Gebelikte Fizyolojik, Biokimyasal ve Anatomik Birçok Değişiklik Meydana Gelir.

GEBELİKTE MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER


Gebelikte fizyolojik, biokimyasal ve anatomik birçok değişiklik meydana gelir Gebelikte oluşan normal fizyolojik değişikliklerin bilinmesi, gebelikle beraber görülen hastalıkların değerlendirilmesinde son derece önemlidir




GASTROİNTESTİNAL DEĞİŞİKLİKLER


Gebelik boyunca vitamin ve minerallerde dahil olmak üzere beslenme ihtiyaçları artar Gebe kadın kendi enerjisini saklamak ve böylece fetal nutrisyonu arttırmak amacıyla daha fazla dinlenmek ihtiyacı duyar Her ne kadar gebe kadınların istahında artış olursada bazı kadınlarda istahda azalma ve bulantı-kusma görülebilir Bu istah değişiklikleri hCG seviyelerindeki oynamalarla ilgili olabilir Bazı nadir durumlarda alçı, mısır nişastası, sabun ve hatta kömür gibi çok acaip maddelerin yenildiği görülmüştür

ORAL KAVİTE

Tükürük salgısında artma görülebilir Tükürük daha asidik hale gelir ve bazen diş çürüklerine neden olur Gebelikteki diş çürüklerinin nedeni dişdeki kalsiyum noksanlığından dolayı değildir Esasen gebelik boyunca dental kalsiyum stabildir ve kemik kalsiyumu gibi mobilize olmaz


Diş etleri hipertrofik ve hiperemik hale gelebilir ve sıklıkla süngerimsi bir yapı kazanarak kolayca kanar OK kullanımındada aynı durum gözlendiği için bu değişikliklerin sistemik östrojen artımına bağlı olduğu sanılmaktadır Vitamin C eksikliğide benzer şekilde dişeti hassasiyeti ve kanamasına neden olabilmektedir Puerperuimun erken safhalarında dişetleri normale döner

GASTROİNTESTİNAL TRAKTUS

Genel motilite: Gebelikte Gİ motilite azalır Progesteronun artan miktarları düz kas tonusunda azalma oluşturarak motiliteyi azaltır Mide boşalması oldukça yavaşlar aynı şekilde besinlerin Gİ traktusdan geçişi daha fazla zaman alır Bu artan sürede daha çok su absorbe olduğu için konstipasyon oluşur


Mide ve ösofagus: Mideden HCL üretimi değişkenlik gösterir, bilhassa birinci trimestirde belirgin artış görülmesine rağmen genellikle azalma eğilimindedir Gastrin hormonunda ve mukusda belirgin artış görülür Ösofageal peristaltizm azalır bu arada kardiak sfinkterin relaksasyonunada bağlı olarak gastrik reflü oluşur Bu olay bilhassa büyümüş uterusun mideyi ittiği gebeliğin geç safhalarında daha belirgindirBelirtiler hiatus hernisine benzer Sonuçta mide yanması denilen olay oluşur ancak daha önemlisi bilhassa supin pozisyonda yatan gebe kadınların anestezi esnasında regurjitasyon ve gastrik içeriğin aspirasyonuna bağlı olarak oluşabilecek Mendelson sendromu riski vardır


İnce , kalın barsaklar ve appendiks: Uterusun büyümesiyle birlikte midenin yukarı itilmesiyle birlikte ince ve kalın barsakların büyük kısmıda üste ve yana itilir Appendiks yukarı doğru yer değiştirir Bu organlar puerperiumun erken dönemlerinde tekrar eski durumlarına dönerler Daha öncede belirtildiği gibi genel motilitede azalma görülür
Safra kesesi: Hipotoni oluşur Boşalma zamanı yavaşlar ve genellikle inkomplettir Safra saturasyonu bozulur , daha kalın hale gelerek safra taşlarına zemin oluşturur Ancak safranın kimyasal yapısında belirgin bir değişiklik görülmez


Karaciğer: Normal bir gebelik boyunca karaciğerde belirgin morfolojik değişiklik görülmez ancak fonksiyonel değişiklikler olur Muhtemelen plasental alkalen fosfataz isoenzimlerindeki artmaya bağlı olarak serum alkalen fosfataz iki misline kadar artma gösterebilir Plasma albumininde azalma ve plasma globulinlerinde hafif azalma oluşur Albumin/globulin oranı azalır Gebe olmayan kişilerde bu azalma karaciğer hastalığının bir belirtisi olarak kabul edilir

BÖBREKLER VE ÜRİNER TRAKTUS

Renal dilatasyon: Gebelik boyunca her iki böbreğinde boyunda 1-15 cm uzama ve ağırlığında artma görülür Renal pelvis 60 ml ye kadar genişler (N'de max 10 ml) Üreterler bilhassa sağda daha belirgin olmak üzere pelvis giriminin üzerinde dilate olurlar Üreterler aynı zamanda uzar, genişler ve kıvrımlı hal alırlar ancak tüm bunlara bağlı olarak kink yapmazlar Böylece gebelikte üriner staz oluşur ve dilate olan bu toplayıcı sistemde 200 ml ye kadar rezidüel idrar birikir


Her ne kadar gebelikte oluşan bu hidronefroz ve hidroüreterin nedeni tam olarak belli değilsede bazı faktörler buna zemin hazırlar


Artan P miktarı üreter düz kasında hipotoniye neden olur ancak gebe olmayan kadınlarda P verilmesi aynı sonucu doğurmaz
İnfundibulopelvik ligaman içerisinde over ven kompleksindeki belirgin büyüme pelvis giriminde üretere bası yapabilir
Uterusun dekstrorotasyonu niye sağ üreterin sola nazaran daha fazla dilate olduğunu açıklar
Distal 1/3 üreterdeki düz kas hiperplazisi,2/3 proksimal üreterde dilatasyona neden olabilir
Sebep ne olursa olsun sonuçta üriner staz oluşur Bunun sonucunda enfeksiyon oluşabilir ve renal fonksiyonların değerlendirilmesi zorlaşır

Renal fonksiyon: Gebelikte ACTH,ADH,aldosterone, cortisol, hCS ve tiroid hormonlarındaki değişikliklere ve plasma hacmi artışına bağlı olarak renal fonksiyonlar değişir Glomerül filtrasyon oranı % 50 kadar artar ve postpartum 20 haftada normale döner Renal plasma akımıda % 25-50 oranında artar Postürün bu orana etkisi çok minimaldir ancak geç gebelik periodunda üriner akım ve sodyum ekskresyon oranları postürle belirgin olarak ilgilidir Supin pozisyona nazaran lateral pozisyonda iki misli artış görülür Bu nedenle üriner fonksiyonlar değerlendirilirken postür hesaba katılmalıdır Oldukça genişlemiş üriner traktustan doğabilecek hataları minimale indirmek amacıyla 24 saatlik idrar toplama periodları daha uygundur


İstirahat halinde kardiak outputun % 20 si böbreklere gelir Filtratın % 80 i proksimal tübülüslerden hormonal etkilerden bağımsız olarak reabsorbe olur Böyle olmadığı takdirde günde 150 litre idrar çıkarmamız beklenirdi Distal tübülüslerden sodyum reabsorbsiyonu aldosterone etkisiyledir İdrar konsanstrasyonunu ise ADH ayarlar Her ne kadar gebelikte GFR belirgin olarak artsada idrar miktarında artış olmaz Böylece üriner sistemin daha verimli çalıştığı söylenebilir


Glomerül filtrasyon oranındaki artışa bağlı olarak kreatinin klirensi artar 32 haftada pik yaparak (% 50 artış) terme kadar tedrici azalma gösterir GFR artma benzer şekilde serum kreatinin ve BUN seviyelerinde azalmaya neden olur


Gebelikte glikozürinin görülmesi mutlaka bir anormalliği göstermez % 50 den fazla kadında gebeliği boyunca glikozüriye rastalanabilir Glukozüri artmış GFR oranı ve filtre olmuş glukozun tubuler reabsorsiyonunun bozulmasına bağlı olarak oluşur Ancak bu arada glukozürinin DM dada görülebileceği akıldan çıkarılmamalıdır
Gebelik boyunca 200-300 mg/24 saatlik proteinüri normaldir 500 mg/24 saat in üzeri patolojik kabul edilmelidir


Böbrekte üretilen bir enzim olan renin gebeliğin erken safhalarından başlayarak terme kadar artış gösterir Bu enzim karaciğerde üretilen substratı olan angiotensinojene etkiyerek angiotensin I ve daha sonra çok potent bir vazokonstriktör olan angiotensin II nin oluşumunu sağlar Normal bir gebe kadın angiotensinin artan pressör etkilerine karşı rezistandır ancak preeklamptikler aynı rezistansı gösteremezler Angiıtensin II aldosteronun adrenokortikal salınımı içinde major bir stimulusdur ve bu sayede ADH ile beraber gebelikteki su ve tuz retansiyonu sağlanır

Mesane: Uterus büyüdükçe mesane üste doğru yer değiştirir ve AP boyutunda yassılaşır Uterusun yaptığı basınçla idrar çıkarma sıklığı artarGebelikte mesane vaskülaritesi artar, tonusu azalır ve sonuçta kapasitesi 1500 ml ye kadar artar

HEMATOLOJİK SİSTEM

Kan Hacmi: Gebelikte görülen en belirgin fizyolojik değişikliklerden belkide en dikkati çekeni kan hacmindeki artmadır Bu artma kadının boyutlarına, paritesine ve o anki gebelikteki fetus sayısına bağlı olarak değişir Bu nedenle %20-100 arasında artma görülebilir ( ortalama % 45-50 ) Bu artışdan sorumlu mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır Artan aldosterone,östrojen ve progesterone değerleri sorumlu olabilir Kan hacmindeki artış; uterusdaki ilave kan akımı, fetusun ilave metabolik ihtiyaçları, başta böbrekler olmak üzere diğer organların artan perfüzyonunu karşılamak için gereklidir Ekstra kan hacmi aynı zamanda doğum esnasındaki kanamayıda kompanse eder
Eritrositler: ortalama % 33 oranında artma ile ilaveten 450 ml ertirosit dolaşıma dahil olur Ancak plasma hacmindeki artış daha fazla olduğu için 2 trimestir in sonudan itiberan hematokritte düşme gözlenir daha sonra ise genellikle stabilize olur
Demir: Eritrositlerde artma doğal olarak hemoglobin sentezi için demir gereksinimini artırır Eğer demir takviyesi yapılmazsa Demir eksikliği anemisi meydana gelir
Lökositler: 5000-12000/SYMBOL 109 \f "Symbol"l değerleri son trimestirde normaldir Normal doğum esnasında 25000-30000 e kadar yükselebilir Lenfosit ve monosit sayıları gebelik boyunca pek değişmez esasen bu artışdan sorumlu olan PNL dir Bu artışın belirgin bir açıklaması yoktur
Trombositler: Trombopoez gebelikte belirgin olarak artar PGI2 ve TXA2 de artar

Gebelik boyunca ve doğumda fibrinolitik aktivitede azalma görülür plasenta kısmen bu mekanizmadan sorumludurPlasminojen seviyeleride fibrinojen seviyelerine paralel artar, böylece koagulasyon ve pıhtı lizisinde denge oluşurGebelikteki koagulasyon ve fibrinolitik sistemdeki bu major değişiklikler bilhassa tromboembolik olayların artışına neden olur

KARDİOVASKÜLER SİSTEM

Kalbin pozisyonu ve büyüklüğü: Uterusun büyümesiyle birlikte diafragma yukarıya kalkar,kalp daha yukarı ve sola doğru yer değiştirir ve uzun ekseni boyunca rotasyona uğrar bu nedenle KTA daha laterale kayar Kardiak kapasite 70-80 ml artar, bu olay hacim artışına veya kalp kası hipertrofisine bağlı olabilir Gebelikte kalp boyutlarında ortalama % 12 artış görülür


Kalp ritmi ve sesleri: Kalpteki anatomik değişiklikler kalp ritmini,EKG bulgularını etkiler ve değişik seslere neden olur EKG de 15-20SYMBOL 176 \f "Symbol" lik sol aks deviyasyonu görülürReversibl ST,T ve Q değişiklikleri olur S1 de split olabilir ve S3 daha şiddetli duyulabilir Gebe kadınların % 90 ında kalp atım hacminin artmasına bağlı olarak geç sistolik veya ejeksiyon murmuru olabilir Gebelikte bilhassa sistolik seslerin değerlendirilmesinde dikkatli olunmalıdır


Kardiak output: Gebelik boyunca kardiak output ortalama % 40 artar, 20-24 haftalarda maksimumuna ulaştıktan sonra terme kadar böyle devam eder Bu artış gebe olmayan bir kadından 15 litre/dakika daha fazla olabilir Kardiak output pozisyonel değişikliklere çok hassasdır Bu hassasiyet gebeliğin ileri safhalarında muhtemelen uterusun vena cava inferiora basısının artmasından ve venöz dönüşün azalmasından ötürü daha da belirgindir


Kardiak output = Atım volümü X Kalp atım sayısı dır Gebeliğin erken safhalarındaki artışdan sadece atım volümünüdeki artış sorumludur, daha geç safhalarda ise kalp atım sayısı 15/dakika artarak kardiak output artışındaki payını alır Kalp atımı ayrıca egzersiz, emosyonel stress, ve sıcağa bağlı olarak değişir


Atım volümü gebelikte ortalama % 25-30 kadar artarak maksimum seviyesine 12-24 haftalar arasında ulaşır Atım volümü pozisyonel değişikliklere çok hassastır
Kan basıncı: Gebelik boyunca hafifçe düşer Sistolik basınçta çok az değişiklik olmasına rağmen diastolik basınç 12-26 haftalarda 5-10 mm Hg azalır Diastolik basınç daha sonra 36 hafta dolaylarında gebelik öncesi seviyelerine gelir


Gebelikte vücudun üst kısmındaki venöz basınç değişmez ancak gebeliğin ilerlemesiyle birlikte bilhassa supin, ayakta ve oturur pozisyonda alt ekstremitedeki venöz basınç belirgin olarak artar Venöz dönüşdeki bu azalma kardiak outputu azaltır ve kan basıncında düşmeye neden olur ancak bu arada alt ekstremitede ödem meydana gelir Bu artmış basıncı azaltmak için lateral pozisyonda yatmak gerekir Doğumdan sonra venöz basınç hızla eski haline döner


Periferik direnç = KB/Kardiak output Gebelikte KB azaldığı ve kardiak output arttığı için periferik direnç belirgin olarak azalır


Kan akımı: Gebelik boyunca böbreklerde olduğu gibi , uterus ve memelere giden kan akımı artar Bu artış gebeliğin süresi ile ilgilidir Uterus kan akımı 500 ml/dakika kadar artar Uterus ve plasentanın vasküler direnci daha az olduğu için sistemik dolaşıma nazaran kan akımı daha fazla artar Memelere giden kan akımı 200 ml/dakika artış gösterir Deri kan akımı da bilhassa ellerde ve ayaklarda artarak gebelikteki metabolizmanın ve fetusun oluşturduğu ısının atılmasına yardımcı olur Gebelikteki fizik egzersiz kan akımının adelelere yönelmesine neden olarak utero-plasental akımı bozabilir Hangi seviyede olumsuz etkilerin başladığı tam olarak bilinmemektedir Ancak hafif ve orta derecedeki egzersizde normal fetusda önemli bir problem oluşmaz Şiddetli egzersizden kaçınılmalıdır


Doğumun kardiovasküler sistem üzerine etkisi: Supin pozisyondaki bir hastada uterus kontraksiyonları , maternal kardiak outputta % 25, kalp atım sayısında % 15 artışa neden olarak kalp atım volümünde ortalama % 33 lük bir artış oluşturur Lateral pozisyonda ise bu değişiklikler sırasıyla, % 75, % 07, % 77 dir Bu belirgin farklılıklar VCİ basısına bağlıdır Kontraksiyonlar sırasında nabız basıncı supin % 25, lateral % 5 artar Santral venöz basınç kontraksiyonların ve intraabdominal basıncın şiddetiyle orantılı olarak artar

SOLUNUM SİSTEMİ

Anatomik ve fizyolojik değişiklikler: Gebeliğin erken dönemlerinde solunum sistemindeki kapiller dilatasyon nasofarinks, larinks, trachea ve bronşlarda engorjmana neden olur Bu olay ses değişikliklerine ve burundan nefes almakta güçlüklere yol açar Solunum yolu enfeksiyonları ve preeklampsi bu semptomları daha da agreve eder Akciğer grafilerinde vaskülarizasyonda artış görülür


Uterusun genişlemesi ile beraber diafragma 4 cm kadar yukarı kalkar, gögüs kafesi yukarı doğru yer değiştirir ve genişler, alt torasik çap 2 cm artar, toraks çevresi ise 6 cm kadar genişler Diafragmanın yukarı kalkması hareketlerini bozmaz Gebelik boyunca abdominal adelelerin tonusu azaldığı için solunum daha çok diafragmatik özellik kazanır


Akçiğer volümü ve kapasiteleri : Solunum fizyolojisinde 4 akciğer volümü ve 4 akciğer kapasitesi tanımlanmıştır Bunlar birbirlerinin üzerine taşmazlar

1 Tidal volüm: Her solunum da inspire veya ekspire edilen volümdür


2 İnspiratuar rezerv volüm: Normal tidal inspirasyonun dışında maksimum inspire edilen hava miktarıdır


3 Ekspiratuar rezerv volüm: End-ekspiratuar pozisyondan sonra ekspire edilen maksimum hava volümüdür


4 Rezidual volüm: Maksimal ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan gas volümüdür
Kapasiteler yukarıda tanımlanan volümlerden en ez ikisini içerir;


1 Total akciğer kapasitesi: Maksimum inspirasyondan sonra akciğerlerdeki gas miktarıdır (1+2+3+4)
2 Vital kapasite: Rezidüel volüm haricindekileri içerir Maksimum inspirasyondan sonra ekspire edilen maksimum gas miktarıdır(1+2+3)
3 İnspiratuar kapasite: End-ekspiratuar pozisyondan sonra inspire edilen maksimum gas miktarı(1+2)
4 Fonksiyonel rezidüel kapasite: End- ekspiratuar pozisyonda akciğerlerde geriye kalan gas miktarı (3+4)


Gebelikte bu volüm ve kapasitelerde değişiklikler meydana gelir Hava yollarının düz kaslarındaki gevşemeye bağlı olarak ölü boşluk volümları artar
Tidal volüm gebeligin ilerlemesiyle %35-50 artar
Diafragmanın yükselmesiyle birlikte total akciğer kapasitesi % 4-5 azalır
Fonksiyonel rezidüel kapasite, rezidüel volüm ve ekspiratuar rezerv volüm % 20 azalır
Daha fazla tidal volüm ve daha az rezidüel volüm gebelikte alveolar ventilasyonu % 65 civarında arttırır


İnspiratuar kapasite % 5-10 artar
Gebelikte solunum hızında hafif bir artma gözlenir
Tidal volüm arttığı halde solunum hızının belirgin olarak artmaması dakikadaki solunum hacmini arttırır; buna gebeliğin hiperventilasyonu denir Bu olay progesteronun solunum merkezindeki etkisine bağlanmaktadırBöylece fetus yüksek düzeylerdeki CO2 düzeylerinden korunmuş olur


Doğumun solunum sistemi üzerine etkileri:Doğum sırasında anksiete, korku ve diğer emosyonel reaksiyonlar solunum hızını ve derinliğini etkileyebilir ve sonuçta kanda CO2 birikir Sıklıkla hastalar dispneik hale gelirler,hiperventilasyona bağlı respiratuar asidoz gelişir , buda karpopedal spazm ve asit-baz dengesizliğine yol açar Ventilasyonda artma ,Fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma, kardiak outputta artma inhalasyon anestezisini etkiler

METABOLİZMA

Fetusun ve plasentanın büyümesi için ihtiyaçları karşılamak amacıyla annede birçok metabolik değişiklik oluşması gerekir Annede en belirgin ortaya çıkan fiziksel özellik kilo alma ve vücut şeklinin değişmesidir Ağırlıktaki artış sadece uterus ve içeriklerine bağlı değil aynı zamanda memeler, kan hacmi, ekstravasküler ve ekstrasellüler sıvı hacmindeki artmaya bağlıdır Yağ ve protein depolanması ve ekstrasellüler sıvıda artma görülür



Gebelikte ortalama olarak 125 kg alınır Bu ağırlığın 1000 g ı proteindir, bunuda yarısı fetus ve plasentaya giderken diğer yarısı uterusun kontraktil proteini,memenin glandüler dokusu, plasma proteini ve hemoglobin şekline dönüşür
Gebelikte vücut yağlarıda artma gösterir; plasma lipidleri artar (kolesterol %50, Trigliserit X3 ) LDL/HDL oranı artar


Karbonhidrat metabolismasındada gebelikteki hormonal değişikliklerin etkisiyle insülin rezistansı ve diabetik bir eğilim oluşur Bu olay gebelikten sonra kaybolur