Romatoid Artrit: Romatizma

Romatoid Artrit (Artrit = Eklem iltihabı) en yaygın romatizmal hastalıktır ve daha fazla kadınlarda olmak üzere nüfusun % 0 kalp ve akciğerlere)

Teşhisin konulmasında hastalığın geçmişi ile el ve ayakların röntgen filmleri belirleyici olmaktadır Laboratuar değerleri sadece fikir vermektedir Hastalığın sebep olacağı zararları engellemek veya geciktirmek için uygun tedavinin vakit geçirilmeden başlaması önemlidir Bu tedavi Hasta jimnastiği ve cerrahi tedavi yardımcı olmaktadır

Tanımlama

Kronik Poliartritis olarak da adlandırılan Romatoid Artrit kronik iltihaplı bir hastalıktır Bu hastalık ağırlıklı olarak eklemleri etkilemekle birlikte ender de olsa göz ve cilt gibi iç organları da etkileyebilmektedir

Sıklık

Romatoid Artrit iltihaplı romatizmal hastalıklar içerisinde en sık görülenidir Almanya’da nüfusun yaklaşık % 05’i bu hastalıktan mustarip Bu hastalığın kadınlarda görülmesi erkeklere göre 3:1 oranında daha fazladır

Romatoid Artrit her yaştaki insanda hatta küçük çocuklarda dahi görülebilmektedir Bununla birlikte hastalık daha çok 35 ile 45 yaş arasında ve 60 yaştan sonra başlamaktadır

Sebepleri

Romatoid Artritin oluşumuna neyin sebep olduğu konusu halen kesin olarak çözülmüş değil Ancak muhtemelen hastalığın başlangıç sürecinde imun sistemine (bağışıklık) ait hücreler aktif hale gelerek bir oto imünite sürecinin başlaması ile kendi vücutlarına karşı savaşa geçmektedirler Bu süreç birkaç adımda gerçekleşmektedir:

Ak yuvarların özel bir şekli olan T-Lenfositleri aktif hale gelir Belirli yüzey molekülleri ağır Romatoid Artrit hastalarında daha sıklıkta görülmektedir Bu nedenle genetik bir eğilim muhtemeldir

Hastalığın oluşumundaki sonraki adımlarda eklem iç zarı (sinovyal zar) yani Sitokinler tarafından yönetilmektedir Bir verici hücre etki maddeleri (sitokin) çıkartır Bu maddeler hedef hücreye ulaşır Hedef hücrenin hücre zarında reseptörler bulunur Sitokin molekülleri bu reseptörlere kilit - anahtar misali yanaşabilmektedirler Böylece hücre içlerine sinyaller gönderilir ve bu sinyaller hedef hücrenin belirli bir cevapta bulunmasına neden olurlar Romatoid Artritin oluşumunda en önemli sitokinler Tümör Nekrose Faktörü - alpha (TNF - alpha) ve İnterlökin - 1 (IL-1) sayılmaktadır

Sitokinlerin etkisi ile Sinovyalden yumru şeklinde bir doku oluşur Pannüs denilen bu doku belli bir süre sonra kıkırdak TNF-alpha’ nın hedef alınarak antikorlar veya çözünebilir TNF-reseptörleri ile bloke edilmesidir

Interlökin-1 (IL-1) kıkırdak dokusunun bozulmasını teşvik eder ve kemik yapısını bozan hücreleri bu denge bozulmuştur

Tipik Belirtiler:

Geceleri ve sabahları eklem ağrıları

Sabahları 15 dakikayı geçen eklem tutulmaları

Eklemlerin şişmesi tipik olarak parmakların dip ve orta eklemlerinde

Yorgunluk ve takatsizlikle birlikte genel olarak kendini hasta hissetme

İlk devrelerde bazen sadece az sayıda eklem etkilense de neredeyse her zaman belli bir süre sonra poliartritis dediğimiz vücudun çok sayıda küçük ve büyük ekleminin iltihaplanması gerçekleşir Bu daha çok el ve parmak eklemlerinde görülür Baş - boyun eklemi dışında Omurga hemen hemen hiç etkilenmez

Hastalık seyrinin devamında eklemlerde aşağıda tarif edilen değişiklikler gelişebilir:

Parmakların dışa kayması

Parmak ucunun aşağıya katlanması

Parmak kemiğinin yukarıya çıkıntı yapması

Eklemlerin dış tarafında lastik benzeri düğümlerin gelişmesi

Ancak sadece eklemler değil başka organlar da etkilenmiş olabilir

Organların etkilenmesi aşağıdaki şekillerde görülebilir:

Akciğer

Akciğerde bağ dokusunun çoğalması (akciğer fibrozu) veya göğüs zarı iltihabı (Plevrit)

Kalp

Perikard iltihabı (Pericarditis)

Gözler

Göz duvarlarında değişik katmanların iltihaplanması (Skleritis ve Episkleritis) ekstrem durumlarda gözün delinmesi (ör bir Ulcus cornae sonucu)

Cilt

Romatizma düğümleri veya kılcal damar iltihabı (Vaskulitis) özellikle alt baldır ile ayak sırtında

Tükürük ve göz yaşı bezleri

Ağız ve gözde kuruluk belirtili kronik iltihap (Sicca-Syndrom

TEŞHİS:

Romatoid Artrit hastalığının teşhisi her zaman bir çok bulguya dayanılarak konulur: Belirtiler laboratuar verileri ve röntgen tetkikleri

Kan değerlerinin tipik değişimleri aşağıda verilmiştir:

Kan çökelme hızı (BSG) ve C-Reaktif-Protein (CRP) gibi iltihap değerlerinin yükselmesi

Romatizma Faktörünün tespiti (değişik antikorlar)

Hemoglobin değerinde düşmeyle birlikte İltihap anemisi

Ancak dikkat edilmesi gereken bir husus Romatoid Artrit hastalarının sadece yaklaşık % 80 kadarında romatizma faktörünün tespit edilebilmesi ve romatizma faktörünün bazı başka hastalıklarda ve hatta sağlıklı insanlarda da bulunabilir olmasıdır Bu nedenle çok fazla spesifik olmamaktadır

Romatoid Artrit hastalığının eklem bozucu sürecine bağlı olarak genelde bir kaç yıl sonra eklemlerin röntgen filmlerinde tipik değişimler görülebilir:

Ekleme yakın Osteoporoz = ekleme yakın kemikte kireç tuzu eksikliği (erken işaret)

Erozyonlar = eklem yüzeyinin dış kenarında fare ısırığını andıran kemik hasarları

Baş-boyun ekleminin de etkilendiği boyun omurgasında omurların kayması

Vaktinde tipik değişiklikleri tanımlayabilmek için el ve ayakların röntgen filmleri özellikle faydalı olmaktadır

Teşhisi standartlaştırmak için American College of Rheumatology (ACR) 1987 yılında aşağıdaki teşhis kriterlerini belirlemiştir

Romatoid Artrit için ACR-Kriterleri

Eklemlerin sabah tutukluluğu (süresi: en az bir saat) > altı hafta

Üç veya daha fazla eklem bölgesinde dokunularak hissedilebilir şişlikler > altı hafta

El veya parmak eklemlerinde artrit > altı hafta

Simetrik Artrit (aynı zamanda her iki eklem bölgesinde) > altı hafta

Romatizma düğümü

Kanda romatizma faktörünün bulunması

Tipik röntgen değişiklikleri (eklem yakınında Osteopeni ve/veya erozyon)

Romatoid Artrit teşhisi için bu 7 kriterden en az 4 tanesinin söz konusu olması gerekmektedir

TEDAVİ:

Bir Romatoid Artrit hastasının tedavisi büyük tecrübe gerektirmektedir hasta jimnastikçisi ve bir ergo terapistin disiplinli bir iş birliği içerisinde çalışmaları gerekir Takip eden tedavi yolları mevcuttur:

İlaçla tedavi

- En kullanışlı temel ilaçlar

- Eklemlere Kortizonlu preparatların enjeksiyonu

- NSAR

- Biyolojikler

Hasta jimnastiği

- Bireysel ve grup jimnastiği

- Kuru terapi ve hareket banyosu

Fizik tedavi

- Sıcak ve Soğuk uygulaması

- Masaj

- Elektro terapi

Ergo terapi ve Rehabilitasyon

- Eklem koruma eğitimi

- Evde genel olarak günlük hayatta uyum

- Yardımcı madde tedariki

Psikolojik önlemler

- Gevşeme eğitimi

- psikolojik olarak ağrıyı yenme

- Ruhsal destek ve refakat

Cerrahi tedavi (Synovektomi ve rekonstrüktif cerrahi)

- örn Eklemlerin bozuk durması veya fonksiyon kaybında düzeltici operasyonlar

- Suni eklem uygulaması

İlaç tedavisi

Romatoid Artrit’in eklem bozucu sürecine engel olmak için sürekli ve yeterli ilaç tedavisi uygulanmalıdır Buradaki amaç eklemlerdeki iltihabı mümkün olduğunca kontrol altında tutmaktır

Burada vazgeçilemez ilaçlar arasında temel ilaçlar dediğimiz ilaçlar veya disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) dediğimiz ilaçlar önemli bir rol oynamaktadır Bu ilaçlar hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyebilirler Aktif olan her Romatoid Artrit en az bir veya daha fazla temel ilaçla tedavi edilmelidir

a) En kullanışlı temel ilaçlar

Methotrexat

Sulfasalazin

Hydroxychloroquin

Chloroquin

Aurothioglukose (enjekte edilebilen altın)

Auranofin (oral altın)

Azathioprin

Cyclosporin A

Leflunomid

Temel ilaçlar arasında yüksek etkisi ve kabul edilebilir yan etkileriyle Methotrexat özel bir yer almaktadı Methotrexat damara ve subkutan) olarak da verilebilmektedir

Tüm temel ilaçlar belirli bir sürede etkilerini gösterebilirler Genelde bu süre 4 hafta (Methotrexat Leflunomid) ile 6 ay (enjekte edilebilir altın) arasındadır

Sadece bir temel ilaca yetersiz düzeyde tepki alınıyorsa değişik ilaçlar aralarında kombine edilmelidir Büyük araştırmalarda tercih edilen bir kombinasyon Methotrexat ile Cyclosporin A veya Hydroxychloroquin plus Sulfasalazin ile olanıdır

b) Eklemlere Kortizon preperatlarının enjekte edilmesi

Romatoid Artrit tedavisinde diğer bir ana direk olarak kortizonlu preperatlar gösterilebilir (Glukokortikoidler) İltihaba karşı etkileri çabuk olduğundan hastaların şikayetlerini hızla azaltmaktadır Düşük dozlu uzun süreli tedavide eklem bozulmasında ki ilerleme yavaşlamaktadır Ne yazık ki Glukokortikoidlerle yapılan uzun süreli veya yüksek dozlu tedavilerde yan etkiler meydana gelmektedir örn Osteporoz

c) Steroidal olmayan anti romatik (NSAR)

Örneğin Diclofenac ya da Indo:-):-):-):-)cin gibi anti iltihap etkili ağrı kesicilerdir Ortak eki prensibi olarak Prostaglandin üretimi için gereli olan Cyclooxygenase (COX) enzimini azaltırlar Ağrı kesici etkileri iyi olduğundan Romatoid Artrit hastalığında kullanımına devam edilmektedir Sık rastlanan bir yan etki mide ve onikiparmak bağırsağı ülserinin oluşumunu desteklemesidir Bu durum özellikle ilaçlar Glukokortikoidlerle birlikte alındığında ortaya çıkabilir NSAR’ın bir diğer sınıfı Cyclooxygenase-2(COX-2)- engelleyicileridir Bunlar sadece iltihap durumunda meydana gelen Prostaglandin üretimini bloke ederken mide zarının koruması için gerekli olan Prostaglandini bloke etmezler

d) Biyolojikler

Romatoid Artrit hastalığında iki sitokin özellikle önemli bir rol oynarlar: İnterlökin - 1 (IL-1) ve tümör nekrose faktörü - alpha (TNF - alpha) Her ikisi de bağışıklık sisteminin hücreleri tarafından üretilir ve salgılanır Biyolojikler iltihabı teşvik eden ve iltihabı engelleyen faktörler arasındaki dengesizliği kaldırırlar Bunlar IL-1 veya TNF-alpha fazlasına karşı etkili olurlar