Çıkıklar, Yumuşak Doku ve Bağ Yaralanmaları

Çıkıklar, Yumuşak Doku ve Bağ Yaralanmaları


Sportif aktivitelerde travma sık görlen sorunların başında gelir
Pek çok travmada; yumuşak doku, deri, deri altı, fasya , tendonlar, ligamentler ve iskelet kası birlikte yaralanır AAOS'a göre (American Academy of Orthopaedic Surgeons) yaralanmaların iki tipi vardır KapalıYaralanma: Cilt altı yumuşak doku hasarı olmaksızın gerçekleşir Açık Yaralanma: Yumuşak dokuda yüzey devamlılığı kaybolmuştur

Spor travmatolojisinde dikkat edimesi gerekli noktalar şunlardır:
- Travmanın hikayesi doğru bir şekilde alınmalı ve sporcu verdiği yeterli bilgilerle hekime yardımcı olmalıdır Çünkü, oluşan yaralanmanın mekanizması ile tanıya yönelik bir ipucu bulunabilir Klinik muayeneyi takiben, radyolojik değerlendirmeler , artrografi, ultrasonografi, CT, artro-CT, MRI, sintigrafi ya da artroskopik yaklaşım ile doğru tedavi planlanmalıdır
-Klinik muayene ile eklemlerin stabilitesi tespit edilmelidir Eğer eklem stabil ise
- Özellikle diz eklemi ve ayak bileği için uygun fonksiyonel bir dizlik ile erken harekete başlanabilir
- Özellikle, dirsek, el bileği yada küçük eklemler için egzersiz ve destekleyici bandajlamalar tercih edilmelidir Ayrıca, erken derin duyu ve kas dengesi ve kontrolunu sağlayan egzersizler uygulanmalı ve destekleyici bandaj, sling, atel, bantlama, alçı ile immobilizasyon yapılmalıdır
Eğer eklem stabil değil ise, cerrahi tedavi için endikasyon kriterleri gözden geçirilmelidir

Gerek konservatif gerekse cerrahi girişim sonrası, erken hareket ve günümüzde tercih edilen fonksiyonel proprioseptif fizyoterapi başvurulan rehabilitasyon programlarıdır Kas ve Tendon Yaralanmaları Kas Yaralanmaları:
Kaslar direkt, ya da indirekt aşırı yüklenme sonucunda hasar görebilirler, yaralanmalar yırtılma ve hematom diye ikiye ayrılır

A-Kas yırtıkları tam veya kısmi görülür Fonksiyonun bozulmadığı durumlarda kısmi yırtıklar söz konusudur Ortalam üç haftalık istirahat tedavinin ana prensibini oluşturur Tam yırtıklar erken dönemcerrahi olarak tedavi edilmeli ve cihazlarla korunmalıdır Tendon kas birleşim yerindeki yırtıklar atel veya cihazlar ile tedavi edilebilir

Prof Dr Mahmut Nedim Doral
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

B-Hematom

Hematom kas içi (intramüsküler) veya kas dokuları arasında (intermüsküler) olabilir Kas içindeki kanamaya yırtılma ve / veya darbe neden teşkil eder intramüsküler kanamalar yüzeyel ve derin olmak üzere iki çeşittir Ayrıca, oluşan hematom kompartıman basıncının artmasına yol açabilir
intramuskuler hematom (derin) intramuskuler hematom (yüzeyel)
intermuskuler hematom

Tendon yaralanmaları:

Kas dokusu, kontraksiyonun iletildiği bir tendon ile kemiğe bağlıdır Tendonlar çok güçlüdür ve 50- 100 N/mm2'lik tensil
bir güçleri vardır Yaralanma Türleri:
Tendonlarda yaralanmalar yırtılmalar ve inflamasyonlar olarak ikiye ayrılır ve sıklıkla avasküler yada dolaşımı yetersiz bölgelerde yer alırlar

Total Tendon Yırtılması (3derece sprain)

Total tendon yırtılması genelde dejenere tendonda olur ve özellikle antremandan yoksun, birkaç yıl sonra tekrar spora dönen, yaşlı atletlerde oldukça yaygındır Buna ek olarak Diyabet, kollagen doku hastalıkları, mikrotravmalar, aşırı kullanım ve gereksiz enjeksiyonlar sonrası da görülebilir
En sık yırtılan tendonlar aşil tendonu, patellar yada kuadriseps tendonu, rotator cuff (supraspinatus), biseps ve diğer Tedavi seçenekleri:
• Özellikle genç atletlerde, ameliyat sonrası birkaç hafta (4-6 hafta) boyunca alçı veya "fonksiyonel koruyucu cihaz" ile immobilizasyon
• Cerrahi uygulamadan, sadece alçı yada " fonksiyonel koruyucu cihaz" ile immobilizasyon
• Propriyoseptif egzersizler ile erken hareket Kısmi Tendon Yırtılması (1 ve 2 dercede sprain)
Bu tür yarlanmada, tendonun bir kısmı yırtılmıştır, sağlam lifler mevcuttur, hareket vardır ama ağrılıdır Tedavi:
• Aralıklı, kısa sürelerde buz uygulama, kompresif ve destekleyici bandajlar veya fonksiyonel koruyucu cihazlar kullanılabilir
• Artan yoğunlukta propriyoseptif fizyoterapi ve NSAI medikasyon uygulanması gereken girişimlerdir Spora dönüş süresi bu durum karşısında ortalama 8- 12 hafta arasında olmalıdır

Dislokasyonlar:

Dislokasyon eklem yüzlerinin birbirinden ayrılarak eklem bütünlüğünün bozulmasıdır Sublüksasyonda ise eklem yüzleri teması korur, minör ayrılma mevcuttur Sublüksasyonlar ve dislokasyonlar kırıklarla birlikte olabilir Diğer yaralanmalarda olduğu gibi ağrı çok fazla olabilir ve redüksiyon sağlanana kadar devam edebilir Dislokasyonlarda eklem kontürleri ve kemiksel yapıların ilişkisi bozulabilir Aktif ve pasif hareketler kısıtlı veya hiç olmayabilir
Ekstremite pozisyonu çıkık tipinin tanısında belirleyicidir Radyografi teşhis ve tedavinin yönlendirilmesinde önemlidir Çıkıklarla birlikte nörovasküler yaralanma olasılığı akılkdan çıkarılmamalıdır
Çıkığın acil olarak tedavisi gerekir Eğer eğitimli bir kişi varsa çıkığın olduğu yerde redüksiyon denenmelidir Aksi halde hasta hasta acil servise kaldırılmalıdır Eğer kapalı redüksiyon başarılamazsa açık redüksiyon yapılmalıdır Rehabilitasyonun da çıkıkların tedavisnde önemi unutulmamalıdır

Ligament Yaralanma Çeşitleri:

1) Tanım olarak kısmi bir yırtılma yalnızca ligament fiberlerini içerir Eklem stabilitesini etkilemez Ligamentin bir kısmı hasar görmemişken, bir parçası yırtılabilir ya da kemiğin bir kısmı ile ya da olmaksızın ligament kopabilir
2) Tam yırtılma fiberlerin çoğunluğunu ya da tüm ligamenti içerir ve etkilenen eklem stabilitesidir
a) Ligament uçları tamamen ayrılacak şekilde yırtılmış olabilir
b) Ligamentin kemikle bağlantısı tamamen kesilmiş olabilir
c) Ligamentin bağlı olduğu kemik parçası ile beraber kopmuş olabilir

Kısmi Yırtılma:

a) Birinci derece (bir, iki fiberin kopmuş olması)
b) Minor ikinci derece yırtılma (fiberlerin %50'sinden azının kopmuş olması)
Her iki durumda da eklem stabildir
Tam Yırtılma:
a) Major ikinci derece yırtılma (fiberlerin %50'sinden fazlasının kopmuş olması)
b) Üçüncü derecede yırtılma (Tüm fiberlerin kopması)
Her iki durumda da eklem instabildirLigament fiberlerindeki bir zedelenme genellikle kanama ile beraber görülür Eklem ve ligament zedelenmeleri genellikle sportif faaliyetler sonucu ve daha çok diz, ayak bileği, dirsek, el bileği ve omuzda görülür Semptomlar
•Kanama sonucu eklem civarında hassasiyet, şişlik ve ekimoz gözlenir
•Kanama hemartroza (eklem içi kanama) neden olabilir
•Ağrı
•Klinik veya fonksiyonel instabilite Tedavi:
Akut ligament incinmelerinde
•Ekleme soğuk uygulayın (buz torbası, soğuk su vs)
•Ekleme kompresyon (elastik bandaj vs) yapın
•Yaralanan ekstremiteye yük binmesini önleyin ve dinlendirin, immobilizasyon •Ekstremiteyi eleve edin

AYAK BİLEĞİ YARALANMALARI :

Spor yaralanmalarında en sık yaralanan bölgelerden biridir Özellikle kemiksel stabiliteye yardımcı olan ligamentlerin sayısı çok olması nedeni ile yaralanmaları da çok çeşitlidir Anterior talofibuler(ATF), deltoid(D) ve kalkaneofibuler(CF) ligament en önemli üç ligamenttir Yaralanmalar daha çok yaralanmanın şiddetine göre sınıflanırlar Grade I hafif ligament zedesi ama laksitenin olmamasıdır Grade II ATF ve CF ligamentin parsiyel yırtığı ile hafi instabiliteyi gösterir Fonksiyonel instabilite yoktur Grade III ATF ve CF in Tam yırtılması ile stabil olmayan bir eklemi gösterir Grade III zedelenmelerde EMG %80 peroneal sinirde hasar gösterir Stres testleri ve grafileri yardımcı olur Ön çekmece ve talar tilt testleri bize fikir verebilir ama akut dönemde çok ağrı nedeni ile yanıltıcı olabilir Ayak bileği artroskopisi devam eden ağrıda faydalıdır Artroskopi ile osteokondral parçalar sinovit, meniskal lezyon ve ligament zedeleri gibi patolojiler gözlenebilir

Tedavi:

Akut yaralanmalarda tedavi konservatifdir Grade I ve II de ayak b,leği nötral pozisyonda sabitlenir ve semptomlar geçene kadaa ağırlık verilmez Semptomlar azaldıkça peroneal güçlendirme, proprioseptif egzersizler ve hareket egzersizleri yapılır Grade III zedelenmeler 3 ile 6 hafta immobilizasyon gerektirir Kronik lateral instabiliteye yol açan tekrarlayan travmalar cerrahi olarak tedavi edilmelidir

OMUZ YARALANMALARI:

Omuz bölgesinde görülen problemler instabiliteye bağlı problemler(omuz çıkığı, subluksasyonlar, vs), rotator cuff lezyonları ve tendon kopmalarıdır
Anterior instabilite en sık görülen instabilitedir Genç yaşta anterior omuz çıkığı olan hastalarda tekrar çıkma riski çok fazladır, bu nedenle tedavisi gerekmektedir
Akut çıkıklarda erken dönemde redüksiyon gereklidir Travmatik ve atravmatik çıkık olarak ikiye ayrılan omuz çıkıklarında atravmatik tip fizik tedavi ve konservatif metodlara iyi cevap verir Akut çıkıklarda tekrarlama riski yüksek olmasına rağmen tedavi tartışmaldır ve hastaya göre belirlenmelidir Tekrarlayan çıkıklarda ikinci çıkık sonrası uzayan immobilizasyona gerek yoktur Rotator cuff ve periskapular kasların güçlendirilmesi önemlidir
Akut subluksasyon „Ölü kol sendromu" denen dış rotasyonda ani ve keskin bir ağrı, kolu kontrol etmede zorluk ve elden birşeyler düşürme şeklinde olabilir
Posterior instabilitelerde en sık subluksasyonlar görülür Çoğu atravmatiktir ve tekrarlayan mikrotravmalar sonucunda görülür Agresif fizik tedaviye iyi cevap verir
Çok yönlü instabilitelerde en önemli bulgu laksite ve artmış eklem hacmidir Sporcular omuzda gevşeklik, rahatsılık hissi duyarlar Fizik muayenede her yöne laksite mevcuttur ama en önemli komponenti iferior laksitedir ve kol aşağıya doğru çekmekle omuz lateralinde bir çukurluk oluşması görülür Bu Sulkus sign olarak adlandırılır
"Rotator cuff" yırtıkları genellikle supraspinatus kasta görülen kronik bir zedelenme iken kontakt sporlarda akut olarak da görülebilir Kolu kaldırmada ve dış rotasyonda güçsüzlük ve ağrı ile klinikte görülür
Omuz çevresi subskapuler tendon, pektoralis majör ve biseps tendonlarında parsiyel veya tam yırtıklar olabilir Elit sporcularda cerrahi tedavisi gerekir

DİRSEK YARALANMALARI:

Dirsek bölgesinde görülen yumuşak doku yaralanmaları tekrarlayan şekilde veya ani yüksek kuvvetle olan aşırı
yüklenmeye bağlı olarak ortaya çıkarlar Medial , lateral ve ekstansör bölgedeki aşırı yüklenmeler olmak üzere üç gurupta incelenebilir
Medialde gerilme şeklindeki aşırı yüklenmeler kas, ligament veya tendon kökenli olabilir En sık ulnar kollateral(UCL) bağ zedesi, medial epikondilit ve kas tendon kopmaları görülür
UCL valgu stresine karşı en kuvvetli stabilizandır Sporcu fırlatma veya vuruş sırasında ani bir ağrı ve kopma hissi duyar Muayenede 30derece fleksiyonda valgus stres testi özellikle distal yapışma bölgesinde ağrılıdır Tinel testi kronik dönemde gelişen ulnar nöritis nedeni ile pozitif olabilir Konservatif tedavi genelde yeterlidir, yetmediği durumlarda cerrahi gerekir Dokular primer tamire yetmiyorsa palmaris longus, aşil tendonun bir kısmı veya allogreft kullanılabilir
Akut medial epikondilit(Medial tennis elbow veya Golfer's elbow)Pronator teres veya fleksör karpi radialis is yapışma yerindeki gerilmeye bağlıdır Ağrı elbilek fleksiyonu ve ön kol pronasyonu ile artar Erken dönemde inflamasyonun ilaç ve splintlerle azaltılması ve aktivite modifikasyonu, geçmeyen vakalarda cerrahi debridmanı düşünülmelidir
Kronik medial epikondilit(little leaguer's elbow) Medial epikondil apofizinin stres kırığıdır Konservatif tedaviye iyi cevap verir
Lateralde gerilme şeklindeki aşırı yüklenmeler Lateral kollateral ligament(LCL) zedeleri ve lateral epikondilitlerdir
Lateral epikondilit (tennis elbow) tennis oyuncularının %40-50 sinde görülür, kadın erkek farkı yoktur ve 30 yaşın üzerinde sıklık gösterir Lateral epikondilin distal ve anterioru hassastır Bu bölgeye binen yükü azaltmaya yarayan bazı breysler, NSAI ve steroid enjeksiyonu denenebilir ama amaç bunun oluşumunu önlemektir Tekniğin geliştirilmesi ve kullanılan aletlerin uygun olmasına dikkat edilmelidir Cerrahi çok nadir gerekir
LCL kompleks zedelenmeleri posteriora dirsek çıkığı, subluksasyonlar, cerrahiye bağlı iatrojenik olabilir Tekrarlayan çıkıklar ve subluksasyonlar cerrahi gerektirir Basit valgus stres testi yanıltıcı olabilir Dirseğin lateral pivot shift testi faydalıdır Dirsek ekstansiyon ve supinasyonda çıkar veya sublukse olur Supinasyonda radius başının kaydığı hissedilir Bazı splintler yardımcı olabilir ama cerrahi rekonstrüksiyon gerektirir
Ekstansör bölgedeki gerilme şeklindeki aşırı yüklenmeler triseps tendiniti, olekranon bursitis ve minor triseps avulsiyonudur

EL-EL BİLEĞİ YARALANMALARI:

Birçok spor stabil ve hereketleri tam bir el bileğine gerek duyar El bileği kinematiği ekstrinisk karpal, intrinsik radial ve ulnar kollateral ligament zedeleri ile bozulabilir Genellikle el bileğinde tek major bir travma hikayesi vardır El bileğindeki instabiliteler radiyal (en sık) ulnar ve midkarpal olmak üzere üç çeşittir Akut yaralanmada hikaye yaralanma mekanizmasını anlama açısından önemlidir Hassas bölgenin palpasyonu tanıya yönelik en kolay ve en bilgi veren testtir Çekilecek grafiler AP, lateral, oblik grafiler ve stress grafileridir Artroskopinin yeri giderek önem kazanmaktadır
Diğer bir travma görebilen yapı trianguler fibrokıkırdak ve radyoulnar eklemdir Lezyonlar iki tipte olur travmatik ve dejeneratif Birçok akut yırtık immobilizasyon ile 4-6 hafta içinde iyileşir Lokal hassasiyet dışında eli sabitleyip ön kola pronasyon ve supinasyon yaptırılması ağrı ortaya çıkarır Bu testing aktif olarak yaptırılması daha anlamlı bir bulgudur Şikayetleri devam eden veya ileri tekniklerle bulgu veren hastalara artroskopik girişim yapılmalıdır

Tedavi:

Radiografilerde genelde bulgu olmayabilir Bulgusu olmayan hastalarda hafif bir zedelenme görülürse 1-2 hafta immobilizasyon yapılır ve tekrar muayene yapılır Genelde bir çok parsiyel ligament yırtıkları konservatif tedaviye 4-6 haftada cevap verir Radyografik tetkik negatif olan ama majör travmalarda ileri tetkikler yapılmalıdır Karpal çıkıklarda ileri derecede ligament zedesi görülür Amaç en kısa sürede anatomik redüksiyon, yapmak zedelenen yapı miktarına göre gerekirse açık redüksiyon ve ligament rekonstrüksiyonu yapmaktır

,Kaynak
Prof Dr Mahmut Nedim Doral
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
References:
1 Athletic Tarining and Sports Medicine: American Academy of Orthopaedic Surgeons, Board of Directors, 1990 Second Edition AAOS, 1991
2 Spor Yaralanmaları Artroskopi ve Eklem Cerrahisi, Ed: Mahmut Nedim DoralAnkara 2000
3 Rockwood and Greens, Fractures, 4th Edition, Lippincott Comp, Philadelphia, 1998
4 MNDoral: Spor Travmatoloji ve Kapsamı XV Milli Türk Ortopedi ve Tramatoloji Kongre Kitabı Editör: REGE 1997, s:76
5 Lars Peterson and Per Renstrom, Sports Injuries, Dunitz, 1986
6 Essentials of Sports Medicine, Eds: R Sallis and F Massimino, Mosby,1997