Aort Yetersizliği

Aort Kapağı kalbin aort ile bağlandığı yerde kanın kalpten tek yönlü olarak çıkışına izin veren ve kalbe geri dönmesine izin vermeyen karakterde özel bir kapaktır Özeldir çünki aort kapak yaşam boyu hizmet verecek şekilde bir dizayn taşır Ancak aort kapağın hasrlanmasına neden olan bazı nedenler bulunur
Akut romatizmal ateş, infeksiyonlar, aort damarının genişlemesi, aort damarında gelişen yırtıklar bu kapağı bozabilir Kapak bozulduğunda yaprakçıkları birbirine yapışarak daralabilir, yada yetmezlik oluşarak aortadan kalbe geri kaçmasına neden olabilir Bu geri kan kaçması sonucunda kalbin iş yükü artacağı için zamanla kalp önce kas kitlesi atrar ve büyür ve zaman içerisinde de genişleyerek duvarı incelir
Nedenleri
Çok nadiren konjenital (çoğunlukla diğer kapak bozuklularıyla beraber veya geniş VSD ile) olabilir

Çoğunlukla sonradan olur:

- En sık romatizmal kalp hastalığına bağlı

- Bakteriyel endokardit

- Mesaortitis luica

- Posttravmatik

- Dissekan aort anevrizması

- Biyoprostetik kapak dejenerasyonu

- SLE, romatoid artrit, ankilozan spondilit, Jaccoud artropatisi, Takayasu veya Whipple hastalığı, Crohn hastalığı gibi hastalıkların komplikasyonu olarak gelişebilir Aort kapağının diastolde tam kapanamaması nedeniyle
diastolde sol ventriküle dolan kan miktarı artışı
kalp atım hacminde artış
sol ventrikülde volüm yüklenmesi sol ventrikülde eksentrik hipertrofi sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının bozulması kalp yetmezliği



gelişir Hastalar uzun yıllar boyunca asemptomatik kalırlar Aort yetmezliği kalbi en çok büyüten ve en uzun süre tolore edilebilen romatizmal kapak hastalığıdır (COR EN BOVINE) (öküz kalbi)

Semptomlar en sık 50 yaş civarında ortaya çıkar Egzersiz dispnesi, ortopne ve paroksismal noktürnal dispne temel şikayetlerdir

SEMPTOM VE SIGN AÇISINDAN EN ZENGİN HASTALIKLARDAN BİRİDİR


- Ana bulgu nabız basıncının genişliği ve pulsus celer et altus'dur (VUR KAÇ NABZI) hızlı ve düşük amplütüdlü bir nabızdır

- Sistolik basınç yüksek, diastolik basınç düşüktür

- De Musset bulgusu: Nabızla senkronize baş hareketleri

- Dans des arter (arterlerin dansı): Karotid arterlerin pulsasyonlarının görülmesi

- Quincke bulgusu: Kapiller nabzın görülmesi

- Traube bulgusu (Pistol shut) - femoral arter üzerinde oskültasyonda duyulan tüfek patlama sesidir

- Müller bulgusu: (Küçük Dil) Uvulada pulsasyonların görülmesi

- Hill bulgusu: Alt ekstremite sistolik kan basıncının üst ekstremite sistolik kan basıncından 60 mmHg ve daha fazla olması

- Kalp tepe atımları diffüz ve dinamik olup karotid arterlere yayılan sistolik bir trill palpe edilebilir Oskültasyon


Tipik aort yetmezliği bulgusu birinci kalp sesinin hafiflemesi,

- İkinci kalp sesinden sonra başlayan, diastolik, dekreşendo tarzında, en iyi Erb odağından (3 interkostal aralıkla sol sternal kenarın kesiştiği nokta civarında) duyulan diastolik üfürümdür

Ayrıca kalp atım volümünün aşırı artmasına bağlı olarak meydana gelen relatif aort darlığına bağlı olarak crechendo - decrechendo tarzında düzenli üfürümler de duyulabilir

Burada unutulmaması gereken bir özellik de, darlıkla birlikte yetmezliğin de bir arada olabileceği ve bu olgularda sistolik kan basıncının relatif olarak daha düşük bulunduğudur

- Austin Flint üfürümü: Aortik yetmezlik akımının etkisiyle mitral ön yaprakçık açılımının kısıtlanmasına bağlı olarak geç diastolik mitral üfürüm duyulur Organik mitral darlığından farklı olarak mitral açılma sesi duyulmaz ve ekokardiyografik incelemede sol atriyum çapında artış izlenmez EKG'de Sol ventrikül hipertrofisi bulguları

TELE

Sol ventrikülde sola ve dışa aşağı doğru büyüme, çıkan aortada elongasyon ve dilatasyon, belirgin aort topuzu

EKO

Renkli Doppler ile yetmezlik akımının doğrudan görülmesi

Mitral ön yaprağında diastolik ossilasyonlar

Ciddi aort yetmezlikli olgularda mitral kapakta erken kapanma

Sol ventrikül enddiastolik basıncında artış bulguları Sol kalp kateterizasyonu

Aort yetmezliğinin ağırlık derecesi

Atım hacminin yüzdesi olarak regurjitasyon fraksiyonu (%)
I
15
II
15-30
III
30-50
IV
50

Çıkan aortaya kontrast enjeksiyonu ile yetmezliğin gösterilmesi ve derecesinin tayini, aort kapağındaki basınç gradientinin belirlenmesi, sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi, beraberinde olabilecek diğer kapak bozukluklarının tanısı, koroner anatominin belirlenmesi için operasyon düşünülen olgularda uygulanır

Karışabilen durumlar

Arteryovenöz malformasyonlar ve fistüller

Perfore sinüs valsalva anevrizması

Aortopulmoner pencere

Patent ductus arteriousus

Graham Steel üfürümü (Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak gelişen pulmoner yetmezlikte duyulur Ancak aort yetmezliğine ait başta nabız basıncı artışı olmak üzere diğer bulgular saptanmaz) Tedavi


A- Akut Aort Yetmezliğinde;

Acil cerrahi endikasyonu olan bir durumdur Ağır akut kalp yetmezliği gelişen olgularda Dopamine ve/veya Dobutamine ile birlikte ivNitrogliserin ve/veya Nanitroprusside gerekli olabilir (Bkz Kalp yetmezliği, kalp yetmezliği ilaçları ve kardiyojenik şok) Hemodinamik olarak stabil olan infektif endokardite bağlı akut aort yetmezliğinde 5-7 gün yoğun antibiyotik tedavisinden sonra cerrahi tedavinin yapılması tavsiye edilmektedir

B- Kronik Aort Yetmezliğinde;

Konservatif tedavi: Asemptomatik ve kalp boyutları normal olan olgularda infektif endokardit ve (romatizmal etiyolojili olanlarda) romatizmal ateş profilaksisi dışında tedaviye gerek yoktur Her 12-24 ayda bir ekokardiyografik kontrol yapılmalı ve sol ventrikül fonksiyonlarıyla boyutları değerlendirilmelidir



Asemptomatik olsalar bile ciddi aort yetmezliği ve sol ventrikül dilatasyonu olan olgulara Digital başlanması önerilmektedir Bu hastalar en azından 6 ayda bir ekokardiyografik kontrollerden geçirilmelidir Nifedipine ve Digoksin kombinasyonuyla ciddi aort yetmezlikli olguların ameliyat zamanının relatif olarak ertelenebildiği ileri sürülmektedir Dekompanze kronik aort yetmezlikli olgularda ameliyata kadar Nifedipin, Prazosin ve iv Hydralazine gibi ajanlar önerilmektedir

Cerrahi Tedavi:
Aort yetmezliğinde kalp yetmezliği veya refrakter sol ventrikül dilatasyonu gelişmeden ameliyat kararı verilmelidir M-mode ekokardiyografik incelemelerde sol ventrikül sistolik çapı 55 mm'yi geçmeden, ejeksiyon fraksiyonu %40-45 ve fraksiyone kısalması %20-25 olmadan olgularda operasyon kararı verilmelidir 3derece ve daha ağır aort yetmezliği olan olgularda ameliyat kararı daha erken verilebilir



Ameliyat edilen olgularda hastane mortalitesi %3-6, on yıllık sağ kalım oranı % 50-60 arasındadır Prognozu olumsuz yönde etkileyen en önemli nokta, operasyon zamanının geciktirilmesidir Kronik Aort Yetmezliğinde Vazodilatör Tedavi (AHA-1998)

Endikasyon

Klasifikasyon
Ek sağlık sorunları veya kardiyak sorunları nedeniyle opere
edilemeyen sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş ve/veya
semptomatik ağır aort yetmezlikli hastaların kronik
tedavisinde
I
Sol ventrikülü dilate fakat normal sistolik fonksiyonları
olan asemptomatik hastaların uzun dönemli tedavilerinde
I
Hipertansiyonu olan bütün aort yetmezlikli olgularda
(Şiddeti ne olursa olsun!)
I
AVR operasyonundan sonra sol ventrikül sistolik fonksiyon
bozukluğu olan olgularda uzun dönem ACE inhibitörü tedavisi
I
AVR operasyonu planlanan ağır sol ventrikül sistolik
fonksiyon bozukluğu ve ağır kalp yetmezliği semptomları olan
hastalarda, hemodinamik profili düzeltmek için
I