Obsesif- Kompulsif Kişilik Bozukluğu

Bu kişilik biçiminin, ayrıntılara dikkat, disiplinli olma, duygusal kontrol, azim ve nezaket gibi özellikleri toplum tarafından hoş karşılanır Bununla birlikte bazı kişilerde bu özellikler katılık, mükemmeliyetçilik, kuralcılık, kararsızlık gibi uç noktalara ulaşır ve işlevsel olmayan bir bozukluk haline gelerek bireye ve çevresindekilere sıkıntı yaşatır hale gelir AT Beck ve A Freeman
Özet Çeviri: Araş Gör Ayşegül Durak Batıgün*

Özellikleri

Obsesif-kompulsif kişilerin düşünceleri genellikle akılcı ve işlevsel özelliklerden yoksundur Bu yoksunluk ise uyumsuz duygulara, davranışlara ve fizyolojik tepkilere yol açar Obsesif-kompulsiflerin bazı otomatik düşünceleri şu şekilde sıralanabilir:
· “Bu iş mükemmel olmalı”,
· “Bunu kendi başıma yapmalıyım yoksa tam ve doğru olmayabilir”,
· “Boş zamanlarımda roman okumak yerine daha üretken işler yapmalıyım”,
· “Ne yapacağıma karar vermeden önce iyi düşünmeliyim yoksa hata yapabilirim”,
· “Bir kişi yanlış davrandıysa cezalandırılmalıdır”,
· “Bu eski lambayı saklamalıyım, çünkü bir gün ihtiyacım olabilir”,
· “Bir işi, doğru olduğundan emin olmak için tekrar tekrar yapmayı tercih ederim”,
· “Bu partide kendimden hoşnut olmalıyım”


Obsesif-kompulsif kişilerin otomatik düşünceleri kendileri ve dünya hakkında sahip oldukları belirli inançlara dayanmaktadır Bu inançlardan en önemli olanlar şu şekilde sıralanabilir:

1- "Doğru ve yanlış olan davranışlar, kararlar ve duygular vardır" Mükemmel olan ve kabul edilebilen davranışlar, doğal olarak çok dar bir ranj içerisindedir Obsesif-kompulsif bir kişi için, bu dar çerçevede yer almayan herşey uygunsuzdur ve dolayısıyla da “yanlış”tır Örneğin genç bir öğrenci, taşınırken kendi dairelerine hasar veren eski oda arkadaşlarına kızdığında kontrolünü kaybettiğinden şikayet ediyordu Kızmasının normal ve garipsenmeyecek bir durum olmasına rağmen, herhangi bir negatif duygu deneyimi yaşamak istemediği için, yaşadığı bu kızgınlık duygusu nedeniyle üzüntü duyuyordu

2- "Takdir edilebilmem için yanlış yapmamalıyım" Obsesif kişiler herhangi bir şeyi mükemmel yapmaz ya da yaptıkları işin mükemmel olmadığını düşünürlerse, kendilerini kötü ve işe yaramaz insanlar olarak değerlendirirler Doğal olarak da mükemmel olmak mümkün olmadığından, obsesifler sıklıkla düşük benlik saygısı ve depresyondan yakınırlar Gelecekte de mükemmel olamama düşüncesi anksiyete, panik ve kaçınmayı beraberinde getirir Buna örnek olarak, sosyal ilgiyi çekememe, sanat tarihinde resminin iyi bir yer alamaması veya bir arkadaşının beğenmemesi gibi düşünceleri nedeniyle, üzerinde çalıştığı son resmi tamamlamak istemeyen obsesif bir ressam verilebilir Tüm bu işlevsel olmayan düşünceler, kendisini kötü bir ressam olarak yorumlamasına neden olmaktadır

3- "Yanlışlık yapmak başarısızlıktır" ve "Başarısızlık affedilemez" Obsesif bir kişinin başarının mükemmelliği gerektirdiğiyle ilgili görüşü, başarısız olmayı kaçınılmaz hale getirir Başarısızlık, hayatın trajik ve korkunç bir hale gelmesine neden olur Bu tür bir düşünce tarzı, kendisine çok çekici gelen sekreterine özel bir armağan almak isteyen bir işadamı tarafından sergilenmiştir Sekreteri için bir mücevher aldıktan sonra, sekreterinin bundan hoşlanıp hoşlanmayacağı hakkında tereddüte düşmüştür Bir yanlışlık yaptığı düşüncesi, yani sekreterin bu hediyeden hoşlanmayacağı fikri, kendisini rahatsız etmiş, depresyon ve anksiyete düzeyi çok yükselmiştir

4- "Yanlışlık yapmak eleştiriyi hak etmektir" Bunu şu şekilde açıklayabiliriz: Yapılan bir iş kusursuz değilse, kişi bu yüzden suçluluk duymalı, kendi kendini kınamalıdır Eğer bir kişi kendi yanlışlarından dolayı kendini ciddi şekilde eleştirmiyorsa bir yanlış daha yapmakta ve gittikçe mükemmelikten uzak ve değersiz bir hale gelmektedir Örneğin kilo vermek için diyete başlayan obsesif bir kadının, bu süreç içerisinde kilo vermeye başlamış olmasına rağmen, belirlenen diyet programındaki hafif sapma diyetini başarısız olarak yorumlamasına neden olur Diyet programına 11 gün süreyle düzgün bir şekilde uysa ve 12 gün bir kurabiye yese başarısızlık hissedecek ve tamamen kontrolünü kaybettiğini düşünerek kendisini şişman ve iğrenç hissedecektir Eğer terapist bu hastaya, duyduğu suçluluk ve depresyonunun işlediği günaha göre gereğinden fazla olduğunu söylerse buna da karşı çıkacak ve gittikçe artan bir şekilde kontrolünü kaybederek eninde sonunda yine şişmanlayacaktır

5- "Çevrenin kontrolünde de, kendimi kontrolde olduğu kadar başarılı olmalıyım" "Kontrol kaybı tehlikelidir" ve "Kontrol kaybı affedilemez" Bunlar, obsesif kişinin ısrarla üzerinde durduğu varsayımlarıdır Dünyadaki herşeyi ve herkesi kontrol etmek mümkün olmadığı halde, obsesifler kendilerinden bunu yapmayı beklerler Zorunluluklarını yerine getirmediklerinde rahatsızlık duyar ve hayal kırıklığı yaşarlar Onlara göre hayatın büyük bir ciddiyetle yaşanması gerekir, böylece ciddi bir yanlış yapma olasılığı da ortadan kalkar

6- "Eğer birşey tehlikeliyse ya da tehlikeli olma ihtimalı varsa, kişinin bundan müthiş derecede rahatsız olması gerekir" Buna örnek olarak haberleri dinleyen obsesif bir kadını ele alalım Haberlerde, şanssız bir adamın arabasıyla kaza yaptığını ve öldüğünü duymuş olsun Obsesif hasta bu olaydan sonra, arabasını çarpacağından ve öleceğinden korktuğu için tek başına araba sürmekten kaçınır Haberlerde belirtilen kaza geçiren şahsın 62 yaşında olması, kalp hastası ve yüksek tansiyon probleminin olmasının, buna rağmen kendisinin ise 34 yaşında ve sağlıklı olmasının bir önemi yoktur Obsesifler risk almanın tehlikeli olabileceğini düşünürler ve bunun zihinden çıkartılmaması gerektiğine inanırlar

7- "Kişi felaketlerin oluşmasını sihirli tekrarlayıcı davranışlar (ritüeller) veya obsesyonel düşüncelerle (ruminations) engelleyebilir" Bu kişilere göre endişe işlevsel bir duygudur Eğer bir olayla ilgili olarak yeterince endişe duyarlarsa, beklenilen tüm kötü sonuçları önceden önleyebileceklerini düşünürler Bununla birlikte, tekrarlayıcı bir davranışı yapmak kişinin düşünceleri ve duygularıyla doğrudan yüzleşmesinden daha kolay ve daha etkilidir Ayrıca eğer birşey hakkında yeterince düşünürlerse, mükemmel kararlar veya eylemler ortaya çıkartabileceklerine inanırlar Tekrarlayıcı eylemler ve obsesyonel düşünceler, delice ve tehlikeli şeyler yapmamak için gereklidirler

8- "Eğer bir şeyin mükemmel olacağı kesin değilse, hiçbir şey yapmamak daha iyidir" Çünkü mükemmel olmama berbat sonuçlar doğurur Obsesif kişi tercihlerini yapar veya sadece başarıdan emin olduğunda harekete geçer Hayatta da hiçbir şey belirgin olmadığı için, en iyi seçim hiçbir şey yapmamaktır Eğer kişi hiçbir şey yapmazsa, başarısızlığa uğramaz ve böylece kendisini eleştirme veya başkalarından eleştiri alma riskinden kurtulur

9- "Kurallarım ve tekrarlayıcı davranışlarım olmadan hareketsiz ve tembel bir hale gelir ve çökerim" Obsesifler genellikle yaptıkları davranışların bir nedeni olduğunu ve bunların kendileri için taşıdığı önemi anlamazlar Sonuçta, eğer terapist bazı kuralların ve tekrarlayıcı davranışların değiştirilmesi veya terk edilmesi gerektiğini düşünürse, bu kişiler kendilerini bir felakete uğramış gibi hissederler "Tamamen çalışmayı bırakacağım”, "işimin randımanı düşecek", "sıradan bir kişi olacağım" gibi duygu ve düşüncelere kapılırlar Tüm bunlardan tahmin edilebileceği gibi, obsesifler geliştirdikleri kurallar ile ilgili sorulara tahammül edemezler

Yukarıda sıralanan bu 9 madde OKKB'nun majör ve minör özellikleridir Bunlara ek olarak, bilgi işleme sürecindeki sistematik hatalar gibi bilişsel çarpıtmalar da OKKB’nun özellikleri arasında sayılabilir Bunların arasında “ikili düşünce”, “basit şeyleri tamamen görme veya hiç görmeme” ve “siyah ya da beyaz görme” gibi bilişsel çarpıtmalar da yer alır Bunlar, obsesif kişinin katılığının, işleri ağırdan almasını ve mükemmelliyetçiliğinin altında yatan sebeplerdir Düşüncedeki bu ilkel ve bütüncül tarz olmasaydı obsesifler yalnızca siyah ve beyazın yerine, insanların gördüğü diğer renkleri de görebilirler, yani; bazı şeylerin mükemmel, çok iyi, iyi, orta, kötü ve çok kötü de olabileceğini anlar, böylece mükemmel olmayan bir kararı da tolere edebilirlerdi

Obsesif-kompulsiflerde görülen diğer bir bilişsel çarpıtma, durumu aşırı büyütme ve felaket getirici bir olay olarak yorumlamadır Yapılan bir hata ya da mükemmel olmayan bir iş, obsesif bir kişi tarafından aşırı derecede büyütülür Böylece obsesif bir kişi yaşadığı ikili düşünceye bağlı olarak bir başarı testinden 100 üzerinden 100 almayı beklemiyecek ama başarısızlığı da (yani 100 üzerinden 100 alamaması) berbat ve çok kötü sonuçlar getiren bir şey olarak değerlendirecektir

Obsesifler genellikle, olayların taşıdıkları önemin gerçek derecesini görmekte güçlük çekerler veya herhangi bir iş üzerinde çalışırken işin asıl önem verilmesi gereken noktasına değil de başka noktalarına takılıp kalırlar Örneğin bir projenin çok küçük detaylarını tamamen doğru yapmak için uğraşırlarken, daha önemli olan genel proje gecikir

Birçok obsesif kişide görülen bir özellik de "yapmalı" "etmeli" türü düşünce tarzıdır Bu ilkel ve mutlak düşünce sistemi, kişileri yapmak istedikleri ve yapılmasını tercih ettikleri şeylerden ziyade, kesin ve mutlak standartlara göre hareket etmeye yöneltir Eğer yapmaları gerekeni yapmazlarsa kendilerini suçlu hissederler ve kendi kendilerini eleştirirler Buna ek olarak diğer insanlar da görevlerini yerine getirmezlerse o zaman kızgınlığa ve kınamaya layıktırlar

Eksen I Bozuklukları İle İlişkisi

OKKB olan kişiler oldukça çok sayıda ve çeşitli yakınmalar ile terapiste başvururlar En sık başvurulan yakınma türü ise anksiyetedir Mükemmelliyetçilik, katılık ve davranışlarını yönlendiren "-meli, -malı" türündeki düşünceleri çeşitli anksiyete bozukluklarına zemin hazırlamaktadır Birçok obsesif hasta performanslarının ve yaptıkları işlerin iyi ve yeterli olup olmadığı konusunda sürekli olarak uzun uzun düşünür ve üzüntü duyarlar Bu durum yapacakları işler konusunda kararsızlık duymalarına ve işi ertelemelerine neden olur Bu da kaçınılmaz olarak anksiyete yaratır Yaşanan bu kronik anksiyete bir süre sonra paniğe dönüşebilir Örneğin obsesif bir kişi kısa süre içerisinde bir projeyi yetiştirmek zorundaysa ve aşırı mükemmelliyetçiliği nedeniyle de iş çok yavaş ilerliyor ya da ilerlemiyorsa panik kaçınılmazdır Obsesifler, hızlı kalp çarpıntısı, nefes kesilmesi gibi paniğe eşlik eden semptomlardan da doğal olarak çok rahatsız olurlar

OKKB olan hastaların sundukları diğer bir problem ise depresyondur Bu distimik veya unipolar majör depresyon şeklinde olabilir OKKB olan hastalar depresyonlarının bu kişilik özelliklerinden kaynaklandığının farkında değillerdir ve terapiye can sıkıntısı, enerji kaybı ve hayattan zevk almama gibi nedenlerle başvururlar Bazen, onların bu çökkün hallerini gören eşleri veya yakınları tarafından terapiye zorlanırlar Obsesif kişiler; katılıkları, mükemmelliyetçilikleri ve kendilerini, çevrelerini ve duygularını kontrol etmeye olan aşırı ihtiyaçları nedeniyle kolayca incinebilir (vulnerable) bir hale gelirler Yaşamlarının kontrollerinden çıktığını hissettikleri anda umutsuzluk ve depresyon yaşarlar, savunma mekanizmaları etkisiz kalır

Obsesiflerde çeşitli psikosomatik bozukluklar sık sık görülür Yüksek uyarılma ve anksiyete nedeniyle fiziksel bir rahatsızlığın ortaya çıkması kaçınılmazdır Tansiyon, baş ağrısı, kabızlık ve ülser gibi problemlerden sıklıkla yakınırlar Eğer çok sinirli ve saldırgan bir yapıya sahipseler ve A-tipi kişilik özelliklerini de taşıyorlarsa kardiovasküler problemler kaçınılmaz hale gelebilir Bu tür şikayetlerle sık sık doktora başvururlar ve bu şikayetlerinin psikolojik kökenini anlamak ve bunlarla çalışmak oldukça zordur

OKKB olan bazı hastalarda da cinsel işlev bozuklukları görülebilir Aşırı kontrolcü, içtenlikten yoksun ve katı olmaları duygularını kolaylıkla eşlerine aktarmalarını engellediği için sorunlar ortaya çıkar En sık karşılaşılan cinsel işlev bozuklukları, erken boşalma, orgazm olamama, cinsel arzu duymama ve cinsel ilişki esnasında acı duymadır

Sonuç olarak obsesifler, çevrelerinde bulunan ve onların bu durumları ile başa çıkamayan diğer insanlar tarafından terapiye zorlanırlar Eşler, obsesif kişinin duygularını aktaramaması, aşırı çalışması ve ailesine çok az zaman ayırması gibi nedenlerden kaynaklanan problemler dolayısıyla evlilik terapisine başvurabilirler Aileler ise, aile ve çocuklar arasında kronik kavgalara, çekişmelere neden olan katı ve tavizsiz aile düzeni nedeniyle başvurabilirler Hatta işverenler, işleri sürekli ertelemesi, işlevsel bir biçimde çalışmaması ve iş arkadaşları ile olan ilişkilerdeki problemleri nedeniyle, kendi işyerlerinde çalışan bir hastayı terapiye gitmesi için zorlayabilirler

Bilişsel Terapi Yaklaşımı

OKKB olan hastalarla yapılan psikoterapinin temel amacı, hastanın davranış ve duygularının değiştirilebilmesi amacıyla, problemlerinin altında yatan varsayımları ona gösterebilmek ve bunları yenmesinde yardımcı olmaktır Terapi, hastanın getirdiği problem ya da problemlere odaklanılarak başlamalıdır Şayet hasta anksiyete, baş ağrısı ve erken boşalma gibi belirtilerle başvurursa, bunlar OKKB’nun ilk ipuçları olabilir Bazen de hasta “patronum, geçerli bir nedeni olmadığı halde beni sürekli eleştiriyor” gibi çok uç bir şikayetle başvurabilir Bu tür bir problem ile gelen bir hasta ile çalışmak oldukça güçtür Terapist böyle bir durumda doğrudan getirilen probleme yönelmeli, patronun davranışlarını değiştiremeyeceklerine göre, hedeflerinin bu davranışların hasta üzerindeki etkisinin değiştirilmesi olduğu hastaya belirtilmelidir

Bütün terapilerde olduğu gibi, başlangıçta hasta ile sağlam bir ilişkinin kurulması önemlidir Bu ise, obsesif hastaların katı, duygu aktarımı ve kişilerarası ilişkilerinin zayıf olması nedeniyle oldukça zordur Bu hastalarla yapılan terapi genellikle duygusal aktarım ve destekten yoksun, yalnızca iş ve problem odaklı olarak sürme eğilimindedir Terapi ilişkisi genellikle terapistin hasta üzerindeki yönlendirmesine temellenir Terapinin erken aşamalarında duygusal bir ilişkinin kurulmaya çalışılması zararlı olabilir ve terapinin erken sonlanmasına yol açabilir

Obsesifler, terapistler üzerinde çeşitli duygusal reaksiyonlara neden olabilirler Bazı terapistler bu hastaları, duygusallıktan yoksun olmaları, olayların duygusal yönlerinden çok, gerçekçi görüntüleriyle uğraşmaları nedeniyle çok kuru ve sıkıcı bulabilirler Yavaşlıkları ve ayrıntılara çok dalmaları nedeniyle, deneyimli bir terapisti bile çileden çıkartabilirler Bazı obsesifler terapide pasif-agresif yollar izleyebilirler Örneğin bir ev ödevi verildiğinde, terapiste bu ödevin çok aptalca ve ilgisiz olduğunu söyler veya ev ödevini yapmayı başlangıçta kabul eder ama yapmak için hiç vakitleri olmadığını ya da unuttuklarını söylerler Bu tür hastalar terapistte kızgınlık ve hayal kırıklığı yaratırlar

Obsesif bir hastaya terapistin gösterdiği tepki aynı zamanda terapiste, hasta ve hastanın yaşadığı güçlüklerin kaynakları hakkında da bilgi sağlar Bununla birlikte terapist, hastanın görüşlerinin temellendiği değerleri değiştirmeye çalışmaktan çok, hastanın ihtiyaçları ve ortaya koyduğu problemler üzerinde çalışmalıdır Örneğin duygu aktarımında güçlüğü olan bir obsesif hastanın bu durumu, bir terapist için psikolojik sağlıklılık göstergesi olmadığı halde, hasta için bu durum bir stres kaynağı oluşturmuyor olabilir

Bilişsel terapinin başlangıcında hastaya bilişsel model hakkında bilgi vermek gereklidir İnsanın duyguları ve davranışlarının, yaşantısındaki olaylara verdiği anlam, düşünceleri ve algılarından etkilendiği, bunlar üzerine kurulduğu anlatılarak, hastanın çeşitli yöntemlerle bunun farkına varmasını sağlamak gereklidir Hastaya, terapi esnasındaki duygu değişimlerini farkettirerek ya da daha önce olanları düşündürerek bu gösterilmeye çalışılabilir Bunu hastaya farkettirmenin başka bir yolu da; geç kalan arkadaşını bekleyen birini düşünmesini sağlamaktır Bu arkadaşını beklerken kızgınlık, anksiyete ve depresyon gibi ilgili değişik duygular ve "Beni bekletmeye nasıl cüret edebilir", "kaza geçirmiş olabilir" veya "bu durum kimsenin beni sevmediğini gösterir" gibi duygularla ilgili düşünceler hastaya sıralanarak farkına varmasına çalışılabilir

Hastaya bilişsel terapi hakkında bilgi verdikten sonra tedavi edici (terapötik) hedeflerin belirlenmesi önemlidir Getirilen problemlerle ilişkili olarak bir hedef listesi yapılabilir Terapist ve hasta hedefleri belirledikten sonra bunları sıraya dizerek üzerinde çalışmaya başlarlar Hedefler sıraya dizilirken her bir problemin önem derecesi ve çözülebilme kolaylığı gibi iki kriter kullanılabilir Bu, terapinin hızlı ve başarılı bir şekilde ilerlemesine yardımcı olur Problem alanları belirlenip sıraya dizildikten sonra, bunlarla ilgili otomatik düşünceler ve şemaların belirlenmesi önemlidir İşlevsel olmayan düşüncelerin hangi durumlarda, nasıl bir duygu durumu içindeyken, ne ile ilgili olarak ortaya çıktığının hasta tarafından farkedilerek kaydedilmesi istenir Böylece bir obsesif, işi erteleme konusu üzerinde çalışırken, bunun bir görev olduğunun farkına vararak anksiyete yaşayabilir ve "bunu yapmak istemiyorum, çünkü mükemmel bir şekilde yapamayacağım" diye düşünebilir Buna benzer birkaç otomatik düşünce örneği hastaya gösterildiğinde anksiyete ve işi erteleme durumunun mükemmelliyetçiliğinden kaynaklandığını anlama fırsatı doğabilir

Kaynak: Beck, AT & Freeman, A (1990) Obsessive-compulsive personality disorder Cognitive Therapy of Personality Disorders (pp309-332) NewYork: The Guilford Press
Ankara Üniversitesi, DTCF Psikoloji Bölümü

Çiğdem Alper, MA
Psikoterapist