Epilepside Vagus Nerve Stimulation - Tibbi/Teknik Makale

Epilepsi Haberleri

Bu yazı http://wwwbeyincerrahisiorg/vnshtmadresinden, Doç Dr Ersin ERDOĞAN' ın bilimsel makalesinin birebir hiçbir değişikliğe uğramamış kopyasıdır Epilepside çığır açan VNS cihazını bir akademik kişiliğin yazısıyla, akademik dille öğrenmek isteyenler bu yazıda ;
Parametreler, Akım Yoğunluğu, Pulse Genişliği, Frekans, çalışma Siklusu, Pil ömrü, Yan Etkiler, Endikasyonlar ve İmplantasyon Prosedürü olarak çok detaylı ve tıbbi bir dille bulabilirler

GATA Epilepsi Cerrahisi Grubundan Doç Dr Ersin ERDOĞAN'ın makalesi
VAGAL SİNİR STİMüLASYON TEDAVİSİ

DOç DR ERSİN ERDOĞAN



Amerika ve Kanada da toplam 2 milyon epilepsi hastası bulunmakta ve bu hastaların % 30&;u antiepileptik tedaviye rağmen nöbetleri olmaktadır (25) Optimistik olarak baktığımızda bu 600000 hastanın %50 sinin cerrahi rezeksiyondan faydalanacağını düşünürsek birçok hastanın bu yeni tedavi modalitelerine ihtiyacı olduğunu görürüz (77)

Beyin stimülasyonu ilaca alternatif bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır Stimulasyonun geri dönüşümlü ve hastaya göre ayarlanabilir olaması avantajları arasında sayılabilir Beyni stimüle etme düşüncesi yeni değildir Dioscorides&;in nöbetleri tedavi etmek amacıyla elektrikli torpedo ray (Torpedo nobiliana) kullandığı söylenmiştir, aynı amaçla 18 yüzyılda Leyden jarları kullanmıştır (38) Hareket bozukluklarında (5) beyin stimülasyonunun başarılı bir şekilde kullanılması, epilepside beyin stimülasyonunun kullanılmasını yüreklendirmiştir (49) Epilepsi için stimülasyon hedefleri; serebellum, kaudat nükleus, talamus (sentromedian, anterior ve subtalamik nükleuslar), vagus siniri ve epileptik odağın kendisidir

Vagus siniri nükleus traktus solitarius (NTS) yolu ile talamus, amigdala ve ön-beyine medüller retiküler formasyon yolu ile diğer kortikal alanlara yoğun ve geniş projeksiyon gösterir (75) Bu talamaokortikal iletim nöronları kortikal uyarılabilirliği modüle eder ve fokal nöbetin sekonder jeneralize olmasına ve primer jeneralize nöbetin dağılımını etkiler(12) Hayvanlarda NTS&;un artmış inhibisyonu ve azalmış eksitasyonu limbik motor nöbetlerin kuvvetini azaltır (76)

PET çalışmaları insanlarda VNS&;in serebral kan akımını artırabildiği gibi azaltabileceğini göstermiştir; bu talamik etki nöbetteki azalma ile korole olabilir (28-30,39) Bir fonksiyonel MRI çalışması, VNS&;in aktif hale gelmesi ile talamusun, insulanın, bazal ganglionların ve oksipitotemporal lobların bilateral aktivasyonunu göstermiştir (56) Bir diğer çalışmada (47), beş hastalarda artmış frontotemporal aktivite vardı fakat nöbet talamik aktivasyon gösteren iki hastada iyileşme gösterdi SPECT çalışmaları ‘zaman penceresi&; daha geniş olduğu için karşılaştırılan bölgelerde daha azalmış serebral kan akımı göstermektedir (72,73) Bu bulgular VNS etkinliğinde talamik etkilenmeyi desteklemektedir (şekil 1)

İlginçtirki VNS diürinal uykulu halde olmayı azaltır ve bunu nöbet kontrolünden bağımsız yapar bunu da kolinerjik bölge veya beynin uyanıklılık ile bölgelerini aktive ederek yaptığını destekler (51)
Alet parametreleri

Alet ayararının VNS&;in etkinliği ve uzun-dönem güvenilirliği üzerine olan potansiyel etkileri hakkında az şeyler bilinmektedir Faz I ve Faz II çalışmaları sonrasında elde edilen bilgilerle 30 sn çalışma ve 5 dk ara şeklinde çalıştırılamsı uygun görülmüş ve klinik uygulamaya geçilmiştir Pals genişliği 500 microsaniye olarak ayarlamış olup akım yoğunluğu 025 mA olarak başlatımış yavaş yavaş artırılıp 35 mA&; e kadar yükseltilebilir Akım sıklığı 30 Hz&;dir
Akım yoğunluğu

Sinir liflerini depolarize etme kabiliyeti elektriksel uyarının yoğunluğuna ve uyarının süresine bağlıdır bir başka deyişle akımın büyüklüğü ve palsın genişliğine bağlıdır Eğer pals genişliğini sabit tutarsak stimulus yoğunluğunu artırarak ilk önce kalın düşük-eşikli sinir lifleri uyarılır, uyarı şiddeti artırılsa yüksek-eşikli küçük lifler sırası ile uyarılırlar Başlangıçta tahmin edilen, VNS in aktif olarak çalışması için oldukça yüksek-eşikli myelinsiz C liflerinin uyarılması gerektiği idi Fakat son elde edilen bilgiler anti-epileptik etkide C liflerinin değilde daha geniş A ve B liflerinin uyrılması gerektiğini göstermiştir (41) Gerçekte C liflerinin uyarılmasının sadece gereksiz olmadığı aynı zamanda hayvan deneylerinde de gösterilidiği gibi istenmeyen bradikardi gibi otonomik etkileri başlattığı ortaya konulmuştur(78,79) İnsan larda uygulanan stimulus yoğunluğu insan vasgus sinir C liflerini uyarmaya yetmemektedir (40) Yine de stimulus tedavi aralıgında artırılısa ses kalınlaşması, öksürük, gıçık yapması ve nefes almada zorlanma şikayetleri artabilir

Tavsiye edilen stimulus yoğunluğu 025 ile 35 mA dir Akımın terapötik cevap üzerine olan etkisini araştırmak üzere yapılan bir prospektif çalışma yoktur E05 çalışmasında, gruptaki tedavi sonunda elde edilen -etkili stimulasyon- değeri 11mA&;di (sd 08mA) Bu aralık klinik çalışmada 05 ile 20 mA olarak etkili ve güvenli olduğu belirlenmiştir Daha yüksek yoğunluklar daha az tolere edilebilir ve ilave terapötik etkisi yoktur

Koo ve arkadaşları (40) 21 erişkin ve çocuk hastada vagus sinir elektrofizyolojisini intraoperatif olarak VNS implantasyonu esnasında çalışmışlar Vagus sinirinin genellikle yavaş iletimli bir sinir olduğu bulunmuş (88-126 m/sn erişkinlerde) 12 yaşından küçük çocuklarda erişkinlerden daha yüksek eşik değeri ve daha düsük iletim hızı tespit etmişler Bu nedenle çocuklarda daha yüksek akım şiddeti gerekebilir
Pals genişliği

VNS programındaki softwarede pals genişlik ayarları 500, 250 ve 130 mikrosaniye olarak yapılabilir Pals süresi küçültüldüğünde daha yüksek akım siniri depolarize etmek için kullanılır Bununla birlikte akım yoğunluğu ile süre arasında lineer bir ilişki yoktur 250 miksn lik bir pals 500 miksn&;lik palsa göre vagus sinirinde aynı aktivasyonu yapmak icin daha az bir yüksek stimulus gerektirirken 250 mikrosaniyeden de düşük pals genişliği oldukça fazla miktarda akım şiddeti gerektirmektedir Bu değişiklik 12 yaş altı çocuklar için daha belirgindir (40) Bu nedenle 130 miksnlik pals süresi çocuklarda tavsiye edilmemektedir Erişkinlede yapılan fMRI ile beyin aktivasyonu izlenmesi çalışmaları da 500 ve 250 miksnlik pals genişliklerinde benzer aktivasyonlar elde edilirken 130 miksnlik pals genişlikleri ise oldukça küçük aktivasyonlar göstermiştir (pals genişliği değişirken, akım yoğunluğu aynı idi) (54)

Genellikle pals genişliği 500 mikrosaniye olarak çalışılır Bununla beraber pals genişliği 250 mikrosaniye olanlarda daha iyi tolere edilirken etkinliktede minimal değişme sözkonusu idi Eğer hastada nefes almada zorluk öksürük ve boğazda irritasyon oluyorsa pals genişliği 500 den 250 mikrosaniyeye düşürülebilir ve eğer gerekiyorsa akım yoğunluğu artırılabilir (26,45,46) 250 mikrosaniyenin altındaki pals genişlikleri tavsiye edilmemektedir
Frekans

Tavsiye edilien stimulus frekansı 20 ila 30 Hz&;dir Düşük stimulus ferakansları daha uzun refrakter periodu olan yavaş iletimli C liflerinin ardışık stimülasyonunu kolaylaştırır ve böylece otonomik yan etkilerinin artmasına sebeb olur Woodbury ve Woodbury (79) ratlarda yaptıkları çalışmada 20 hz üzerindeki uyarılarda kalp üzerine olan etkilerin azaldığını bununda C liflerinin yüksek stimulus frekanslarına cevapsız kalmasına bağlı olduğunu ortaya koymuşlardır Bunun ötesinde düşük-frekanslı (5Hz) stimülasyonlar fMRI da 20 Hz&;e göre oldukça düşük beyin aktivasyonu yaparlar (48)
çalışma Siklusu

Tavsiye edilen çalışma siklusu (Açık zaman/ kapalı zaman saniye olarak) kontrollü klinik çalışmalarda elde edilen bilgilere göre; 30 sn açık 5 dakika (300 saniye) kapalı (30 Hz de) (çalışma siklusu %10) Bu ayarlar çalışmalarda tedavi grubu olarak kullanılmış, aktif kontrol grubu ise düşük” stimülasyonlu 30 sn açık 120 sn kapalı 1 Hz ve 130 mikrosaniye olarak kullanılmış (E05) Kör period tamamlandıktan sonra bir open-labeled extension çalışmasında (XE5)154 hastada rutin stimülasyon parametreleri kullanılmıştır Kapanma zamanı düşük-stimülasyon grubunda ilk üç ay için 5 dakika olarak değiştirilmiş Open extension çalışmada 12 aya kadar hastaların % 47 sinde kapalı zamanı 3, 18 veya <11 dakika (çalışma siklusu sırası ile 14, 22 ve 32 %) yapılarak cevap maksimize edilmeye çalışılmış Bu gruptaki nöbet sayısın azaltmaya yönelik retrospektif analizler artmış etkinlikle ilgili korelasyon göstermemiştir Fakat kapalı zamanı <11 dakika olan 26 hastada artmış etkinlik saptandı Bu grup 12 ay süresin de standart çalışma siklusu uygulanan gruba göre daha fazla epileptik nöbet sayısında azalma sağladı (15)

Değişik çalışma siklus etkilerinin takibi amacıyla yapılan çalışmada 61 hasta üç ayrı ayardan biri yapılarak randomize edildi: 7 saniye AçIK ve 18 saniye KAPALI (çalışma siklusu %28), 30 saniye AçIK ve 30 saniye KAPALI (çalışma siklusu %50), 30 saniye AçIK ve 3 dakika KAPALI (çalışma siklusu %14) Başlangıç tedavisi olarak bütün ayarlar efektif olarak bulundu (14) özet olarak çalışma siklusu %50 veya daha az olan ayarlar güvenli ve etkili bulundu, fakat standart çalışma siklusu (30 saniye AçIK ve 5 dakika KAPALI) hasta konforunu artırmak ve pil ömrünü uzatmak için tercih edildi Cevap alınamayan hastalarda daha hızlı sikluslara geçilebilir Bununla beraber bazı araştırıcılar VNS hasta kayıt bilgilerine bakıldığında artmış çalışma sikluslarında daha fazla nöbet kontrolünü görmede başarısız kalmaktadırlar (44)
Pil ömrünün sonu

Pil ömrü, pilin modeli, stimülasyon parametreleri, elektrod empedansı ve mıknatıs kullanımı gibi bir çok faktöre bağlıdır üretici firma her pil modeli için tahmini kullanım süresi vermektedir İnsanda ilk kullanılan model olan Model 100 de tahmini pil ömrü 4-8 yıldır, ikinci jenerasyon Model 101 de ise pil ömrü 8-12 yıldır En son çıkan ve en küçük pil olan Model 202 de pil ömrü 6-11 yıldır

Pil ömrü sonlandığında jeneratör uyarı yapmaz, hasta herhangi bir stimülasyon hissetmez ve pil ile programlama wand&;ı arasında komünikasyon kurmak artık mümkün değildir Bununla beraber pil ömrünün sonu (PöS) ile efektif stimülasyonun sonu (ESS) arasında bir periyot vardır bu periyot gülerden aylara kadar değişebilir, bu periyotta pil wand ile kominike edilebilir ve üreticinin el kitabında dediği gibi unscheduled” stimulasyon sağlar

M100 modelinde PöS ve ESS in wand ile ilişki esnasında tahmin edilmesi mümkün değildir üretici bu durum için pilin mıknatıs ile günlük aktiflenerek kontrol edilmesini önerir fakat kognitif problemi olan hastalarda bu mümkün değildir M100&;ün son çıkanlarında (seri numarası 10000 ve yukarı olanlar) ve M101 ve 102 de elektif değiştirme indikatörü (EDİ) olarak isimlendirilen özellik sayesinde PöS den önce uyarı vermektedir Bununla birlikte EDİ ve ESS ve PöS arasındaki aralık çok iyi belirlenememiştir; stimülasyon parametrelerine ve elektrod empedansına önemli ölçüde bağımlıdır(16)

ESS genellikle, daha öncesinde VNS&;e iyi cevap vermiş hastaların aniden nöbet kontrolünün kötüleşmesi ile kendini gösterir Nöbet sıklığı süresi semptomların şiddeti artabilir veya postiktal durum uzayabilir Nadiren davranış bozukluğu veya depresyon tekrarı söz konusu olabilir Bazı durumlarda hasta stimülasyonun düzensiz, değişken, az yoğunlukta veya ağrılı olduğunu ifade edebilir Bu bulguları tanımak önemlidir Yapılan bir çalışmada hastalarda yapılan sorgulamada bu tür bulguların pil değiştirilmeden dört ay önce başladığını ortaya koymuştur (4) Bir çalışmada elektrod kırıldığı olgularda nöbetlerin eski sıklığına dönmesinin 4-8 hafta arasında sürdüğü gösterilmiştir(70)

Pilin ne zaman değiştirileceği konusunda bir konsensüs yoktur Fakat hastanın ESS evresine gelmeden önce değiştirilmesi en uygun olanıdır fakat bunu ayarlamak zordur

Tedaviye cevapsız olan hastalarda pil değiştirme işlemi ESS süresi uzatılıp hastanın nöbetlerinde değişim olup olmadığının ortaya konulması ile yapılmalıdır, gerekirse pil çıkarılmalıdır (74) Cevapsız hastalarda pil ömrünün sonuna kadar beklemek yerine pili kapatarak takip edip daha sonra pili açıp karşılaştırma yaparak değerlendirilebilir (68) Bazı hastalarda pil değiştirildikten sonra aynı cevap alınamayabilir bu hastalarda ESS süresinde hastanın nöbetlerinin artması ve pilin değiştirilmesi için uzun süre beklenmesi sebep olarak düşünülebilir(74) VNS&;e iyi cevap veren hastalarda zaman kaybetmeden pil değiştirilmeli, cevap alınamayan hastalarda ise pil değiştirme işlemi ertelenebilir
Cevabı etkileyen faktörler

Etkileyen faktörleri ortaya koymak gerçekten çok zordur

1 Epilepsinin süresi

Bazı araştırmacılar epilepsinin erkenden VNS ile tedavi edilmesinin daha başarılı sonuçlar vereceğini düşünmektedirler Helmes ve arkadaşları (27) Cyberonics kayıtlarını karşılaştırarak yaptıkları araştırmada epilepsisi 5 yıl ve daha az olan hastaları bir grupta 6 ve daha fazla yıldır epilepsisi olan hastaları bir gruba koymuş ve sonuçta iki grup arasında istatistiksel olarak fark bulamamasına rağmen nöbet kontrolleri beş yıldan az olan grupta sayısal olarak daha iyi olduğunu ve bu grupta daha az anti-epileptik kullanıldığını beyan etmişleridir Bu konu ile benzer çalışmalarda yayınlanmıştır(34,59,60)

özet olarak epilepsinin süresi ile VNS&;e cevap arasında anlamlı bir bağ kurulamamıştır
2 VNS&;in anti-epileptik ilaçlarla olan ilişkisi

Anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (16)

3 Nöbet tipi-Epilepsi sendromu

FDA tarafından VNS&;in dirençli parsiyel nöbetlerde kullanımının onaylanmasından sonra, open-labeled çalışmalarla VNS değişik tiplerdeki generalize nöbetlerde de kullanılmaya başlandı Elde edilen bilgiler VNS&;in geniş bir antiepileptik etkisinin olduğunu göstermiştir

Bir çok çalışmada, ilaca dirençli idiopatik ve semptomatik generalize epilepsi olgularında VNS kullanılmış ve parsiyel epilepside elde ettikleri sonuca benzer veya ondan daha iyi sonuçlar almışlardır (32,43,57) Bu hastalarda rezektif epilepsi cerrahisi uygun olmayacağı için nöbetlerde azalma olasılığının olması oldukça önemlidir

VNS&;in Lennox-Gastaut sendromlu hastaların tedavisinde etkili olduğu görülmektedir (18,27,37,50,71)

4 Bihemisferik Nöbet

literatürdeki bazı bilgiler, her iki hemisferde bağımsız nöbet odağının bulunması VNS&;e olan cevabı azalttığını destekler niteliktedir (16)

5 İmplantasyon Esnasındaki Yaş

VNS tedavisi 12 yaş ve üzeri hastalar için FDA onayı almıştır, fakat tedavi pediatrik populasyonda da aynı etkinliği göstermektedir 4-12 yaş arasındaki pediatrik VNS uygulamaları ile ilgili gözlemler birçok takip eden çalışmayı destekler niteliktedir (55) Blount JP ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada beş yaş ve altına uyguladıkları altı VNS olgusundan iki tanesinde nöbetler tamamen kesilmiş (%33), üç hastada nöbet azalması sağlanmış (%50) ve bir hastada değişiklik olmamış (7)

6 Epilepsinin Başlangıç Yaşı

Janszki ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada epilepsi başlangıç yaşı ile VNS cevabı arasında ilişki bulamamışlardır (34)

7Daha önce Epilepsi Cerrahisi Geçirilmesi

Hastaların daha önce başarısız bir epilepsi cerrahisi geçirmiş olmaları VNS tedavisine iyi cevap vermeyebilir Yapılan cerrahi ile bağlantılı olsa bile kallozotomiden sonra iyi sonuç alınırken diğer başarısız rezektif cerrahilerden sonra elde edilen VNS tedavisine cevap azdır ama vardır Bu hastalarda eğer yeterli rezektif cerrahi yapıldı ise VNS&;den başka tedavi alternatifleri de yoktur (16)
Yan Etkileri

Cerrahi ile ilişkili yan etkiler tecrübeli merkezlerde genellikle kabul edilebilir orandadır (6,63) Bunlar; hematom, geri dönüşlü sol vokal kord paralizisi ve yanlış elektrod yerleştirilmesidir Geç komplikasyonlar ise, elektrod kırılması aletin çıkması ve aletin migrasyonudur çocuklarda da benzer komplikasyonlar görülür fakat bunlarda alet manipülasyonu ve rotasyonundan dolayı alet çıkarma oranı yüksektir (67) Ses kalınlaşması disfaji ve öksürme gibi stimülasyona bağlı etkiler zamanla azalır ve genellikle sınırlayıcı değildir Terapötik ultrasonografik diatermi kullanımı üretici firma tarafından yasaklanmıştır Hastalara kulalım kılavuzuna uyularak beyin MRI çekilebilir Boyun ve göğüs MRI&; konturendikedir Mamografi güvenlidir ve yapılabilir

1 solunum paterni

Dispine VNS&;in iyi tanımlanmış yan etkilerindendir genellikle stimülasyonla beraber olur Bazı hastalar dispinenin fiziki aktivite esnasında olduğunu söyler, eğer çok etkiliyorsa bu aktiviteler öncesinde pil kapatılabilir (devamlı mıknatıs tutulması ile) Zumsteg ve arkadaşları (80) fiberoptik laringoskop uygulayarak yan etkisi olmayan iki dispnesi olan bir VNS olgusunu incelemiş ve sol vokal kordda adduksiyonun 025mA&;da başladığını ve doz artımı ile kuvvetlendiğini ortaya koymuşlardır VNS tedavisi esnasında solunum değişiklikleri uyku bozuklukları ile de beraber olabilir Gece uyuyamamadan kaynaklanan gündüz uyumaları (31) ve bazı hastalarda gündüz uyanık kalma rapor edilmiştir(51)

2 Kardiak fonksiyon

Kalp hızında değişiklikler mevcuttur, fakat kronik VNS kullanımı ile ilişkili olan kardiak yan etki veya aritmi bildirilmemiştir (19,35,36,65) VNS ile tedavi edilen epilepsili hastalarda SUDEP olma olasılığı VNS siz epilepsili hastalarla aynıdır (2) Kronik VNS uygulamasında kardiak yan etki olmamasına rağmen, pil implante edilirken test esnasında nadir fakat çok önemli bir komplikasyon olan tam atrioventriküler nodal blok nedeniyle asistol olduğu rapor edilmiştir(1,3,69) Ventriküler asistol geçici ve genellikle bir vakada 45 saniye sürmesine ragmen kısa sürelidir (<15 saniye)(69) Eğer cerrahi esnasında böyle bir komplikasyona rastlarsak yapılacak olan elektrotların yerini değiştirip testi tekrarlamak eğer hala devam ediyorsa cihaz çıkarılamalıdır

3 Psikiyatrik Komplikasyonlar

Bir çok çalıma davranış ve ruhsal durumlar üzerinde iyi etkileri olduğunu göstermesine rağmen (11,58,71) bazı hastalarda artmış nöbet kontrolü, altta yatan davranış bozukluğu veya psikiyatrik rahatsızlığın ortaya çıkması gibi sebeplerden dolayı davranış bozukluğu gösterebilirler Gatzonis ve arkadaşları (20) VNS uygulamasından sonra EEG normale dönen 35 yaşında bir erkek hastada akut psikoz geliştiğini rapor etmiştir De Hert ve arkadaşları (13) VNS&;li dört psikoz vakasını rapor etmişlerdir Blumer ve arkadaşları (8) bir merkezdeki VNS uyguladıkları 81 hastayı rapor etmişler Nöber oranında %75 in üzerinde düşme sonrasında 81 hastanın 7 sinde majör psikiyatrik hastalıklar ortaya çıkmış: altı hasta disforik bir hasta psikotik imiş Katastrofik değişiklikler ve psikotik semptomlar disforik hastaların sırası ile beş ve dördünde görülmüş Psikotropik ilaçlar altı hastada iyileşme sağlamış iki hastada VNS durdurulmuş Bir hasta psikiatrik tedaviden faydalanmamış ve intihar sonucu kaybedilmiş Hastaların hepsinde VNS tedavisi öncesi disforik veya psikotik atakları vardı Bu yayınlar, VNS tedavisi öncesinde eşlik eden disfori veya psikoz olgularında kötüleşme olabileceğini akılda tutmamız gerektiğini göstermektedir

4 Postmortem çalışmalar

Kronik VNS uygulamalarından sonra kaybedilen hastalara yapılan otopsilerde vagus sinirinde ve medüller trakta aksonal patoloji veya beyin sapı anomalisine rastlanmamıştır (E Tecoma, L Hansen&;in kişisel gözlemleri)

VNS&;nün Epilepsideki endikasyonları: (Brief Summary1 of Safety Information for the VNS Therapy™ System [Epilepsy and Depression Indications] (August 2006)den alınmıştır)

Anti-Epileptik ilaç tedavisine dirençli parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan 12 yaş ve üzerindeki çocuk ve erişkinlerde nöbet sıklığını azaltmaya yönelik yardımcı tedavi yöntemidir
VNS&;nin Epilepsi Dışı Endikasyonları

Epilepsi ile ilgili kullanımı esnasında yapılan çalışmalarda hastalarda ruhsal durum ve yaşam kalitesi üzerine pozitif etki oluşturduğu tespit edilmiştir (24,64) Bu gözlemler VNS tedavisi alan epilepsili hastalarda yapılan ruhsal durum çalışmaları bu bulguları desteklemiştir (17,22,23)

Temmuz 2005 tarihinde, FDA tarafından ilaca dirençli majör depresyonda kullanımı kabul edilmiştir FDA tarafından kabul edilmesine vesile olan çalışma halen yayınlanmamıştır fakat daha önce yapılan çalışmalar kısa ve uzun dönemde tedaviye-dirençli depresyonda etkili olduğunu göstermiştir (52,62) Hayvan depresyon modelinde de VNS&;in antidepresan aktivite gösterdiği ortaya konmuştur (42)

Diğer potansiyel endikasyonları ise Groves ve Brown tarafından incelenmiştir (21) Mümkün olan diğer ilginç endikasyonları kronik ağrı (9,10), migren (33) cluster başağrısı (53), obesite (61) ve Alzheimer hastalığı (66) olarak sayılabilir

VNS&;nün konturendikasyonları: (Brief Summary1 of Safety Information for the VNS Therapy™ System [Epilepsy and Depression Indications] (August 2006)den alınmıştır)

VNS tedavi sistemi bilaterak veya sol servikal vagotomi geçiren hastalara uygulanamaz

VNS implantasyon prosedürü

GATA Epilepsi Cerrahisi Grubu olarak ayaktan cerrahi prosedürler içerisinde sayılabilecek olan bu cerrahi prosedürü genel anestezi altında uygulamaktayız

Pozisyon ve insizyon:

Hasta supine pozisyonunda baş nötral veya hafif sağa deviye olarak simite oturtulur 5-10 derecelik başın ekstansiyonu mandibulanın cerrahi alandan uzaklaştırılması için faydalıdır Hastalarımızda uyguladığımız cerrahi insizyon şu şekildedir: sternokleidomastoid kasın medial kenarı kalem ile işaretlenir daha sonra mastoid çıkıntı ile klavikula arası bu çizgi üzerinden ölçülür mesafenin yarısı cilt pililerine paralel olarak yapacağımız servikal inzisyonun yerini belirler bu insizyon 3 ila 4 cm olarak yapılabilir ve insizyonun ortası SCM kasın medial kenarında olmalıdır Göğüs insizyonu ise klavikulanın 5-7 cm altına ve ona paralel olarak 4 cm&;lik insizyon şeklindedir ve pili yerleştireceğimiz cebi insizyonun aşağısına doğru pilin girecegi büyüklükte yapmalıyız

Elektrodların yerleştirilmesi: Elektrodların yerleştirilmesi için öncelikle karotid kılıf içerisinden 3 cm kadar sol vagus sinirinin serbestleştirilmesi gerekmektedir Bu işlem için platizma kası insizyona dik olarak açılır, SCM kasının medialinden girilerek karotid arter pulsasyonu hissedildikten sonra karotid kılıf açılır ve sol vagus siniri serbestleştirmek için asılır 3 cm vagus sinir ortaya konulduktan sonra heliksial şekildeki elektrodlar yerleştirilir en proksimale + elektrod daha sonra - elektrod en son ile anchor elektrod yerleştirilir Bu helezonik elektrodlar yerleştirildikten sonra trakeaözefageal kapsüle ve SCM kasının üzerine looplar yapılıp elekrodlar tutturularak aşırı hareketlerle gerilmesi engellenmiş olur Elektrodun distali passer kullanılarak göğüsdeki insizyondan çıkarılır jeneratör ile bağlantı kurulduktan sonra jenerator ile üzerine steril naylon geçirilmiş wand temas ettirilerek hasta bilgileri jeneratöre yüklenip test yapılır test esnasında elektrod ile vagus ve jeneratör başlantısı kontrol edilir ve stimülasyon yapılarak EKG&;de değişiklik olup ulmadığı veya asistol olup olmadığı kontrol edilir GATA Epilepsi Cerrahi Grubu olarak bz genellikle jeneratörü ameliyattan bir hafta sonra açıyoruz Jeneratörün kontrolünde problem yoksa jeneratör hazırlanmış olan gögüsdeki cebe implante edilip askı sütürü ile tutturulur Her iki insizon ciltaltı sütütleri atıldıktan sonra subkutiküler olarak kapatılır

GATA Epilepsi Cerrahi Grubu olarak toplam ilaca dirençli epilepsisi olan ve rezektif cerrahi veya diskonneksiyon cerrahisi endikasyonu koymadığımız 11 hastaya VNS implante ettikKaynak : http://wwwbeyincerrahisiorg/vnshtm