İkili Test (11-14 Testi) Ve Fetal Ense Kalınlığı

İkili Test (11-14 testi) ve fetal ense kalınlığı

[/b]

Her hamile kadın karnında kromozomal bozukluk taşıyan bir
bebek taşıma riski ile karşı karşıyadır Herhangi bir
inceleme yapmadan bu riski kabaca tahmin etmeye çalışırken
bazı parametreler göz önüne alınır Anne
yaşı
Anne
adayının yaşı arttıkça bebekte kromozom bozukluğu
görülme riski artar
Gebelik
yaşı
Bebekte
kromozom bozukluğu görülme riski ilerleyen gebelik
yaşı ile birlikte artar Anomalili bebeklerin çok
büyük bir kısmında gebeliğin erken dönemlerinde
düşük olur
Önceki
hamileliklerde anomalili bebek öyküsü
Daha önceki
hamilelikte kromozom bozukluğuna sahip bir bebek olması
şimdiki gebelikte anne yaşına göre hesaplanan riskte
artışa neden olur

Kromozomal anomaliye sahip bebekleri daha doğmadan anne
karnında tespit edebilmek gebelik takibi ile uğraşan
jinekologların en büyük hayallerinden biridir Bu hayal tarama
testlerinin gelişmesi ile kısmen gerçekleşmiştir

Yıllar içerisinde bu testlerin giderek yaygınlaşması ve
yeni testlerin ortaya çıkması oldukça sevindiricidir
1970'lerin sonlarına doğru alfa fetoprotein taramasının
nöral tüp defektlerinin taranması amacıyla kullanıma
girmesini takiben 1980'li yılların sonunda aynı testin Down
sendromunun taranmasında da işe yarayabileceği fikri oluştu
Zaman içinde alfa fetoproteinle birlikte diğer bazı testlerin
birarada değerlendirilmesinin Down sendromunun saptanmasında
daha etkili olduğu fark edildi ve üçlü test fikri ortaya
atıldı Dahası üçlü testin sadece Down sendromu değil
Trizomi 18 adı verilen bir başka kromozom anomalisi
açısından da yüksek risk altındaki kadınları belirlediği
fark edildi Tüm dünyada yapılan birçok çalışma üçlü
testin Down Sendromlu bebeklerin %60-70'ini hamileliğin
ortalarında saptayabildiğini ortaya koydu Ancak bilim
adamları bunlarla yetinmedi Amaç daha erken dönemde anomalili
bebekleri tespit etmek ve bu gebelikleri sonlandırmak olduğu
için çalışmalar, anomali riskini daha erken dönemde ve daha
yüksek duyarlılıkla saptayabilecek testlerin geliştirilmesine
yöneltildi Bu çalışmaların sonucunda ikili test ya da ilk
trimester tarama testi adı verilen kavram ortaya atıldı

İLK TRİMESTER TARAMA TESTİ
NEDİR?

11-14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi
Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye
sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya
yönelik bir tarama testidir Tüm tarama testlerinde olduğu
gibi bu test de tanı koydurmaz Sadece hastalık açısından
yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde
kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını
sağlar Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi
bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin
düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu
garanti etmez

İlk trimester tarama testinin üçlü test ile
karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır
Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması
sonucu olası bir olumsuzluk durumunda gebeliğin daha erken ve
risksiz şekilde sonlandırılmasına olanak tanır Dahası
duyarlılığı üçlü teste göre daha yüksektir ve Down
sendromu ile trizomi 18 olgularının %90'ının tanımasına
yardımcı olur

11-14 TESTİ NASIL YAPILIR?

11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin birarada
değerlendirilmesi ile yapılır Bunlar:


Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın
kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense
kalınlığı)
Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan beta-hCG'nin
serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A
(gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated
plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin
ölçülmesidir


Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında
duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde
başarı şansı %90'a kadar çıkmaktadır

FETAL ENSE KALINLIĞI

Fetal ense kalınlığı,
ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli
olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir
Terimin ingilizcedeki orijinal şekli nuchal
translucencydir Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense
kalınlığı da giderek artar Bu nedenle ölçüm 11-14
haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir
Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk
oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir

Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14 gebelik
haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu
başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı
bir ilişki olduğu ortaya konmuştur Değişik araştırmalarda
sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının
ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin %40-70'inin
saptanabildiği ortaya konmuştur Ancak bu bebeklerin
annelerinin, ileri yaş gebelikleri ya da daha önceki
gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü nedeni
ile incelemeye alınan zaten yüksek riski gebeler olduğu
akılda tutulmalıdır

Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar
ise çelişkili sonuçlar vermiştir Bu çelişkinin altında
yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı
kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında
ortaya çıkan farklılıklardır Ek olarak artmış fetal
kalınlığın tanımı ile ilgili de fikir birliği uzunca bir
süre sağlanamamıştır Fetal ense kalınlığı
ölçülürken ultrasonun hangi kesitinin kullanılması
gerektiği de uzunca bir süre tartışma konusu olmuş, farklı
kesitlerin duyarlılığının daha yüksek olduğu ileri
sürülmüştür

Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre
gebeliğin 11-14 haftaları arasında bebeğin baş-popo
uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3
milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı
olarak kabul edilmektedir

Trans******l ultrasonografide

fetal ense kalınlığı ölçümü
Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde
artmaz Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının
diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe
ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir Bebeğe
ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı
ultrasonografi ile saptanmaktadır Kromozom bozukluğu olan
bebeklerin %50-90'ında kalp ve büyük damarlarda da anomali
olmaktadır Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen
ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik
eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri
sürülmüştür

Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği
durumlar şunlardır:


Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi
21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0)
Kalp anomalileri
Akciğer anomalileri (diyafram hernisi)
Böbrek anomalileri
Karın duvarı anomalileri (omfalosel)
Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan
sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu,
Jarco-Levine sendromu ve bazı iskelet anomalileri


Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal
bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına
kullanılmasının bazı sakıncaları vardır Pekçok anomalili
gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne
alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan
koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük
riskini arttıracaktır Öte yandan hücrelerin bazılarının
normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında
villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin
görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir
bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır Bunlara ek
olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha
ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem
de daha pahalı bir incelemedir Bunlardan çok daha önemlisi
öçümü yapan kişinin deneyimidir Ölçülen değerler
milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak
bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden
olacaktır Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense
ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir

Fetal ense kalınlığı ile trizomi görülme riski
arasındaki ilişki şu şekildedir
Fetal ense
kalınlığı

(milimetre)
Trizomi 13, 18
veya 21

görülme riski

(%)
3
6
4
31
5
49
6
48
7
71
8
54
9
50
PAPP-A ve SERBEST beta-hCG
TESTİ

PAPP-A sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir HCG
ise yine sadece gebelikte salgılanan bir hormonudur Bu kimyasal
maddelerin belirli gebelik haftalarında belirli düzeylerde
olması gerekir Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip
bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest beta-hCG
düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür Gebeliğin
11-14 haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki
kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir
ve program bir risk tahmininde bulunur Parametreler arasına
fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı
olma şansı çok daha yüksektir
Normal bir ikili test raporu
HATALI POZİTİF VE HATALI
NEGATİF TEST NE DEMEKTİR?

Tarama testi sonucu saptanan risk o yaş grubundaki
kadınlar için normal kabul edilen riskten daha az ise test
negatif olarak kabul edilir Riskin daha yüksek çıkması
durumunda ise pozitif testten söz edilir

Risk yüksek çıktığı halde yapılan ileri incelemeler
sonucu bebeğin normal olması durumunda hatalı pozitif durum
söz konusudur Tam tersi şekilde testin normal risk
gösterdiği ancak bebeğin anomalili olduğu durumlar ise
hatalı negatif olarak tanımlanır

İlk trimester taramalarında testin duyarlılığı ve
hatalı pozitif oranları tabloda gösterilmiştir

Anomaliyi
yakalama oranı (%)
Hatalı
pozitif oranı

(%)
DOWN SENDROMU

serbest hCG + PAPP-A

serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı


74

91
5

5
TRİZOMİ 18

serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı
96
11
Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de
pekçok araştırmaya konu olmuştur Aralık 2002'de yayınlanan
bir çalışma kız bebeklerde serbest beta-hCG'nin daha yüksek
olabildiğini ortaya koymuştur

İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde
tek bebeğin bulunduğu hamilelikler ile ilgilidir ancak 2003
yılının şubat ayıında yayınlanan çok yeni bir
araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve
Trizomi 18 varlığını göstermede tek gebeliklerde olduğu
kadar ikiz gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir
Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18
olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile hamile kalan
kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir
Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir
kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek
duyulmaktadır

POZİTİF TEST VARLIĞINDA NE
YAPILMALIDIR?

İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte kromozom
bozukluğu olduğu anlamına gelmez Pozitif test sadece o
bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri
tetkikler yapılması gerektiğini belirtir İleri tetkikler ile
kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi
ve amniyosentezdir Sizin için hangi testin uygun olacağına
doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir

NEGATİF TEST NE ANLAMA GELİR?

Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması
bebekte kromozom bozukluğu olmadığını garanti etmez Sadece
genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile
kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını
gösterir Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları
açısından riski belirler Nöral tüp defektleri açısından
bir risk belirlemez Bu riski belirlemek için 16-20 haftalarda
üçlü test yapılabilir Bununla birlikte nöral tüp
defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile
saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci
trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı
ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren
görüşler de mevcuttur Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz
bir fikir birliği oluşmamıştır

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG)
doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması
durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile
birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı
koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir Bunun nedeni
tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya
da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır Öte yandan
ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi
açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha
fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir

KAYNAKLAR


Bersinger NA, Noble P, Nicolaides KH
First-trimester maternal serum PAPP-A, SP1 and M-CSF
levels in normal and trisomic twin pregnanciesPrenat
Diagn 2003 Feb 23:157-62
Brady, AF, Pandya, PP, Yuksel, B, Greenough, A,
Patton, MA, Nicolaides,
Bronshtein M, Rottem S, Yoffe N, Blumenfeld Z
First-trimester and early second-trimester diagnosis of
nuchal cystic hygroma by transvaginal sonography: diverse
prognosis of the septated from the nonseptated lesion Am
J Obstet Gynecol 1989;161:78-82
Chitty L S, Pandya P Ultrasound screening for fetal
abnormalities in the first trimester Prenatal Diagnosis,
1997, 17:1269-1282
Comas C, Martinez JM, Ojuel J, Casals E, Puerto B, Borell
A, et al First-trimester nuchal edema as a marker of
aneuploidy Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:26-29
de Graaf, IM, Pajkrt, E, Bilardo, CM, Lescho, NJ,
Cuckle, HS, van Lith, JMM Early Pregnancy Screening
for Fetal Aneuploidy with Serum Markers and Nuchal
Translucency Prenat Diagn 1999, 19;458-462
Larsen SO, Wøjdemann KR, Shalmi AC, Sundberg K,
Christiansen M, Tabor A Gender impact on first trimester
markers in Down syndrome screeningPrenat Diagn 2002 Dec
22:1207-8
Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K Fetal
nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal
defects in first trimester of pregnancy BMJ 1992;
304:867-869
Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ Fetal nuchal
translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in
the first trimester of pregnancy Br J Obstet Gynaecol
1994; 101:782-786
Haddow JE Antenatal screening for Down's syndrome: where
are we and where next? Lancet, 1998, 352:336-7
Hyett JA, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH
Using fetal nuchal translucency to screen for major
congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation:
Population based cohort Br Med J, 1999,318:81-84
Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RS, Nicolaides
KH Increased nuchal translucency at 10-14 weeks of
gestation as a marker for major cardiac defects
Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:242-246
Orlandi F, Rossi C, Allegra A, Krantz D, Hallahan T,
Orlandi E, Macri J First trimester screening with free
beta-hCG, PAPP-A and nuchal translucency in pregnancies
conceived with assisted reproduction Prenat Diagn 2002
Aug 22:718-21
Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH
UK multicentre project on assessment of risk of trisomy
21 by maternal age and fetal nuchal translucency
thickness at 10-14 weeks of gestation Lancet,
1998:343-346
Wald NJ, Hackshaw AK Combining ultrasound and
biochemistry in first trimester screening for Down's
syndrome Prenatal Diagnosis, 1997, 821-829


[/b]

Üçlü Test
Dörtlü test
Down Sendromu-
Doğanın tatsız şakası
Spina Bifida
(nöral tüp defekti)
Amniyosentez-
Bebeğin içinde bulunduğu sıvıdan örnek
alınması
Alfa feto protein
İleri anne yaşı
*

Kaynak: DrAlper Mumcu

İkili Test (11-14 testi) ve fetal ense kalınlığı

[/b]

Her hamile kadın karnında kromozomal bozukluk taşıyan bir
bebek taşıma riski ile karşı karşıyadır Herhangi bir
inceleme yapmadan bu riski kabaca tahmin etmeye çalışırken
bazı parametreler göz önüne alınır Anne
yaşı
Anne
adayının yaşı arttıkça bebekte kromozom bozukluğu
görülme riski artar
Gebelik
yaşı
Bebekte
kromozom bozukluğu görülme riski ilerleyen gebelik
yaşı ile birlikte artar Anomalili bebeklerin çok
büyük bir kısmında gebeliğin erken dönemlerinde
düşük olur
Önceki
hamileliklerde anomalili bebek öyküsü
Daha önceki
hamilelikte kromozom bozukluğuna sahip bir bebek olması
şimdiki gebelikte anne yaşına göre hesaplanan riskte
artışa neden olur

Kromozomal anomaliye sahip bebekleri daha doğmadan anne
karnında tespit edebilmek gebelik takibi ile uğraşan
jinekologların en büyük hayallerinden biridir Bu hayal tarama
testlerinin gelişmesi ile kısmen gerçekleşmiştir

Yıllar içerisinde bu testlerin giderek yaygınlaşması ve
yeni testlerin ortaya çıkması oldukça sevindiricidir
1970'lerin sonlarına doğru alfa fetoprotein taramasının
nöral tüp defektlerinin taranması amacıyla kullanıma
girmesini takiben 1980'li yılların sonunda aynı testin Down
sendromunun taranmasında da işe yarayabileceği fikri oluştu
Zaman içinde alfa fetoproteinle birlikte diğer bazı testlerin
birarada değerlendirilmesinin Down sendromunun saptanmasında
daha etkili olduğu fark edildi ve üçlü test fikri ortaya
atıldı Dahası üçlü testin sadece Down sendromu değil
Trizomi 18 adı verilen bir başka kromozom anomalisi
açısından da yüksek risk altındaki kadınları belirlediği
fark edildi Tüm dünyada yapılan birçok çalışma üçlü
testin Down Sendromlu bebeklerin %60-70'ini hamileliğin
ortalarında saptayabildiğini ortaya koydu Ancak bilim
adamları bunlarla yetinmedi Amaç daha erken dönemde anomalili
bebekleri tespit etmek ve bu gebelikleri sonlandırmak olduğu
için çalışmalar, anomali riskini daha erken dönemde ve daha
yüksek duyarlılıkla saptayabilecek testlerin geliştirilmesine
yöneltildi Bu çalışmaların sonucunda ikili test ya da ilk
trimester tarama testi adı verilen kavram ortaya atıldı

İLK TRİMESTER TARAMA TESTİ
NEDİR?

11-14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi
Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye
sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya
yönelik bir tarama testidir Tüm tarama testlerinde olduğu
gibi bu test de tanı koydurmaz Sadece hastalık açısından
yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde
kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını
sağlar Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi
bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin
düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu
garanti etmez

İlk trimester tarama testinin üçlü test ile
karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır
Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması
sonucu olası bir olumsuzluk durumunda gebeliğin daha erken ve
risksiz şekilde sonlandırılmasına olanak tanır Dahası
duyarlılığı üçlü teste göre daha yüksektir ve Down
sendromu ile trizomi 18 olgularının %90'ının tanımasına
yardımcı olur

11-14 TESTİ NASIL YAPILIR?

11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin birarada
değerlendirilmesi ile yapılır Bunlar:


Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın
kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense
kalınlığı)
Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan beta-hCG'nin
serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A
(gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated
plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin
ölçülmesidir


Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında
duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde
başarı şansı %90'a kadar çıkmaktadır

FETAL ENSE KALINLIĞI

Fetal ense kalınlığı,
ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli
olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir
Terimin ingilizcedeki orijinal şekli nuchal
translucencydir Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense
kalınlığı da giderek artar Bu nedenle ölçüm 11-14
haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir
Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk
oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir

Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14 gebelik
haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu
başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı
bir ilişki olduğu ortaya konmuştur Değişik araştırmalarda
sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının
ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin %40-70'inin
saptanabildiği ortaya konmuştur Ancak bu bebeklerin
annelerinin, ileri yaş gebelikleri ya da daha önceki
gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü nedeni
ile incelemeye alınan zaten yüksek riski gebeler olduğu
akılda tutulmalıdır

Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar
ise çelişkili sonuçlar vermiştir Bu çelişkinin altında
yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı
kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında
ortaya çıkan farklılıklardır Ek olarak artmış fetal
kalınlığın tanımı ile ilgili de fikir birliği uzunca bir
süre sağlanamamıştır Fetal ense kalınlığı
ölçülürken ultrasonun hangi kesitinin kullanılması
gerektiği de uzunca bir süre tartışma konusu olmuş, farklı
kesitlerin duyarlılığının daha yüksek olduğu ileri
sürülmüştür

Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre
gebeliğin 11-14 haftaları arasında bebeğin baş-popo
uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3
milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı
olarak kabul edilmektedir

Trans******l ultrasonografide

fetal ense kalınlığı ölçümü
Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde
artmaz Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının
diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe
ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir Bebeğe
ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı
ultrasonografi ile saptanmaktadır Kromozom bozukluğu olan
bebeklerin %50-90'ında kalp ve büyük damarlarda da anomali
olmaktadır Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen
ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik
eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri
sürülmüştür

Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği
durumlar şunlardır:


Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi
21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0)
Kalp anomalileri
Akciğer anomalileri (diyafram hernisi)
Böbrek anomalileri
Karın duvarı anomalileri (omfalosel)
Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan
sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu,
Jarco-Levine sendromu ve bazı iskelet anomalileri


Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal
bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına
kullanılmasının bazı sakıncaları vardır Pekçok anomalili
gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne
alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan
koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük
riskini arttıracaktır Öte yandan hücrelerin bazılarının
normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında
villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin
görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir
bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır Bunlara ek
olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha
ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem
de daha pahalı bir incelemedir Bunlardan çok daha önemlisi
öçümü yapan kişinin deneyimidir Ölçülen değerler
milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak
bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden
olacaktır Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense
ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir

Fetal ense kalınlığı ile trizomi görülme riski
arasındaki ilişki şu şekildedir
Fetal ense
kalınlığı

(milimetre)
Trizomi 13, 18
veya 21

görülme riski

(%)
3
6
4
31
5
49
6
48
7
71
8
54
9
50
PAPP-A ve SERBEST beta-hCG
TESTİ

PAPP-A sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir HCG
ise yine sadece gebelikte salgılanan bir hormonudur Bu kimyasal
maddelerin belirli gebelik haftalarında belirli düzeylerde
olması gerekir Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip
bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest beta-hCG
düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür Gebeliğin
11-14 haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki
kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir
ve program bir risk tahmininde bulunur Parametreler arasına
fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı
olma şansı çok daha yüksektir
Normal bir ikili test raporu
HATALI POZİTİF VE HATALI
NEGATİF TEST NE DEMEKTİR?

Tarama testi sonucu saptanan risk o yaş grubundaki
kadınlar için normal kabul edilen riskten daha az ise test
negatif olarak kabul edilir Riskin daha yüksek çıkması
durumunda ise pozitif testten söz edilir

Risk yüksek çıktığı halde yapılan ileri incelemeler
sonucu bebeğin normal olması durumunda hatalı pozitif durum
söz konusudur Tam tersi şekilde testin normal risk
gösterdiği ancak bebeğin anomalili olduğu durumlar ise
hatalı negatif olarak tanımlanır

İlk trimester taramalarında testin duyarlılığı ve
hatalı pozitif oranları tabloda gösterilmiştir

Anomaliyi
yakalama oranı (%)
Hatalı
pozitif oranı

(%)
DOWN SENDROMU

serbest hCG + PAPP-A

serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı


74

91
5

5
TRİZOMİ 18

serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı
96
11
Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de
pekçok araştırmaya konu olmuştur Aralık 2002'de yayınlanan
bir çalışma kız bebeklerde serbest beta-hCG'nin daha yüksek
olabildiğini ortaya koymuştur

İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde
tek bebeğin bulunduğu hamilelikler ile ilgilidir ancak 2003
yılının şubat ayıında yayınlanan çok yeni bir
araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve
Trizomi 18 varlığını göstermede tek gebeliklerde olduğu
kadar ikiz gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir
Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18
olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile hamile kalan
kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir
Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir
kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek
duyulmaktadır

POZİTİF TEST VARLIĞINDA NE
YAPILMALIDIR?

İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte kromozom
bozukluğu olduğu anlamına gelmez Pozitif test sadece o
bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri
tetkikler yapılması gerektiğini belirtir İleri tetkikler ile
kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi
ve amniyosentezdir Sizin için hangi testin uygun olacağına
doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir

NEGATİF TEST NE ANLAMA GELİR?

Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması
bebekte kromozom bozukluğu olmadığını garanti etmez Sadece
genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile
kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını
gösterir Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları
açısından riski belirler Nöral tüp defektleri açısından
bir risk belirlemez Bu riski belirlemek için 16-20 haftalarda
üçlü test yapılabilir Bununla birlikte nöral tüp
defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile
saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci
trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı
ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren
görüşler de mevcuttur Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz
bir fikir birliği oluşmamıştır

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG)
doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması
durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile
birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı
koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir Bunun nedeni
tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya
da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır Öte yandan
ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi
açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha
fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir

KAYNAKLAR


Bersinger NA, Noble P, Nicolaides KH
First-trimester maternal serum PAPP-A, SP1 and M-CSF
levels in normal and trisomic twin pregnanciesPrenat
Diagn 2003 Feb 23:157-62
Brady, AF, Pandya, PP, Yuksel, B, Greenough, A,
Patton, MA, Nicolaides,
Bronshtein M, Rottem S, Yoffe N, Blumenfeld Z
First-trimester and early second-trimester diagnosis of
nuchal cystic hygroma by transvaginal sonography: diverse
prognosis of the septated from the nonseptated lesion Am
J Obstet Gynecol 1989;161:78-82
Chitty L S, Pandya P Ultrasound screening for fetal
abnormalities in the first trimester Prenatal Diagnosis,
1997, 17:1269-1282
Comas C, Martinez JM, Ojuel J, Casals E, Puerto B, Borell
A, et al First-trimester nuchal edema as a marker of
aneuploidy Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:26-29
de Graaf, IM, Pajkrt, E, Bilardo, CM, Lescho, NJ,
Cuckle, HS, van Lith, JMM Early Pregnancy Screening
for Fetal Aneuploidy with Serum Markers and Nuchal
Translucency Prenat Diagn 1999, 19;458-462
Larsen SO, Wøjdemann KR, Shalmi AC, Sundberg K,
Christiansen M, Tabor A Gender impact on first trimester
markers in Down syndrome screeningPrenat Diagn 2002 Dec
22:1207-8
Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K Fetal
nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal
defects in first trimester of pregnancy BMJ 1992;
304:867-869
Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ Fetal nuchal
translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in
the first trimester of pregnancy Br J Obstet Gynaecol
1994; 101:782-786
Haddow JE Antenatal screening for Down's syndrome: where
are we and where next? Lancet, 1998, 352:336-7
Hyett JA, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH
Using fetal nuchal translucency to screen for major
congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation:
Population based cohort Br Med J, 1999,318:81-84
Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RS, Nicolaides
KH Increased nuchal translucency at 10-14 weeks of
gestation as a marker for major cardiac defects
Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:242-246
Orlandi F, Rossi C, Allegra A, Krantz D, Hallahan T,
Orlandi E, Macri J First trimester screening with free
beta-hCG, PAPP-A and nuchal translucency in pregnancies
conceived with assisted reproduction Prenat Diagn 2002
Aug 22:718-21
Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH
UK multicentre project on assessment of risk of trisomy
21 by maternal age and fetal nuchal translucency
thickness at 10-14 weeks of gestation Lancet,
1998:343-346
Wald NJ, Hackshaw AK Combining ultrasound and
biochemistry in first trimester screening for Down's
syndrome Prenatal Diagnosis, 1997, 821-829


[/b]

Üçlü Test
Dörtlü test
Down Sendromu-
Doğanın tatsız şakası
Spina Bifida
(nöral tüp defekti)
Amniyosentez-
Bebeğin içinde bulunduğu sıvıdan örnek
alınması
Alfa feto protein
İleri anne yaşı
*

Kaynak: DrAlper Mumcu