Kemik Iliği

Kemik iliği




Gray's Anatomy'de kemik iliği hücrelerinin resmi


Kemik iliği (Medulla ossea), büyük kemiklerin içinde, merkezde yer alan dokudur Toplam vücut ağırlığının %4'ünü oluşturmaktadır bu da erişkinlerde yaklaşık 26 kg'a denk gelmektedirYeni kan hücrelerinin periyodik olarak yaşam boyu üretildiği yerdir




Kırmızı ve sarı ilik

İki tip ilik vardır: kırmızı ilik ve sarı ilik:

• Kırmızı ilik (veya miyeloid ilik), süngerimsi kemikte bulunur Alyuvar, akyuvar ve trombositler burada üretilirMyeloid dokudan zengindir
• Sarı ilikte bazı akyuvarlar üretilir İçinde çok daha fazla sayıda yağ hücresi olduğu için sarı renklidir

Her iki tipteki ilik de sayısız kılcal kan damarı içermektedir
Doğumda tüm kemik ilikleri kırmızıdır, zamanla sarı ilik oranı artar Yetişkinlerde ortalama 2,6 kg kemik iliği olur, bunun yarısı kırmızıdır Kırmızı ilik başlıca yassı kemiklerde (göğüs kemiği, kafatası, kaburgalar, omurgalar ve kürek kemikleri gibi) ve uzun kemiklerden olan femur ve humerusun proksimal ucundaki süngerimsi kısımda bulunur Sarı ilik uzun kemiklerin orta kısmındaki boşlukta bulunur
Ciddi kan kaybı durumunda vücut sarı iliği kırmızıya dönüştürerek kan üretimini hızlandırır

Kök hücre tipleri

Kemik iliğinde üç tip kök hücre bulunur:

• Hematopoetik kök hücreleri dolaşımda bulunan üç hücre türünü oluşturur: akyuvarlar (lökositler), alyuvarlar (eritrositler) ve trombositler (kan pulcukları)
• Mezenşimal kök hücreleri kemik iliğinin ortasındaki boşluğun (sinüsün) etrafına dizilidir Osteoblast, kondrosit, miyosit ve çeşitli başka hücre türlerine başkalaşabilme yeteneklerine sahiptirler Ayrıca kemik iliğinin bekçiliğini yaparlar
• Endotelyal kök hücreler

Kemik iliğini ilgilendiren hastalıklar

Kanserli bir büyüme veya verem gibi bir enfeksiyon sonucu normal kemik iliği yerini kaybedebilir ve bunun sonucunda alyuvar,akyuvar ve kan pulcuklarının üretiminde bir azalma olabilir Ayrıca, kemik iliğinde kan hücrelerini oluşturucularının (progenitor) kanserlerine de rastlanır, bunlar lösemilerdir
Kemik iliğini ilgilendiren bir hastalığın tanısı koymak için bazen bir kemik iliği muayenesi yapılır Bu işlemde genel anestezi ya da lokal anestezi ile ilium kemiğinin kristasından bir iğne yardımıyla örnek alınır Bir bacak kemiğinde ortalama 440 milyar hücre vardır
Radyasyon veya kemoterapi kemik iliğinde hızla bölünmekte olan hücreleri öldürür ama bağışıklık sisteminin de zayıflamasına neden olur Radyasyon hastalığının belirtilerinin çoğu kemik iliğinin zarar görmüş olmasından kaynaklanır

Kemik iliği bağışı ve nakli

Ana madde: Kemik iliği nakli

Kemik iliğinin alınması


Bir kişiden hematopoetik kök hücreler alıp bunları başka birisine(Allojenik ), veya ileride aynı kişiye(Otolog)aktarmak mümkündür Eğer verici ve alıcılar uyumlu iseler aktarılan hücreler kemik iliğine göç edip kan hücreleri üretmeye başlarlar Kök hücreler genelde ya ilium tepesinden genel anestezi ile alınır (bu işlem pek çok iğne batırması gerektirir) veya kök hücrelerin kemikten kan dolaşımına salınmalarını sağlayan bazı ilaçlar kullanılır, ardından bu hücreler kandan izole edilir
Bir kişiden diğerine nakil, kemik iliğinde ciddi hastalıklar olması durumunda yapılır Hastanın iliğindeki hücreler önce radyasyon veya ilaçlarla öldürülür sonra yeni kök hücreler aktarılır
Kanser durumunda, radyasyon terapisi veya kemoterapiden önce hastanın hematopoetik kök hücrelerinin bir kısmı bazen toplanır, terapi bitince bağışıklık sistemini yeniden oluşturmak için hastaya geri verilir

KEMİK İLİĞİ:



Erişkin bir insanda san ve kırmızı olmak üzere iki çeşit kemik iliği bulunur “Kırmızı kemik iliği”, kan hücrelerinin yapıldığı kemik iliği bölümüdür “Sarı kemik iliği” ise, kan hücreleri yapımı özelliğini yitirmiş ve yağlanmış olan kemik iliği bölümüdürKemik iliği yalnızca uzun kemiklerin ortasında yer alan medüller boşlukta değil, aynı zamanda bütün kemiklerinsüngerimsibölgelerinde de bulunur 15 yaşına kadar kemik iliğinin tümü kan yapıcıkırmızı kemik iliği özelliğindeyken, bu yaştan sonra yavaş yavaş sarı kemik iliğine dönüşmeye başlar 25 yaşlarına gelindiğinde, kırmızı kemik iliği yalnızca omurlarda, göğüs kemiğinde, kaval kemiğinde, kaburga kemiklerinde, kürek kemiklerinde, kafa kemiklerinde, kalça kemiklerinde ve kol kemiği ile uyluk kemiğinin üst uçlarında bulunur Kırmızı kemik iliği çok zengin bir damar ağına sahiptir Bu damar ağı “Retikulin liflerinden” zengin bir bağ dokusu içinde ilerler Kan hücrelerinin kaynaklandığı ana ve genç hücreler, bu bağ dokusunun kurmuş olduğu iskeletin arasına dağılmıştır Olgunlaşan kan hücreleri kırmızı kemik iliğindeki kan damarlarına geçerek kan dolaşımına katılırlarSarı kemik iliği, yağ hücrelerinden çok zengin bir bağ dokusu yapısındadır Yağlı ilik, yani sarı ilik de kan damarları bakımından çok zengindir


KEMİK İLİGİ BİYOPSİSİ


Birçok kan hastalığının saptanmasında önemli rol oynayan bu incelemede, özel bir iğne yardımıyla göğüs kemiğinin iliğinden örnek alınır
Uzun kemikler sert ve yoğun kıvamlı bir dış bölüm ile bunun içinde yer(alan ve süngersi görünümlü bir iç bölümden oluşur Süngersi kemiğin büyük bir bölümünde kemik iliği vardır Kemik iliği biyopsisi sırasında süngersi yapıdaki iç bölüme iğneyle ulaşılarak buradaki kemik iliğinden bir parça alınır Alyuvarlar, akyuvarlar ve trombositler gibi kan hücreleri kemik iliğinde yapılır ve olgunlaşır Bu nedenle, çeşitli kan hastalıklarının tanısında kemik iliği incelemesinin önemli bir yeri vardır Bu yöntemle bazı kansızlık nedenleri, lösemiler ve lenf sistemi hastalıkları saptanabilir ya da ayırt edilebilir
Akut miyeloit lösemili bir hastanın kemik iliği görüntüsü Sitoplazmada Azur II boyasıyla kırmızıya boyanmış tanecikler içeren, biçimleri bozulmuş ve tümü birbirine çok benzeyen hücrelere dikkat ediniz









NASIL YAPILIR?


Kemik iliği biyopsisi oldukça kolayca uygulanabilen bir incelemedir Çok kısa zamanda tamamlanan işlem sırasında hasta yalnız orta şiddette ve dayanılabi-lir bir ağn duyar Biyopsi yaparken oldukça sağlam ve iç içe geçmiş metal bir iğne kullanılır, iğnenin derine girmesini engellemek için dışmda bir halka vardır Kemiğe girildikten sonra içteki kılavuz iğne çıkarılır İğnenin batırılacağı yer hastanın yaşına ve işlemi gerçekleştiren hekimin beceri ve deneyimine göre değişir Akut lenfositer lösemili bir hastanın kemik iliği görüntüsü Kemik iliğini, sitoplazmalannda hiç tanecik bulunmayan, biçim bozukluğu gösteren ve hepsi birbirine çok benzeyen hücreler yoğun olarak doldurmuştur (atipik yani “anormal biçimli” lenfositler) Erişkinlerde kemik iliği biyopsisi için seçilen bölgeler göğüs kemiği ve leğen kemiğinin ön-üst çıkıntılarıdır; bununla birlikte, bazı durumlarda, omurların dikensi çıkıntılarından, kaburga kemiklerinden ya da ilik içeren herhangi bir kemikten de yararlanılabilir Bir yaşın altındaki çocuklarda kaval kemiğinin ön yüzü yeğlenirken, daha büyük çocuklarda kalça kemiğinin ön-üst çıkıntısı ya da birinci ya da ikinci bel omurunun dikensi çıkıntıları kullanılır Tüm kurallara uyulursa omurilik zedelenmesi gibi bir terslik ortaya çıkmaz İğne kemiğin derinliğine kadar sokulursa bazı yapılar zarar görebilir Bu tehlike özellikle göğüs kemiği ponksiyonu yapılırken belirebilir Göğüs kemiği ponksiyonunda ikinci kaburgalar arası aralıktan girilir Bu alanın eninin erişkinlerde yaklaşık 1 cm olduğu ve altında en büyük atardamar olan aortun bulunduğu unutulmamalıdır Bununla birlikte, göğüs kemiği, en kolay girilen ve kemik iliği açısından da en zengin kemik olduğundan her zaman yeğlenir, işleme başlamadan önce hasta uygun konuma getirilir: Göğüs kemiği ponksiyonu yapılacaksa sırtüstü, kalça kemiği ponksiyonu yapılacaksa yan tarafına yatırılır

İğne sokulurken temizlik kurallarına titizlikle uyulmalıdır İşlemin yapılacağı alandaki kıllar tıraş edildikten sonra bu bölge dezenfektan madde ile temizlenir Bunun ardından, bölge deri ve derialtına verilen lidokain ya da prokain gibi bir yerel anestezik madde ile uyuşturulur Anestezik maddenin etkisini göstermesi için birkaç dakika beklendikten sonra iğnenin gireceği alandaki deri biraz kesilir Göğüs kemiğine girilecekse buradaki deri İnce olduğundan bu işleme gerek yoktur; iğne deriden, derial-tmdan, kemik zarından ve kemiğin dış bölümünden geçirildikten sonra hafif bir döndürme hareketiyle kemik iliğine sokulur İğnenin kemik iliğine girdiği, zorlamanın aniden ortadan kalkması ile anla§ıhr İğnenin İşındaki halka bir düzeyden sonra iğnenin daha ileri gitmesi-neengel olur

İğnenin içindeki kılavuz iğne çekilir; kemiğin içinde kalan iğnenin ucuna 10-20 mi kapasitesinde bir şırınga yerleştirilerek 0,2-0,5 mi kadar sıvı çekilir Hasta bütün işlem boyunca yalnız kanın şırıngaya çekildiği bu anda ağrı duyarsa da birkaç saniye içinde ağn diner İlik çekildikten sonra iğne hemen çıkarılır Bu sırada oluşabilecek kanamaları engellemek için bölgeye kısa bir süre basınç uygulanır Kanamanın durması ve pıhtılaşma mekanizması lösemi ya da benzeri bir nedenle bozulmuşsa basınç uygulaması en az 10-15 dakika sürdürülmelidir

Bazen de şırıngaya hiçbir şey gelmeyebilir Bu da genellikle iğnenin iliğe girmediğini gösterir Bu aşamada iğne 1-2 mm daha itilerek işlem yinelenebilirse de, böyle bir uygulama risk taşıdığı için iğneyi’ çıkartıp başka bir yerden yeniden sokmak gerekebilir


KEMİK İLİĞİNİN İNCELENMESİ


Yukarda betimlendiği gibi alman kemik iliği örneği önce çıplak gözle renk, görüntü vb özellikleri açısından incelenir
Daha sonra, bir mikroskop camı üzerine yayılarak hücrelerin özelliklerinin görülebilmesi için uygun maddelerle boyanır

Böylece, kemik iliğindeki kan hücrelerinin birbirine oranlan belirlenebilir
Kemik iliğindeki hücrelerin tümü sayılamaz, çeşitli hücrelerin birbirine oranları hesaplanabilir Normal olarak, kemik İliğindeki hücrelerin yüzde 6O’ı akyuvarların öncü hücrelerinden, yüzde 25′i ise alyuvarların öncülerinden oluşur Kalan bölümü plazma hücresi, trombosit ve monositlerin öncüleridir Kanda milimetreküpte 5 milyon alyuvar ve yalnızca 5000 akyuvar olduğu düşünülürse kemik iliğindeki oranın ters olması ilgi çekicidir Bu da hücrelerin yaşam süreleri ile açıklanabilir Alyuvarlar kana karıştıktan sonra 120 gün yaşarken akyuvarlar sadece bir gün canlı kalır; kemik iliği her gün vücudun savunmasını sağlayabilecek sayıda akyuvarı kana verebilmek için hızla akyuvar üretmek zorundadır

Daha önce de belirtildiği gibi, kan hastalıklarına tam koyarken kemik iliği incelemesi hekime yön veren ve yeri doldurulamayacak bir incelemedir


KEMİK İLİĞİ YETMEZLİĞİ:



Kan yapımında yetmezliğe ve anemiye neden olan bozukluklardan biri de kemik iliği yetmezliğidir Kemik iliği yetmezliğinden kaynaklanan anemileri genel olarak dört başlık altında inceleyeceğiz Bunlar “Aplastik anemi”, “Mieioftizik anemi”, “Mielo-fibrozis” ve “Sideroblastik anemi”dir Aplastik anemilerde, kemik iliğinde hücre yokluğu ya da azlığı çok önemlidir Bunun sonucu olarak da tüm kan hücrelerini ilgilendiren bir yapım azlığı vardır Bu duruma “Pansitopeni” denir Anemi (alyuvar azlığı), nötropeni (akyuvar azlığı) ve trombositopeni (trombosit azlığı}, kemik iliği yetmezliğinden kaynaklanan pansitopeninin birer öğeleridir


Mieioftizik anemilerde, alyuvar yapımındaki yetersizlik kemik iliğinin tümör hücreleri ya da granülasyon dokusu denilen özel bir dokuyla kaplanmasına bağlıdır
Mielofibrozis durumunda aneminin nedenim kemik iliğinin “Fibröz doku” denilen lifsel yapıda bir tür nedbe dokusuyla kaplanmasıdır Sideroblastik anemide kemik İliğinde, demirle aşırı derecede yüklenmiş genç alyuvarlar (normoblastlar) bulunmaktadır