Laparoskopik Kolesistektomi - Safra Kesesi Ameliyaty

Laparoskopik Kolesistektomi - Safra Kesesi Ameliyaty

Hasta tany konulduktan sonra hastaneye yatyryldy?y gün ameliyat edilmekte ve bir gece hastanede kalmasy ço?unlukla yeterli olmaktadyr Ameliyat sonrasy on gün gaz yapycy yiyecekler yasanlanmaktadyr

Hasta ameliyat öncesi kan testlerini takiben en az 6 saat açlyk sonrasy ameliyata alynyr Dört adet (ikisi 1 cm ikisi yarym cm kesilerden ) port yerle?tirilerek video kamera sistemi ile ameliyat gerçekle?tirilir Göbek çukurunun altyndaki kesiden kamera karyn içine gönderilerek ameliyat monitörden ( televizyon) izlenerek yapylmaktadyr Hasta ameliyattan yakla?yk alty saat sonra aya?a kalkabilir , a?yzdan beslenmeye ba?lanyr , ayny gün veya bir gün hastanede yatarak taburcu edilebilir Laparoskopik kolesistektomi günümüzde en syk uygulanan ve safra kesesi için altyn standard olarak kabul edilen bir tekniktir minimal invaziv teknik (hastaya en az zarar veren ) olup bu tekni?in tüm avantajlary (erken aya?a kalkmak, az a?ry , iyi kozmetik sonuçlar , erken beslenme , erken hastaneden çyky?, erken i?e dönü? vs) görülmektedir
Ameliyat Karary
Kolesistektomi endikasyonlary aynydyr ve açyk cerrahi uygulamaya kyyasla laparoskopik uygulamanyn morbidite oranynyn daha dü?ük olmasy nedeniyle her hastaya uygulanabilir olarak kabul edilmemelidir Bu uygulamanyn kullanyldy?y ko?ullar a?a?yda belirtilmi?tir:
Safra kesesi ta?y Safra ta?larynyn ultrason tetkikiyle do?rulanmasy ile birlikte klasik öykünün varly?y tanyya varmak için yeterlidir
a En syk görülen bulgu yemeklerden birkaç saat sonra epigastriumda veya sa? üst karynda ortaya çykan a?rydyr
b Bulanty, karyn ?i?kinli?i, hazymsyzlyk ve gaz bazen kolesistektomi için yararly olur; ancak, semptomlar klasik safra a?rysy ?eklinden uzakla?tykça, kolesistektomiden sonra hastanyn rahatlama ihtimali o derece azalyr
Akut kolesistit - Tipik olarak sa? üst karynda rahatsyzlyk ve Murphy belirtisi ya da palpe edilebilir bir kitle varly?ynda veya yoklu?unda, sa? üst kadranda objektif hassasiyet belirtileri: Ate? ve lökositoz ortak belirtiler olmakla birlikte, kolesistitte mevcut olmayabilir Enflamasyona ra?men, laparoskopik kolesistektomi birçok hastada açyk cerrahi uygulamaya geçilmeden gerçekle?tirilebilir
a Ta?ly safra yollary hastaly?y - en syk akut kolesistite neden olur ve ultrason tetkikinde ta?lar görülür
b Ta?syz akut kolesistit - hastaly?y kritik düzeyde olan hastalarda, uzun süre total parenteral yolla beslenen hastalarda ve immün sistemi basky altyna alynmy? hastalarda meydana gelir Ultrasonda kalynla?my? safra kesesi duvary, perikolesistik syvy veya gecikmi? bo?altym görülmesi hep bu tanyyy dü?ündüren belirtilerdir Laparoskopik kolesistektomi yapylabilirse de, perkütan kolesistostomi veya laparoskopik kolesistostomi hastaly?y kritik düzeyde olan hastalar için alternatif tedavi seçenekleridir
3 Asemptomatik safra ta?y görülen hastalar böbrek transplantasyonu adayly?y gibi spesifik ko?ullar altynda laparoskopik kolesistektomi için uygun adaylar olabilirler
4 Sa? üst kadranda a?ry öyküsü olan ve ultrason veya endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) gibi objektif testlerde safra ta?y delili olmadan safra a?rysy için "klasik" olan hastalar da laparoskopik kolesistektomi için havale edilebilirse de bu hastalarda semptomlaryn uzun süreli olarak geriletilebilmesi pek mümkün de?ildir Ya?ly yemek veya kolesistokinin enfüzyonu sonrasynda safra kesesi bo?altymynyn objektif ölçümü ile tayin edilen safra diskinezisi bu hastalardan bazylarynda mevcut olabilir
5 Safra ta?ly pankreatiti - küçük ta?lar sistik kanaldan geçti?inde meydana gelir Reküransyny önlemek için pankreatit geçtikten sonra kolesistektomi yapylmalydyr Kolanjiografi koledok kanalyndaki küçük ta?laryn ihtimali nedeni ile yapylabilir
Kontrendikasyonlar - Laparoskopik kolesistektomi kontrendikasyonlary: genel anesteziyi tolere edememe, önemli portal hipertansiyon ve düzeltilemez koagülopatidir Açyk bir ameliyata geçi? gerekli olabilece?inden, hasta e?de?er bir açyk cerrahi uygulama için uygun bir aday olmalydyr Akut kolesistit veya pankreatitten kaynaklanan enflamasyon veya net olmayan bir anatomi güvenli bir laparoskopi disseksiyonu yapylmasyny engelleyebilir ve açyk cerrahi uygulamaya geçi?i gerektirebilir Bu ?artlar altynda açyk cerrahi ameliyata geçi? iyi verilmi? bir karar olacaktyr
Hastanyn Hazyrlanmasy, Pozisyonu ve Ameliyathane Düzeni
Ameliyat öncesi de?erlendirme kapsamynda ultrason tetkiki ve karaci?er fonksiyon testleri ile safra ta?larynyn do?rulanmasy ve koledok kanaly geni?li?inin de?erlendirilmesi de yapylmalydyr, Kalp iskemisinin kendini safra koli?inin arkasyna saklady?y nadir hastalarda elektrokardiyogram (ve hatta özel kalp testleri) öngörülü bir uygulama olabilir
1 Ameliyat masasy kolanjiyografi için kullanylan radyografi ekipmany için uygun olmalydyr
2 Hasta ameliyat masasyna syrtüstü yatyrylyr Kollar genellikle uzatylyrsa da, hasta zayyf ise yana syky?tyrylabilir
3 Operatör hastanyn sol tarafynda durur
a Bazy cerrahlar hastaya alçak litotomi pozisyonu verirler ve hastanyn bacaklary arasynda, ameliyaty yaparlar
b Bu pozisyon kullanyldy?y taktirde, ameliyat masasy ba?yna tek bir monitör yerle?tirilir
4 Hastanyn ba?y yakynynda sa?da ve solda olmak üzere iki monitör kullanylyr
Trokar Pozisyonu ve Laparoskop Seçimi
1 Laparoskopik kolesistektomi genellikle dört trokar ile yapylyr: iki adet 10 mm trokar (orta-epigastriumda ve göbek bölgesinde) ve iki adet 5 mm trokar sa? kosta kenarynda
a Ylk 10 mm'lik trokar göbek bölgesine yerle?tirilir, laparoskop sokulur ve karyn bo?lu?unun genel incelemesi yapylyr
b 0 derece laparoskop kullanylabilirse de, 30 derece laparoskop portal alanda tam bir görü? elde etmek için daha büyük bir esneklik sa?lar
2 Hasta ters Trandelenburg pozisyonuna getirilir ve ameliyat masasy sola çevrilir
a Laparoskopik görü? kontrolü altynda, sa? kosta marjyna iki adet 5 mm trokar yerle?tirilir Genel lokasyonu orta clavicula ve ön aksiller hatlarda kosta kenarynyn iki parmak altydyr Bu trokarlar yakla?yk 8 ila 10 cm aralykly olmalydyr Hastanyn bedensel aly?kanlyklaryna ve karaci?erin kenaryna göre konumu dikkate alynarak kesin pozisyonun de?i?tirilmesi gerekebilir
b Dördüncü trokar ana operasyon trokary olaca?yndan iyi yerle?tirilmesi çok önemlidir Bazy cerrahlar iki lateral porta tutucular yerle?tirirler ve disseksiyon syrasynda Calot üçgeninin nerede olabilece?ini tahmin etmek için karaci?eri manipüle ederler Dördüncü trokar için en ola?an yer, laparoskoptan en az 10 cm uzaklykta epigastrik bölgedir Trokar laparoskopik görü? kontrolü altynda yerle?tirilir ve karyn bo?lu?una girerken falsiformun sa?yna yönlendirilmelidir

Kolesistektomi Uygulamasy
1 Sa? subkostal trokarlardan iki atravmatik tutucu geçirilir Karaci?erin görünen kenary altyndan bu tutucular geçirilerek karaci?er hafifçe yukary kaldyrylyr Safra kesesi hemen görülebilir, ya da omentum adezyonlaryyla çevrilmi? olabilir
2 Karaci?erin ve safra kesesinin alt kysmyndaki adezyonlar omentum, kolon, mide veya duodenum ile ili?kili olabilece?inden dikkatle dissekte edilmelidir Enerjinin ba?ly yapylara iletilmemesi (bu durum bir iç organyn geç perforasyonu ile sonuçlanabilir) için koterin mümkün oldu?unca az kullanylmasy yerinde bir hareket olur
3 Safra kesesi akut iltihaply veya gergin ise, tutmaya çaly?madan önce dekomprese edilmelidir
Laparoskopik görü? kontrolü altynda karyn duyan içinden bir Veress i?nesi geçirilirKaraci?eri kaldyrmak ve safra kesesini yükseltmek için kapaly durumdaki tutuculardan yararlanylyr Veress i?nesi safra kesesine batyrylyr ve i?ne aspiratöre ba?lanyr
Veress i?nesi çykarylyr ve retraksiyon syrasynda kapaly durumda tutmak için i?ne batma yarasy üzerine fundus tutucusu yerle?tirilir Alternatif olarak, bu küçük batma yarasyny kapatmak için önceden ba?lanmy? bir sütür ligatürü kullanylyr
4 Safra kesesi fundusu açy?a çykaryldyktan sonra, birinci asistan sa? subkostal portlaryn en lateral pozisyonda olanyndan geçirilmi? bir atravmatik kilitli tutucu ile fundusu tutar Bu asistan safra kesesini sa? omuza do?ru karaci?erin üzerine iter ve subhepatik bo?lu?u açarak safra kesesi infundibulumunu açy?a çykartyr
5 Daha sonra cerrah veya asistan safra kesesinin tabanyna ikinci bir atravmatik tutucu yerle?tirir Bu tutucu da genellikle kilitli bir tutucu olmakla birlikte, bazy cerrahlar kilitsiz tutucuyu tercih ederler (özellikle iki elle disseksiyon tekni?i kullanmyyorsa)
Disseksiyon syrasynda, bu infundibulum tutucusu ile çekme yönü bu bölgedeki kanal yapylarynyn tanysynda yapylabilecek hatalary önlemek açysyndan önemlidir Calot üçgenini ortaya çykarmak için infundibulum tutucusu lateral yönde (yana do?ru) çekilir
6 Disseksiyona safra kesesinin hemen biti?i?inden ba?lanyr Olabilecek ilave adezyonlar safra kesesinin tabanyna do?ru keskince alynyr
7 Sistik kanalyn safra kesesine girdi?i yer bulunur Safra kesesinin a?a?y do?ru huni ?eklinde daralarak sistik kanalda sonlandy?y görülmelidir Ynfundibuler tutucu ileri geri ve yanlara do?ru hareket ettirilerek safra kesesi-sistik kanal birle?im yeri dikkatle ayrylyr
8 Bazy cerrahlar peritonu safra kesesinin kenary boyunca bir iki santimetre yukarydan insize ederler ve safra kesesinin arkasynda büyük bir bo?luk olu?turmak ve yapylary daha kolay tanymak için safra kesesini yukary kaldyryrlar
9 Sistik kanal, istenirse, kolanjiyografi için uygun bir uzunlukta serbestçe dissekte edilir Genel olarak en az 1 cm uzunlukta kesilmesi gerekir
10 Safra kesesine mümkün oldu?unca yakyn pozisyonda yan yana iki klips ve sistik kanala da benzer iki klips yerle?tirilir Klips setleri arasynda sistik kanaly makasla kesilebilecek kadar bir aralyk byrakylyr Sistik kanaly klipsin sistik kanal - koledok kanaly birle?im yerini zedeleyecek kadar kuvvetle çekmemeye dikkat edilmelidir
11 Ynfundibulum tutucusu safra kanalyna biti?ik safra kesesini tutacak ?ekilde yeniden yerle?tirilir Bu tutucu cerrahyn safra kanalyny bir Maryland dissektörü veya laparoskopik dik açyly klemp ile yava?ça açmasy ve dissekte etmesini sa?layacak ?ekilde safra kesesini öne ve yana çekmek için kullanylyr Safra kanalynyn safra kesesine girerek sonlandy?yna dikkat edilmelidir ve burada gözle görülür pulsasyonlar gözlemlenebilir Genelde güvenli bir ayyrma için 1 cm uzunluk yeterli olur
12 Sistik arter klipslenip kesilerek ayrylyr ve sistik arterin kalan kysmynda en az iki klips byrakylyr Sistik arterin kesilmesi genelde safra kesesinin infundibulum tutucusu ile çekilerek porta hepatisten daha uza?a çekilebilmesini sa?lar
13 Ameliyatyn geri kalan kysmy, porta hepatisten ve karaci?er yata?yndan uzak durmaya ve safra kesesini delmemeye dikkat ederek safra kesesini yata?yndan disseke edilmesinden ibarettir Safra kesesini yukary kaldyrmak için infundibulum tutucusundan yararlanylyr ve belirli bir noktada bu tutucunun safra kesesinin karaci?er tarafyna itilmesi için kullanylmasy mümkün olur Genelde bu i?lem disseksiyon sonuna kadar ertelendi?i zaman yapylar daha iyi ortaya çykarylacaktyr
Birçok cerrah ameliyatyn bu a?amasynda kancaly koter kullanmaktadyr Kancanyn künt ucu, koterizasyon yapylmadan bir dissektör gibi "so?uk" olarak kullanylabilir Ba? dokusu bantlary kanca ile çekilir ve koter ile bölünür Traksiyon ve kontrtraksiyon disseksiyonu kolayla?tyryr
Bazy cerrahlar koter makasy veya spatulayy tercih ederler
14 Safra kesesinin karaci?erden ayrylmasy için sadece birkaç ba? kaldy?ynda, safra kesesi yata?y ve kanallar kanama belirtisi açysyndan incelenmelidir Safra kesesi çykaryldyktan sonra, bu bölgenin açy?a çykarylmasy daha zordur
15 Bölge serum fizyolojik ile yykanyr, ancak klipslerin yerinden çykmamasy için aspiratör do?rudan safra kanaly veya arter kökleri üzerine tutulmamalydyr
16 Hemostaz sa?landyktan sonra, safra kesesini karaci?ere ba?layan ba?lar ayrylyr
17 10 mm trokarlardan birine bir safra kesesi tutucusu yerle?tirilir ve safra kesesi safra kanalynda veya yakynynda tutulur
18 Safra kesesi karyn bo?lu?undan çykarylyr
Safra kesesi kalyn cidarly (bu durumda safra kesesi karsinomasy dü?ünülmelidir) veya enfekte ise bir torba kullanylmalydyr
Trokar bölgesinden çekilmeden önce safra kesesindeki safra veya ta?lar aspire edilmelidir Safra kesesi karyn duvary dy?ynda açylyr ve içindeki safra aspire edilir
Safra ta?lary ta? forsepsi, yuvarlak uçlu forseps veya Kelly klempi ile ezilir ve çykarylyr
19 Safra kesesi çykaryldyktan sonra, epigastrik trokar yerine konulur ve ameliyat bölgesinde kanama olup olmady?y kontrol edilir Ameliyat bölgesi yykanyr ve yykama suyu diyafram altyndaki bölgeden ve di?er alanlardan aspire edilerek temizlenir
20 Dren kullanylmasy gerekiyorsa, yanlardaki trokar bölgelerinden birinden geçirilerek yerle?tirilebilir
Karyn bo?lu?una, yan trokar bölgesinden bir atravmatik tutucu geçirilir
Tutucu epigastrik tutucu ile hizalanyr ve epigastrik trokar kanalyyla karyn bo?lu?undan çykarylyr (bunu yapmak için trokar valfy açylyr)
21 Trokarlar çykarylyr ve yaralar ola?an ?ekilde kapatylyr Birçok operatör, a?ryyy hafifletmek ve hastayy hastaneden daha çabuk taburcu etmek için trokar uygulama bölgelerine uzun etkili bir lokal anestezik enjekte ederler


Kaynak: Metinertem