Ambliyopide Güncel Yaklaşımlar

Ambliyopide Güncel Yaklaşımlar[/b]

Ambliyopi organik veya optik bir nedeni olmadan görme keskinliğindeki tek veya çift taraflı azalma olarak tanımlanmaktadır ve çocukluk çağında zamanında tedavi ile kısmi veya tam düzelme sağlanmaktadır

Ambliyopi genel populasyonda 2-25% oranında görülmektedir

Ambliyopinin çeşitli formlari bulunmaktadirŞaşilik ambliyopisi daima tek tarafli olup genelde ezotropya sonucu gelişir ve egzotropyalarda kural olarak nadiren görülürAnizometropik ambliyopi de tek taraflidir ve gözlemlerimize göre anizohipermetropide anizomyopiye göre daha sik görülürÇünkü anizomyopik hastalar genellikle myopik gözlerini yakin görmede, daha az myopik gözlerini ise uzak görmede kullanmayi ögrenirler

Görme deprivasyonu durumunda ambliyopi tek veya çift taraflı olabilirDiğer formlardan emetropik ambliyopi düzeltilmemiş hipermetropi örneğinde olduğu gibi bilateral görme deprivasyonu sonucu gelişirİdiopatik ambliyopi ise kapama tedavisine yanıt veren ve belli bir sebebi gösterilemeyen ambliyopidirOrganik ambliyopinin foveanın subklinik travmatik veya organik anomalilerine bağlı geliştiği düşünülmektedir

Deprivasyon ambliyopisi doğumda varolan korneal opasitelere bağlı gelişebilirPtozis de nedenlerden biridirBebeklik dönemindeki 1 hafta süren orbital selülit ise kapaklarda yapışıklığa sebep olarak deprivasyon ambliyopisine yolaçar

Başka bir sik neden de konjenital katarakttirÜst göz kapagindaki hemanjiom da sebeplerden biridir

Ambliyopi, son 50 senedir klinisyenler ve görme teknisyenleri tarafından yaygın olarak üzerinde çalışılan bir konudurAmbliyopik gözdeki tek fonksiyon bozukluğu görme keskinliği ile ilgili değildirKontur ayırımı zorlaşır, fiksasyon anomalileri görülür, renk ayırımı bozulurUzaysal algı bozukluğu ve reaksiyon zamanında gecikme vardırAnormal EEG bulguları elde edilir ve normal göz ile karşılaştırıldığında motor anomaliler mevcutturKlinik araştırmalar ambliyopinin sadece görme keskinliğinde azalma demek olmadığını, sensoriyel ve motor fonksiyon bozukluğunun kompleks bir bütünü olduğunu göstermiştir

Bu durum buzdağının görünen kısmı gibidir, sadece 1/9i su yüzeyindedirYani klinisyenlerin uğraştığı kısım azalmış görme keskinliğidir oysa gerçekte bozukluk daha komplekstir ve buzdağının büyük kısmının su yüzeyinde kaldığı için tayin edilememesi gibi konvansiyonel klinik testlerle kolayca belirlenemez30 yıldan daha kısa bir zaman öncesine kadar çeşitli görme fonksiyonlarının kritik dönemi hakkında çok az şey bilinmekteydiAmbliyopideki afferent görme yollarındaki değişiklerin doğası ve lokalizasyonu hakkında hiçbir bilgi yoktuYine ambliyopiden sorumlu mekanizmaların ne olduğu da bilinmemekteydi

1963 yılında yaptıkları buluş ile sonradan Nobel ödülünü kazanan Hubert ve Wiesel şu gözlemleri yapmışlardır:Görmeleri gelişmemiş yavru kedilerin gözlerinin kapatılması ambliyopiye yol açmaktadırSütüre edilen gözde genikulat hücre atrofisi gelişmektedirGörme korteksinden alınan kayıtlarda ambliyopik gözde monoküler ve binoküler nöronlarda azalma olmaktadırHubel ve Wiesel ayrıca suni egzotropyanın binoküler nöron kaybına neden olduğunu ve tüm bu değişikliklerin yaşamın ilk 3 ayı içinde geliştiğini bulmuşlardırNormal binoküler girdinin kritik dönemde bozulmasının görme sisteminde ciddi fonksiyonel değişiklere yol açacağına ilk değinen kişilerdirVe tüm dünyada görme hakkında araştırmaları başlatan buluşları ile Nobel ödülünü hak etmişlerdir

Hubel ve Wiesel ilk makalelerini yayınladıktan kısa bir süre sonra biz de deneysel ambliyopiyi maymunlarda incelemeye başladıkKonjenital katarakttaki retinal stimülasyon azalmasını taklit etmek için doğar doğmaz bir göz kapağını sütüre ettikEkstraokuler kaslarda gerekli ameliyatlarla veya yavru maymuna ezotropya yapacak prizmalara sahip kaskları giydirerek şaşılık oluşturulduAnizometropi ise hayatın ilk haftasında bir gözün lensi aspirasyonla alınıp maymunun düzeltilmemiş afakik hipermetropi ile büyümesi sağlanarak veya bebeklik döneminde bir gözüne overkorreksiyonlu kontakt lens takılarak sağlandı

Maymunun kediye üstünlüğü görme yollarını yapısal ve fonksiyonel olarak insana daha çok benzemesidirİnsan ve maymundan farklı olarak doğumda ve neonatal periyodda kedilerin gözü kapalıdırKedilerin foveası yoktur ve anormal kiazmal çaprazlaşma kedilerde sıktırBu tartışmaya devam etmeden önce diğer bilim adamlarıyla işbirliğini kabul etmeliyim

Erken yaşlardaki bu anormal görme stimulasyonu o zamanlar davraniş, elektrofizyoloji ve morfoloji alanlarinda araştirmaya tabi tutulmuştu Davranişsal incelemeye geçmeden önce saglam göz sütüre edilmiş ve zayif, ezotropik ve anizometropik göz önce landot halkalari, sonrasinda grating pattern ile incelenmiştir

Davranış çalışmaları ezotropi, anizometropi ve sütürasyon ile görmenin baskılanması maymunlarda ambliyopiye sebep olmaktadırDaha ötesi, bu ambliyopi ortaya çıkış ve döndürülebilme yaşı bağlamında büyük benzerlik göstermektedirAslında, maymunlarda, değişik vizüel fonksiyonlar için farklı duyarlı dönemler olduğunu büyük kesinlik payı ile ortaya koymuş bulunmaktayız Örneğin, skotopik ve fotopik duyarlılık gibi daha primitif vizüel fonksiyonlar sadece normal görsel data girişinin yaşamın göreceli olarak ilk 3 ila 6 ayı içinde engellendiği koşulunda ortaya çıkmaktadır Form görme, binoküler toplama veya stereopsis gibi daha karmaşık bir vizüel fonksiyon söz konusu olduğunda ise hayvan daha uzun süre anormal görsel deneylere maruz kalmak durumundadır

İnsanlarda kritik dönemler hakkında çok daha az kesin bilgilere sahip durumdayızTek bildiğimiz doğum ve 2 yaş arasında yüksek olduğu ve 7-8 yaşlarına kadar yavaş yavaş düştüğüdür Çocuk ?gençlik sınırlarına ulaştığı andan itibaren anormal vizüel tecrübelere bağışık hale gelmektedir Bu deneylerle ambliyopi oluşturabildiğimizi anladıktan sonra kayda, uyarılmış ve anestezi altındaki maymunun vizüel korteks hücrelerinden devam ettik