Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği Nasıl Giderilir?

Yetişkinlerde dikkat eksikliğinin hangi sebeplere bağlı olarak oluştuğu ve gidermek için ne yapmanız gerektiğini Prof Dr Ataman Tangör'ün açıklamalarını okuyarak öğrenebilirsiniz




DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN (DEHB) ERİŞKİNLERDE GÖRÜLEN ŞEKLİ ?bay C 34 yaşında yüksek okul bitirmiş ve başarılı bir iş adamı erkek hasta Eşinin şikayeti üzerine başvurdu Eşinin ve dolayısıyla kendisinin yakınmaları: yoğun alkol kullanma ve olay çıkarma ve bu olayları anımsamama nöbetleri, sürekli sıkıntı ve bu sıkıntının alkol ile giderilmeye çalışılması, bir işte sabit ve uzun süreli kalamama ve bu nedenle sık sık yer değiştirme Işinin doğası gereği bu hareketlilik doğal kabul edilebiliyor Özellikle nedenli nedensiz yurt dışı gezileri ve bu gezilerde farklı kadınlarla yaşanan cinsel ilişkiler


Eşinin bu durumları anlamasına ve çatışmaya girmelerine karşın kendine engel olamama anksiyete ile birlikte gelişen ve bazan bir saati aşkın süren bulunduğu ortama ve duruma yabancılaşma Bu duygu o andaki eylemini bırakmasına ve o ortamdan kaçmasına neden oluyordu ilk aşamada yaygın anksiyete bozukluğu ve buna bağlı alkol bağımlılığı gibi düşünülerek tedaviye alınan hastada düzelme olmadı Kullanılan antidepresif ve sedatif ilaçlar etkilemedi ve ayrıca benzodiazepin (diazem) bağımlılığı tehlikesi belirti Daha dikkatli ve çocukluğa yönelik ?anne ve babanın da davet edilerek- alınan bir anamnez sonucunda oldukça belirgin DEHB bulguları saptandı Tanı amaçlı testler de tanıyı doğruladı ve tüm ilaçları kesilerek metilfenidat (Ritalin) başlandı Semptomlar kayboldu En önemli sorun olan alkol gereksinimi kayboldu ve anksiyete yakınması çok azaldı Yabancılaşma duygusu çok azaldı Bay C halen iki yıla yakındır uzun etkili metilfenidat olan Concerta kullanmaktadır? Zaman zaman yaşanan hafif denebilecek sıkıntı ve huzursuzluk durumlarının davranışçı yöntemlerle hafifletilmesi gerekebilmektedir 1902 lerden beri tanımlanan ve genelde ?hiperaktif çocuk?, ?hiperkinetik çocuk? , ?minimal beyin hasarı? gibi adlarla anılan bu hastalığın dört temel özelliği vardır


1 dikkat eksikliği 2 aşırı hareketlilik (hiperaktivite) 3 dürtüsellik (aşırı tepki verme, dürtülerini denetleyememe) 4 dikkat dağınıklığı (dikkatin dış uyaranlarca kolaylıkla başka yöne kayması) DEHB okul çocuklarının yaklaşık %3-5 oranında görülür Bazı istatistikler %20 varan sıklıktan söz etmektedir Eskiden sanıldığının aksine yetişkinlerde görülme sıklığı %8-14 oranlarında olup, çocuklukta DEHB olanların üçte ikisi yetişkinliklerinde de bu hastalığa devam etmektedirler Başka bir deyişle çocukluğunda DEHB olan çocukların %30-70 I ilerde erişkin formuna geçmektedirler Yetişkinlikte başlayan DEHB bugüne kadar görülmemiştir DEHB çocuklukta başlayan ve eğer tedavi edilmemişse erişkinlikte de farklı belirtilerle devam etse de temelde yine dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik ana belirtilerini taşıyan bir hastalık olarak anlaşılmalıdır Ancak yaş ilerledikçe hiperaktivite azalmakta ve dürtüsellik devam etmektedir Bu belirti de ilerde agresyon ağırlıklı olarak sürmektedir


Dikkat eksikliği ise ilerleyen yaşlarda da devam etmekte ve belirli bir dikkat yönelimi gerektiğinde can sıkıntısı şeklinde görülmektedir Günümüzde DEHB nin beyin işlevlerindeki bazı bozukluklardan kaynaklandığı bilinmektedir Özellikle ön beyin (frontal lob) korteksinde hücreler arası iletişimde önemli iki kimyasal maddenin, dopamin ve noradrenalinin yetersizliğinden kaynaklandığı ileri sürülmektedir Bu iletişim bozukluğunun sonucunda ise beyinde özellikle dikkat ile ilgili merkezlerdeki glikoz kullanımında azalmalar saptanmıştır Önemli bir enerji kaynığı olan glikozun kullanılamaması dikkat eksikliğinin önemli nedenlerinden birisidir Bu sorunun bebeğin anne karnında iken oluştuğu bilinmektedir


Özellikle hamilelikte sigara ve nikotine maruz kalma, annenin ilaç kullanması , her hangi bir toksinle ?örneğin kurşun- zehirlenme ya da annenin travmaya maruz kalması veya gebelik hastalıkları (eklampsi, preeklampsi) DEHB hastalığına neden olabilir Ayrıca annenin hamilelikte yoğun alkol alması çocukta fötal alkol sendromu (FAS) denen bir duruma yol açabilir Mental geriliğin yanında DEHB birlikte görülebilir Yine ayrıca düşük kilolu doğum, geç doğum ve sezaryen de birer risk etmeni olabilir DEHB hastalığının genetik etmenlerden de oluşabileceği bilinmektedir Tanı koyma DEHB çocukluktaki formuna ilişkin tanı ölçütleri DSM-IV adı verilen ABD sınıflamasında yer alır Ancak bu ölçütler erişkin formunu tam olarak karşılamaz Bu nedenle DEHB nın erişkin formunun tanısı için Hallowell ve Ratey (1994) ve Wenders-Utah ölçütleri kullanılmaktadır UTAH ÖLÇÜTLERİ Bölüm I Çocukluktaki belirtiler A DSM ye uyan çocukluk DEHB belirtileri B Geniş anlamdaki ölçütler 1 ve 2 Belirtilerin tümü ve 3-6 arasından biri 1 hiperaktivite 2 dikkat eksikliği, dikkatin kolay dağılması, hayal kurma, başarısızlık, okul ya da ev ödevlerini tamamlayamamak, tembel ve unutkan olarak adlandırılma, yeteneklerini gösterememe, zeka sorunu olarak nitelendirilme 3 okulda davranış sorunları, ders sırasında konuşma, diğer öğrencilere oranla yaramazlık konusunda daha çok ceza alma, öğretmen ya da müdürden ihtar alma 4 Dürtüsellik sırasını bekyememe, düşünmeden davranma, eyleme vurma, kazalara yol açma 5 Öfke nöbetleri ve aşırı huzursuzluk nedeniyle kavgaya hazır olma 6 Öfke patlamaları Bölüm II: yetişkinlikteki belirtiler A (1) motor hiperaktivite ve (2) dikkat eksikliği dışında, yetişkinlikte 3-7 den en az iki tanesinin olması 1 devam eden motor hiperaktivite 2 dikkat eksikliği, belirgin konsantrasyon azalması ve dikkat dağılması 3 Duygulanmada oynaklık 4 Kızgın mizaç: sİnİrlİ, kısa süreli öfke patlamaları, geçici denetim yitimleri, kolay kışkırtılabilinir ya da sürekli gergin ve sabırsız 5 Ödevleri yerine getirmede beceriksiz ve dağınık 6 Zorlanmalar karşısında güçsüz 7 Dürtüsellik B aşağıdaki belirtilerin olmaması 1 bipolar ya da depresiv duygulanım 2 şizofreni, şizoaffektif bozukluk, şizotipal kişilik bozukluğu, şizofrenide görülen dağınık v düşünce ve konuşma 3 sınır kişilik bozukluğu a kişilerarası ilişkilerde hızlı değersizleşme ve aşırı değerlendirmelerle ilgili gel-gitler b sık özkıyım girişimleri ya da kendine zarar vermeler c belirgin kimlik sorunları d sürekli ve kronik boşluk duyguları e yalnızlıkla ilgili korkular ve baş edememe duyguları ve korunma gereksinimi 4 antisosyal kişilik bozukluğu, son yıllarda alkol ya da madde kötüye kullanımı ve geçmişte bu özelliklerin olması HALLOWELL ve RATEYS (1994) ÖLÇÜTLERİ A kronikleşmiş olarak en az 15 madde 1 amaçlarına ulaşamadığını düşündüğü yetenek ve beceri sorunları 2 organizasyon zorluğu 3 bir şeye başlamada zorluk ya da kaçınma 4 bir kaç projeyi birden sürdürmeye çalışma ancak zorlanma, yarım bırakma 5 sözel ifade ve konuşmada uygun zaman ve mekan olmaksızın ani dışa vurma ve patlama eğilimi 6 güçlü bir dış uyaran arayışı (heyecan arayışı) 7 sıkılmaya karşı dayanıksızlık 8 dikkat ya da zorluk gerektiren durumlarda yarım bırakma, bir yazıyı okurken ya da sohbet sırasında yarıda kesip konuyu değiştirme 9 sıklıkla yaratıcı, zeki ve intuitiv 10 yürümekte olan bir işi takip etmekte zorlanma, süreci ?doğru? götürmekte zorlanma 11 sabırısz ve engellenme eşiği düşük 12 dürtüsellik, hem sözel ve hem de davranışsal Para vermede, plan değişimlerinde, projelerde, iş planlanmasında düşünmeden hareket etme 13 gereksiz yere sonsuz bir sorun içinde olma hali Sorun arama ve esas tehlikelere dikkat etmeme 14 güvensizlik duygusu 15 duygulanım dalgalanmaları Özellikle işten ya da kişilerden ayrılmalarda 16 Huzursuzluk ( çocuklarda görünen hiperaktiviteden farklı olarak, ?huzursuz enerji? denen hızlı yürüme, parmakları tıngırdatma Oturma konumunu sık değiştirme, sık sık masadan kalkıp dolaşma ya da odayı terk etme Dinlenme zamanında bile huzrsuz olma duygusu) 17 Madde ve diğer bağımlılıklara yatkınlık ( bu alkol ya da kokain esrar gibi maddeler olabilidiği gibi, şans oyunları, alış veriş, yemek ya da işle ilgili durumlara da bağımlılık olabilir) 18 Kendi değerine ilişkin kronik yetersizlik duygulaı 19 Kendini yanlış algılama (gerçekte böyle olmasa da, değersiz, işe yaramaz, hatalı) 20 Ailede DEH ya da bipolar duygu bozukluğu, ya da depresyon ya da madde kötüye kullanım gibi ya da dürtü denetim bozukluğu gibi öykülerin olması B çocuklukta DEH ( bu tanı konmamış olsa bile öyküden bu belirtilerin olmuş olabileceği) C durumun başka bir tıbbi hastalıklala ilgili olmaması Bu belirtiler dışında ayrıca 1 zamanı ayarlamakta güçlük 2 unutkanlık 3 alkol kullanımı 4 madde kullanımı 5 depresyon 6 işinden zevk alamama 7 hayal kırıklığı ve cesaretsizlik hissi 8 uzun süredir devam eden mutsuzluk hissi 9 kapasiteyle uyumlu düzeye ulaşamama tedavi şeması DEHB tedavisi üçlü bir temele dayanır: 1) ilaç 2) eğitim ve psikoterapi 3) çevre koşullarının değişmesi Özellikle erişkin DEHB sinde olayın süregen ve çevre koşullarına bağlı olarak değişkenlik göstermesi ve belirtilerin değişmesi uzun süreli ve duruma göre değişen bir tedaviyi gerekli kılmaktadır Eğitim Tanı konduktan sonraki tedavinin ilk aşamasında hastanın bilgilendirilmesi gerekir Öncelikle hastalığın beyin kimyası ile ilgili olduğu ve frontal beyin lobunun dopamin yetersizliğine bağlı olarak hücrelerin yetersiz uyarıldığı ve yeterli glikoz alamadıkları şemalarla anlatılır ve gösterilir


Hastanın dikkat eksikliği, hipeaktivite ve dürtüsellikle ilgili belirtileri gösterilir, açıklanır Hasta bilgilendirilir Hastalığın yaşam boyu sürecek ve değişken belirtilerle karşımıza çıkacak bir sorun olduğunu hasta bilmelidir Hastalığın genetik özellikler taşıyan biyolojik bir sorun olduğunu ve bu sorunun faturasının aile içi sorunlar, yetersiz okul ya da öğretmen gibi dışsal sorunlara çıkarılmamasının gerektiğini hasta bilmelidir Hasta size çocukluktan başlayan bu sorunun neden ileri yaşlarda ortaya çıktığını sorabilir Öncelikle bu hastalığın 1980 den sonra erişkinlerde görülebilen biçiminin tanımlandığını ve bazı aileler ya da öğretmenlerin hoş görü sınırlarının genişliği nedeniyle çocukluktaki belirtilerin ?normal? kabul edildiğini bilmemiz gerekir bazen çocukların zeki oluşları ve bilişsel kapasitelerinin yüksek oluşu DEHB belirtilerini örtebilmektedir


Bazı durumlarda çocuğun ruhsal olarak tembel olduğu kanısına varılarak kendi haline bırakılmaktadır Ayrıca, hastanın ailesi ve varsa eşinin bilgilendirilmesi ve gerektiğinde eş ve aile terapileri ile çevre uyumunun sağlanması önemlidir Vaka örneği Bay HK 24 yaşında üniversite öğrencisi, evli çocuksuz Ofisime geldiğinde daha doğrusu getirildiğinde, bileklerini keserek bir intihar girişimde bulunmuş ve kurtarılmıştı Bir sure hastanede yattıktan sonra ?depresyon? tanısıyla terapi amacıyla gönderilmişti H,K uzunca bir zamandır serserice bir yaşam sürdürmekte, derslerini boşlamakta ve bu nedenle bitirmesi gereken okul bitmemekte, madde kötüye kullanımı olan bir arkadaş grubuyla takılmakta, içki, esrar, ekstazi kullanmakta ve tedaviyi reddetmekte idi Eşi sağlıklı bir ruhsal yapı göstermesine karşın eşine engel olamıyordu Sonunda intihar girişimi nedeniyle yardım alması zorunlu oldu HK günde iki ya da üç esrar sigarası içmekteydi Içmediği zamanlarda iletişim kurması imkansız hale geliyor, kendini yabancılaşmış bir ortamda algılıyor, konuşacak kelimeleri bulmakta zorlanıyor, huzursuz ve sıkıntılı oluyordu


Esrar bu belirtileri düzeltip ortamı yaşanabilir bir konuma getirebiliyordu Esrarın DEHB belirtilerini düzelttiğine ilişkin çok sayıda araştırma ve yayın vardır HK nın çocukluk öyküsü ve testlerinin DEHB yı desteklemesi üzerine sorunun nedenleri ailesine, eşine ve kendisine anlatıldı Günde 4x1 ritalin başlandı Babasıyla sürekli çatışma içinde olan HK ailesinin hoşgörüsü üzerine babasının işinde çalışma olanağı buldu Bu arada kalan iki dersini de vererek okulunu bitirdi ve askere gitti, başarıyla askerliğini tamamladı Eşiyle ilişkileri düzeldi, madde bağımlılıkları son buldu Uyumlu bir şekilde yaşamını sürdürmekte Halen oluşabilecek ek sorunlarla ve özellikle kendi değeri ve ilişkileri ile ilgili yaşanan sorunlara bağlı destek terapileri devam etmekte Ilaç Bazı belirli ilaçlar frontal bölgedeki biyokimyasal bozukluğa etke ederek dikkatin artmasını ve yoğunlaşmasını sağlar ve hiperaktiviteyi engeller Ancak ilaç kendine olan güven duygusunu ve kişilerarası ilişkileri düzeltmez


Ilaçla tedavide iki grup ilaç vardır 1 stimulanlar (uyarıcı ilaçlar) 2 antidepresanlar 1 stimulanlar bu grup ilaçlar DEHB da ilk kullanılacak ilaç grubudur ve çocuklarda % 75 oranında öğrenme ve dikkat üzerine olumlu etki yaparlar Her ne kadar erişkin DEHB dab u kadar etkin olamasalar da ortama uyumun sağlanması ve çalışma ve işi sürdürmede ve ayrıca madde kullanım bozukluklarının giderilmesinde çok önemli rolleri vardır Amfetamin ve metilfenidat adı verilen iki kimyasal madde bu uyarıcı işlevi yerine getirirler Bu grup ilaçlar beyinde dopaminin hücrelerde geri alınımını azaltarak hücre aralığında daha çok etkili olmasını sağlarlar En çok kullanılan uyarıcı metilfenidat (Ritalin) dir ve bu maddenin uzun etkili formu (concerta) da vardır Bu ilaçların kullanımıyla ilgili olarak kamuda genelde bu ilaçların bağımlılık yaptığı ya da beyin hücrelerine zarar verdiği gibi yanlış bir inanç vardır Oysa tam tersine bu ilaçlar kişide bağımlılık yapmadıkları gibi ilerdeki madde kullanım bozukluklarını da önlerler Doğal olarak bu ilaçların da kötüye kullanımları vardır Örneğin Ritalin toz haline getirilerek burundan çekilerek özellikle antisosyal kişiliklerde ?kafa bulmak? için kullanılabilir ve bu nedenle Concerta gibi uzun etkili ve parçalanamaz türleri yeğlenebilir


Stimulan ilaçların kullanım süresi ve dozu kişiden kişiye değişmektedir Bazı kişilerde sürekli örneğin iki yıl gibi bir kullanımdan sonra kesilerek durumun yeniden değerlendirebileceği gibi, bazen de kişinin sadece dikkat yoğunlaşması gereken durumlarda geçici olarak kullanılması da söz konusu olabilir 2 antidepresanlar bu grup ilaçlar genellikle SSRI kısa adıyla adlandırılan ?serotonin geri alım inhibitörleri?dirler Örnek olarak fluvoksetin (prozac) özellikle DEHB na depresyonun eşlik ettiği durumlarda kullanılabilir ve olumlu etkileri vardır Psikoterapi Bireysel psikoterapi ağırlıklı olarak davranışçı-bilişsel tekniklere ağırlık verir


Terapötik işbirliğinin sağlanması çok önemlidir Bu nedenle akarım ve karşı aktarım adı verilen bilinç dışı çocuklukla ilgili duygularının harekete geçebileceği analitik terapilerden kaçınılmalıdır Özellikle dikkat ve unutma ile ilgili alanların güçlenmesi için ev ödevleri verilebilir Günlük ve not defteri tutması istenebilir Örneğin bir önceki seansı yazarak anlatması bir ödev olabilir Seansları unutma ve gelmeme gibi durumlarda hatırlatma ve aramalar gerekebilir Ayrıca terapinin seans dışına taşması da gerekebilir Örneğin bir iş yeri sorununda yardımcı olmak gibi Özellikle hastanın öfkesini denetleyemediği durumlarda terapi ilişkisi ciddi yaralar alabilir ve hatta kopabilir Bu noktalarda terapistin kendi narsisistik yaralanmalarını aşabilmiş olması çok önemlidir Çevre koşullarının düzenlenmesi Uygun bir çevre ve uygun bir iş seçiminde terapistin yardımcı olması düzenli ve istikrarlı bir yaşamın sağlanması açısından çok önemlidir Bu amaçla sosyal hizmet uzmanları ve psikologların yardımı istenebilir Dikkat dağınıklığını arttırabilen karmaşık işler yerine standart ve değişkenliği az olan işlerin yeğlenmesi ve bu anlamda yardımcı olunması önemli olabilir Örneğin hastaya işinde kullanmak üzere hafızalı ve uyarıcı saatlerin kullanılması gerekebilir




Prof Dr Ataman TANGÖR Psikiyatri