda ilaç tedavisi de eklenebilmektedir Durum kontrol altına alındığında tekrarlayan enfeksiyonlar da kaybolur veya sıklığı azalır

Kabızlık da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına, mesanenin aşırı uyarılır haline neden olabilir, bu nedenle mutlaka tedavi edilmelidir

İdrar yollarındaki anatomik ve fonksiyonel problemler mutlaka ortaya konulmalı, özellikle reflü varlığında tekrarlayan enfeksiyonlar olabileceği bilinerek araştırılmalıdır enfeksiyon ile birlikte reflünün varlığı böbreklerdeki hasarın en önemli sebeplerindendir Uygun tedavi ve takip programı ile kontrol alınabilmektedir
Bu gibi faktörler tespit edilmeyen bazı çocuklarda mesane yüzeyini kaplayan epitel dokusunun antijenik özellikleri nedeni ile bakterilerin buraya tutnması ve enfeksiyon oluşturması daha kolay olmaktadır Bu durum diğer olası sebepler ekarte edildikten sonra reflü olan çocuklar gibi antibiyotik profilaksisi ile takip edilirler Ancak reflü yokluğunda bu çocukların böbreklerinin sürekli kontrol edilmesi ve rutin idrar kültür çalışması gerekmeyebilir

Birkaç kez idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukta bu enfeksiyonlar önlenebilir mi?
Tespit edilen enfeksiyonun tedavisi birkaç günden 2 haftaya kadar uzayabilir Bazı çocuklar idrar yolu enfeksiyonundan korunması amacı ile uzun süreli, düşük dozda, günde tek doz olacak şekilde antibiyotik tedavisi vermek gerekebilir Çoğu enfeksiyon basit ve komplikasyonla seyretmeyen enfeksiyonlardır ve ağızdan antibiyotik tedavisi ile herhangi bir sekel bırakmadan iyileşebilir Uygun tedavi, görüntüleme ve takip programları ciddi enfeksiyonlar veya kronik enfeksiyonlarda uygulanarak böbrek hasarı önlenebilir Reflünün derecesine, çocuğun yaşına ve o zamana kadar sürede böbrekte gelişmiş olan hasarın düzeyine göre izleme kararı alınan reflü olguları kalıcı hasar bırakmadan kendiliğinden iyileşebilmektedir

Sünnetin idrar yolu enfeksiyonlarına faydası var mı?

Epidemiyolojik çalışmalarda 6 aydan küçük çocuklardaki önemli kabul edilen idrar yolu enfeksiyon oranı %1-4 arasında iken, sünnetli bebeklerde %01-02 olarak bulunmuştur Bu bilgilere dayanarak bazı bilim adamları rutin olarak yenidoğan döneminde sünneti önerirken, bazıları ise bu cerrahinin hayatın sadece ilk 6 ayını ilgilendiren bir döneme ait bir problem için gerçekleştirileceğini, %1-4 oranındaki enfeksiyon için bu dönemde olan tüm bebeklerin sünnetinin anlamsız olacağını savunmaktadırlar Antibiyotik tedavisi ile bu dönemin kontrol altında seyredebileceğini ve sünnetin, reflü veya başka ürolojik anomaliler varlığında, ilaç tedavisine ilave bir katkı sağlayıp sağlamadığının kesin olarak ortaya konulmadığını söylemektedirler Sünnet için erkek çocukta enfeksiyonunu kontrol alınabilme şekline göre doktor tarafından karar verilmesi gerekebilir