Omuz Artroskobisi

Artroskobik cerrahi nedir?

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır Sonrasında da operatör yine küçük bir veya birkaç delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir Omuz artroskobisinde diz artroskobisinde kullanılanlara ek olarak artropump ( ekleme verilen sıvı basıncını otomatik ayarlayan bir cihaz), artrocare ( radyofrekans akımı ile çalışan, gereksiz-temizlenmesi istenen dokuları yakıp emerek kanamaya neden olmaksızın ortadan kaldıran bir cihaz), özel artroskobik dikiş setleri gibi cihazların bulunması son derece önemlidir

Avantajları;

• Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, ağrı duyusu olmayan dokulardır Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar Böylece operasyon sonrası son derece rahattır
• Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler
• Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır Bu özellikle omuzda çok ddaha önemlidir Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahattır Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür

İstanbul Ortopedi Grubu'nda artroskobik cerrahilerde dikiş kullanılmamaktadır Omuz Artroskobik cerrahisi 1 santimlik 2-4 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir

Omuzda artroskobinin kullanım alanları

Omuzda artroskobinin oldukça geniş kullanım alanı vardır

• Tanı amaçlı
• Tekrarlayıcı omuz çıkıkları
• Biceps adelesi uzun başı tendonunun yırtıkları
• Omuz sıkışma sendromu
• Köprücük kemiği başı kireçlenmeleri
• Rotator cuff yırtıkları
• Eklem içi kıkırdak kopmaları ve zedelenmeleri

TEKRARLAYICI OMUZ ÇIKIKLARINDA ARTROSKOBİK CERRAHİ

Avantajları

• Ek patolojiler (SLAP, loose body,vb) tedavi edilebilir
• Ağrı daha az
• Rahatsızlık daha az
• Daha kolay rehabilitasyon
• Çevirme hareketlerinde kısıtlanma riski az
• Daha az iz
• Daha kısa cerrahi süresi

Dezavantajları

• Kemik eksikliğine bağlı çıkıklar tedavi edilemez
• Cerrahi tekniğin mükemmelleşmesi zaman alır
• Yeterli destek dokusu yoktur
• Nüks riski çok küçük oranda da olsa daha yüksektir

Omuz çıkıklarının değişik tiplerinde değişik artroskobik cerrahi yöntemleri vardır Aşağıda klasik tekrarlayıcı travmatik öne çıkıkların tedavi tekniklerinden bahsedilecektir Burada kullanılan teknikler;

• 
  Şekil 2 - Artroskobik bankart onarımı1 Artroskobik bankart tamiri; Labrum denilen (bakınız anatomi) omuz yuvasının ön kısmında bulunan kıkırdak destek tekrarlayıcı omuz çıkıklarının en önemli nedenlerinden biridir Arkada 1 önde 2 küçük bir delik aracılığıyla yapılan bu cerrahide labrum orjinal yerine dikilir Bu kıkırdak parçayı kemiğe tesbiti için ucunda ip bulunan 3-5 mm lik bir vida kemiğe yerleştirilir ve labrum da ip kullanılarak kemiğe dikilir
  
  2 Eklem kapsülünün daraltılması (kapsüler shifting); Labrumun yırtık olmadığı, labrumun tamamen dejenere olduğu tekrarlayıcı omuz çıkıklarında veya labrum tamirine ek olarak yapılır Amaç tekrarlayıcı çıkıklarla bollaşmış eklemin ön-alt bölümündeki kapsül daraltılır Daraltma için bol kapsülün alt bölümünden başlanarak yukarı doğru dikişlerle bolluk yedirilir Bankart tamirinde olduğu gibi 3 delik kullanılarak yapılır
  
  3 Dağlama (Shrinkage); Bollaşmış kapsülün artroskobik olarak eklem içinden radyofrekans akımı kullanılarak ısıtılması ve sonrasında kapsülün büzüşmesi ile özetlenebilecek tedavi yöntemidir Tek başına uygulanabileceği gibi bankart tamirine ek olarak da yapılabilir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak komplikasyonları nedeniyle son uluslararası eğilimler doğrultusunda bu yöntemi uygulamıyoruz

Ameliyat sonrası izleme; Kol 4 hafta askıda kalır Askıda kaldığı sürece günde 3 kez verilen omuz sallama ekzersizleri yapılır Hasta 5 günden itibaren banyo yapılabilir Kolun askıda kaldığı süre içinde askı çıkarılarak omuz sabit kalmak üzere yemek yenilinebilir, bilgisayar kullanılabilir ve yazı yazılabilir 4-6 haftalar arası pasif ve kısıtlı aktif harekatlere izin verilir 6-10 haftalarda aktif hareketler çeşitliliği ve arttırılır Bu süreçte hastalar günlük işlerinin büyük kısmını yapabilir, kolun omuz seviyesinin üzerine yana açılması dışındaki hareketlere izin verilir 10-12 haftalarda omuz hareketlerinden fırlatma hareketi dışındaki hareketlere izin verilir 12-16 haftalarda tüm hareketlere izin verilmeye başlanır 16 haftada spora izin verilir Tenis, basketbol, voleybol, baseball gibi kolun başüstü pozisyonunda yoğun kullanıldığı sporlara 6 ay sonrasında izin verilir

Tüm bu süreçe omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafından destek alınması iyi sonuçlar için cerrahi kalite kadar önemlidir

SLAP LEZYONU ARTROSKOBİK CERRAHİSİ

Biceps humeri denilen pazu adelesinin uzun ve kısa olmak üzere iki başı vardır Uzun baş tendonlaşarak omuz eklemi içine girer ve omuz yuvasının üzerine yapışır Bu uzun başın eklem içindeki "Y" biçiminde yapıştığı tendon yapının yırtıklarına SLAP lezyonu denir Hafif yırtıklarda bozuk bölgelerin temizliği sonrası yeniden yapışır Çok ileri yırtıklarda, yuva üzerinde yapışma yerinden kesilerek tendon daha aşağı tesbit edilir Yırtıkların büyük kısmının ise labrum yırtıklarında olduğu gibi benzer teknikle dikilmeleri gerekir Tendonun pozisyonu nedeniyle son derece zor ve teknik bir işlemdir






Şekil 1- normal biceps yapışması (SLAP)Şekil 2- SLAP lezyonu ve artroskopik tamiri

OMUZ SIKIŞMA SENDROMU - ROTATOR CUFF YIRTIKLARINDA ARTROSKOBİK CERRAHİ (Subakromial boşluk artroskobik cerrahisi)

Hastaların yaş ve tanı durumlarına göre değişik artroskobik teknikler kullanılmaktadır

• 1 Bursektomi; Omuz ekleminin hareketini sağlayan rotator cuff (çevirici manşet) tendonları ile akromion denilen kürek kemiği parçası arasındaki yağlayıcı keseciğe "subakromial bursa" denilmektedir ( omuz anatomisine bakınız ) Normalde önemli koruyucu işleve sahip bu kesecik iltahaplandığında "bursit" denir ve diğer tedavilere cevap vermezse alınması gerekebilir Bu işlem 1 cm'lik delikten kısa zamanda yapılan bir girişimdir Artrocare kullanılması operasyonu kolaylaştırması ve ameliyat sonrasının rahat geçmesi nedeniyle büyük avantaj sağlar
  
  2 Akromioplasti; Akromion denilen kürek kemiği parçasının yapısal olarak veya kireçlenme sonucu omuz ekleminin hareketini sağlayan rotator cuff (çevirici manşet) tendonlarını sıkıştırması durumunda yapılır Bursektomi ardından artroskobik olarak kireçlenmeler ve akromionun ön 1/3 lük bölümü kesilir Bu sırada akromionun körücük kemiği ile yaptığı ekleminde temizlenmesi de sıklıkla gerekir
  
  Teknik olarak zor bir işlemdir Yüzeyin açısının ve temizliğinin mükemmel olması çok önemlidir 50 yaş altında akromioplasti ancak çok özel durumlarda yapılmalıdır Aksi halde ilerleyen yıllarda çok ciddi komplikasyonlara neden olabilir
  
  3 Köprücük kemiği eklem rezeksiyonu; Özellikle ileri yaşlarda akromion denen kemik çıkıntısı ile köprücük kemiğinin yaptığı eklemin kireçlenerek alttaki omuz ekleminin hareketini sağlayan rotator cuff (çevirici manşet) tendonlarını sıkıştırması durumunda yapılır Bu olay genellikle akromionun kireçlenmesi ile birlikte olur Artroskobik olarak bursektomi ardından köprücük kemiğinin akromionla eklem yaptığı tarfından yaklaşık 1 cm lik bölümü yine artroskobik olarak kesilir Gerekiyorsa akromioplasti eklenebilir

Ameliyat sonrası izleme; Kol 2 hafta askıda kalır Askıda kaldığı sürece günde 3 kez verilen omuz sallama ekzersizleri yapılır Hasta 5 günden itibaren banyo yapılabilir Kolun askıda kaldığı süre içinde askı çıkarılarak omuz sabit kalmak üzere yemek yenilinebilir, bilgisayar kullanılabilir ve yazı yazılabilir 2-3 haftalar arası pasif ve kısıtlı aktif harekatlere izin verilir 3-4 haftalarda aktif hareketler çeşitliliği ve arttırılır Bu süreçte hastalar günlük işlerinin büyük kısmını yapabilir 4-6 haftalarda tüm hareketlere izin verilmeye başlanır 6 haftada spora izin verilir Tenis, basketbol, voleybol, baseball gibi kolun başüstü pozisyonunda yoğun kullanıldığı sporlara 8 hafta sonrasında izin verilir

Tüm bu süreçe omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafından destek alınması iyi sonuçlar için cerrahi kalite kadar önemlidir

4 Rotator cuff (çevirici manşet) yırtığı; Omuz ekleminin ana hareketlerini yaptıran rotator cuff tendonları travma ve aşırı zorlama (overuse) ile sporcu ve gençlerde, aşınma ile ileri yaşlarda sık görülen omuz problemleridir Tedavide başarının anahtarı erken müdahaledir Fonksiyon kaybına neden olan rotator cuff yırtıkları 2 yıl içinde tedavi edilmezlerse adelelerde kalıcı bozulmalar meydana gelir ve sonuçlar iyi tamirler sonrası bile kötü olabilir Artroskobik olarak önce bursektomi yapılır Yaşlılarda ve gerekiyorsa gençlerde akromioplasti uygulanır Sonra rotator manşet tendonu labrum tamirindekine benzer biçimde özel vidalarla yapışma yeri olan omuz başına kemiğe dikilir

Yırtık büyükse klasik 3-4 delikten yapılan omuz artroskobisine 2-3 delik daha eklemek gerekebilir Ekstra 2-3 delik açmak yerine kullanılan deliklerden birini 3 cm ye kadar genişletilerek opere etmek dünyada bir çok otör tarafından tercih edilmektedir Buna "mini open" teknik denir İstanbul Ortopedi Grubu olarak biz 5-6 delikten yapılacak artroskobik tamir yerine artroskobik mini open tekniği tercih etmekteyiz

Çok büyük yırtıklara "masif yırtık" denir ki bunlar açık cerrahi ile tedavi edilir

Ameliyat sonrası tekrarlayıcı omuz çıkıklarındakine benzer Burada omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafından yoğun fizik tedavi çok daha fazla önemlidir Ayrıca hastanın uyumuda çok önemlidir İzin verilmeden yapılacak aktif hareketler dikilen tendonun kolayca kopması ile sonuçlanabilir