Çocukluk Çağı Genital Tümörleri

Karın ağrısı yakınması ile getirilen küçük bir kız çocuğunda yumurtalık, rahim veya vajinada kötü huylu bir tümör saptandığı söylendiğinde aile genellikle tanının doğruluğuna inanmakta



Karın ağrısı yakınması ile getirilen küçük bir kız çocuğunda yumurtalık, rahim veya vajinada kötü huylu bir tümör saptandığı söylendiğinde aile genellikle tanının doğruluğuna inanmakta güçlük çeker
Kadınlarda meme kanserlerinden sonra 2 sıklıkta görülen genital organlarla ilgili kanserler nadir de olsa çocukluk çağında da görülmektedir Çocukluk çağında görülen genital organ kanserlerinin tipleri ve biyolojik davranışları erişkinlerdekinden çok farklıdır Pek çok çocukluk çağı kanseri gibi genital organ kanserleri de döllenmeden sonra oluşan embriyo dönemindeki hücrelerden köken alır

Yumurtalık (over) tümörleri

Her yıl her 100000 kadından yedisinde yumurtalık tümörü görülmektedir Bunların %13’ü 19 yaşın altındadır Genel olarak kanser tanısı alan her 100 çocuktan 2-3’ünde tümör yumurtalıktadır Her yaş çocukta görülebilse de 10-14 yaşlar arasında daha sıktır Yumurtalıklar germinal, stromal ve epitelial olmak üzere üç tip hücreden gelişir ve bunlardan üç farklı tipte tümör meydana gelebilir İnsandaki germinal hücreler erkek ve kadındaki yumurta hücreleri olup bunların döllenmeleri sonucu önce embriyo, sonra fetus ve sonrada yeni doğan bebek meydana gelir Germ hücrelerinin yani yumurta hücrelerinin embriodaki ilk formu olan primordial germ hücrelerinden germ hücreli tümörler gelişmektedir Stromal hücrelerden seks kord stromal tümörler gelişir Stromal tümörlerin en sık görülen tipi granüloza hücreli tümörlerdir Yumurtalığı örten epitelden ise epitelial tümörler gelişir Kadınlarda yumurtalık tümörlerinin büyük çoğunluğu epitel hücrelerinden köken alır Çocuklarda farklı olarak yumurtalık tümörlerinin 2/3’si germ hücre orjinlidir Stromal ve epitelial tümörler ise nadirdir Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılan bir çalışmada ; 22 yıl boyunca yumurtalık tümörü tanısı almış, 0-16 yaş arasındaki 56 çocuktan sadece ikisinde granüloza hücreli tümör, birinde ise epitelial adenokarsinom tanısı konulduğu bildirilmiştir İsrail’de yapılan bir çalışmada ise 19 yaş altındaki yumurtalık tümörlü vakalarda %72’sinin germ hücreli, %256’sının epitelial ve %24’ünün seks kord stromal tümörler olduğu belirlenmiştir

Primordial germ hücreleri erişkin germ hücreleri olan erkek ve kadın yumurta hücrelerinin embriyonik dönemdeki öncülleridir Primordial germ hücreleri ilk defa embriyonun oluşumunun 4 haftasında yumurta kesesinde oluşur ve 6 haftada yumurtalıkları oluşturacak olan genital katlantılara göç eder Primordial germ hücreleri yumurta hücrelerini oluşturmanın yanısıra hem embriyodaki tüm doku ve organların hücrelerine, hem de embriyo dışındaki yapılara yani yumurta kesesi ve plesantaya farklılaşma kapasitesine sahiptir Bu farklı farklılaşma evresindeki primordial germ hücrelerinden farklı patolojik tipte germ hücreli tümörler ortaya çıkar Embriyonal karsinomlar çok yöne farklılaşma kapasitesine sahip germ hücrelerinden köken alır Endodermal sinüs tümörü ve koriyokarsinoma ekstra embriyonik farklılaşma gösteren hücrelerden kaynaklanır Teratomlar ise doku ve organları oluşturmak üzere farklılaşan embriyonik hücrelerden oluşur Bu nedenle de endodermal, mezodermal ve ektodermal olmak üzere tüm germ tabakalarını içerir Teratomlar en sık rastlanan germ hücreli tümörlerdir Histopatolojik olarak matür, inmatür ve malign olarak ayrılır Matür teratomlar iyi diferansiye, iyi huylu, multikistik kapsüllü tümörlerdir İçerisinde tam olarak farklılaşmış kıkırdak, kemik, saç, diş ve sinir elemanları bulunabilir İmmatür elemanların çoğu nöroektodermal kökenlidir Malign teratomlar matür ve immatür elemanların yanısıra en az bir kötü huylu germ hücre elemanı içerir Disgerminoma unipotansiyel primitif germ hücrelerinin malign dönüşümü ile oluşur Çocuklardaki malign germ hücreli tümörlerin %10-15’i miks tiptedir Yani birden fazla malign germ hücreli tümör komponent içeren tümörlerdir

Gonadoblastoma, sıklıkla farklılaşması bozuk yapılı yumurtalıklarda görülen bir tümördür Bu hastalarda %30 kötü huylu tümör gelişme riski olduğundan disgenetik gonadların çıkartılması önerilmektedir Tümör germ hücreleri ile karışık olarak stromal hücreleri de içerir Bu tümörler en sık XY gonadal disgenezi denilen, ancak kromozom yapısı erkek (XY) olduğu halde çizgi şeklinde gelişmemiş yumurtalıkları bulunan, dış ve iç genital organları dişi özelliğinde olan kişilerde görülür Hastalar ince, uzun; ergenliğe girmesine rağmen meme gelişimi ve genital bölgelerinde kıllanması olmamış, adet görmemiş genç kızlardır

Klinik özellikler

Çocukluk çağındaki yumurtalık tümörlerinin çoğu embrionik hücrelerden köken almakla beraber en sık görüldüğü yaş 10-14 yaş arasıdır Çeşitli çalışmalarda hastaların sadece %1-5’sinin 0-5 yaş arasında olduğu bildirilmiştir Çocuklardaki yumurtalık tümörlerinin erişkinlerden farklı klinik ve biyolojik özellikler gösterdiği belirlenmiştir Hastaların %80’inin ilk şikayeti karın ağrısıdır Ağrı, bazen akut apandisiti taklit eder şekilde şiddetli olabilir Bu durumda genellikle tümör, yumurtalığın kendi üzerinde dönerek boğulmasına neden olmuştur Bazen de tümör yırtılır ve tümör hücreleri karın boşluğuna dökülebilir Hastaların %40-50’sinde karın şişkinliği, kitle yakınması vardır Diğer bulgular ateş, kabızlık, amenore (adet görememe), vajinal kanama ve sık idrara çıkmadır Stromal tümörler ise tümör hücrelerinden salınan hormonlar nedeniyle kız çocuklarda aşırı kıllanma veya erken yaşta ergenlik belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olurlar Hastaların %10-20’sinde her iki yumurtalıkta tümör bulunur Bu durumda doğurganlığın korunması için maksimum çaba harcanmalıdır Hastaların % 30-50’sinde yumurtalık dışına yayılım vardır Karın boşluğuna, lenf bezlerine, karaciğer, akciğer ve nadiren de kemiklere yayılım saptanabilir

Tanı yöntemleri

İlk değerlendirme için ultrasonografi basit, ucuz ve yaygın bir teknik olarak tercih edilmelidir Ultrasonografi ile yumurtalıklardaki kistik kitleler, solid kitlelerden ayırt edilebilir Solid yumurtalık kitlelerinde ilk akla gelmesi gereken kötü huylu tümörler olmakla beraber bunlar matür teratomlar da olabilir Karın tomografisi ile tümörün yerleştiği yer, boyutları, yayılımı, tümör içindeki kalsifikasyon ve yağ varlığı saptanabilir Tomografi, tümörün tedaviye cevabını izlemek açısından da önemli bir yöntemdir Tümör akciğere, nadiren de olsa kemiklere yayılabildiğinden akciğer tomografisi, kemik sintigrafisi çekilmesi gereklidir Malign teratom, endodermal sinüs tümörü ve mikst germ hücreli tümörlerde hastanın kanında tümör hücrelerinden salınan alfa fetoprotein isimli protein, yüksek değerlerde bulunur Bu protein normalde fetusun hücrelerinden salınır Embrional karsinom, malign teratom, koriokarsinoma ve mikst germ hücreli tümörlerde, tümör hücrelerinden beta - insan koryonik gonodotropin (b-hCG) denen hormon salınabilir ve hastanın kanında bu hormon yüksek bulunabilir b- hCG normalde plesanta hücrelerinden salınır, gebelik testi olarak kullanılır Karın alt bölgesinde şişkinliği olan bir genç kızda bu testin pozitif bulunması kimi zaman yanlışlıkla bir gebeliğin söz konusu olduğunu düşündürebilir Bu iki maddenin kanda ölçümü yumurtalık tümörlerinin tanısının koyulması ve izlemi açısından da önemli belirleyicilerdir

Evreleme

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) klinik, cerrahi, patolojik ve karın içi sıvının hücresel özelliklerine göre yumurtalık tümörleri için evreleme sistemi oluşturmuştur Bu sistem Pediatrik Onkoloji Grubu (POG) tarafından çocukluk çağı yumurtalık tümörleri için düzenlenmiştir Burada FİGO’nun karmaşıklığı giderilmiş, karın içi sıvıda kötü tümör hücresi varlığı (bu durumda nüksler sık olduğundan) bir üst evreye alınmış, tümör belirleyicilerinin rolü eklenmiştir

Tedavi

Çocuklarda yumurtalık tümörlerinin tedavisinde ilk aşama cerrahidir O yumurtalık tümörle beraber tümüyle çıkarılır Matür teratomlarda ve erken evre disgerminomlarda genellikle ilave tedavi gerekmez İki taraflı tümörü olan hastalarda bir yumurtalıktan sadece tümör çıkarılarak doğurganlığın korunmasına özen gösterilir Diğer tümörlerde ise cerrahiden sonra kemoterapi uygulanır Kemoterapide BEP (cisplatin, etoposid, bleomisin), PVB (cisplatin,vinblastin, bleomisin), JEB (carboplatin, etoposid, bleomisin), PEI (Cisplatin, etoposid, ifosfamid) gibi platin bazlı tıbbi tedavi protokolleri uygulanmalıdır Bu yaklaşımla tam olarak iyileşme oranları artmış olup hastaların büyük kısmında normal menstrüel siklus devam eder Çocuk ve genç erişkinlerde radyoterapinin büyüme geriliği ve infertilite gibi önemli yan etkileri olması nedeni ile tedavide radyoterapiden sakınılmaktadır Ancak ileri evre hastalıkta ve tümörü tekrarlayan vakalarda radyoterapi uygulanmalıdır

Rahim ve vajina tümörleri

Çocuklarda rahim ağzı ve vajina ( hazne, dölyolu ) tümörleri son derece nadirdir Kadınlarda en sık görülen rahim tümörü olan rahmin iç yüzündeki endometrial hücrelerden gelişen endometrium kanseri çocuklarda görülmez Bu organların ana yapısı kas dokusudur Bu nedenle çocuklarda bu organlarda en sık görülen tümörler kas hücrelerinden köken alan tümörlerdir

Çocuklarda rahim ve vajinada en sık görülen tümör tipi çizgili kas tümörü olan rabdomyosarkomlardır Ancak normal olgun kas hücrelerinin kanser hücresine dönüşmesiyle değil de fetusta çizgili kas dokusunu oluşturan ilkel embrionik mezenkim hücrelerinin maling dönüşümü ile oluşur On beş yaş altında her 10 milyon çocuktan 5’inde gental üriner sistem rabdomyosarkomu tanısı konulmaktadır Ancak bunların büyük kısmı idar kesesinden (mesane) köken alır Vajina (hazne) ve rahim rabdomyosarkomu tüm rabdomyosarkom vakalarının yüzde 2’sini oluşturur Vajinal rabdomyosarkom genellikle iki yaş altındaki çocuklarda görülür Vajinanın ön duvarından gelişir ve botroid tip denilen üzüm salkımı şeklinde bir yapı gösterir Bu kitle vajinadan dışarı sarkabilir ve bazende kitleden parçalar kopup çocuğun kilotuna düşebilir Hastalar kanlı akıntı, karın şişkinliği, idrar yollarında tıkanma ve idrar yapamama şikayetleri ile başvurabilirler Rahim rabdomyosarkomları daha büyük kız çocuklarında görülür Başvuru yakınması genellikle alt karın bölgesinde şişlik / kitledir Vajina tümörlerinde kemoterapi ile kitle küçültüldükten sonra cerrahi uygulanır Böylece mümkün olduğunca kısıtlı cerrahi uygulanarak ilerde cinsel fonksiyonların korunması hedeflenir Ancak tedaviye dirençli ve tümörü tekrarlayan vakalarda geniş cerrahi uygulamalar gerekebilir Rahim rabdomyosarkomları sıklıkla karın içi lenf bezlerine yayılır ve gidiş daha da kötüdür Bu nedenle rahim tümüyle çıkarıldıktan sonra kemoterapi uygulanması önerilmektedir Kemoterapide VAC (vincristin, actinomisin-D , ifosfamid), VIE (vincristin, ifosfamid, etoposid) protokolleri kullanılmaktadır Genital rabdomyosarkomlar da ileri evre (grup II ve III) hastalık için ilave olarak radyoterapi uygulanması önerilmektedir

Bir düz kas tümörü olan ve aslında erişkinlerde de sık görülmeyen leyomyosarkomlar çocukluk çağında son derece nadir tümörlerdir Çocukluk çağındaki yumuşak doku tümörlerinin yalnızca yüzde 19’unu oluşturur Genellikle gastrointestinal sistemde (yemek borusu, mide vBulletin) görülür Rahim ve vajinadan köken alan vakalar nadirende olsa bildirilmiştir AİDS’li çocuklarda leyomyosarkom görülme olasılığı artmıştır Renal transplantasyon yapılmış ve immun sistem baskılayıcı ilaç kullanan çocuklarda da leyomyosarkom bildirilmiştir Tedavide cerrahiyi takiben kemoterapi ve radyoterapi birlikte kullanılır