Hemoroid (Basur)

Şekil 1 Anal yastıkçıklar anal kanalda yerleşmiştir Submukozal kan damarları, düz kas lifleri ve bağ dokusunu içerirler
Hemoroidler variköz venler değildir ve herkeste hemoroid bulunmazAma herkeste anal yastıkçıklar bulunurAnal yastıkçıklar,kan damarları,düz kas (Treitz kası) ve submukozadaki elastik bağ dokusunundan oluşmaktadırDentate çizgiden anorektal halkaya(puborektal kas) doğru üst anal kanalda yerleşmişlerdir Bu üç ana yastıkçığın arasında genelllikle daha küçük yastıkçıklar yerleşmişlerdir Bu anatomik düzenleme dikkat çekecek derecede sabittir Önceden sanıldığı gibi superior rektal arterin son dallanmalarıyla ilişkisizdir

Bu yastıkçıkların görevi anal inkontinansa yardımcı olmaktırDefekasyon esnasında, kanla dolduklarında anal kanalı tamponlarve kanal düzenine destek olurlar Anal yastıkçıklar, kısmen internal sfinkter kısmen de birleşik longitudinal kastan kaynaklanan kaslarla desteklenirHemoroidler, anal yastıkçıkların patolojik olarak aşağı sarkmaları ve içerdikleri venüllerin genişlemesine yol açmalarına verilen isimdirBu sebeple, hemoroidler anal kanalın destek dokuları bozulduğunda gelişirler
İsimleme ve sınıflama External deri çıkıntıları, anal werge kaynaklı bağımsız cilt kıvrımlarıdır Bu çıkıntılar , tromboze external hemoroidlerden kaynaklanabilir ya da herhangi bir hemoroidal şikayetten bağımsız olarak inflamatuvar barsak hastalığının bir komplikasyonu olabilir External hemoroidler, dentate çizginin altında yerleşmiş skuamoz epitel ile örtülü genişlemiş vasküler yapılardan oluşur İnternal hemoroidler ise semptomatik, abartılı, dentate çizginin üzerinde yerleşmiş, transizyonel ve kolumner epitel ile örtülü submukozal vasküler dokudurİnternal hemoroidler kategorilere ayrılabilirler

Normal Hemoroid 1 Derece Hemoroid 2 Derece Hemoroid



3 Derece Hemoroid 4 Derece Hemoroid 1 derece hemoroidler : Anal kanal lümenine uzanırlar Ve ağrısız kanamaya neden olabilirler
2 derece hemoroidler : Dışkılama sırasında dışarı çıkarlar ancak kendiliğinden içeri girerler
3 derece hemoroidler : Kendiliğinden yada dışkılama sırasında dışarı çıkarlar ve elle geri itilmeleri gerekir
4 derece hemoroidler : Sürekli olarak dışarıdadırlar ve elle geri sokulamazlar Karışık hemoroidlerin internal ve external bileşenleri mevcuttur Çok sayıda cilt kıvrımları sıklıkla eksternal hemoroidlerle ilişkili olmalarına karşın,internal hemoroidlerde de görülebilir Sfinkter şişkinliği ve spoazmı nedeniyle prolapsus geri sokulamazsa, boğulmuş hemoroidler oluşur Bu durumun ilerlemesi sonucu gangrene hemoroidler meydana gelir
Prevalans(görülme sıklığı)
Johanson ve Sonnenberg prevalansı%4,4 olarak göstermişlerdir Hemoroidlerin tanısı kolay değildirBir anoskop kullanılarak deneyimli bir cerrahın muayenesini gerektirir Bir diğer istatistiğe göre insanların%50 den fazlasında hemoroid vardır Bunlarında yarısından fazlasında hemoroidal şikayetler mevcutturETYOLOJİ
Anal yastıkçıkların aşağı kayması hemoroidlerin sebebidirHemoroidler ıkınma ve düzensiz barsak alışkanlığı ile bağlantılıdır Ikınmaya bağlı sert ve kalın dışkı ile ishale bağlı tenesmus anal Yastıkçıklarıanal kanaldan dışarı itmeğe daha yatkındırIkınma, defekasyon esnasında yastıkçıkların şişmesine de neden olarak yerlerini kaybetmeğe zemin hazırlarTekrarlayan gerilmeler submukozal Treitz kasını zedeleyerek prolapsusa neden olurlar Hemoroidal hastalarda anal yastıkçıkların üzerindeki bağ dokusu bozulmuş ve parçalanmıştır Pek çok çalışma da hemoroidal hastalarda daha yüksek anal kanal istirahat basıncı görülmektedirKOLAYLAŞTIRICI VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER
Kabızlık hemoroid semptomlarını artırırİshale bağlı tenesmusta bir diğer kolaylaştırıcı faktördürGebelik mevcut hastalığı alevlendirirİshal ve hemoroidal şikayetleri bulunan tüm hastalarda inflamatuvar barsak hastalığından şüphenilmelidirVe tanı doğrulanmalıdır Böyle hastalarda uygulanacak cerrahi girişimlerin sonuçları komplikasyonlara açıktır
TANI
Genel sağlık durumunu saptamak ve özellikle kanama bozuklukları ile portal hipertansif karaciğer hastalıklarını dışlamak muayenenin ilk basamağı olmalıdırİnspeksiyon ile farklı derecelerde perianal cilt değişiklikleri, internal hemoroid sarkmaları ya da normal görünüm saptanabilir Parmak muayenesi ile distal rektal ve anal kanal neoplazileri dışlanırve anal sfinkter tonusu saptanır

Hastalığın derecesini saptamak için anoskop kullanılırAnoskop yerleştirildikten sonra, hastanın tuvalete çıkar gibi ıkınması istenerek prolapsus derecesi saptanırAnoskopi sırasında özellikle ağrıdan yakınan ve anal sfinkter tonusu artmış bulunan hastalarda, eşzamanlı anal fissür varlığını araştırmak gerekir

Tüm hastalarda rektum ve inen kolonu görüntüleyerek eşlik eden karsinom, adenom ve inflamatuvar barsak hastalığını dışlamak için proktoskopi yada flexible sigmoidoskopi yapılmalıdır İnflamatuvar barsak hastalığı, hemoroide benzer semptomlara neden olabilir ya da mevcut olan hemoroidleri artırabilir

Kronik ishali olan ve barsak alışkanlığında değişiklik olan tüm hastalarda kolonoskopi yapılmalıdırÖzellikle ailesinde kolorektal kanser hikayesi olan 50 yaşın üstündeki hastalarda tarama kolonoskopisi düşünülmelidir
HEMOROİDLER

NON OPERATİF TEDAVİLERDiyet ve posa oluşturan yiyecekler
Diyete posa eklenmesinin mantığı Dışkılama esnasında ıkınmayı engellemektir Meyve ve sebze tüketimine ek olarakdiyette posa artırılması işlenmemiş yulaf ile sağlanabilirHer gün yeterli miktarda sıvı tüketilmelidirYüksek lifli bir diyet hemoroid semptomlarını azaltır Vebirinci derece ile ikinci derece hemoroidlerin tedavisi için idealdir Hastalara, dışkılama dDürtüsünün baskılanmaması gerektiği anlatılmalıdır
Lastik Bant Ligasyonu
Lastik bant ligasyonu birinci ikinci bazı üçüncü ve dördüncü derece hemoroidlerin nonoperatif tedavisinde uygulanan basit, çabuk ve etkili bir yöntemdir Muaynehane şartlarında uygulanır Sedasyon gereksizdir Aspirin gibi ilaçların kesilmesi uygundur

Çoğu kanama bant uygulanmasından bir hafta ile on gün sonra olduğundan uygulama yapıldıktan sonra hastaların ilaçları iki hafta süre ile kesilebilirHer uygulamada birinin kopma olasılığına karşı ikişer lastik bant kullanılırBir anaskop içinde uygulama yapılır Bantlar, rektal mukozaya ve internal hemoroedlerin tepesine uygulanmalıdır Eksternal hemoroidler ellenmemelidirGenellikle bir seferinde bir yere ligasyon uygulanırYinede bir seferde iki yada üç yerin ligasyonu ile iyi sonuçlar elde edilmiştir Ardışık uygulamalar gerektiğinde dört ila altı hafta sonra yapılır Lastik bant ligasyonu ağrısız değildirBazı hastalarda görülen anal sfinkter spazmına bağlı ağrı için sıcak oturma banyosu faydalıdırUygun bir analjezik verilmeli, meyve ve sebze ile posa artırıcı ürünlerin tüketilmesi özendirilmelildir Şiddetli ya da artan ağrı yanlış yerleştirilmiş bir lastık bant göstergesidir Dentat çizgiye çok yakın yerleştirilmiş bir bant Bu gibi bantların hemen çıkartılması gereklidir

Akut perianal sepsise bağlı ölümler billdirildiği için lastık bant ligasyonunun ehemniyeti hakkında endişeler oluşmuştur Lastik bant ligasyonu sonrası ağır anal ve perianal infeksiyonun göstergeleri şu semptom üçlüsüdür: gecikmiş anal ağrı, idrar retansiyonu ve ateş Bu nadir görülen fakat hayatı tehdit edici komplikasyonların bilinmesi çok çok önemlidirve ölümü engellemek için anında başlanan agresif antibiyotikler verilmesi, mevcutsa apsenin direnajı ve mevcutsa nekrotik dokuların eksizyonu uygulanmalıdırOlası ağır komplikasyonlar nedeniyle, immün yetmezlikli hastalarda lastik bant ligasyonu uygulanması önerilmez HIV için pozitif olan hastalarda da bu uygulamanın çok olumsuz sonuçlar olabilir

Hemoroid tedavisindeki diğer nonoperatif seçenekler arasında kızılötesi fotokoagülasyon, elektro koagülasyon, skleroterapi, kriyoterapi ve anal germe sayılabilir
HEMOROİDEKTOMİ
Hemoroidektomi şu durumlarda düşünülmelidir1/İleri derecede sarkmış ve elle geri itilmeleri gereken hemoroidler(3ve 4 derece)nonoperatif tedavi denenmelerine rağmen semptomların düzelmemesi 3) Hemoroidlere eşlik eden ülserasyon Fissür Fistül Büyük hipertrofik anal papilla ya da aşırı cilt kıvrımları gibi komplikasyonların varlığı

Anestezi seçimi hastaya göre yapılmalıdırÇoğu vakada lokal anesteziye eklenen hafif sedasyon ile yapılabilirAncak kalça derinliği faızla olan hastalarda özellikle kaslı veya şişman erkekler Geğlel ya da rejional blok anestezi tercih edilir Genel yada rejional anestezide bile 1:200000 epinefrin içeren %025 lik bupivakain ya da %05 lik lidokain ile enjekte edilmelidir Epinefrin esas olarak hemostaz amaçlı kullanılırHasta 45 mlt Sodyum fosfatı bir gece önceden suya karıştırarak içer Ameliyat öncesinde barsak temizliği yapmanın avantajı Ameliyat sonrasında barsak hareketlerini uyarmak için yapılacak olan lavmanın ağrının azalmağa başladığı dördüncü yada beşinci güne kadar geciktirebilmesidir

Şekil 2 Lastik bant ligasyonu Rektal mukozanın internal hemoroidin tepesinden ligasyonuna dikkat edin Kapalı hemoroidektomi
1931 yılında fansler anatomik bir yöntem diseksiyon yapılan hemoroidektomi tekniğini tanımlamıştır Bu tekniğin anahtarı 3 cm çaplı 7 cm uzunluğundaki fansler anal spekulumunun kullanılmasıdırTüm hemoroid dokuları Aşırı cilt dokusu ile birlikte normal anatomik konumlarında disseke edilebilir Dikiş atılması için hemoroid sapını anüse doğru çekmeğe gerek yokturçünkü yaranın tepesine kadar tüm alan çok iyi görülebilir Bu nedenle Rektal mukoza prolapsusu yada ektropion bu teknikle hiç görülmez

Bu girişimhasta yüzüstü yatar konumda iken kalçalar bant ile ayrılarak uygulanır Lily tonsil makası ile perianal deriden başlayan ve anorektal halkada sonlanan eliptik kesi yapılarak eksternal ve internal hemoroidler eksize edilir Eksizyon sırasında Makas sıkı bir şekilde anal duvara yaslanır Bu teknik Alttaki internal sfinktere zarar vermeksizin mukoza ve submukozanın tam kat olarak çıkartılmasına olanak sağlarÇıkartılan dokunun 15 cmden fazla olmamalıdır Yaranın tepesine üç nokta dikişi konması Kitle etkisi ile tenesmusa yol açmaktan kaçınmak için önemlidir Tüm yara 2 mm Ara ile konan kontinue 3/0 kromik katgüt dikiş ile kapatılır Kromik katgüt dikiş ile mükemmel iyileşme sağlanır Eğeğr istemeden aşırı doku çıkartılmışsa yara malsupiyalize edilip açık bırakılmalıdır İlk önce en büyük ve en sarkık olan hemoroid eksize edilmelidir Bu şekilde Başlangıçtaki üç kadran hemoroidektomiden vazgeçilerek bir yada iki kadran hemoroidektomi yapılabilir Anal kontinansı korumak için Özelllikle beşinci ve altıncı dekaddaki hastalarda bir miktar anal yastıkçık korunmalıdır İdeal olarak Posterior kommissürdeki hemoroidektomi eksizyonu yapılmalıdır Bu bölgedeki yaralar yavaş iyileşirler ve fissür oluşturma eğilimleri hayüksektir
Şekil 3 Fansler anal spekulumu Şekil 4 Kapalı hemoroidektomi tekniği: (A), yüzüstü yatar konumda kalçalar bant ile ayrılmıştır (B), Lilly tonsil makası ile, eliptik bir kesi perianal deriden anerektal halkaya hizalanır (C), Yaranın tepesine üç noktadan konan dikiş (D), 3/0 krome katgüt ile kontünü dikiş (E), Tamamlanmış hali Şekil 5 33 mm'lik sirküler hemoroid stapleri Sağdan sola saat yönünde stapler, burs dikiş spekulumu, anal diktatör, dikiş iğnesi Zımba ile hemoroidektomi
Stapler ile sirküler hemoroidektomi yeni bir cerrahi tekniktirDairesel bir zımba cihazı aracılığıyla sarkmışalt rektal mukoza ve submukozanın eksize edilip eş zamanlı olarak zımbalanması esasına dayanır İnternal hemoroidler çıkartılmaz ve eksternal hemoroidler de ellenmez çünkü bunlar zaman içinde gerilerler

Sette bir adet sabit başlıklı 33 mm zımba bir burs dikiş speculumu bir şeffaf anal dilatatör ve tıkayıcısı ve bir adet de burse dikiş iği bulunur Ameliyat pron yada litotomi pozisyonunda uygulanır Lokal genel yada rejional anestezi kullanılabilir

Anal dilatatör anal kanala yerleştirilir ve kalın dikişler ile perianal deriye tespit edilir Burs dikiş spekulumu anal dilatatörün içinden yerleştirilir 2/0 polipropilen ile rektuma anal kanaldan 5 cm yada dentate çizginin 3 cm proximaline bir burs dikişi atılır Dikişin submukozal katmana atılması önemlidir Başlığı tam olarak dışarı uzatılmış lan zımba burs dikişinin içinden geçirilir ve dikiş başlığın üzerinde bağlanır İpi yardımı ile ipin uçları zımbanın yanlarındaki oluklardan dışarı alınır Zımba kapatılır ve ateşlenir Açılmazdan önce 20-30 saniye süre ile hemostaz amaçlı olarak zımba basılı tutulur Bütünlüğü kontrol edilmesi gereken sadece bir tek doku halkası vardır Zımba hattı, internal hemoroidlerin 1-2 cm yukarısında olmalıdır Kanama noktalarına dikiş atılır

Bu teknik, klasik hemoroidektomiye oranla daha az ağrı ve daha az işgörmezliğe neden olurMehigan ve arkadaşlarının zımba ile hemoroidektomiye ile Milligan- Morgan hemoroidektomisini karşılaştırdıkları randomize kontrollü bir çalışmada, zımba ile hemoroidektomi daha kısa anestezi süresi, daha az ağrı ve daha kısa süreli işgörmezlik ile ilişkili bulunmuştur Yine de ameliyattan 4 ay sonra, hasta memnuniyeti açısından fark olmamıştır Ho ve arkadaşlarının randomize kontrollü çalışmasının da benzer sonuçları vardır Ancak, Cheetam ve arkadaşlarının randomize kontrollü çalışması çok kötü sonuçlar göstermiştir 6 aydan uzun süre takip edilen ve zımba ile hemoroidektomi yapılmış olan 16 hastanın 5 inde(%31), ameliyattan sonra15 aya kadar devam eden ağrı ve dışkı kaçırma hissi olmuştur Bu sonuçlar nedeniyle çalışma terk edilmiştir Beatte ve Loudon tarafından incelenen 64 hastada zımba ile hemoroidektomiden 6 ay sonuçlar umut vericidir Ameliyat öncesinde ortalama semptom skoru 6 ameliyat sonrası 6 ayda ise 0 olmuştur(p<001) Ek olarak, nüks, kontinans bozukluğu, kalıcı anal ağrı yada dışkılama hissi olmamıştır Brown ve arkadaşlarızımba ile hemoroidektominin akut tromboze çevresel hemoroidler içinde uygun olduğunu göstermişlerdir Erken ameliyat sonrası dönemde Milligan- Morgan koter tekniğine kıyasla ağrı daha fazla olsa da (p<003), 6 ayda da ağrı daha azdır(p<005)Zımba ile hemoroidektomi grubundakihastalar, işe de geri dönmüşlerdir28 güne karşı 14 gün (p005)

Zımba ile hemoroidektominin emniyetli olduğu gösterilmişse de hayatı tehdit eden bir pelvik sepsis vakası bildirilmiştir ve uzun dönem sonucu henüz elde yoktur

Şekil 6 Stapler ile hemoroitektomi tekniği (A), Anal dilalatör, anal kanala sokulur ve dikişlerle tespit edilir (B), Burs dikişi spekulumu ile anal vergeden 5 cm mesafeye burs dikişi konması (C), Burs dikişi stapler ucu üstünde bağlanır ve dikiş uçları sraplerin yanındaki kanallardan dışarı çekilir Stapler kapatılır ve ateşlenir (D), İnternal hemoroitlerin 1-2 cm üzerindeki stapler hattı
Hemoroidektomi: Randomize Kontrollü Çalışma Sonuçları

Teknik
StaplerMilligan- Morgan
Koter Tekniği
p Değeri Hasta Sayısı 2020NSOrtalama anestezi zamanı 1852200071 gün ortalama ağrı skoru 1158000076 gün ortalama ağrı skoru-4,41,20,0007İşe dönüş zamanı (gün) 173400024 ayda memnuniyet oranı 8575NSDİĞER HEMEROİDEKTOMİ TİPLERİ Eksizyon ve ligasyon Milligan ve arkadaşları tarafından taımlanan bu teknik, Birleşik krallık ve dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır Hasta litotomi pozisyonunda iken uygulanır İnternal hemoroidal yapılar anüsten dışarı çekilerek çalışma üçgeni sağlanır Hemoroidler alttaki sfikter kasından eksize edilir Proximal diseksiyon pediküle kadar devam ettirilerek burası emilebilen dikiş ile bağlanır Yara açık bırakılırModifiye Whitehead hemoroidektomi 1882 de Manchester, İngiltere"li whitehead bir hemoroidektomi tekniği tanımlamıştır Dentate çizgi hizasında sirküler bir kesi yapılmıştırSubmukozal ve subdermal hemoroid dokular daha sonra eksize edilmiştir Bollaşan rektal mukoza kesilmiş ve geriye kalan mukozal kenar anoderme dikilmiştir Yüksek komplikasyon oranları nedeniyle bu teknik kısa sürede gözden düşmüştür Yine de modifiye edilmesini takiben Birleşik Devletlerde bazı cerrahların ilgisini yeniden kazanmıştır

Whitead hemoroidektomisi hasta prone pozisyonda iken uygulanır Buie otomatik ekartörü ile anal kanal ortaya konur Bir kadranda dentate çizgi hizasında kesi yapılır ve anoderm flepi kaldırılır submokozal ve subdermal hemoroidal yapılar çıkartılır ve bollaşan rektal mukoza transvers olarak eksize edilir Anoderm flepi proximale ilerletilir ve rektal mukozaya dikilir Diğer kadranlardaki hemoroidlerde benzer şekilde eksize edilir Bu modifiye tekniğin başarısının anahtarı, anoderm flepinin yukarı anal kanal seviyesinde dikilmesi ve mukozanın dentate çizgiye çekilmemesidir Mayo klinikten Wolff veCulptarafından bildirilen 484 hastalık büyük bir çalışma da uzun dönem takiplerde nüks ya da ektropion görülmemiştir Bu ameliyatın bildirilen avantajı yaygın çevresel hemoroidlerin tedavisi içindir
Laser hemoroidektomi
Birkaç yıl önce, laser hemoroidektomiye olan talep, bu tekniğin konvansiyonel hemoroidektomiye oranla daha az ağrı ve daha iyi sonuçlar verdiği söylentisi nedeniyle çok yüksekti Çalışmalar laser hemoroidektominin bir avantajını göstermemiştirAyrıca laser çok pahalıdırve daha yüksek derecede yara enflamasyonu ve dikiş hattı ayrışmasına yol açmaktadır
Hemoroidektomi: Randomize Kontrollü Çalışma Sonuçları

Teknik
StaplerMilligan- Morgan
Koter Tekniği
p Değeri Hasta Sayısı 6257NSOrtalama anestezi süresi 1811< 0001 2 haftada ortalama ağrı skoru 35< 0005 3 ayda devam eden ağrısı olan hasta sayısı 13NS6 haftada inkontinansı olan hasta sayısı 22NSİşe dönüş süresi (gün) 1723< 005 Ortalama masraf, $ 1,283921NSÖZEL DURUMLAR
Tromboze external Hemoroidler
Genellikle bilinen bir sebep olmadan ortaya çıkar Çoğu hastada ıkınma ya da fiziksel egzersiz anemnezi,hemoroidal hastalık öyküsü yoktur Tipik hikaye perianal bölgedeki ağrılı kitledir Ağrı genellikle yanıcı ve batıcı olarak tanımlanır ve şiddeti trombozun boyutuna bağlıdır Tromboze external hemoroid intravasküler bir kitledir Anoderme sınırlıdır ve proximalde dentate çizginin üstüne geçmezler

Tromboze external hemoroidlerin doğal öyküsü, 48 saat içinde en şiddetli halini alan, ani başlangıçlı anal kitle ve ağrıdır Ağrı, dördüncü günden sonra en aza iner Kendi haline bırakılırsa, trombüs birkaç haftada azalarak kaybolur Bazen, trombüsün üzerindeki cilt nekroze olur ve kanama, akıntı yada enfeksiyona yol açarak daha fazla nekroz ve ağrıya yol açar Büyük bir trombüs bir cilt kıvrımına yol açabilir

Tromboze external hemoroidler kendini sınırlayan lezyonlar olduğundan, tedavi, şiddetli ağrının rahatlatılması ve tekrarlayan trombozların ve oluşan cilt kıvrımlarının engellenmesine yöneliktir Hastanın şiddetli ağrısı varsa eksizyon önerilmelidir Ancak ağrı azalmağa başlamış ve tromboz küçülmekte ise, nonoperatif yaklaşımlar daha akıllıca olurKabızlık yapmayan bir anelzejik, sıcak oturma banyoları, anal hijyenin sağlanması ve eğer kabızlık sözkonusu ise posa sağlayıcı ajanlar tedavide kullanılırBu durumun tedavisinde süpozituvarların faydası yoktur

Proktoskopi ya da sigmoidoskopi ile eşlik eden anorektal hastalık ekarte edilir Bu işlem eğer aşırı ağrıya yol açmazsa ilk muayene de yapılabilir ama genellikle daha sonraya ertelenir

Trombüs uygun ekipman varlığında muayenehanede, poliklinikte ya da acil biriminde eksize edilebilir Büyük bir Hill Ferguson anal spekulumunu yerleştirebilmek için tüm anal kanal lokal anestezik(1:200000epinefrin içeren %025 Bupivakain) infiltre edilir Kitle boyunca cildin eksize edilmesi ve uygun değildir Bunun yerine perianal deriden dentat çizgiye doğru kitlenin üzerine bir kesi yapılır ve trombüs sir makas ile kolayca çıkartılır Ciltteki fazlalık kesilir ve yara 3/0 krome katgüt ile kapatılır Yara gergin kapatılmamışsaağrını geçmesi genellikle hemen olur Ameliyat sonrası bakımda yaranın sabun ile yıkanarak temiz tutulması hedeflenirGünde 3-4 kez 10-15 dakika süre ile yapılan sıcak oturma banyoları anal sfinkter spazmına bağlı batıcı ağrılar için uygulanırİlk 24 saatte genellikle bir analzejik ilaç gerekli olur

Şekil 8 Tromboze eksternal hemoroidlerin eksizyon zamanlaması Strangule Hemoroidler Strangüle hemoroidler,şişme nedeniyle redükte edilemez hale gelen prolabe olmuş üç ya da dördüncü derece hemoroidlerden kaynaklanırHastanın hikayesinde sıklıkla uzun süredir devam edenhemoroidal prolapsus ve hem internal hem deexternalhemoroidlerin belirgin ödemi ile anüsten prolabe olması mevcutturTedavi edilmezse,ödem ilerleyerekülser ve nekroza yol açabilirGenellikle ağrı şiddetlidir, idrar retansiyonu görülebilir

Tedavi, hızlı yada acil hemoroidektomiyi gerektirirŞiddetli dışa sarkma nedeni ile, lokal anestezi altındaki hastada anal kanalı uyuşturmak kolaydır İşlem ameliyathane şartlarında yapılmalıdır Dokular nekrotik olmadığı sürece, mukoza ve deri elektif hemoroidektomideki gibi kapatılabilirEksizyona başlamadan önce,aşırı miktarda doku çıkartılmasını önlemek için tüm ödemi baskı yoluyla uzaklaştırmak önemlidirStrangulasyon ve nekroz varlığında yapılan hemoroidektomi, tüm nekrotik dokuların eksize edilmesi kaydıyla emniyetli bir girişimdir

Akut hemoroidal hastalıkta diğer bir yaklaşım da, eksternal hemoroidlerin büyük kan pıhtısını eksize etmek ve büyük internal pıhtıların üzerine bir kesi yapmaktırProlabe olan ve redükte edilen tüm internal hemoroidler lastik band ile bağlanır Bu yaklaşım sıklıkla üç ya da daha fazla bağlama gerektirir Hasta lokal anestezi altında iken yapılabilirHerhangi bir eksizyon,kesi yada bantlama yapmazdan önce ödemli anal dokuları masaj ve baskı ile söndürmek önemlidir İşlem doğru olarak uygulandığında, rahatlama hemen olur ve daha sonra bir hemoroidektomi nadiren gerekli olur

Hasta ameliyat beklerken, geçici bir rahatlama sağlamak amacıyla, tıpkı strangüle rektal prolapsusta olduğu gibi, internal hemoroidlerin üzerine toz şeker serpilmesi faıyda sağlar

Şekil 9 Tromboze eksternal hemoroidde kan pıhtılarının çıkartılma tekniği (A), İnsizyon hattı (B), Hill-Ferguson ekartörü ile anal kanal görülür (C), Kan pıhtılarının boşaltılması (D), Yara 3/0 kontinü krome katgut ile gerginlik olmadan kapatılır Şekil 10 Strangüle hemoroidler Gebelikte hemoroidler
Gebelik esnasında sadece akut prolapsus ve tromboz olması durumunda hemoroidektomi endikedir Lokal anestezi ile yapılmalıdır İkinci ve üçüncü trimasterde, sol anterolateral pozisyon kullanılmalıdırDoğum esnasında gelişen prolapsus ve tromboz doğumdan hemen sonra ameliyat endikasyonudurBenzer şekilde, gebelikten önce hemoroidal hastalığı olan, gebelikte şiddetlenen ve doğum sonrasında sürenlerde de ameliyat gereklidirBu hastalarda en iyisi, hemen doğum sonrası yapılan hemoroidektomidir Çoğu hastada rahatlama ameliyattan sonraki gün olurHemoroidler, Anorektal varisler ve portal hipertansiyon
Portal hipertansiyonda anorektal varisler sıktır,incelenen hastaların %78 inde görülür (non sirotiklerde %89,sirotiklerde %56)(p<001) Sirotik hastalarla(<5mm)karşılaştırıldığında nonsirotik portal hipertansiyon ya da ekstrahepatik ven tıkanıklığı olan hastalarda büyük anorektal varisler vardır(<5mm)(p<005) Özefagus varislerinin aksine, anorektal varislerden kanama riski %2den azdır

Anal kanaldaki sistemik ve portal dolaşım arasında olan bağlantıya rağmen, portal hipertansiyonlu hastalarda hemoroidal hastalık insidansı normal populasyondakinden fazla değildirPortal hipertansiyonlu hastalarda prolabe hemoroidlerden olan masif kanama nadir de olsa, hayatı tehdit edebilir Ensefolapati tedavisinde kullanılan emilmeyen antibiyotikler ve potasyum destekleri, sıklıkla ishale neden olarak anal kanal mukozasının dökülmesine masif kanamaya yol açabilir Kanama yerini saptamak için anoskopik inceleme çok önemlidirçünkü proktoskopi ya da sigmoidoskopi kanama odağını tamamen kaçırabilir

Kanama yeri saptandıktan sonra 2/0 sentetik emilebilen iplik ile atılan sekiz dikişi ile durdurulabilir Koagulopati ve ishal düzeltilmelidir Hemoroidektomi, dikiş ile kanamanın durdurulamadığı nadir durumlar için saklanır Portal hipertansiyonlu hastalardaki hemoroid kanaması, portal hipertansiyonun gerçek bir sonucu olan anorektal varislerden ayırt edilmelidir Anorektal varisler şu üç özel alanda oluşur:perianal bölge,anal kanal ve rektum Kanama yeri genellikle anal kanalın skuamöz parçasıdır Kanamayı durdurmak için seçkin yöntem, rektumda mümkün olduğunca yukardan başlayarak hemen anüs dışına kadar sentetik emilebilen iplik ile devamlı dikiş ile dikmektir Transjuguler intrahepatik portosistemik şant ile de başarı sağlanmıştır
Enflamatuvar Barsak hastalığında hemoroidler
Enflamatuvar barsak hastalıklı hastalarda hemoroidal problemler nadirdir Çoğu anal problem, hemoroidlerin kendinden ziyade ishale bağlı perianal iritasyon ve şişme sonucudur Ülseratif kolitli hastalarda hemoroidler ameliyatla ya da ameliyatsız tedavi edilirler Ancak ülseratif kolitli hastalarda ameliyattan kaçınılmalıdırLösemide hemoroidler
Lösemi, lenfoma ya da diğer bir immünsupresyon durumundaki hastalar nadiren hemoroidal hastalık ile başvururlar Ameliyatın riskleri büyüktür Ve yara iyileşme sorunları ile postoperatif abseler sık görülürler Ameliyat son seçenektirEscherichia coli ve Psodomonas aeroginosa kan ve anorektal kültürlerde en sık izole edilen bakterilerdir Bu hasta grubunda, altta yatan koagulasyon bozukluklarının düzeltilmesi ve uygun antibiyotik verimesi hemoroidal hastalık tedavisinin önemli parçalarıdır Bu hasta grubundaki anal enfeksiyonlarda, apse oluşumunun klasik belirtileri görülmez Ateş, yerel ağrı ve lokal hassasiyet en sık bulgulardır Enfekte bölgede iltihaptan ziyade nekrotik bir doku kavitesi vardır


Mayo Klinikte Hemoroidlere Yaklaşım Özeti
DurumTedavi Birinci Derece hemoroidlerDiğer kanama sebeplerini ekarte et
Diyet, yulaf lifi
Lastik Bant ligasyonu
Elektrokoagülasyonİkinci Derece HemoroidlerLastik bant ligasyonu
ElektrokoagülasyonÜçüncü Derece HemoroidlerLastik bant ligasyonu
Kapalı hemoroidektomi
Staplerle hemoroidektomi Dördüncü Derece HemoroidlerKapalı hemoroidektomi
Staplerle hemoroidektomi
Çoklu lastik bant ligasyonu Prolabe strangül hemoroidler Kapalı hemoroidektomi
Staplerle hemoroidektomi
Çoklu lastik bant ligasyonu Tromboze eksternal hemoroidler Çok ağrılı ise pıhtı eksizyonu
Ağrı azalıyorsa konservatif tedavi Perianal cilt kıvrımları Semptomaikse eksizyon Hipertrofik anal papilla Semptomatik : Tedavi gerektirmez
Semptomatik : Eksizyon