İvf''te Başarıyı Etkileyen Faktörler - Tüp Bebek

Her geçen gün yeni tekniklerin ve imkanların gelişmesine rağmen tüpbebek tedavilerinde başarı oranları henüz istenilen düzeylere gelmemiştir
İlk tüpbebek bebeği 1978''de dünyaya gelmesi ile birlikte gebelik oranlarını yükseltmek ve başarıyı etkileyen faktörleri araştırmak için yoğun çalışmalar başlamıştır
Başarıyı etkileyen faktörler konusunda her geçen gün yeni bilgiler ortaya atılmasına rağmen ancak bir kısmının gerçekten etkisi olduğu kanıtlanmıştır Belirtilen bazı faktörlerin etkileri ise daha sonra gösterilememiş veya halen tartışmalıdır
Ülkeler ve merkezler arasında başarı o


ranları çok farklılık göstermektedir Farklı ülkelerden ve değişik merkezlerden bildirilen gebelik oranları % 15-65 arasında değişmektedir
Unutulmaması gereken en önemli konu ise tüpbebeğin bir ekip işi olduğudur Ekipde yer alan doktor, hemşire, biyolog ve diğer çalışanların koordineli ve hastayla uygum içersinde çalışması son derece önemlidir
Merkezler arasında gebelik oranları arasında bu kadar değişik oranlar bildirilmesinin çeşitli nedenleri vardır Başlıca nedenler şunladır:
1 Tedaviye alınan hastalar arasında farklılık olması (hasta seçimi)
a Merkezlere müracaat eden hastaların yaş grupları arasında farklıklar olması
b Tedaviye kabul edilen hastalara belli bir yaş sınırı konulması
c Tedavisi olumsuz seyreden hastalarda tedavinin iptal edilmesi veya transferin yapılmaması, iptal için farklı kriterlerin kullanılması
d Merkezin başarısını düşük göstermemek için tedavi şansı çok düşük olan çiftlerin tedaviye alınmaması
e Tedaviye gelen hastaların problem veya hastalıklarının farklı olması
2 Merkezlerde çalışan infertilite uzmanları veya laboratuarda çalışan embriyolog ve biyologların yeterli eğitim ve deneyimlerinin olup olmaması
3 Merkezlerin teknik olanakları, yeni teknikleri uygulama veya çalışanlarının yeni çıkan tedavi yöntemlerini öğrenme ve uygulama imkanlarının olup olmaması
4 Bazı ülkelerde donör oosit ve donör sperm uygulamasının serbest olması Başka bir genç bayandan alınan yumurta (donör oosit) veya sperm bankasından alınan sperm ile tüpbebek uygulaması yapılabilmektedir Ciddi yumurta ve sperm sorunu olan çiftlere bu şekilde yapılan uygulamada sorunlar belli ölçüde açılmaktadır Sonuçta çok düşük gebelik şansı olan hastalarda yüksek gebelik oranları elde edilmektedir
5 Ülkeler arasında yasal veya etik sınırlamalar sonucu değişik uygulamaların yapılması
a Transfer edilen embriyo sayısının sınırlanması (en fazla 2 veya 3 )
b Embriyo transfer günü konusunda sınırlama (2 gün)
c Embriyo, sperm veya testis dokusu dondurma konusunda sınırlamalar
d Pre-implantasyon genetik tanı
6 Gebelik oranları bildirilirken, gerçekte tam olarak neyin bildirildiği önemlidir
a Hasta başına, yumurta toplama işlemi veya embriyo transferi başına gebelik oranı
b Gebelik testi pozitif (kimyasal gebelikler dahil edildi mi?)
c Ultrasonda gebelik kesesinin görülmesi (gebelik kesesi pozitif)
d Ultrasonda fetus ve kalp atışlarının görülmesi (kalp atışı pozitif)
e Düşüklerin dahil edilip edilmemesi
f Canlı doğum oranları (baby-take-home rate) : En önemlisi budur
7 Gebelik oranlarının merkezler tarafından yanlış veya abartılı bildirilmesi
Hasta faktörü
Hasta faktörleri arasında en belirleyici olanları sırayla şunlardır:
1 Kadın yaşı
2 Bazal FSH düzeyleri
3 Tüpbebek uygulama nedeni (bir veya birden fazla sorun)
4 Kullanılan ilaçlar (stimülasyon ve luteal faz desteği)
5 Hastanın kooperasyonu (ilaç kullanımı, kontrollere gelmesi)
Kadın yaşı
Özellikle yaş 35''in üzerinde olduğu zaman olumsuz yönde etkileyen bir parametredir 40 yaşın üzerindeki bayanlarda ise gebelik oranları çok daha belirgin şekilde düşmektedir
1 Over rezervinin azalması (yüksek FSH)
2 Gelişen follikül sayısının ve elde edilen yumurta sayysının az olası
3 Yumurtaların uygun kalitede olmaması
4 Yumurtalarda genetik problem riskinin fazla olması
Over rezervi
Adet bayanda yapılan FSH düzeylerinin, gebelik oranları oranları üzerindeki etkisi kesin olarak bilinmektedir Ancak FSH''nyn düzeyleri konusunda farkly görürler mevcuttur
Adetin 2-3 gününde yapylan FSH değerinin 15 IU/mL'' nin üzerinde olan bayanlarda over reservinin düşük olduğu kabul edilmektedir Ayrıca Klomifen sitrat testinde de FSH (3 gün) ve FSH (10 gün) değerleri toplamının 25 IU/mL veya üzerinde olması yine düşük over rezervi olarak kabul edilmektedir
Adetin 2-3 gününde saptanan yüksek E2 değerleri de düşük over cevabının habercisi olabilmektedir
Erkek faktör
Erkek faktörün başarıya etkisi de sorunun ne oldu Azoospermi olgularında obstrüktif ve non-obstrüktif oluğuna göre ICSI sonuçları demektedir Non-obstrüktif azoospermi gebelik oranları düşmektedir Ayrıca bu erkelerde kromozom bozukluğu (sayısal veya strüktürel) bulunma riski daha fazla olduğundan böyle bir durumun olması halinde gebelik ileri derecede azalmaktadır Mikroenjeksiyon uygulandığında taktirde sperm sayısı düğüklüğü ve sperm morfoloji bozukluğu genellikle gebelik oranlarını olumsuz etkilememektedir
Tüpbebek laboratuarının başarıya etkisi
ART uygulamalarının kalbi olarak nitelendirilebilecek olan tüpbebek laboratuarı gerek çalışanlar, gerek kullanılan malzeme ve teknikler açısınndan sistemin başarısında en önemli faktörlerden birisini oluşturmaktadır
Laboratuarda çalışanların konu ile bilgi, beceri ve deneyimleri son derece önemlidir Laboratuarda önemsiz gibi düşünülebilecek küçük ayrıntılar gebelik sonuçlarını önemli düzeyde etkileyebilmektedir Örneğin; işlemler sırasında yumurta manipulasyonunun gereğinden uzun sürmesi, inkübatör kapağının fazla açılıp kapatılması gebelik oranlarını düşürmektedir
Gereken sterilite kurallarına uyulmaması, inkübatörlerin pH ve gaz ayarlarının uygun olmamasy, işlemlerin tecrübeli kişilerce yapılmaması başarısızlıkta önemli rol oynamaktadır Laboratuarda kullanılan malzemeler non-toksik olmalıdır Embriyoların gelişim evrelerine göre uygun mediumlar kullanılmalıdır
Yumurta (oosit) sayı ve kalitesinin başarıya etkisi
Tüpbebek uygulamaşarında yumurta toplama günü elde edilen yumurta sayısı kadar yumurtaşarın kalitesi de önemlidir Elde edilen yumurtalardan iyi kalitede olanları (MII) işlemlere alınmaktadır Başarılı bir döllenme, bölünme ve gelişmesini yapabilmesi için yumurtanın kalitesi son derece önemlidir
Yumurtanın kalitesini ve olgun olup olmadığını şu şekilde belirlenmektedir:
Ymmatür oosit (profaz): Polar cisim yok, germinal vezikül koyu, kompakt kumulus mevcuttur
MI oosit (metafaz I): Polar body yok, germinal vezikül yok, kumulus geniş ve oosit açık renktir
MII oosit (metafaz II): Polar cisim var, ooplasma düzgün, kumulus geniş görünümlüdür
Postmatür oosit: Kumulus ışığın halinde veya yok, polar cisim var, ooplasma koyu görünümlüdür
Dejenere oosit (atretik): Kumulus yok, polar cisim ve çekirdek dejenere görünümlü, vakuol mevcuttur
Döllenme potansiyeli en yüksek yumurtalar MII olanlardyr MI oositler de bir süre in vitro kültürden sonra M II hale gelebilmekte, ICSI sonrasy döllenebilmektedir Yumurta kalitesini etkileyen en önemli faktörler ise şunlardır:
1 Kadın yaşı
2 FSH düzeyi
3 Stimülasyon (ilaç kullanymy), HCG dozu ve zamanlaması: Stimülasyon ve takiplerin doğru olarak yapılması, ilaçların
uygun dozda ve zamanında kullanılması tedavinin başarısı ve hiperstimülasyon sendromu açısıdan önemlidir
HCG iğnesi doğru gün ve zamanda yapılmalı, erken veya geç yapılması sonucu olumsuz etkileyebilmektedir
Gonadotropinlerin çok yüksek dozda ve uzun süreyle kullanıldığı hastalarda yumurta kalitesi daha düşük
olmaktadır
4 Yumurta toplama işleminin zamanında ve uygun şekilde yapılması
5 Genetik bozukluklar
Döllenme, embriyo bölünme ve gelişmesinin başarıya etkisi
Fertilizasyon (Döllenme) oranlarının yüksek olması gelişecek embriyo sayısını ve kalitesini olumlu yönde etkilenmektedir Eğer döllenme oranları düşük olur, az sayıda embriyo gelişirse ve onların kaliteleri de düşük olursa gebelik oranları belirgin olarak düşmektedir Gelişen embriyo sayısı ve kaliteleri pek çok faktöre bağlıdır Her şeyden önce hastadan toplanan yumurtaşarın sayı ve kalitesine bağllıdır (hasta faktörü) Genç hastalarda gebelik sonuçlarının daha iyi olmasının başlıca nedeni budur
Ayrıca, genç bayanların yumurtaşarında kromoozm bozukluğu bulunma riski daha düşüktür Buna rağmen embriyolarının yaklaşık %20-40''ynda kromozomal bozukluk vardır (anöploidi) Yaş ilerledikçe yumurta sayısı ve kalitesi düşmekte ve embriyolarda kromozom bozukluğu bulunma riski artmaktadır Embriyo bölünme ve geli?imi üzerinde etki eden önemli faktörlerden biri de kuşkusuz tüpbebek labaratuarının koşulları ve orada görevli embriyolog ve biyologların bilgi ve deneyimlerine bağlıdır
Gelişen embriyoların kalitesi şu özelliklerine göre kaliteleri değerlendirilmektedir:
1 Embriyoyu oluşturan blastomerlerin büyüklük ve şekillerinin simetrik olmasy
2 Embriyo içindeki fragmanların yüzdesi (fragmantasyon)
Embriyolar bu özelliklerine göre 4 kaliteye ayrılmaktadır Yyi kaliteli embriyolarda blastomerler simetrik olup ve fragmantasyonun azdır
Grade I :
Blastomerler eşit büyüklükte, fragmantasyon yok veya < %20
Grade II :
Eşit büyüklükte olmayan blastomerler, fragmantasyon yok veya < %20
Grade III :
Fragmantasyon %20-50 ve/veya nonhomojen sitoplasma ve/veya multi- nüklear blastomerler
Grade IIII :
Fragmantasyon > %50
Günümüzde embriyo transferleri genellikle yumurta toplama işleminden sonraki 3 günde yapılmaktadır Bu günde 3 adet, grade 1 ve 8 hücreli embriyo transferi edildiğinde en iyi gebelik sonuçları elde edilmektedir
Embriyo transferi işleminin başarıya etkisi
Tüpbebek tedavilerinde gebeliğe ulaşmadaki en son basamak embriyo transferidir Embriyo transfer işleminin en az travma ile yapılması gerekmektedir Gerçek transferin nasıl yapılacağını belirlemek için önceden deneme transferi yapılmalıdır Bu şekilde hastanın rahim ağzı kanalı ve rahim pozisyonu, rahim uzunlu? tespit edilmektedir
Eğer hastanın rahim kanalında darlık gibi bir sorun varsa kanal genişletme işlemi yapılmalıdır (servikal dilatasyon) Önceden elde edilen bu bilgiler ışığında gerçek transfer rahat bir şekilde yapılabilmektedir Merkezimizde embriyo transfer işlemi ultrason kontolü altında yapılmaktadır
Ultrason kontrolü altında yapılmasının avantajı, kateterin daha rahat yerleştirilmesi ve embriyoların rahim içersinde nereye konulduğunun tam olarak izlenebilmesidir Bu şekilde yapylan transferler ile daha iyi gebelikler elde edilmiştir Embriyo transferi işleminin rahat yapılamadığı veya travmatik geçen hastalarda gebelik oranları düşmektedir
Rahim ve Dölyatağının durumu (Uterus ve Endometrium)
Embriyonun rahim boyluğunu döşeyen dölyatağı (endometrium) tabakasına tutunup yerleşmesine implantasyon denilmektedir ımplantasyonun başarılı bir şekilde gerçekleşmesi için embriyonun sağlam ve iyi kalitede olması kadar, endometriumum düzenli bir yapyda gelişmesi ve uygun kalınlıkta olması da son derece önemlidir Endometrial kalınlığın 6mm''nin altında olması halinde gebelik şansı çok düşüktür
Aşağıdaki durumlarda endometriuma bağlı olarak implantasyon oranları azalmaktadır:
1 Endometriuma baskı yapan veya düzensizleştiren myom, polip, doğumsal anomali veya yapışıklıkların olması
2 Geçirilmiş rahim içi operasyon veya kürtajlar
3 Enfekiyonlar (özellikle genital tüberküloz geçirenler)
4 Tüplerin tıkanması sonucu sıvı toplanması (hidrosalpenks)
5 Endometriumun ince olması ve tedaviyle kalnlaşmaması
6 Hormonal veya immünolojik nedenler (örneğin: Endometriosis)







Kaynak: Cinsel Sağlık