Abdominal Travma 3

PENETRAN ABDOMİNAL TRAVMA :

Travmaya uğramış çocukların % 5 inde penetran karın travması vardır Eskiden tüm penetran karın yaralanmalarında laparotomi yapılırdı

1960- Shaftan ; gereksiz laparotomilerin morbiditesini dökümante etti

1969 ? Nance ve Cohn ; fizik muayene bulgularını göz önüne alarak selektif laparotomi yapıldığında negatif laparotomi insidansının % 52 den  % 10 a düştüğünü gösterdi

1977 ? Thal ; lokal yara eksplorasyonu ve periton lavajını birlikte yaparak negatif laparotomi insidansını % 4 e düşürdü ( Tüm bu penetran yaralanmaların ateşli silah haricinde olduğu durumlarda)!

Penetran yaralanmanın şiddeti vucuda giren cismin kinetik enerjisiyle doğru orantılıdır Ateşli silaha bağlı penetran karın yaralanmalarında mutlaka laparotomi yapılmalıdır Çünkü kinetik enerjisi yüksek olan kurşunun yol açacağı hasar belirlenemeyebilir

Fakat bunun tam tersine meme hattının altında ve ingüinal ligamanın üstünde kalan tüm bıçaklanmalarda penetran abdominal yaralanmalara selektif olarak yaklaşılabilir Çünkü ;

1 Bıçağın kinetik enerjisi düşüktür

2 bıçağın izlediği yol (yara traktı) sınırlıdır

Dolayısıyla yaralanmanın şiddetini kestirebilmek daha olasıdır

Sırtta yada lomber bölgedeki bıçak yarasıda benzer şekilde tedavi edilebilir Ançak bu durumda periton lavajında retroperitoneal bölgedeki hasarı göstererek bilgi bulunmayabilir Retroperitoneal hasarı göstermek için IVP , BT veya üst ve alt GİS kontrastlı grafilerine gerek duyulabilir Bu durumda laparoskopi de yardımcı olabilir

Rektum yaralanması şüphesi söz konusu ise rektal dijital muayene rektum perforasyonunu gösterebilir Şüpheli durumlarda genel anesaaai altında sigmoidoskopi yapılmalıdır Özellikle cinsel tacize bağlı rektal yada vajinal yaralanmalarda peritoneal kaviteye penetrasyon söz konusu olabilir

Rektum yaralanmasının tanısında geçikme, perineal sepsise ve ölüme yol açabilir

Vital bulgular stabil değilse, açıklanamayan kan kaybı söz konusu ise, yada peritonit varsa eksploratif laparotomi endikedir Stabil hastalarda yara yerinin eksplorasyonu lokal anesaaaiyle ise ciddi bir durum yoktur Eğer peritona penetrasyon söz konusu ise ; 15 ml / kg Ringer Laktat ile periton lavajı tanıyı kolaylaştırır

Periton lavaj sıvısında:

- Eritrosit > 50000 / mm3

- Feçes , safra

- Bakteri

- Amilaz () ( > 175 dl)

- Lökosit > 500 / mm3 ise laparotomi yapılabilir

Eğer periton lavaj sıvısında bu bulgular yoksa hasta 24 saat gözlem altında tutulur

EKSPLORATİF LAPAROTOMİ ENDİKASYONLARI :

A) Künt travma ;

1 Sıvı resusitasyonuna karşın vital bulguların stabilize olmaması

2 Hastanın kan hacminin yarısı kadar taransfüzyon yapılması

3 Pnömoperituan

4 Periton lavajı bulguları

- Eritrosit > 100000 > / mm3

- Safra , bakteri , feçes

- Amilaz > 175 dl

- Lökosit > 500 / mm3

5 Fizik muayenede periton bulguları

6 distansiyon + sistolik TA < 80 mm Hg

7 Mesane rüptürü

8 Renovasküler yaralanma

9 Üreter kesisi

10 Pankreatik duodenal hasar

11 Rektal yaralanma

B) PENETRAN TRAVMA

1BIÇAKLANMALARDA

- Sistolik TA < 80 mm Hg ve vital bulgularda unstabilite

- Peritonit bulguları

- Peritoneal penetrasyon

- Periton lavajı bulguları(eritrosit > 50000 / mm3)

- Eviserasyon

2 Ateşli silah yaralanması ; peritona penetrasyonu olan tüm kurşun yaraları (İşte 50/50 kuralı)

Ringer laktat ve eritrosit süspansiyonu ile yapılan tüm volüm replasmanına yanıt vermeyen çocuklarda laparotomi yapılır (Abdominal travmada)

Künt : Eritrosit > 100000 / mm3

Penetran : Eritrosit > 50000/ mm3

Yani ; 80 ml / kg ; 40 ml kg / Ringer , 40 ml kg / Eritrosit

Hızlı volüm replasmanı sonrasında : 20 ml / kg RL

1) Sistolik basınç > 80 mmHg

2) Kalp atım hızı < 130 / dk

3) Nabız basınç artışı > 20 mm Hg

4) Hızlı kapiller dolum < 2 saniye

5) Ekstremitelerin ısınması

6) Cilt solukluğunun kaybolması

7) Bilincin açılması durumunda cerrahi girişim ertelenebilir

Laparotomiye hazırlık:

- 2 geniş IV yol

- İntra arteryal kateter

- Santral venöz yol

- Mesane sondası

- Nazogastrik tüp

- Torakotomi tüpü (Gerekliyse)

- Termoregülasyon (36 ? 37 C)

- Asit ? Baz dengesi

- Tetanus profilaksisi

- Kan ürünleri temini

- Antibiyotikler ; Ampisillin 50 mg / kg , Klindamisin 10 mg / kg , Gentamisin 2 mg /kg

Eğer cross-match yapacak zaman yoksa tip spesifik (Grubu uygun) , yada 0 Rh (-) kan cross yapılamadan verilebilir

Her 4 ünite kan transfüzyonu sonrasında ;

- 20 ml / kg taze donmuş plazma

- Arteryal ph < 7,2 ise ; 1 ? 3 meq / kg sodyum bikarbonat

- İyonize kalsiyum < 2 meq / L ise ; 10 ? 20 mg / kg CA Chloride %10

- Dilüsyonel koagülapatiyi önlemek için 20 ml / kg PLT süspansiyonu Verilmelidir

LAPAROTOMİ :

Hasta supine pozisyonunda yatırılır ve sternumdan uyluk ortasına kadar boyanır Eğer masif kanama varsa ve kardiyak output düşüyorsa sol 6 interkostal mesafeden torakotomi yapılarak inen aortaya kross klemp konur Üst orta hat insizyonu ile batına girilir Gerekirse aşağıya yada yukarıya doğru uzatılabilir Hiatusda infradiyafragmatik aortaya bası yapılarak kanama kontrol altına alınır İntraperitoneal kan temizlendikten sonra abdomen eksplore edilir

Tüm retroperitoneal hematomlar, genişlemiyorsa yada santralde lokalize değilse, kendi haline bırakılır

Herhangi bir barsak perforasyonu kirlenmeyi azaltmak için, hemen primer olarak kapatılır İnferior vena kava yada retrohepatik venlerde yaralanma durumunda kesi yukarı doğru uzatılır ve inferior vena kava sağ atriuma girdiği bölgede kontrol edilebilir (İntrakaval shunt işlemi)

Retroperitonun drenajı 12 kotun inferior ve lateral kısmından penrose dren yardımıyla yapılabilir

Karın duvarı kesisi kalın, monoflaman, nonabsorbable dikişler kullanarak tek tek ?Figure of Eight? dikişlerle kapatılabilir Subkütan doku ve cilt açık bırakılır (Sadece umblikus düzeyinde kapatılır) Geçikmiş primer kapama, kesi temiz ise , 5 gün sonra yapılır

İntraabdominal basıncın çok yüksek olduğu durumlarda STAR (Staged Abdominal Repair) Silastik yada Gortex kullanılarak yapılabilir