Demir eksikliği ve anemi / Demir eksikliği ve anemi hakkında bilgilendirme

Anemi (Kansızlık) hemoglobin miktarının yaş ve cinsiyete göre dünya sağlık örgütü tarafından kabul edilen kriterlerin altında kalmasıdır Bu kriterler erişkin erkeklerde 13 g/dL, kadınlarda 12 g/dL nin altı kabul edilir 6 ay ile 6 yaş arası çocuklarda 11 g/dL nin, 6-14 yaşlarda 12 g/dL nin altı anemidir

En sık rastlanan anemi türleri demir eksikliğine bağlı anemi, Folik asit eksikliğine bağlı anemi, Vitamin B-12 eksikliği anemisidir Bunları kısaca tanımlayalım:

Demir Eksikliği Anemisi

Tanım olarak düşük miktarda demire bağlı olarak kanın kırmızı hücrelerindeki azalmadır Kansızlığın en sık görülen şekli budur Demir, kanda oksijen taşıyan pigment olan hemoglobinin önemli bir parçasıdır Demir eksikliğinin nedenleri :

Diyette az miktarda alınma,
Vücut tarafından az miktarda emilimi
Kronik kanamalar (ağır adet kanaması dahil)
Örneğin: burun kanamaları, hemoroid, mide yada barsak ülseri, polip, gastroenterial kanser gibi … Çocuklarda kurşun zehirlenmesi sonucunda da demir eksikliği anemisi görülür Vücutta ve kemik iliğindeki demir depolarının harcanması sonucu kansızlık yavaş yavaş gelişir Genellikle kadınlarda demir depoları daha azdır

Yüksek risk grubu içerisinde doğurganlık çağında olan ve adet dönemi nedeniyle kan kaybı olan kadınlar, demir ihtiyacı artmış gebe veya emziren kadınlar, çocuklar ve diyetinde yeterli oranda demir bulunmayan kişiler bulunmaktadır Kan kaybına bağlı risk faktörü arasında peptik ülser, barsak kanseri, rahim kanseri, uzun dönem aspirin kullanımı sayılmaktadır

Demir eksikliği tüm yaş gruplarında özellikle 6-24 aylar arasında bebek ve çocuklarda aneminin en yaygın nedeni olarak kabul edilmektedir Demirin, insan organizmasında yaygın olarak kullanılması nedeni ile eksiklik durumlarında tüm sistemler etkilenmekte ve pekçok sistemik belirtiler ve klinik bulgular ortaya çıkmaktadır Çocuklardaki demir eksikliğinin klinik bulguları erişkinlerden farklılık göstermektedir ve özellikle anemi dışındaki etkileri ön plana çıkmaktadır Ayrıca büyümenin hızlandığı dönemlerde daha sık görülmekte, beslenme biçimi, sosyoekonomik durum ve geçirilmiş enfeksiyonlar oluşumuna katkıda bulunmaktadır

Demir eksikliği anemisinin tanısı iyi alınan bir öykü, fizik inceleme, tam kan sayımı, eritrosit indeks değerleri ve periferik kan yaymasının değerlendirilmesiyle çoğunlukla konulabilir
Öyküde; hastanın yaşı, beslenme biçimi, gastrointestinal kanama, malabsorbsiyon ve parazitozlara yönelik sorulara yanıt aranmalıdır Adolesan dönemdeki kız çocuklarında menstrüasyonların sıklık ve süresi öğrenilmelidir Tablo1'de demir eksikliği anemisinin en sık nedenleri özetlenmiştir
Demir eksikliği anemisinde eritrositler hipokrom mikrositerdir
Laboratuvar yöntemleriyle demir eksikliğinin tanısında kullanılan birçok parametre vardır Ancak bu testlerin sonucu anemi dışındaki pekçok etmene bağlı olarak da değişebilir (Tablo 2 ve 3)
Serum Ferritin Düzeyi: Normal koşullar altında depo demirini yansıtmaktadır Çocuklarda normal değerleri yaşla değişkenlik göstermekte yenidoğanda yüksek olan değerler bebeklik ve çocukluk çağında azalmaktadır Düşük ferritin değerleri demir depolarının azalmış olduğunu gösterirken hafif üst solunum yolu enfeksiyonları, gastroenteritler gibi çocuklarda yaygın olarak görülen enfeksiyonlarda ve inflamasyonda normal ya da yüksek düzeyler elde edilebilmektedir
Tablo 1 Demir eksikliği anemisinin nedenleri
Prenatal Nedenler
Prematürelik
İkiz ve çoğul gebelikler
Fetomaternal transfüzyon
Diğer kanama nedenleri
Postnatal Nedenler
Beslenme yetersizliği
Ek besinlere geç başlama
Aşırı inek sütü kullanımı
Vejeteryan ve semivejeteryan beslenme
Zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları
Emilim bozuklukları
Kronik ishaller
Kronik enfeksiyonlar
Sindirim sistemi anomalileri
Malabsorbsiyon
Demir gereksiniminin arttığı durumlar
Akut veya kronik kan kaybı
Paraziter enfeksiyonlar
Hızlı büyüme dönemleri
Tablo 2 Çocuklarda demir eksikliği tanısında laboratuvar testleri ve eşik değerleri
Hematolojik testler Yaş (yıl) Eşik değer
Hb 0,5-2 < 10 7 g/dl
3-5 < 10 9 g/dl
Hct 1-5 < %32
MCV 1-2 < 70 fl
3-5 < 73 fl
MCH 1-2 < 22 pg
3-5 < 25 pg
MCHC 1-5 < 32 g/dl
RDW 1-5 > %14 5
Biyokimyasal Testler Yaş (yıl) Eşik değer
Serum demiri 1-5 < 30 µg/dl
TSDBK 1-2 > 480 µg/dl
3-5 > 470 µg/dl
Transferrin Satürasyonu 1-2 < %8
3-5 < %9
Eritrosit protoporfirini 1-5 >35 µg/dl tamkan
Serum ferritin 1-5 8-12 µg/L

Tablo 3 Demir ile ilgili biyokimyasal testleri etkileyen durumlar
Test Yükselten Nedenler Düşüren Nedenler
Serum demiri Günün geç saatlerinde Enfeksiyon
örnek alınması İnflamasyon
Diyetteki demir
Demir tedavisi
Transferrin Oral kontraseptif Enfeksiyon ve inflamasyon
Ferritin Enfeksiyon ve inflamasyon Hipotroidi
Hepatosellüler hastalık Vitamin C eksikliği
Eritrosit Kurşun zehirlenmesi
Hemolitik anemi
Protoporfirin Enfeksiyon ve inflamasyon

Plazma Demir Düzeyi: Serum demiri, demir bağlama kapasitesi ve transferrin satürasyonu değerleriyle belirlenebilmektedir
Serum demirinin tamamına yakın bölümü transferrine bağlı olarak taşınmakta olup gün içinde değişiklikler göstermektedir Demir eksikliği anemisinde ise düşük düzeylerde bulunmaktadır Sabahları daha yüksek akşamları daha düşük değerlerde olması nedeniyle kan örneklerinin sabah ya da öğleden önce alınması önerilmektedir
Total demir bağlama kapasitesi (TDBK) serum demirinden daha az değişiklikler göstermekte demir eksikliğinde artmaktadır
Transferrin satürasyonu ise serum demirinin TDBK'ne oranını göstermekte demir eksikliğinde ve enfeksiyonlarda azalmış düzeylerde bulunmaktadır
Serbest Eritrosit Protoporfirin Düzeyleri: Demir eksikliği ve enfeksiyonlardan birkaç gün sonra orta derecede yükselirken kurşun zehirlenmesi olgularında çok yüksek değerlere ulaşabilmektedir
Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) ve Ortalama Hemoglobin Hacim (MCH): Değerleri Demir eksikliği anemisinde MCV ve MCH değerleri düşüktür Eritrositler hipokrom mikrositerdir Bu değerler tam kan sayımını ölçen çoğu elektronik aygıttan hazır olarak elde edilebilmektedir Ancak heterozigot talasemi ve Hemoglobin H hastalığında zaman zaman da kronik enfeksiyonlarda benzer biçimde sonuçlar elde edilmektedir
Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonları (MCHC): En doğru olarak Hb'nin Htc'ye bölünmesiyle hesaplanmakta ancak demir eksikliğinin ileri evrelerinde düşük değerler görülebilmektedir
Ortalama Eritrosit Hacmi Genişliği (RDW): Demir eksikliğinin en erken bulgusu olarak RDW'deki artış kabul edilmekte heterozigot a ve b talasemide ise normal düzeyler görülmektedir Ancak çok ender görülen Hemoglobin H ve S Beta talasemide de yüksek değerler görülebilmektedir
Serum Transferrin Reseptör Düzeyleri (sTRI): Kronik enfeksiyonların ayırıcı tanısında önem taşımakta demir eksikliğinde, hemolitik anemi, talasemi, ve hemolitik anemilerde artmış bulunabilmektedir Bazı araştırmacılar sTRI/log fer değerlerinin demir eksikliği anemisinin tanısında yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler
Kemik iliği aspirasyonlarından elde edilen ve Prusya mavisi ile boyanan örneklerde demirin olmadığının gösterilmesi altın standart olarak kabul edilse de çocuklarda ve erişkinlerde kullanılmamaktadır
Demir Tedavisine Hemoglobin Yanıtı: Sağlıklı bebek ve çocuklarda görülen aneminin en sık nedeni diyet demirinin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır Son 1 ay içinde herhangi bir enfeksiyon geçirmemiş çocuklara 1ay 3 mg/kg/gün demir tedavisi verildiğinde hemoglobin değerlerinde 1 g/dl artışın görülmesi bugün için çocuklarda demir eksikliği anemisinin tanısında "altın standart" olarak kabul edilmektedir Ancak ailenin tedaviye uyumundan emin olunmalı ve ülkemizin beta talasemi kuşağında olması da düşünülerek bir ay sonunda yeterli yanıt alınamazsa tedavi sürdürülmemeli, diğer yardımcı testlere başvurulmalıdır Çocuklarda demir eksikliği anemisi tanısı koyarken kullanılacak eşik değerler erişkinlerinkinden farklılık göstermektedir (Tablo 1)
Demir eksikliği anemisinin laboratuvar bulguları hastalığın dönemlerine göre değişebilir
1 Prelatent dönem: Anemi görülmez Eritrositler normal büyüklük, görünüm ve sayıdadır Ancak demir depolarında azalma sonucunda serum ferritin değerleri düşük bulunmaktadır
2 Latent dönem: Eritropoezde demir eksikliği ortaya çıktığı için düşük ferritin düzeylerinin yanında eritrosit protoporfirini ve RDW değerlerinde artış görülmektedir Ayrıca serbest transferrin düzeyi (sTRI) de artmış, kemik iliğinde demir deposu tükenmiştir
3 Erken demir eksikliği: Demir eksikliğinin eritropoez üzerine etkisi belirgin olmaya başlamakta, MCV ve hemoglobin değerlerinde hafif düşme görülmektedir
4 Geç demir eksikliği: Hemoglobin, MCV, ferritin serum demiri ve transferrin satürasyonu azalmış; RDW ve serbest eritrosit protoporfirini artmış bulunmaktadır
Ayırıcı Tanı
Demir eksikliği anemisi diğer birçok durumla karışabilir Enfeksiyonlar da en sık 6 24 ay arasındaki çocuklarda görülmektedir Enfeksiyonların neden olduğu anemi, özellikle bir yaş altında anne sütü ve demirden zengin besinlerle beslenen ve demir eksikliği prevalansının düşük olduğu orta ya da yüksek sosyoekonomik düzeydeki ailelerin çocuklarında görülür
Ağır enfeksiyonlara aneminin eşlik ettiği uzun süredir bilinmektedir Son yıllarda hafif ve yaygın enfeksiyonlarda da anemi görülebileceği üzerinde durulmaktadır Otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonları ve gastroenteritlerde hafif anemi prevalansı, 2 hatta 3 katına çıkabilmektedir Anemi, enfeksiyonun derecesine göre gelişir, burada eritrosit sedimentasyon hızı yol gösterici olabilir Genellikle üç günden uzun süren ateşin, anemi oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir Son aşılamadan özellikle kızamık aşısından sonra Hb'de 03 g/dl düşüş görülmektedir
İnflamatuar hastalıklara bağlı anemide demirin, hemoglobin yapımı için depolardan kullanımı ve intestinal emilimi bozulmakta, demir karaciğer, dalak, kemik iliği gibi depo yerine taşınmakta, intravasküler Hb yapımı azalmaktadır Bu durumda sıklıkla normokrom normositer bir anemi görülmekle birlikte çocukların 1/3'ünde hipokrom ve normositer bir anemi de oluşabilmektedir Ateş ve enfeksiyon demir emilimini baskılamaktadır Özellikle aktive olmuş bağışıklık sisteminden salgılanan TNF ve g interferonun eritropoezi baskıladığı düşünülmektedir
Yapılan çalışmalarda Hb'i 115 g/dl altında olan çocukların %20'sinde enfeksiyon varken yalnızca %7' sinin üç ay içinde hiç enfeksiyon geçirmediği saptanmıştır Bu enfeksiyonlara eşlik eden anemide inflamatuar yanıtın, demir ****bolizmasında oluşturduğu değişikliğin bir ay kadar sürdürebileceği belirtilmektedir Akut enfeksiyonda serum demiri, depolara kaymakta ve serum demir düzeyinde hızlı azalma, ferritin de ise artma görülmektedir Bu nedenle enfeksiyonlar, serum demirinin kullanılabilirliğini engelleyerek anemiye yol açmaktadır
Tablo 4 Demir eksikliği, talasemi minör ve kronik hastalık anemisinde laboratuvar bulguları
Heterozigot alfa ya da beta Kronik Hastalık
Laborotuvar Bulgusu
Demir eksikliği
Talasemi Trait
Anemisi
MCV
Düşük
Düşük
Düşük yada Normal
Serum demiri
Düşük
Normal
Düşük
Total serum demir bağlama kap
Armış
Normal
Düşük
Serbest eritrosit protoporfirin
Artmış
Normal
Artmış
Transferrin satürasyonu
Düşük
Normal
Normal, Düşük
Serum ferritin düzeyi
Düşük
Normal
Artmış
STfR
Armış
Normal
Normal
Kemik iliğinde demir
Yok
Var
Var


Tablo 5 Besinlerdeki demir miktarları

İYİ EMİLENLER
MİKTAR


DEMİR (mg)


Dana Kıyma
3 Yemek kaşığı (50gr)


1,6
Karaciğer
3 Yemek kaşığı (50gr)


50
Kuzu eti
3 Yemek kaşığı (50gr)


0,9
Tavuk
3 Yemek kaşığı (50gr)


0,4
Sosis
1 Sosis (20gr)


0,3
Balık
2 Küçük (60gr)


0,5


AZ EMİLENLER
MİKTAR


DEMİR (mg)


Mercimek
1 yemek kaşığı


1,2
Fasülye
1 yemek kaşığı


0,7
Yumurta
1 adet (50gr)


1
Yeşil Sebzeler
2 yemek kaşığı (60gr)


0,2 - 10
Kurutulmuş Meyveler
1 yemek kaşığı (30gr)


0,4 - 1,1
Beyaz ekmek
1 dilim (30gr)


0,4
Kepekli bisküvi
1 adet (15gr)


1,5
Mısır gevreği
1 küçük kase (20gr)


1,3

Yapılan çalışmalar, demir tedavisiyle Hb düzeyindeki artışın son 3 ayda enfeksiyon geçiren çocuklarda daha yavaş olduğunu göstermektedir
Tablo 4'de demir eksikliği anemisinin en çok karıştığı durumlardaki laboratuvar bulguları görülmektedir
Tedavi
En sık kullanılan tedavi biçimi günde 3 mg/kg elementel demirin ağızdan, yemeklerden en az yarım saat önce alınmasıdır iki yaştan küçük bebeklere sabah kahvaltısından yarım saat önce tek doz olarak verildiğinde iyi tolere edildiği bildirilmektedir iki yaşından büyük çocuklarda 2-3 doz biçiminde yemeklerden önce verilmesi önerilmektedir Ferröz sülfat en sık kullanılan demir tuzu olmakla birlikte mide barsak sistemi üzerine yaptığı iritatif etkileri nedeniyle diğer ferröz tuzlar da seçilebilmektedir (Tablo 5)
Demirin ağızdan günlük verilmesi sonucu emilimin her gün istenilen düzeyde olmadığı bildirilmektedir Bir gün önce alınan yüksek miktardaki demirin ertesi gün alınan demirin emilimini azalttığı ve mukozal blok etkisine yol açtığı düşünülmektedir Bu nedenle haftada bir ya da iki kez yüksek demir dozlarıyla tedavi denenmiş ortaya çıkan net etkinin günlük tedaviden farklı olmadığı ve uyumun daha iyi olduğu ve yan etkilerin de daha az olduğu görülmüştür Ayrıca demir tuzlarıyla tedaviye uyumsuzluk ya da yan etkiler oluştuğunda demir emilimini bozmayan yiyeceklerle birlikte verilmesi ya da miktarının azaltılması önerilmektedir
Demirin emiliminin hızı aneminin ağırlığına da bağlıdır Tedavinin ilk ayında özellikle en yüksek değerlere ulaşmaktadır Bir aylık tedavi sonucunda hemoglobinde 1 g/dl'lik artış sağlanmışsa üç-dört ay daha sürdürülerek demir depoları doldurulmalıdır Anemi, mikrositoz, eritrosit serbest porfirin düzeyleri ortalama üç ayda düzelmektedir
Ağır anemide bir-iki hafta içinde retikülositoz yanıtı görülmekle birlikte hafif anemide beklenilen düzeyler elde edilmeyebilir Ağır demir eksikliğinde tedaviden 24 saat sonra kemik iliğinde değişiklikler görülebilmektedir
Aşırı demir yüklenmesine neden olmamak için beş aydan daha fazla demir kullanılmamalıdır
Demir eksikliği anemisinin yeniden gelişmemesi için nedene yönelik önlemler alınmalı, demirden zengin besinlerin kullanılması, demir emilimini bozan süt, çay ve kepekli gıdaların demir preparatları ile birlikte alınmaması, C vitamininden zengin portakal suyu gibi emilimi arttırıcı besinlerle verilmesi sağlanmalıdır
Ağızdan verilen demir tedavisine yanıt alınamadığı durumlarda aşağıdaki olasılıklar düşünülmelidir:
1 Tedaviye uyumsuzluk ya da ilacın yanlış kullanımı,
2 Kan yitiminin sürmesi,
3 Tedavinin yeterince sürdürülmemesi,
4 Mide pH'sını yükselten ilaçların kullanımı,
5 Yanlış tanı
Çok ender durumlarda çocuklarda tek başına demir tedavisi yerine ağır anemiyi düzeltmek için kan transfüzyonları yapılmaktadır Çocuklarda hemoglobinin 4-5 g/dl ve altında olması, kalp yetmezliği bulgularının ortaya çıkması durumlarında paketlenmiş, yıkanmış eritrosit süspansiyonları 5-10 ml/kg 3-4 saat içinde vital bulgular yakından izlenerek verilmektedir
Demir Eksikliği Anemisinden Korunma
Yaşamın ilk altı ayında demir eksikliğinin önemli nedenlerinden biri demir depolarının yetersiz olmasıdır Fetüsün ağırlığı ve gebelik yaşı ile serum demiri arasında doğru bir orantı bulunur Gebelikte gelişen hafif-orta derecedeki anemide, fetal demir düzeyi etkilenmez Ancak ağır anemide (Hb'nin 7 g/dl'nin altında ise) yenidoğanın demir düzeyleri etkilenmektedir Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin demir depoları term doğan bebeklerden daha düşük, büyümeleri ise daha hızlıdır Demir depoları erken tükeneceği için bu bebeklerde anne sütüyle beslenmeye iki ya da üçüncü ayda demir eklenmelidir Ek gıdalara başlandığında ise kesinlikle demir yönünden zengin besinlerde verilmelidir
Yaşamın ikinci altı ayında demir eksikliğinin temel nedeni hızlı büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunmasıdır Bu dönemde bebeğin demir gereksinimleri çocuğun gelişimine uygun olarak yiyebileceği demirden zengin besinlerin verilmesiyle karşılanabilir (Tablo 6)
Oyun çocukluğu döneminde (bir-üç yaş) ana sorun aşırı süt tüketimidir "Milkakolik sendrom" da denilen bu durumda sütün çocuğun açlığını oldukça kolay bir biçimde bastırması nedeniyle şişenin sonuna kadar içilmesiyle karakterizedir Diyetin büyük bir kısmını oluşturması nedeniyle de diğer demirden zengin besinlerin alımını da engellemektedir Bütün süt çeşitleri, keçi sütü ve soya sütü de dahil demir çok az içermeleri yanında demir emilimlerinin yetersiz olmaları nedeniyle günde 500 ml den fazla tüketilmemelidir
Okul öncesi (4-7 yaş) ve okul çocukluğu (7-12 yaş) döneminde demir eksikliği anemisi az görülmekle birlikte okul çocukluğu dönemindeki çocuklarda daha çok beslenme hataları dışındaki nedenler; mide barsak hastalıkları (peptik ülser, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları, reflü ösefajiti vBulletin) sık görülmektedir Bu çocuklarda ısrar eden demir eksikliği anemisi durumlarında ayrıntılı araştırma gerekmektedir
Ergenlik döneminde (12-18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda menstrüasyonla kan kaybı, vejeteryan ve semivejeteryan beslenme biçimi, yetersiz besin alımı, zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları (anoreksia nervosa vBulletin) demir eksikliğinin sık görülmesine neden olmaktadır
Bu bilgilerin ışığı altında birkaç basit kuralın uygulamaya konulmasıyla çocuklarda demir eksikliğini önlenebilir