Plasenta Dekolmanı

Plasenta Dekolmanı
ablasyo plasenta - plasental dekolman sebepleri - ablasyo plasenta sebepleri - ablasyo plasentada risk faktörleri

Plasenta dekolmanı ile eş anlamlı kelimeler; plasental dekolman, ablasyo plasenta, ablatio placentae, abruptio placenta, eş kısmının önceden ayrılması
Hamileliğin 20 haftasından sonra plasentanın bebeğin doğmasından önce rahim duvarına yapışık olduğu yerden kısmen (partial dekolman) veya tamamen (komplet dekolman) ayrılmasına “plasental dekolman” denir Bu durum, her yüz gebeliğin birisinde görülmektedir

Plasenta, anne rahmindeki bebeğin gelişimi için bebeğe göbek bağı ile bağlanan, bebeğin eş kısmı olup bebeğin gelişimi için son derece önemli bir organdır

Bebeğin rahim içinde sağlıklı bir şekilde gelişimi için eş kısmının da sağlıklı bir işlev görmesi son derece önemlidir

Normalde bebeğin doğumu sonrasında plasenta görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden kendisini bırakarak vücut dışına atılır Buna “doğumun üçüncü evresi” denilmektedir Plasentanın uterus (rahim) duvarından ayrılarak atılması sonrasında rahim kası kasılarak içinde açık olan kan damarlarını kapatır ve bu şekilde kanamanın durması sağlanır

Ablasyo plasenta (plasental dekolman), bebeğin eş kısmının doğumdan önce rahim duvarından ayrılması durumu olup hem anne hem de bebek için hayatı tehtid eden önemli bir gebelik komplikasyonudur
SINIFLANDIRMA
Plasental dekolman kanamanın şekline ve ayrılan plasentanın oranına göre sınıflandırılmaktadır

Dışarıya kanama (aşikar kanama): Rahim içindeki kanama dışarıya drene olabilmektedir Bu durumda hamilede hissedilen ağrı hafif veya yoğun bir şekilde olabilir

Gizli kanama: Kanama plasenta ile rahim duvarı arasında kaldığından dışarıya kan akamaz ve içeride hapsolur (retroplasental hematom) Bu durumda genellikle çok yoğun rahim kasılmaları ve bunun sonucunda hastada hissedilen aşırı ağrı şikayeti vardır Bu durum aşikar kanamadan çok daha ciddi sonuçlar doğurabilmektedir

Gizli kanama sonucunda gebede kanama profili bozukluğu, yaygın damar içi pıhtılaşma ve pıhtılaşma faktörlerinin azlığı ile karakterize ölümcül bir komplikasyon olan “Dissemine intravaskuler koagulasyon (DİC)” gelişebilir Rahim kasının sürekli kasılması sonucunda “uterin tetani” gelişir ve rahim içindeki bebeğin ölümü dakikalarla sınırlıdır

NEDENLER
Abrubtio placentaya yol açan mekanizmalar tam olarak bilinmemesine rağmen olayın plasentayı besleyen kan damarlarındaki problemlerden kaynaklandığı düşünülmektedir

Plasentanın kan desteği değişik nedenlerden dolayı azalınca rahim içindeki “desidua” dokusundaki nekroz (ölüm) sonrasında küçük damarlar çatlar ve kanama başlar Rahmin içi dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz ve bu şekilde kanama daha da artar Plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da hızlandırır

Plasental ayrılma plasentanın kenarındaysa kan süzülerek vajinadan dışarı akar Ortada ise kan, plasenta ile rahim arasında sıkışır Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir (Couvulaire uterus)

Gebeliğe ait desidua dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etkisi ile pıhtı çözülür Bu durum devam ettiğinde anneyi ölümle tehtid eden bir çeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan “Dic tablosu” ortaya çıkar

Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra yani doğum eylemi sırasında da ortaya çıkabilir

DEKOLMAN PLASENTA RİSK FAKTÖRLERİ
Plasental dekolmanın kesin nedenleri bilinmemektedir Bununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır

Hipertansiyon (en önemli ve en sık risk faktörüdür)
Preeklampsi (gebelik toksemisi, gebelik zehirlenmesi)
Önceki gebeliklerde dekolman varlığı (bu durumun tekrarlama olasılığı %10-17’dir)
Amnion suyun erken gelmesi (EMR, erken membran rüptürü)
Anne yaşının 35’in üzerinde olması
Rahim anomalileri
Myomlar
Diabetes mellitus (şeker hastalığı)
Karın bölgesine travmalar (darbeler)
Sigara kullanımı (sigara, rahim içindeki damar yapısını zedelemektedir)
Alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı (özellikle kokain)
Amniyon sıvısının fazla olması (polihidramnios)
Kordon bağının normalden kısa olması
çoğul gebelikler
Dekolmanın kimde, ne zaman, ne şekilde ve nasıl ortaya çıkacağı önceden kestirilemez ve önceden anlamak için herhangi bir test yoktur Bu nedenle düzenli gebelik takipleri şarttır

DEKOLMANIN ETKİLERİ
Gebe Üzerine Etkiler
Modern gebelik izlemleri ile dekolmana bağlı anne ölümleri (mortalite) oranı %1’den daha aşağılara indirilmiştir

Dekolmanın annede yaratacağı en önemli komplikasyon “kanama”dır Problemler genel olarak kanamaya bağlı şok ve DIC (disseminated intravascular coagulation) nedeni ile gelişmektedir

Son yıllarda geliştirilen kan ve kan ürünlerinin transfuzyonları ve uygun yoğun bakım şartlarının iyileştirilmesi anne ölümlerindeki azalmaların sebebi olarak görülmektedir

Uzamış ve ani (abondan) kanama durumlarında ise kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir

Yine, kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada “akut böbrek yetmezliği”(ABY) gelişebilir İdrar çıkışının saatte 30 ml’nin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası “derin anemi”(kansızlık) görülebilir Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır

Couvelarie adı verilen tabloda rahim kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz (uterin atroni) Rahimin yeterince kasılamaması da kanama miktarının artmasına neden olur
Bebek Üzerine Etkiler
Bebek üzerine en büyük etki de yine bebeğe giden kan miktarının azalmasına bağlıdır Plasentanın erken ayrılması sonucunda bebeğe giden kan ve oksijen miktarının azalması ise annedeki kanama nedeni ile kan hacminin azalması (hipovolemi) ve rahimin kasılma yeteneğinin azalması ile ilişkilidir

Bebeğe giden kan miktarının düşmesi sonucunda bebeğin damarlarında dolaşan kan bebeğin özellikle beyin, böbrek üstü bezleri ve kalp gibi hayati organlara yönlenmesine sebep olur Ancak ilerleyen zamanlarda bebeğin hemodinamik dengesinin bozulması ile bebekte ani bir “sıkıntı hali (fetal distres)” dakikalar içinde gerçekleşecektir Bu durumdaki bebeğin acilen doğurtulması gereklidir, çünkü geç kalınması rahim içindeki bebeğin ölümü ile sonuçlanabilir

Ancak diğer taraftan günü gelmeden doğurtulan bebeklerde erken doğuma bağlı prematurite problemlerin de gerçekleşme olasılığı oldukça yüksektir

BELİRTİLER
Abruptio placentanın temel bulgusu gebeliğin herhangi bir döneminde ortaya çıkan ani ağrı ve rahim kasılmalarıdır Ağrı klasik olarak “bıçak saplanır tarzda” dır ve doğum sancılarından farklı olarak gidip gelme şeklinde değil süreklidir

Ağrı ile beraber kanama da görülebilir Kanama az veya çok yoğun bir şekilde olabilir

TANI
Gebeliğin 20 haftasından sonra karın bölgesinde ortaya çıkan ani ve şiddetli ağrı varlığında abruptio plasenta düşünülmelidir Vajinal kanamanın olması ve bebeğin kalp seslerinin dinlenildiğinde düşüşlerin olması (fetal distres) tanıyı güçlendirmektedir

Kesin tanı muayene ve ultrasonik değerlendirme ile konur Bazı durumlarda ultrasonda plasenta arkasına yerleşmiş kan pıhtılarını (hematoma) görmek mümkün olmayabilir

Gebenin muayenesinde rahimin sürekli tahta gibi sert olması ve hiç gevşememesi tipik bir bulgusudur Bu sert rahim elle dokunmaya karşı da oldukça hassas ve ağrılıdır

Tanısı gecikmiş durumlarda annenin kan basıncının düşmesine bağlı “şok bulguları” gelişmektedir; yani annede damar içi kan hacminin azalması ile birlikte soğuk soğuk terleme, halsizlik, baygınlık, çarpıntı ve ölüm hissi oluşmaktadır
İZLEM ve TEDAVİ
Ablasyo plasenta varlığı kesin olarak teşhis edildiğinde öncelikle anne adayının genel durumu değerlendirilir; tansiyon, nabız, idrar çıkışı ve solunumu kaydedilir, damar yolu açılarak sıvı desteği sağlanır Kan bankası ve hasta yakınları ile görüşülerek kullanılacak olası kan ve kan ürünleri hasta adına ayırtılır

Dekolman plasenta durumunda tek ve en etkili tedavi seçeneği bir an önce doğumun başlatılmasıdır Ancak bebeğin gebelik haftası küçükse anneye verilen bir takım steroid ilaçlar ile bebeğin akciğerlerinin gelişimi için bir süre beklenebilir
Annenin durumunun trajik bir şekilde kötüye gitmesi, hemodinamik sürecin hızlı bir şekilde bozulması, bebeğin kalp atımlarının NST tekkikinde düşmesi durumunda ise acil doğum kaçınılmazdır

Doğum yöntemi olarak rahim ağzında açıklık varsa suni sancı ile normal doğum denenebilirken, bebeğin bir an önce doğurtulması kesin olarak gerekliyse acil sezaryen tercih edilmelidir

Bebeğin rahim içinde ölü olması durumunda (intrauterin exitus) da öncelikle normal doğum düşünülmelidir Ancak bu durumda bile bazen sezaryen ameliyatı zorunluluğu oluşabilir

Dekolman plasenta sonrası annede çıkan şok veya Dic gibi komplikasyonlar durumunda kan ve kan ürünleri ile kalp güçlendirici bir takım ilaçlar ile uygun şekilde tedavi edilmelidir Solunum sıkıntısı oluşursa oksijen desteği sağlanır

Özellikle ağır şok ve DİC gelişimi sonrasında annede ölüm riski (mortalite) de oldukça artmaktadır