Sağlıkta Sgk'nın Rolü Artıyor-İ (Özel Dosya)

Sağlıkta SGK’nın rolü artıyor-I (Özel dosya)


Fatma Ergüzeloğlu


Sağlık politikalarının belirleyici unsurlarından biri haline gelen Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’nun, politika değil sadece finansman üreten bir kurum olarak görev yapması tavsiye edildi


Kurumun son derece genel kısıtlamalar yaparak suistimalleri önlemeye çalıştığı, tüm kurum ve hekimlerin potansiyel birer suçlu gibi görüldüğü oysa denetim kıstaslarının arttırılması gerektiği açıklandı Başarılı ve sürdürülebilir sağlık politikası kararlarının tüm tarafların katılımıyla alınması gerektiği belirtilerek kurumun fiyat politikasını rasyonalize etmesi gerektiği vurgulandı


Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof Dr Tevfik Özlü, SGK ve Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) genel olarak sağlık sistemi, özel olarak da üniversite hastaneleri üzerine etkilerini değerlendirdi


Medimagazin için bir makale kaleme alan Özlü, SGK’nın sadece finansman kurumu olarak kalması ve sağlık politikalarını doğrudan siyasi erkin belirlemesi gerektiğini belirtti


SGK’nın, yayınladığı SUT ile sadece finansman sağlamadığını belirten Özlü, kurumun aynı zamanda vatandaşların sağlığa erişim haklarını (sevk zorunluluğu gibi) ve sağlık hizmetlerinin kalitesini (vaka başı ödeme, tanıya dayalı ödeme gibi) doğrudan etkileyen kararlara imza attığını anımsattı


Politikayı siyasi irade belirlemeli

“Sosyal devletin olmazsa olmazı; eğitim, sağlık, güvenlik ve adaletin herkese hakkaniyetle sunulmasıdır SGK’nın bazı kararları, devletin bu temel işlevini ne ölçüde yerine getireceğiyle doğrudan alakalıdır” diye konuşan Özlü, söz konusu kararların SGK üzerinden uygulanmasının doğru olmadığını vurguladı Sağlık politikalarını belirlemenin atanmış bürokratların değil, “halka hesap vermek durumunda olan” siyasi iradenin inisiyatifinde kalması gerektiğine dikkat çekilerek, politikaların olumlu ya da olumsuz sonuçlarının fatura edileceği siyasi iradenin bizzat karar vermek ve bunu kamuoyuna açıklamakla görevli olduğu kaydedildi


Bütçe açığı değil, sağlık güvencesi

Özlü, SGK’nın misyonunun bütçeyi denkleştirmek değil, sağlığı güvence altına almak olduğunu söyledi Maliye Bakanlığının, ülkenin artan sağlık harcamalarını SGK üzerinden kontrol altına almak istemesinin kabul edilebilir olmadığını belirten Özlü şunları kaydetti:


“SGK’nın varlık sebebi; bütçe açığını kapatmak değil, vatandaşın sağlığını güvence altına almaktır SGK için asıl olan; vatandaşın sağlıkla ilgili ihtiyaçlarının, talep ve beklentilerinin karşılanması ve hasta memnuniyetinin elde edilmesidir Sağlığa ayrılan kaynakların kısıtlanmasıyla, bu hedeflere ulaşılması arasında ters bir ilişki olduğu açıktır Bu durumda SGK, ülkenin sağlık harcamalarını azaltmak, sağlık bütçesini denkleştirmek, giderleri kısıtlamak gibi hedeflere kilitlenirse, asıl işleviyle rekabete başlamış demektir”


Harcamalar denetlenmeli

Makalede, sağlık harcamalarının kısıtlamalarla değil, denetimle kontrol edilmesi gerektiği vurgulandı Sağlığın önemli ölçülerde suiistimal edilebilir bir alan olduğunu ileri süren Özlü, “Sağlıkta denetim aktif ve sürekli bir biçimde gerçekleştirilmelidir Ne var ki SGK, denetleme görevini yapıp, yanlış yapanın yakasına yapışacak yerde, kurunun yanında yaşı da yakacak genel kısıtlamalar yaparak suistimalleri önlemeye çalışmaktadır Her kurum ve her hekim, adeta kötü niyetli birer potansiyel suçlu gibi görülmektedir” diye konuştu Özlü şu örneği verdi:


“Hastalarına gereksiz ve tıbbi endikasyon dışında tetkik veya ilaç yazarak faturayı kabartan hekimleri(!) bulup cezalandırmak yerine; tüm hekimlere ‘bir reçeteye sadece dört kalem ilaç yazabilirsin, her ilaçtan bir kutu yazabilirsin, her hekim her ilacı yazamaz’ gibi reçeteleme konusunda sınırlamalar getirmek veya ‘bir hastaya ne tetkik yaptırırsan yaptır, sadece sabit bir ücret öderim’ diyerek hekimin elini kolunu bağlamak makul değildir Ya da hayali hastalar ve gereksiz tetkiklerle SGK’nın bütçesini hortumlayan kurumları(!) tespit edip, bunlar hakkında hukuki işlem yapmaktansa; fiyatları tırpanlayıp, çok çeşitli argümanlarla ödemeleri sınırlayarak bütçeyi dengelemeye çalışmak sorunlu bir yaklaşımdır Bu kısıtlamalar, kâr amaçlı işletmeleri ‘ayaktan hastayı yatar göstermek veya epikrize/reçeteye ilgisiz tanılar yazmak’ gibi sahtekârlıklara iterken; dürüst çalışanların işlerini zorlaştırmakta, onları cezalandırmaktadır”


Harcamalar denetimle azaltılabilir

Özlü, SGK’nın tüm illerde denetim elemanlarının sayısını artırarak kurumları, işleyişi ve faturaları denetlemesi gerektiğini söyledi Ülkedeki sağlık harcamalarını azaltmanın yolunun genel kısıtlamalar değil, denetimi etkinleştirmek olduğu belirtildi


Özlü, makalesinde sağlıklı işleyişi şöyle formülize etti:

“Özel sağlık kurumlarının ürettikleri hizmet ve kestikleri faturalar gerçekçi çizgiye çekilebilse; kamu sağlık kurumlarında performans uygulamalarına bağlı suistimaller önlenebilse; ilaç endüstrisi ile tıbbi cihaz ve malzeme pazarlayan medikal firmaların tanıtım ve promosyon çalışmaları etik ve hukuki sınırlarda tutulabilse, sağlık harcamaları umulanın da ötesinde optimize edilebilecektir”


Tarafların uzlaştığı kararlar alınmalı

Hizmet alan (hasta), hizmet sunan (sağlık kurumları) ve hizmeti finanse eden kurumun (SGK) sağlık sisteminin sacayaklarını oluşturduğu ifade edildi Taraflardan birinin devre dışı kalmasıyla dengenin bozulacağına dikkat çeken Özlü, “Finansmanı sağlayan taraf giderleri kısmak eğilimiyle, hastaların ve sağlık kurumlarının gereksinimlerini dikkate almadan belirleyici olursa sağlığı tehdit eder hale gelebilir” diye konuştu


Tek taraflı dayatmalar yerine sözkonusu sacayağının temsilcilerinin uzlaşarak karar alması gerektiği belirtildi


SGK’nın hangi hizmetlerini hangi koşullarda, kimden ve nasıl almak istediğini; sağlık kurumlarının kimlere, hangi hizmetleri, hangi koşullarda ve nasıl verebileceğini ve hasta tarafının da hangi hizmetleri, hangi koşullarda, nerelerden ve nasıl almak istediğini açıklayarak orta yolun bulunacağı belirtildi


“Bu yapılmadığı için masa başında alınan kararların uygulamada nasıl sonuçlar doğuracağı öngörülememekte ve yaşanan olumsuzluklardan sonra yeni tebliğler yayınlama veya ek tebliğler ile alınan kararları düzeltme gereği duyulmakta ve prosedürler çok sık değişmektedir” diye konuşan Özlü, sağlık kurumlarının otomasyon ve faturalandırma sistemlerini değişime adapte etmede güçlük çektiğini söyledi


Fiyat politikası rasyonalize edilmeli

Özlü, SGK’nın yapacağı ödemeleri hizmet üretenlerin talep ve görüşlerini almadan tek yönlü belirlediğini ifade etti SGK’nın hangi rasyonellerle fiyatları belirlediğinin bilinmediğini belirten Özlü, “Hizmetin sunumu ve devamlılığı bakımından en başta insan emeği olmak üzere, elektrik, su, ısıtma, temizlik, güvenlik, alt yapı, teknik donanım, ilaç ve sarf malzemesi, yıpranma/gelişme/yenilenme payı gibi tüm argümanları hesaba katarak gerçekçi bir politika izlenmesi gerekir SGK’nın, aldığı kararların gerekçelerini sağlıktaki diğer taraflarla ve kamuoyuyla paylaşma sorumluluğu vardır” diye konuştu


Makalede bir tıbbi işlemin, malzemenin veya ilacın geri ödemesiyle ilgili kararların, toplumsal gerçeklere; usulüne uygun maliyet/yarar/etkinlik analizlerine dayanıp dayanmadığını ilgili taraflar ve kamuoyunun bilmesi gerektiği vurgulandı


SGK nasıl fiyatlandırma yapıyor?

SGK’nın vaka başı ödeme, tanıya dayalı ödeme gibi uygulamalarında esas alınan fiyatların, kimler tarafından ve hangi kriterler dikkate alınarak belirlendiğini açıklanması gerektiğini belirten Özlü durumu şöyle örneklendirdi:


“Örneğin endokrin polikliniği için ‘vaka başı ödeme’ uygulaması getirilirken, bir şeker hastasının ayaktan muayene ve takibinde asgari olarak yapılması gereken muayene, konsültasyon ve tetkikler ile bunların maliyetleri hesaplanmış mıdır? ‘Tanıya dayalı ödeme’ uygulamasında, belirli bir işlem için fiyatlandırmanın nasıl yapıldığı; ileri yaşta, yüksek riske sahip, ek hastalığı olan hastaların hesaba katılıp katılmadığı; işlem sırasında kullanılacak tıbbi malzemelerin nitelik ve niceliğinin nasıl optimize edildiği; işlem fiyatını ucuzlatacak emek ve sarf kısıtlamalarının, hastanın sağ kalımını, morbidite ve komplikasyon gelişimini nasıl etkileyeceğinin dikkate alınıp alınmadığı belli değildir SGK’nın fiyat politikası o kadar irrasyoneldir ki esprilere konu olmaktadır Mesela ‘bir kente gezmeye gittiğinizde otel yerine hastanede gecelemeniz’ önerilmektedir Çünkü bugün, hiç bir otelden üç öğün yemek dahil 15 TL gecelik konaklama hizmeti alamazsınız Ama hastaneler, bunu yapmaya zorlanmaktadır Daha ilginci ‘çişiniz geldiğinde umumi tuvaletlere gidip ücret ödeyeceğinize, bir hastaneye gidin aynı ücretle (15 TL) hem tuvaleti kullanır, hem de idrar tahlilinizi de yaptırmış olursunuz’ denilmektedir Örneğin SGK, hastaların ilaç bedellerini, yüzde 11 ıskontoyla hastaneye ödemektedir Oysa hastaneler bu ilaçları, çoğu zaman yüzde 11 indirimle temin edememektedirler Dolayısıyla kurum, ilacı aldığından daha ucuza fatura etmeye zorlanmakta, yani hastayı tedavi ettiği için adeta cezalandırılmaktadır”

Özel Dosya: Sağlıkta SGK’nın rolü artıyor-II


SGK’nın ödeme modelleri hasta güvenliğini riske atıyor; hekimler, sağlık kurumlarını zarar ettirmemek ve kârı artırmak için neredeyse hastalardan tetkik istemeyecek hale getiriliyor SUT’un antibiyotik reçetelemesine getirdiği

kısıt, az sayıda hekimin iş yükünü arttırıyor ve bazı suistimallere kapı aralıyor


Fatma Ergüzeloğlu-Ankara


Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof Dr Tevfik Özlü, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ve Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT)’nin genel olarak sağlık sistemi, özel olarak da üniversite hastaneleri üzerine etkilerini değerlendirmeye devam ediyor


SGK’nın getirdiği bazı uygulamalarla hasta güvenliğini tehdit eder hale geldiğini belirten Özlü, “Vaka Başı Ödeme”, “Tanıya Dayalı Ödeme” gibi sabit ödeme uygulamaları nedeniyle hastaya gereken tetkik ve işlemlerin yapılamadığını ifade etti


“Artık güvenli ve etkin olan yerine; ucuz ve kârlı olanın tercih edilmesi istenmektedir” diye konuşan Özlü, sağlık kurumlarının zarar etmemek ve kârlarını artırmak için hastalardan tetkik istemekten vazgeçeceğini; malzeme sarfını ve personel kullanımını azaltacağını; kaliteli malzeme kullanımından ödün vereceğini; hastaları bir an önce taburcu etmeye çalışarak komplikasyonları görmezden geleceğini öne sürdü Hekimlerin tanı-tedavi sürecinde güncel teknolojinin gerektirdiği modern yöntemlerin kullanılması yerine; tamamen ampirik (tahmine dayalı, kör) tedavilere yöneleceği belirtildi


Hekimler hile yapmaya zorlanıyor

Tasarruf kalemlerinin her birinin hasta güvenliğini riske atan unsurlar olduğunu belirten Özlü, şunları söyledi:


“SUT ile getirilen kısıtlamalar, hekimleri hukuken de sıkıntıya sokmaktadır Hekim, ‘ya hastaya gereken tetkikleri yaptırıp kuruma zarar ettir veya tetkik istemeyip hastayı ve yasalar karşısında kendini riske at’ tercihine sürüklenmektedir Hastaneler ve hekimler, tıbben gerek duydukları işlemleri, kurumlarını zarara sokmadan hastalarına yaptırabilmek için hileye başvurmak zorunda kalmaktadırlar Sağlık kurumları hastalara gereken tetkikleri yaptırabilmek veya verdikleri hizmetin karşılığını alabilmek için hastaları acil olgu gibi göstermek veya hastaneye yatırmak gibi sahtekârlıklara itilmektedir Hekimler, hastalarına bazı tetkikleri yaptırabilmek için hayali tanılar icat etmeye veya paket fiyatını aşmamak için doğru dürüst tetkik yaptıramadıkları hastaların tedavisinde hata yapmamak için, gereğinden fazla ilaç yazmaya zorlanmaktadır”


Sevk yasağı kamuyu zarara uğratıyor

SUT’un, bir hastanede yapılamayan tetkikler için hastanın dışarıya (başka bir sağlık kurumuna) sevk edilmesini istemediği; bunun yerine, hastanenin o tetkiki hastası için hizmet alımı çerçevesinde başka bir kurumdan sözleşmeyle satın almasını önerdiği belirtildi Büyük kentler dışında, bu uygulamada ciddi sorunlar yaşandığını belirten Tevfik Özlü, hastanede yapılamayan bir tetkikin, aynı kentte bir başka sağlık kurumu tarafından yapılamayabileceğini öne sürdü Bu durumda, insanların farklı kentlerdeki kurumlardan hizmet satın almak durumunda olduğunu ifade eden Özlü, “Ancak, sözleşmede size teklif edilen fiyatlar, genellikle SUT fiyatlarının çok üstündedir Bu yaklaşım, sadece özel kurumlarla da sınırlı değildir Örneğin; bir üniversite hastanesi olarak Sağlık Bakanlığı hastanelerinden bu tür bir hizmet almaya kalktığında, verilen fiyatlar SUT fiyatlarıdır Bu durumda hastanın nakil ücreti veya örneğin gönderilmesi için kargo bedeli nasıl karşılanacaktır? Bir kamu kurumu yöneticisinin, 10 TL’ye mal ettiği bir hizmeti, 5 TL fatura etme yetkisi var mıdır? Kalan 5 TL zarar, kimden tahsil edilecektir? Bunun adı ‘kamuyu zarara uğratmak’ değil midir?” diye konuştu


Yatan hasta reçetelerine dikkat

Özlü, yatan hasta reçetelerinin kurum faturasından mahsup edilmesinin akla yatkın olmadığını söyledi Yatarak tedavi görmekte iken, kendisi veya yakınının girişimiyle, kurum dışından ya da içinden bir hekim tarafından reçete edilerek, kurumun onayı ve bazen bilgisi dahi olmadan dışarıdaki bir eczaneden temin edilen ilaç bedellerinin, kurumun faturalarından kesilmesinin, hakkaniyete uygun olmadığı belirtildi Hastanın veya reçete eden hekimin kişisel hatasından kaynaklanan bir uygulamanın kuruma fatura edildiği vurgulandı


İş kazası sevkleri önemli

Özlü, iş kazası sevklerinde de sorun yaşandığına dikkat çekti “İş kazasıyla gelen hastanın iş yeri, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı düzenlemekten imtina ederse (ki çoğu zaman böyle oluyor) hastane, olguyu iş kazası olarak faturalandıramamaktadır” diye konuşan Özlü, bu olguların bekletilmesi veya geri çevrilmesinin mümkün olmadığını söyledi İş yerine sevk kağıdını uygun şekilde düzenlemesi için bir yaptırım gücünün olmadığı vurgulanarak üçüncü bir tarafın hata veya kasıtlı tutumundan dolayı, bir sağlık kurumunun mağdur olmasının kabul edilemeyeceği ifade edildi


Antibiyotik reçeteleme kuralları hastayı riske ediyor

Makalede, SUT’un antibiyotik reçetelenmesine çeşitli kısıtlamalar getirdiği öne sürüldü Bazı antibiyotiklerin, sadece infeksiyon hastalıkları uzmanları (İHU)’nca yazılabildiği belirtildi “Reçetenin, tedavi rehberlerine uygunluğunu esas alan bir uygulama yerine ilacın kimin tarafından yazılacağı üzerine kurulu bir strateji tercih edilmiştir” diye konuşan Özlü, bu durumun pratikte az sayıda hekime hem büyük bir iş yükü getirdiğini, hem de keyfi uygulamalarla bazı suistimallere kapı aralandığını bildirdi Özlü şunları kaydetti:


“Hekimler arasında büyük tartışmalar, sorunlar yaşandı, yaşanıyor Peki, infeksiyon hastalıkları uzmanının tercih ettiği tedavi rejiminin doğru olup olmadığına kim, nasıl karar verecek? Bu konuda bize göre doğru olan, ulusal veya uluslararası tanı-tedavi rehberlerinin esas alınması, bu rehberlere ters düşen bir tercih söz konusu olduğunda, gerekçe istenmesidir Ayrıca, bir hekimin sorumluluğu altında olan bir hastanın tedavisini, bir başka hekimin belirlemesi doğru değildir Konsültasyon ile görüş alınabilir, ama yetki hastanın müdavi hekiminde olmalıdır Davul kimde ise tokmak da onda olmalıdır Bu uygulama, hekimin mesleki yetisine de bir müdahaledir Onun tedavisinin ve mesleki başarısının riske edilmesidir Örneğin; hasta iyileşmediğinde veya daha kötüsü kaybedildiğinde, hastayı yatıran hekim mi, yoksa müdavi hekimin yazdığı ilacı onaylamayıp tedaviyi değiştiren hekim mi, hasta yakınlarına ve yasaya karşı hesap verecektir?”


Tasarruf amaçlı mortalite benimsenemez

Göğüs hastalıkları kliniğinde yatmakta olan pnömoni (zatürree) hastasının, Sağlık Bakanlığınca da onaylanan “Pnömoni Tanı Tedavi Rehberi”ne uygun olarak, tedavi edemez duruma düşürülmüş olmasının kabul edilemeyeceğini belirten Özlü şunları söyledi:


“Örneğin, pnömonide ilk 8 saat içerisinde doğru tedaviye başlanmadığında mortalite anlamlı olarak artıyor Bir göğüs uzmanının pnömoni tanısı koyduğu ve psödomonas veya metisilin dirençli stafilokoksik etyoloji düşündüğü bir olguda, hastaya uygun tedaviyi verememesi çok sakıncalıdır Geceleyin, hafta sonunda, bazen mesai saatleri içerisinde bile, bir infeksiyon uzmanına ulaşıp bu tedaviyi onaylatmak hemen mümkün olmayabilir Bu durumda hastanın sağlığı riske edilmiş olmaktadır Tasarruf amacıyla hasta mortalitesini artıracak bir yaklaşım benimsenemez Bazı Avrupa ülkeleriyle ABD’deki kimi kliniklerde antibiyotik kullanımında bazı sınırlamaların olduğunu yadsımamak gerekir Ancak bunlar, hastane bazında, lokal patojen spektrumu ve antibiyotik direnci verileri dikkate alınarak, tüm tarafların katıldığı tartışmalar sonucunda hep birlikte (kurumsal ortak akıl ile) belirlenmektedir SUT gibi kurumların, suistimalleri azaltmak üzere bazı tedbirler almaları doğaldır Ancak, bu tedbirler, hastaların sağlığına zarar verip, tedavilerini aksatacak şekilde olmamalıdır Hekim ve eczacıların, mesleki yeti ve onurları korunmalıdır“


İşlem tekrarı için süresınırlaması bu haliyle uygulanamaz

Makalede, SUT ile getirilen yeni uygulamalardan birinin de bazı tetkiklerin tekrarlanması durumunda belirli bir sürenin geçtikten sonra SGK tarafından ödenebileceği anımsatıldı Buna göre, örneğin beyin BT çekilmişse, bu hastaya aynı işlem 60 gün içinde tekrar yapıldığında SGK tarafından ödenmeyecek Ek-8/C listesinde yer alan 222 adet tanısal işlem için farklı süre sınırlamaları getirildiğine dikkat çeken Özlü, aynı zamanda, 10 gün içinde bir başka kurumun benzer polikliniğine ayaktan muayene olmak isteyen hastanın giderlerinin SGK’ya fatura edilemeyeceğini de belirtti “Bu kararın gerekçesini anlamak zor değil Çünkü bugüne kadar bir hasta, sabah bir hastanede muayene olup, tetkiklerini yaptırıyor, film çektiriyor Öğleden sonra bir başka hastaneye başvurup, yeni baştan aynı tetkikleri bir daha yaptırabiliyordu” diye konuşan Özlü, bu şekilde sağlığa ayrılan kaynakların israf edilmesi ve hastanelerde iş yükünün yapay olarak artmasının en başta hekimleri rahatsız ettiğini açıkladı


Hasta güvenliği riske ediliyor

Özlü, söz konusu uygulama için SGK’nın sözleşme yaptığı kurumlardan aldığı hizmetlerin kalite kontrolünü yapması, akredite edilmeyen kurum/laboratuvarlardan hizmet almaması, hastaya yapılan bir tetkikin/işlemin tekrarının ödenmemesi için; ilk yapılan tetkikin/işlemin standartlara ve tekniğine uygun olarak yapıldığının garanti edilmesi gerektiğini belirtti İsrafın önlenmesi yolunda tedbir alınmasının her vicdan sahibinin ortak beklentisi olduğu belirtilerek şunlar kaydedildi “Ne var ki, uygulama için gerekli altyapı oluşturulmadan aniden alınan bu kararın yol açacağı sakıncaların pek düşünülmediği anlaşılıyor Çünkü, bu uygulamayla hasta güvenliği ciddi olarak riske edilmiş olacaktır Öncelikle ‘bir hastaya, aynı tetkikin, kısa bir zaman aralığıyla tekrar yapılmasının nedeni ne olabilir?’ sorusunun sorulması ve alınan yanıtlar üzerinden işe başlanması gerekirdi SGK tebliğinin altında yatan mantığa göre 60 gün içinde bir hastaya tekrar beyin BT çekilmesi, tıbbi endikasyonlardan değil; hastaların veya sağlık kurumlarının kendilerine tanınan hak ve/veya yetkiyi suistimal etmelerinden kaynaklanıyor Oysa, ülkemizde SGK’nın hizmet aldığı gerek kamuya ve gerekse özel sektöre ait tıbbi laboratuvar ve görüntüleme merkezlerinin büyük çoğunluğunda kullanılmakta olan cihaz ve yöntemlerin standartlara uygun olmadığı hemen herkes tarafından bilinmektedir Bu durumda hasta, elinde daha önce kötü ve yetersiz teknikle elde edilmiş bir BT ile geldiğinde, bu hastaya optimal bir BT çektirilemeyecek midir? Hastanın elindeki yetersiz BT’ye göre karar vermesi, hekimden nasıl istenebilir? Bu durumda, söz konusu olabilecek yanlış teşhis ve tedavinin yasal ve etik sorumluluğu kimin üzerinde olacaktır?”