Boyunda Kistler Sinüsler 1

BOYUN BÖLGESİNİN KİST VE SİNÜSLERİ:

Boyun bölgesini kist ve sinüsleri her ne kadar konjenital orijinli olsalar da, erişkinlik dönemine kadar asemptomatik kalabilirler Erişkinde ise karsinomayı taklit edebilirler

Çocuklukta normalde benign lezyonlar olmalarına karşın, nadiren maligniteye yol açabilirler

En sık görülen lezyonlar olan tiroglossal duktus kisti ve 2 brankiyal anomaliler fizik muayene ile kolaylıkla tanınırlar Tanı için başka çalışmalara gerek kalmaz Günübirlik cerrahi ile total eksizyon yeterlidir

Bu kongenital lezyonların alışılmadık prezentasyonları görülebilir :

- 3 ve 4 Brankiyal sinüs, Akut süpüratif tiroidit şeklinde

- 1 Brankiyal anomali , otore ile

- Tiroglossal duktus kisti ve bazı brankiyal anomaliler Solunum sıkıntısi ve ani çocuk ölümü ile

- Tiroglossal duktus kistini taklit eden ektopik tiroid şeklinde

Alışılmadık prezentasyonlar tanıyı ve tedaviyi geçiktirir

EMBRİYOLOJİ :

Primitif embriyoda , 6 çift dorsal ve ventral aortaları birbirine bağlayan 6 aortik ark, 6 brankiyal arkın kanlanmasını sağlar

v Ark (Brankiyal ve aortik) geçicidir İz bırakmadan kaybolur Her brankiyal arkın dış yüzünde ektoderm, iç yüzünde endoderm vardır İç kısmını ise mezoderm doldurur Her brankiyal arkın içinde bir arter, bir sinir, bir kıkırdak ve kas bulunur

Arkların arasındaki çukur kısımlara (Depresyonlar)

- Dıştan  Kleft Ektoderm

- İçten  Poş Endoderm adı verilir

- Kleftler  Ektoderm ile,

- Poşlar  Endoderm ile örtülüdür

- Brankiyal Aparat: Şekil

Kleftlerin ve poşların birbirleriyle karşılıklı geldiği noktaya ? Closing Membrane ? adı verilir Normalde insanda bu membranların obliterasyonu olmaz ve tıpkı balıklardaki gibi gerçek bir solungaç oluşur

Aortik arkların ve aortaların belli vasküler oluşumlara transformasyonunun bilinmesi brankiyal anomalilerin orijininin belirlenmesi açısından önemli olabilir Örnekler

1- II Brankiyal kleft anomalisini, III veya IV Brankiyal kleft anomalilerinden ayırt etmede internal karotis arteri çok önemli bir nirengi noktasıdır

2? Boynun alt kısmında SCM kasının ön kenarınıdaki bir dışa sinüs ağzı II , III , IV Brankiyal kleft anomalisine ait olabilir Ayrım yapılamaz Fakat ;

- Sağda  II Brankiyal Kleft

- Solda  II III veya IV Brankiyal kleft olması gerekir Çünkü piriform sinüs fistülü yani III ve IV Brankiyal poş / kleft kompleksi anomalisi her zaman solda bulunur

II Brankiyal kleft anomalisi ise %60 sağda ve %40 solda yerleşir

Ayrıca neden ayrım yapılamaz ? Çünkü ;

Embriyoda II Brankiyal ark aşırı büyüyerek ; II , III ve IV Brankiyal kleftlerin açıklıklarını örterek bu üç kleftin ( II , III , IV ) tek bir açıklık ile (His sinüsü) dışa açılmalarına neden olur Bu yüzden SCM kasının ön kenarında ve boynun altında olan bir sinüs ağzı II , III ve IV Brankiyal kleft anomalisine bağlı olabilir (Özellikle solda)

3? Henüz tam olarak IV Brankiyal kleft fistülü tanımlanmamıştır Fakat eğer tanımlanmış olsaydı, sağda ve solda izleyeceği yol tahmin edilebilirdi :

Solda  Fistül, aort arkının altından süperior mediastenin içine girerdi

Sağda  Fistül, subklavian arterin altından geçer

4- Embriyonik aortik ark :

Solda  Arkus aorta

Sağda  Subklavian arter olur

Bunların içinde en önemlisi 1 brankiyal anomalidir

IBrankiyal anomali, fasiyal sinirin dalları arasından yada altından geçebilir Bu nedenle IBrankiyal kleft cerrahisinde fasiyal sinirin korunması çok önemlidir

II Brankiyal anomali cerrahisinde Glossofaringeal (9) sinir

III Brankiyal anomali cerrahisinde Vagusun (10) süperior laringeal ve Rekürrent laringeal dalları

IV Brankiyal anomali cerrahisinde Hipoglossal (12) sinir, korunmalıdır

Brankiyal anomalilerin çok büyük bir çoğunluğu I ve II Poş / kleft kompleksini içerir

Eğer bir internal sinüs açıklığı varsa , lokalizasyonu tahmin edilebilir

I Brankiyal anomalide internal sinüs ağzı dış kulak yoluna (Nadiren iç kulağa) açılır

II Brankiyal anomalide internal sinüs ağzı supratonsiller fossaya açılır

III ve IV Brankiyal anomalilerde internal sinüs ağzı, Hyoid kemiğin altından piriform sinüs yoluyla, farenkse açılır

Direk laringoskopi, baryumlu grafi, BT ve fistülogram bu tip bir ilişkiyi gösterebilir

Brankiyal arkların musküler derivelerininde bilinmesi önemlidir :

I Brankiyal ark : Çiğneme kasları, tensor timpani, miylohiyoid, tensor veli palatini ve digastrik kasın anterior karnı

II Brankiyal ark : Yüz ifadesini veren kaslar, stapedius, stilohiyoid, digastrik kasın posterior karnı

III Brankiyal ark : Stapedius

IV ve VI Brankiyal arklar : Faringeal ve laringeal kaslar

Clossing membrane / Cleft kompleksinin persistans gösterdiği tek poş, I Brankiyal poştur

(Östaki tüpü / orta kulak, timpanik membran, dış kulak yolu)

Sadece I Brankiyal arkın kleftinden dış kulak yolu, poşundan östaki tüpü, orta kulak ve mastoid hava hücreleri oluşur

Diğer brankiyal arkların kleftleri regrese olur Brankiyal arkların poşlarından ise tonsiller, timus, paratiroidler ve tiroidin C hücreleri meydana gelir

Bu oluşumlardan da sadece tonsiller, orijinal poşunda kalır Diğerleri ise aşağıya doğru inerler

IIIBrankiyal poştan tonsiller meydana gelir Oluştukları poşta lokalize olurlar

IV Brankiyal poştan süperior paratiroidler oluşur

Tiroidin lateral anlajı olan ve kalsitonin üreten C hücrelerini içeren ? Ultimo-Brankiyal? cismin IV Veya V Brankiyal poştan mı oluştuğu , embriyologlar için tartışmalıdır

Yine çok önemli olarak VI Brankiyal arkın kleftinin yanısıra poşuda regrese olur(Hem kleft, hemde poşundan bir şey gelişmez)

Önemli Hatırlatmalar :

- Brankiyal arklardan sadece V Ark regrese olur

- Sadece I Brankiyal arkın klefti, persistans gösterir

- Sadece VI Brankiyal arkın poşu, regrese olur

- Sadece II Brankiyal poştan oluşan tonsiller orijinal yerleşimde kalır III , IV ve V Poşlardan oluşan timus, paratiroidler ve ultimobrankiyal cisim (tiroidin kalsitonin salgılayan C hücreleri) inferior migrasyona uğrar

- IIIBrankiyal poş ; IV ve V Poşlardan daha çok aşağıya doğru göç ederler

Boynun lateral sinüsleri ve kistleri II , III ve IV Brankiyal poşların iniş yolu üzerinde oluşurlar

( Boynun alt kısmında , lateralde ve SCM kasının anterior kenarında alt uca yakın)

- İnternal sinüs varlığı tanıyı kolaylaştırır :

- Solda sinüs ağzı var ise II , III ve IV Brankiyal poş artığı anomalisi olabilir Eğer ; internal sinüs supratonsiller fossada ise II Brankiyal anomalidir İnternal sinüs piriform sinüs yoluyla farenkse açılıyorsa III ve IV Brankiyal anomalidir

- Lateral boyun sinüsü sağda ise , mutlaka II Brankiyal kleft anomalisi vardır Çünkü III ve IV Brankiyal anomaliler her zaman solda olur

- Boynun konjenital kistlerinin duvarında timus dokusunun bulunması orijin hakkında bilgi vermez Çünkü hem III hem de IV Poşlar normalde timik doku içerirler

- Tiroid bezi ; foramen çekumda bulunan, dilin anterior ve posterior kısımlarının kas yapısındaki öncülerinin arasındaki ?Bilobuler bir Divertikül? den gelişir Tiroid bezi boynun orta hattında, hiyoid kemiğin önünden aşağıya doğru iner

- Tiroid bezinin orjini olan foramen çekum ile arasında bir hücre kordonu aracılığı ile geçici bir bağlantı olur(Tiroglossal duktus)

- Tiroglossal duktusun alt ucu sıklıkla piramidal lob olarak persistans gösterir Tiroglossal duktus persistans gösterdiğinde, hyoid kemiği ve foramen çekum arasındaki kalıntılar cerrahi tedavide önem kazanır