Bakım İlişkisi Beyan Belgesi

TC
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü
Emekli Sandığı Yaşlılar Sosyal Güvenlik Dairesi Başkanlığı (Devredilen)
Tel: 0 312 583 93 00 Faks: 0 312 473 23 70 ANKARA

BAKIM İLİŞKİSİ BEYAN BELGESİ

01/07/1976 tarihli ve 2022 sayılı Kanuna 01/07/2005 tarihli ve 5378 sayılı Kanun ile ilave
edilen ek maddenin birinci fıkrasının (c) bendindeki şartları taşıyan, aşağıda adı, soyadı ile nüfus bilgileri bulunan Kanunen bakmakla yükümlü olduğum 18 yaşını doldurmamış özürlünün, bakımının tarafımdan fiilen yapıldığını ve bu bakımı sürdüreceğimi, bu bakım ilişkisinin fiilen sürdürülmediğinin tespiti halinde, söz konusu özürlü yakınımdan dolayı tarafıma bağlanacak aylığın kesilmesini kabul edeceğimi taahhüt ederim

(İmza)
//200

Özürlünün Kimlik Bilgileri Beyan Sahibi

Adı – Soyadı : Adı – Soyadı :

Doğum Tarihi : Doğum Tarihi :

TC Kimlik No : TC Kimlik No :

Adresi : Adresi:

Yukarıdaki imza, beyan sahibine aittir
//200

İli Defterdarlığı
İlçesi Malmüdürlüğü

Onaylayan Yetkilinin
(Adı – Soyadı, İmza, Mühür)

Bu belge, 2022 sayılı Kanunun uygulanmasına ilişkin 20/06/2006 tarihli ve 26204 sayılı Resmi Gazetede

yayımlanan, 65 yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşları ile Özürlü ve MuhtaçTürk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Yönetmeliğin 14 üncü maddesinin birinci fıkrasının (ç)bendi uyarınca düzenlenmiştir