Gastroözofagiyal Reflü 1

GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ

Özofagus, farenksin hemen kaudalinde bulunan primitif önbarsaktan gelişir

Gestasyonun 4 ? 7 haftaları arasında mide kaudal yönde ilerleyerek özofagusu uzatır Bu olayın bozulması sonucunda Carre tarafından tarif edilen kısa özofagus ve torasik mide ortaya çıkar

Üst özofagiyal açıklığın tek belirgin işareti krikoid kartilajın tüberkülüdür,

Özofagiyal segmentler ;

1 Servikal

2 Torasik= üst , orta , alt

3 Abdominal

Gastroözofagiyal bileşaaai meydana getiren alt torasik ve abdominal özofagus segmentleri GÖR patofizyolojisindeki anahtar anatomik alanlardır Çünkü mide içeriğinin özofagusa dönüşünü engelleyen antireflü mekanizmaları, bu bölgenin anatomik ve fizyolojik özelliklerine bağlıdır

TARİHÇE

GÖR tarihçesi antik zamanlardan beri iyi bilinir 15 yy da İspanyol engizisyonu kusmayı ve GÖR belirtilerini cadılık lehine kabul ederek insanların yakılarak öldürülmelerini emretmiştir

Bright (1836) : İlk defa midenin göğüs içine kısmi fıtklaşmasına dikkat çekti

Winkelstein (1935) : İlk defa GÖR tanımını yaptı

Allison (1943 ve 1951) : GÖR patofizyolojisini açıkladı ve hiatal herninin anatomik onarımını önerdi

Neuhauser ve Berenberg (1947) : GÖR için kalazya (Chalasia) terimini kullandı Dik durumda pozisyonlanmayı tedavinin bir parçası olarak önerdi Carrenin torasik mideyi tanımladığı çalişması , çocuğun dik oturması durumunda gravitenin tek başına ne denli etkili olduğunu gösterir

Rovilralta ; frenikoplorik sendromu ortaya attı

1960 lı yıllarda :

- Lortat ? Jacop

- Hill

- Belsey

- Nissen ve Rosetti

Bir çok cerrahi prosedür geliştirildi

1960 lı yılların bugüne kadar tanıda kullanılacak bir çok yöntem geliştirildi

- Özofagoskopi

- Özofagiyal manometri

- Özofagus ph metresi

- Sintigrafi

PATOFİZYOLOJİ

Özofagus mukozasını , mide sıvısının etkisinden korumak için fonksiyone bir antireflü bariyeri gereklidir

Antireflü Bariyeri (LES) Konsepti :

1 Anatomik ve fonksiyonel

2 statik ve dinamik

3 konjenital ve edinsel tüm mekanizmaları içerir

LES, belirli bir noktayı değil, fakat yaklaşık olarak 3 ? 7 cm lik bir alanı içerir Bu mesafe içinde mide içeriğinin yemek borusuna geçmesini engelleyen tüm antireflü faktörleri etkili olur

GER de ortaya çıkan özofajitin şiddeti :

1 Refü olan materyalin hacmine ve gücüne (Asidite)

2 Reflü olan materyalin özofagusta kalma süresine

3 Özofagusun bu hasarlanmaya dayanma gücüne ve onarım hızına bağlıdır

Antireflü bariyerinde birbirine karşı çalışan 2 mekanizma söz konusudur :

1 Kapatma mekanizmaları GÖR ü önler

2 Açma mekanizmaları GÖR ü ortaya çıkarır

Kapatma mekanizmaları :

1) Pinch ? Cock etkisi

2) İntraabdominal özofagus

3) His açısı

4) Mukoza rozeti

5) Yüksek basınç bölgesi

6) Karın içi basınç

Açma mekanizmaları :

1) Karın içi basınç

2) Gastrik volüm

3) Peristaltik dalgalar ve pilorun açılması arasında koordinasyon eksikliği

4) Mide duvarının gerilmesi

KAPATMA MEKANİZMALARI

(Alt özofagus sfinkteri ? LES ) (Antireflü Bariyeri)

toplam olarak 6 faktör ve fizyolojik mekanizmadan meydana gelir

1) Pinch ? Cock etkisi

2) İntraabdominal özofagus 2 cm

3) His açısı

4) Mukoza rozeti

5) Yüksek basınç bölgesi 4 CM , 10 ? 15 mmHg

6) Abdominal basınç 6 ? 8 cmH2O

PİNCH ? COCK ACTİON

Özofagus diyafragmayı hiatusta geçer Hiatus diyafragmanın sağ krusundaki askı şeklindeki (Sling) orifistir

Kava (T8)  Santral tendonda

Özofagus (T10)  Sağ krusta

Aort (T12)  Kruralar arasında

Diyafragmatik slingin anatomik pozisyonu, derin inspiryumda onun özofagusu aşağıya ve sağa doğru çekerek lümenini kapamasını mümkün kılar

Özofagus hiatustan geçerken, fibroelastik bir ligaman olan frenoözofagiyal membran tarafından sarılır Frenoözofagiyal membran, fasya transversalisin devamı olarak subdiyafragmatik fasyadan çıkar

Frenoözofagiyal membranın tutunduğu yer intratorasik özofagusun bitip, intraabdominal özofagusun başladığı noktadır

İNTRAABDOMİNAL ÖZOFAGUS

Uzunluk 2 cm , çap 1/5 mide çapı İntraabdominal özofagusun varlığı antireflü bariyeri açısından çok önemlidir Bu kısım tüm sistemin temel noktasıdır İntraabdominal özofagus için belirleyici faktör, bu segmentin uzunluğudur (en az 2 cm olmalı) çapda önemlidir(midenin çapının 1/5 i kadar olmalı)

İntraabdominal basınç arttığında özofagus yumuşak bir tüp olarak kollabe olur Özofagusun çapı midenin çapının 1/5 i kadardır Dolayısıyla Laplace yasası uyarınca, eğer özofagustaki basınç midedeki basıncın 1/5 i kadar artarsa, bu durum intraabdominal özofagusun bir valv gibi etki göstererek alt özofagiyal sfinkterin kapanmasına neden olur Bu basıncın toplam değerini intraabdominal özofagusun uzunluğu belirler

Etkin bir antireflü mekanizması için intraabdominal özofagusun uzunluğunun en az 2 cm olmalıdır Cerrahi işlem uygulanırken bu durum unutulmamalıdır

Mekanik olarak yetersiz LES kriterleri :

1) Abdominal özofagus uzunluğu < 1 cm ( < %5)

2) Tüm LES uzunluğu < 2 cm ( < % 2,5)

Yenidoğanlarda ve çocuklarda antireflü bariyerinin en önemli noktası Pars abdominalisdir

(LES = Pars abdominalis ve pars torakalisin toplamıdır)

doğumda LES 0,5 ? 1,0 cm uzunluğundadır 3 aylık iken 2,5 ? 3,0 cm uzunluğuna ulaşır

45 postnatal günden sonra intraabdominal özofagusun uzunluğu, pars torakalisin uzunluğundan fazladır Dolayısıyla yaşamın ilk 6 haftasından sonra LES tam maturasyona uğrayarak etkin bir antireflü mekanizması oluşturur Bir başka deyişle yaşamın ilk 6 haftası içinde GER fizyolojiktir

HİS AÇISI ( Akut = Dar açı )

His açısı özofagusun mide ile birleştiği yerdeki açıdır Abdominal özofagusu normal uzunlukta olan çocuklarda his açısı akuttur Bu dar açı ikili bir antireflü etki yapar Hasta kusmaya çalıştığı zaman mide içeriğinin büyük kısmı özofagus yerine mide fundusuna geçer Mide fundusunun basıncının artması nedeni ile açı daha da daralır ve özofagusa kompresyon yapar Fakat his açısı geniş açı ise (kısa özofagus, hiatal herni veya özofagus atrezisi ) midenin üst kısmı bir huniye benzer Dolayısıyla mide sıvısı doğrudan özofagusa yönelir

MUKOZA ROZETİ

Eğer his açısı normal ise, gastroözofagiyal bileşkedeki mukozanın bir rozet benzeri gibi kıvrımlı yapısı oluşur Artan intragastrik basıncın yada toraks içindeki özofagusun negatif basınç etkisiyle, bu mukozanın kıvrımları zayıf bir antireflü valv etkisiyle görev yapar ( P > 6 cmH2O , L > 2 cm )

Yüksek basınç bölgesi (HP2) yüksek basınç bölgesi (High Pressure Zone ?HP2) diğer faktörlerden bağımsız olarak etki eder

Yüksek basınç bölgesinin varlığı özofagus alt ucunda net bir biçimde gösterilmiştir Bu zonun gerçek bir sfinkter olup olmadığı uzun süredir tartışma konusu olmuştur

Lieberman ; özofagus alt ucundaki yüksek basınç bölgesinde musküler bir kalınlaşmadan bahsetmiştir Her ne kadar tek ve ayrı bir kas yapısı gösterilememiş isede, manometrik olarak özofagus ve gastrik kardiya arasında farklı bir zon vardır

Bu manometrik sfinkterin uzunluğu (HP2) ; infantlarda  1 cm , erişkinde  2 ? 4 cm arasıdır Normal basınç ise 10 ? 55 mmHg arasında, yaşa göre değişir

Her lokmanın yutuluşunda ve kusma esnasında HP2 ve gastrik basınç birbirine eşitlenir

HP2 < 5 mmHg olması durumunda GÖR ortaya çıkar Yaşamın ilk 45 günü içinde HP2 da progresif bir basınç artışı söz konusudur

ABDOMİNAL BASINÇ : 6 ? 8 cm H2O

İntraabdominal basınç sıklıkla intragastrik basınçla karıştırılır

İntragastrik basınç ; abdominal basınç ve gastrik kas tonusu tarafından oluşturulan basıncın toplamıdır

LES in kompetansı için gereken intraabdominal basınç 6 ? 8 cm H2O arasındadır Bu basınca maruz kalan intraabdominal özofagus kollabe olur

İntraabdominal basıncın ortadan kalktığı durumlarda (omfalosel , gastroşizis , Prune Belly , ekstroi) GÖR ortaya çıkabilir

Kapatma mekanizmasının özeti ;

LES kompetansı için iki çok önemli nokta vardır

1 Kritik sfinkter basıncı LES basıncı > 6 mmHg (yani 2,5 persentilin üzerinde)

2 LES in tüm uzunluğu ; intraabdominal özofagusun uzunluğu > 1 cm (yani 5 persentilin üzerinde) LES uzunluğu > 2 cm (yani 2,5 persentilin üzerinde) olmalıdır

Cerrahi tedavinin etkili olabilmesi için amaç yeterli uzunlukta intraabdominal özofagus oluşturmaktır Pediatrik hastalarda gerekli intraabdominal özofagus uzunluğu  2 cm dir

LES MATURASYONU

680 yenidoğan ve infantta yapılan 4020 manometrik çalışmanın sonucunda :

- Özofagiyal basınç

- Gestasyonel yaş

- Doğum ağırlığı arasında bir korelasyon saptanmamıştır

Fakat postnatal yaş ile özofagus basıncı arasında çok anlamlı bir korelasyon saptanmıştır Bu çalışmada, gastroözofagiyal kompetansın 5 ? 7 hafta içinde olgunlaştığı gösterilmiştir Antireflü bariyerinin en önemli faktörü intraabdominal özofagusun uzunluğudur (>2 cm)

Bu bilgilerin ışığında yaşamın ilk 6 haftası içinde GÖR fizyolojiktir

AÇMA MEKANİZMALARI

Cerrahlar GÖR tedavisinde kapatma mekanizmalarının güçlendirilmesi kadar açma mekanizmalarının GÖR önünde bulundurulmasına dikkat etmelidirler

Açma mekanizmaları ;

1 İntraabdominal basınç

2 Gastrik kontraksiyonlar

3 Gastrik volüm

4 Peristaltik dalgalar ve pilorik açılma arasındaki koordinasyon eksikliği

5 Gastrik duvarın gerginliği

İNTRAABDOMİNAL BASINÇ ;

İntraabdominal basınç artınca intragastrik basınç da artar Abdominal tümör, öksürük, şiddetli konstipasyon, dıştan bası gibi olaylar intraabdominal basıncı arttırırlar

İntraabdominal basınç hem kapatma hem de açma mekanizmaları içindedir

Kapatma  İntraabdominal özofagusun kollabe olması

Açma  İntragastrik basıncın artması

GASTRİK KONTRAKSİYONLAR;

Fazik gastrik kontraksiyonlar adaptif bir yanıt olarak LES basıncında artış olur (normalde) Açmadaki gastrik motor aktivite esnasında ortaya çıkan fazik III gastrik kontraksiyonlarda LES basıncında artış olamaması durumunda GÖR ortaya çıkar

GASTRİK VOLUM :

Erflü epizodlarının olasılığı ve şiddeti ;

1 Gastrik volüm

2 Gastrik boşalma ile yakından ilişkilidir

Gastrik volüm aşağıdaki faktörler tarafından belirlenir ;

1 Yenilen gıdanın hacmi ve bileşimi

2 Gastrik boşalma hızı

3 Gastrik sekresyonların miktarı

4 Duodenogastrik reflünün sıklığı ve miktarı

GÖR açısından en önemli faktör gastrik boşalma hızıdır GÖR lü çocuklarda midenin boşalması muhtemelen anormaldir Bunun olası nedenleri de ;

1 Fundal fonksiyonda bozukluk

2 Antral dismotilite

3 Yüksek osmolar besin

Gastrik pacemaker fundusta bulunmaktadır Bu nedenle kardiyohiatal sektör anomalilerinde midenin boşalması gecikebilir Yenidoğanlarda doğumdan sonraki ilk haftalar içinde gastrik peristaltik dalgalar normalleşmez Bir matürasyon dönemine gereksinim duyulur Bu geçici immatürite gastrik pacemakeri etkilemiş olabilir

KOORDİNASYON EKSİKLİĞİ :

Peristaltik dalgalar ve pilorik açılma arasındaki koordinasyon eksikliği söz konusudur

Nörofonksiyonel değişiklikler ile birlikte antral dismotilitenin söz konusu olduğu gastrik, küçük çocuklarda sık görülür Buradaki koordinasyon eksikliği sonucunda midenin boşalması gecikir Buda gastrik hacmin ve açılma basınçlarının artmasına, GÖR e yol açar

GASTRİK DUVAR GERGİNLİĞİ ;

Gastrik distansiyon intraabdominal özofagus uzunluğunun kısalmasına yol açarak reflüyü predispoze eder

PATOGENEZ

Kapatma ve açma arasındaki denge bozulduğunda GER ortaya çıkar Bu dengenin bozulmasında aşağodaki faktörler önem taşır

1) Anatomi ; İntraabdominal özofagusun konjenital yada akkiz kısalığı, GÖR nedenidir ;

- Hiatal herni

- Kısa özofagus

- Gastrostomi

- Özofagus atrezisi

- Diyafragma felci

- Karın içi basıncında azalma (omfalosel, gastroşizis, Prune Belly)

2) İlaçlar ve hormonlar LES basıncını azaltırlar :

- Gastrin

- Dopamin

- Glukagon

- Prostoglandin A

- Prostoglandin E1 ve E2

- Ksantinler

- Teofilin, kafein

- Çukulata

- Nitratlar

- Kalsiyum kanal blokerleri

- Antihistaminikler

3)Nöronal disabilite ; nörolojik handikaplı çocuklardaki GÖR ün olası nedenleri :

- Supine pozisyon

- Hiatal herni

- Spastisiteye bağlı olarak karın içi basınç artışı

Disfonksiyonel , düşük tonuslı LES basınçlı

- Down sendromu

- Rubinstein taybi sendromu

- Familyal disotonomi

4)Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonu : Geçici LES relaksasyonu terimi genellikle 5 ? 30 saniye süren tam LES relaksasyonudur Sıklıkla GÖR ile birliktedir

Geçici LES relaksasyonu muhtemelen gastrik distansiyona karşı midenin havasını boşaltan bir güvenlik mekanizmasıdır

GÖR olgularının % 34 ? 62 sinde geçici LES relaksasyonu söz konusudur

Özofajit, nöral inhibitör mekanizmalar üzerinden etki ederek geçici LES relaksasyonunun sıklığını ve süresini arttırır

GER nün sonuçları :

Agresif Faktörler ;

1 Asid ve pepsin

2 Safra asitleri ve tripsin

3 Hipersekretuar durum (Maksimum asid çıkışı)

Defans mekanizmaları ;

1 Mukozal defans

2 Özofagiyal kürens

3 Peristaltisis

4 Tükrüğün tamponlama etkisi