Depresyonda Sosyal ve Kültürel Etmenler

Depresyonda Sosyal ve Kültürel Etmenler




PSİKİYATRİK TANI KATEGORİLERİNİN KÜLTÜREL GEÇERLİLİĞİ

Biyomedikal modelde kurgulanan Batı tıbbı, insan davranışlarını konu edinen psikiyatriyi içine almaya uzun süre direnç göstermiştir Ancak bu konuda ısrarlı davranan psikiyatri 19 yüzyılda tıp müfredatının, 20 yüzyılda ise genel hastanenin içine girmeyi başarmıştır (Lipowski 1981) Ama elbette bunun bir bedeli olmuştur Psikiyatrinin de biyomedikal epistemolojiyi benimsemesi gerekmiştir Gereken yapılmış ve insanın duygusal durumları biyomedikal birer bozukluk kategorisine dönüştürülmüştür

Oysa davranış söz konusu olduğunda biyomedikal modelin yetersizliği daha da belirginleşmektedir İnsanın davranışlarını içinde yaşadığı toplumdan soyutlayarak anlamak olanaklı değildir Bunun farkına varan psikiyatri, Batı tıbbının biyomedikal modelden biyopsikososyal modele geçmesinde öncü rol oynamıştır Kuramsal çerçevedeki bu devrimin hekimlerin zihninde de gerçekleşebilmesi ise biraz daha zaman gerektirmektedir Genel tıpta hastalıkların önemli bölümünün nesnel verilerle birbirinden ayırt edilebilmesi hastalıkların kavramsallaştırılmasında biyomedikal modeli görece yeterli kılar

Psikososyal verilere yalnızca hastanın ele alın¬ması ve tedavisinde gereksinim duyulur Tanı kategorilerinin biyokimyasal ve patolojik ayrımlarının henüz yapılamadığı psikiyatride ise bu ayrım henüz yalnızca fenomenolojik düzeyde yapılabilmektedir (|adhav 2000) Davranışsal fenomenlerin kültürden bağımsız olarak ele alınması olanaklı değildir Farklı kültürlerde çalışan hekimlerin tanı koyarken aynı kategoriden söz edip etmedikleri tartışma konusu olmakta, aynı tanılar farklı ülkelerde farklı oranlarda konmakta idi (Engelsmann 1982) Ortaya çıkan bu iletişim güçlüğü psikiyatriyi standart tanı sistemleri oluşturmaya yöneltti Tanının standart ölçütlere göre konduğu bu sistemler evrensellik iddiasıyla ortaya çıktılar

ABD'de geliştirilen DSM'nin yanısıra dünyayı temsil etme iddiasıyla oluşturulan ICD de psikiyatrik bozukluklar konusundaki mevcut bilgi birikimini temel almak zorunda idiler Oysa ki bu birikim hemen tümüyle Batı olarak adlandırılan kültür alanına giren ülkelerde bu kültüre mensup olan araştırmacılar tarafından oluşturulmuştu Batı dışı kültürlerde yapılan çalışmalarda bu tanı sistemlerindeki kategorilere uymayan birçok bozukluğun tanımlanması ve bu kategorilere uyduğu varsayılan bozuklukların da farklı belirtilerle seyrettiğinin ortaya çıkması, bu tanı sistemlerinin kültürel geçerliliğini giderek daha fazla sorgulanır hale getirdi (Thakker ve Ward 1998)

Aynı sonuçlara varan araştırmacılar biraraya gelerek çalışma grupları oluşturdular Bu çalışma grupları tanı sistemlerine kültüre ilişkin yeni eksenler eklenmesini ve her bozukluğun bir de kültürün içinden, kültürün kendi kavramsallaştırması içinde tanımlanmasını önerdiler (Good 1996) Bu öneriler henüz yürürlüğe konmamakla birlikte konuyla ilgili literatürü derinden etkiledi ve psikiyatrik bozuklukların kültürel geçerliliği konusundaki duyarlılık arttı Antropoloji ve sosyoloji gibi konu ile ilişkili disiplinlerle daha fazla işbirliği yapılmaya başlandı (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995)

Kaynak ve Makale yazarı
Doç Dr Can CİMİLLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim
Dalı, İZMİR

DEPRESYON KAVRAMI

Depresyon sözcüğü Batı dillerinde bir duyguyu, bir belirti kümesini ya da tanı ölçütleri belirlenmiş bir klinik tabloyu tanımlamak amacıyla kullanılabilmektedir (Favazza 1985) Depresif bozukluklar farklı tanı sistemlerinde farklı adlarla sınıflandırılmaktadır Farklı tarihlerde farklı tanı kategorileri kullanılarak yapılmış birçok çalışmayı gözden geçiren bu yazıda kavramın anlamına bir sınırlama getirilmemiş, bu kategorilerin tümünü kapsayacak biçimde sözcüğün geniş anlamıyla kullanılmıştır Depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınları tarihsellikleri içinde gözden geçirmeden önce kavramın etimolojik kökenine değinmek yararlı olacaktır

Tıp literatüründe depresyonu ilk tanımlayan Antik Yunan hekimi Hippokrates olmuştur Hippokrates bu tabloyu kara safra fazlalığıyla açıkladığı için "melaine chole" olarak adlandırmıştır (Jadhav 2000) Batı dillerine "melancholy" olarak geçen bu sözcük günümüzde depresyonun bir alt tipini tanımlamak için kullanılmaktadır 1750'lerden itibaren İngilizce "depression" sözcüğü melankolinin eşanlamlısı olarak kullanılmaya başlamıştır Latince "de primere" (=aşağıya bastırmak) sözcüğünden köken alan Fransızca "depression" sözcüğü İngilizceye de aynı biçimiyle geçmiştir (Jadhav 2000) Türkçeye "çöküntü" olarak tercüme edilebilecek olan sözcük bu dillerde birçok olguyu tanımlamakta kullanılmıştır (örneğin; ekonomik kriz, deniz düzeyinin altında kalan alanlar) (Jadhav 2000) Bir duygudurumu tanımlamak üzere melankoli sözcüğünün eşanlamlısı olarak kullanılmaya başlandıktan sonra giderek bu duygudurumun egemen olduğu bir klinik tablonun adı olmuştur Batılılar günlük yaşamda da benzer anlamda kullandıkları sözcüğü bir klinik tablonun adı olarak kavramsallaştırmakta güçlük çekmemişlerdir

Depresyon tüm dünyada en sık görülen ve fizyopa-tolojisi konusunda en fazla görüş birliği sağlanmış olan psikiyatrik bozukluktur Etiyolojide çoğul etmenler söz konusu olmakla birlikte, ortak fiz-yopatolojinin merkezi sinir sistemi nörotransmit-terlerinde işlev bozukluğu olduğu biçimindeki kuram genel kabul görmektedir Buna karşılık kliniğinin bireyler ve toplumlar arasında gösterdiği çeşitlilik nedeniyle aynı zamanda kültürel yönleri hakkında en fazla yayın yapılan ve kültürel geçerliliği en fazla sorgulanan tanılardan biri olmuştur Klinik tabloda kültürel etmenlerden kaynaklanan çeşitlilik nedeniyle Westermeyer (1989) depresyonu "patoplastik ve kültüre bağlı bozukluklar" başlığı altında sınıflandırmıştır Sosyal ve kültürel etmenlerin depresyonu çeşitli yönlerden etkilediği ileri sürülmüştür

Etiyolojide, tanımlanma ve kavramsallaştırılmasında, belirti seçiminde, çare arama davranışı ve tedavi işbirliğinde, klinik seyirde rol oynayabilirler (Engelsmann 1982, Tseng 1996) Kültür, en kısa biçimiyle "çevrenin insan tarafından yaratılan yönleri" olarak tanımlanabilir Maddi ve manevi pek çok ögeden oluşmaktadır Bu nedenle kültür-depresyon ilişkisinin sınırları da kolaylıkla çizilemez Kültürdepresyon ilişkisini konu edinen bu yazıda depresyonun farklı kültürlerdeki farklı görünümlerine ilişkin yayınlar tanıtıldıktan sonra depresyonun gelenekler ve din, cinsiyet, sosyo-ekonomik durumla ilişkileri gözden geçirilecektir Diğer bölümlerde ise dünyada depresyonun artışının nedenleri irdelenecek, depresyon psikodinamiğinin kültürel yönleri ve depresyonun kültürel bir boyutunu oluşturan çare arama davranışı gözden geçirilecektir

DEPRESYONUN FARKLI KÜLTÜRLERDEKİ FARKLI GÖRÜNÜMLERİ

Depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınlar genel olarak üç dönemde ele alınabilir İlk yayınlar 1960 öncesi döneme aittir Bu dönem aynı zamanda Avrupalı büyük devletlerin başta Afrika olmak üzere tüm dünyada sömürgelere sahip oldukları dönemdir Bu dönemde sömürge ülkelerine giden Avrupalı araştırmacılar sömürge toplumlarında çeşitli ruhsal bozuklukları araştırmışlardır İlk araştırmalar sonucunda sömürge halklarda alışık oldukları depresyon tablosunun çok ender olduğunu gözlemleyen Batılı araştırmacılar depresyonun varlıklı ve gelişmiş toplumlara özgü bir bozukluk olduğu, hatta bu toplumlarda da daha çok üst sosyo-ekonomik düzeyden bireylerde görüldüğü sonucuna varmışlardır (Tseng veMcDermott 1981) Ancak bu sonuçlar standardize ölçeklerden çok anektodal bilgiye dayanmaktadır Bu dönemde dünya psikiyatrisinde henüz dil birliği oluşmadığından farklı yörelerde, farklı tanı kategorileri ve farklı tanı yöntemleri kullanarak yapılan epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarını birbir¬leriyle karşılaştırmak olanaklı değildir (Tseng ve McDermott 1981)

1960 ile 1980 arasındaki ikinci dönem sömürge toplumlarının bağımsızlıklarını kazandıkları ve uluslararası arenada gelişmiş toplumlarla en azından temsili bir eşitlik kazandıkları dönemdir Bu dönemde depresyon tanısı koymak için standart tanı ölçekleri geliştirilmiş ve bunların farklı dillerde geçerlik-güvenirlik çalışmaları yapılmıştır Bu dönemde özellikle Dünya Sağlık Örgütü'nün orga¬nize ettiği çok merkezli ve çok uluslu depresyon epidemiyolojisi çalışmaları yapılmıştır (Sartorius ve ark 1983) Yine bu dönemde farklı ülkelerde çalışan psikiyatri uzmanlarıyla görüşmeler yapma ve farklı ülkelerdeki hastaları sosyo-demografik değişkenler yönünden eşleştirerek karşılaştırma türünden kültürlerarası araştırma yöntemleri geliştirilmiştir (Engelsmann 1982) Bu çalışmalar sonucunda depresyonun tüm toplumlarda birbirine yakın oranlarda görülen evrensel bir bozukluk olduğu, ancak belirti dağılımının toplumlar arasında farklılık gösterdiği sonucuna varılmıştır (Tseng ve McDermott 1981, Katon ve ark 1982, Sartorius ve ark 1983, Westermeyer 1985) Afrika ülkelerinde bu dönemde yapılan çalışmalarda depresyon yaygınlığının arttığı görülmüştür

Prince (1968) bu artışı siyasi bağımsızlığın etkisiyle açık¬lamıştır (Tseng ve McDermott 1981, Engelsmann 1982) Belirti dağılımı araştırıldığında bazı belirtilerin tüm toplumlarda ortak olduğu, bazı belirtilerin ise farklılık gösterdiği ortaya çıkmıştır Buradan hareketle depresyonda bazı belirtilerin birincil (kültürden bağımsız), bazılarının ikincil (kültüre bağımlı) olduğu görüşü ortaya çıkmıştır (Tseng ve McDermott 1981) Kültürden bağımsız çekirdek belirtiler olan depresif duygudurum ve anhedoni tüm toplumlarda görülmektedir Buna karşılık gelişmiş-modern-Batılı toplumlarda suçluluk duyguları ve intihar düşüncelerinin, az gelişmiş-premodern-Batılı olmayan toplumlarda ise somatik yakınmaların daha fazla görüldüğü ortaya çıkmıştır (Tseng ve McDermott 1981, Leff 1981, Uluşahin ve ark 1994)

Batılı olmayan toplumlarda görülen ve depresyon eşdeğeri belirtilerle seyreden depresyon Batı ülkelerinde maskeli depresyon olarak adlandırılmaktadır Batı dışı kültürlerde tanımlanan kültüre özgü psikiyatrik tanılar olan koro, latah, amok ve susto'nun da birer depresyon eşdeğeri oldukları ileri sürülmüştür (Engelsmann 1982) Belirti örüntüsü açısından Batı kültürü ile diğer kültürleri karşılaştıran hemen tüm çalışmalar benzer sonucu vermektedir, ancak bu farklılığın gelişmişlikten mi, varlıklılıktan mı, moderniteden mi, Batılılıktan mı, yoksa Hristiyanlıktan mı kaynaklandığı belirsizdir Çünkü çoğu toplumda tüm bu özellikler içiçe geçmekte ve dönemin yazarları tüm bu özelliklere sahip olan Batı toplumlarını gelişme hiyerarşisinde diğer toplumların üzerinde görmektedirler


Suçluluk duygusunun Yahudi-Hristiyan geleneğinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür (Tseng ve McDermott 1981, Sayar 1995) Kavramın İngilizce karşılığı olan "guilt" sözcüğü altın anlamına gelen Almanca "gelt" sözcüğünden gelmekte ve bir günah karşılığı kiliseye ödenmesi gereken para cezasından köken almaktadır (Jadhav 2000) Oysa bir İslam ülkesi olan Mısır'da da depresyon hastalarında suçluluk duygusunun görüldüğü, ancak bunun öğrenim düzeyiyle bağıntılı olduğu bildirilmiştir (El-Islam 1969) Benzer biçimde suçluluk duygusunu toplumsal gelişme ile ilişkilendiren Murphy (1978), bu duygunun 16 yüzyıldan önce Batı toplumlarında da az görüldüğünü bildirmiştir (Engelsmann 1982) Tseng ve McDermott (1981) toplumları utanç yönelimli ve suçluluk duygusu yönelimli olarak hiyerarşik biçimde ikiye ayır¬mışlar, bireyin kendini denetlemesine önem veren toplumlarda suçluluk duygusunun daha fazla görüldüğünü ileri sürmüşlerdir

Bazzoui (1970) bireyin kendini denetlemesine önem verilmeyen Irak toplumunda depresyonda açık agresyon ve paranoid düşüncelerin sık görüldüğünü bulmuş, bunu içe atma (introjection) yerine yadsıma (denial) ve yansıtma (projection) düzeneklerinin fazla kullanılmasıyla açıklamıştır Psikanalitik kuramın savunma düzenekleri sınıflandırmasına göre yadsıma ve yansıtma, içe atmaya göre daha ilkel savunma düzenekleridir (Meissner 1985) Batılı olmayan kültürlerde de suçluluk duygusunun aynı sıklıkta görüldüğü, ancak içeriğinin farklı olduğu bildirilmiştir Örneğin Almanlar çocuklara ve Tanrıya karşı suçluluk duyarken, Japonlar ve Korelilerin ebeveynler, atalar ve iş arkadaşlarına karşı suçluluk duydukları gösterilmiştir (Engelsmann 1982)

Batılı olmayan toplumlarda depresyonda somatik yakınmaların daha fazla görülmesini açıklayan kuramlardan biri de Leff'in duygusal farklılaşma kuramıdır (Leff 1981) Leff, dillerin tarihsel gelişimleri içinde duyguları tanımlayan sözcüklerin belirli aşamalardan geçtiğini ileri sürmüştür:

1 Ayrımlaşmamış bedensel yaşantılar,
2 Ayrımlaşmamış bedensel ve psikolojik yaşantılar,
3 Ayrımlaşmamış psikolojik yaşantılar,
4 Ayrımlaşmış psikolojik yaşantılar

Batılı olmayan toplumların konuştuğu dillerin çoğu bu sıralamada birinci ve ikinci aşamada bulunmaktadır Bazı ilkel topluluk dillerindeki istisnalar dışında bu dillerde psikolojik yaşantıları imleyen ayrımlaşmış sözcükler yoktur ve duygular daha çok somatik metaforlarla dile getirilirler Tanaka-Matsumi ve Marsella (1976) Japonların duyguları daha çok somut doğa imgeleriyle tanımladıklarını göstermişlerdir (Tseng ve McDermott 1981) Çoğu dilde depresyon ve anksiyete kavramlarının eşanlamlısı olan sözcükler yoktur Batılı toplumların çoğunda konuşulan ve farklı duyguları tanımlayan çok sayıda sözcük içeren Hint-Avrupa dilleri ise bu anlamda gelişmiş diller olarak nitelendirilmiştir Hint-Avrupa dillerinde duyguları imleyen sözcüklerin etimolojisini araştıran Leff, bu sözcüklerin de somatik kökenlerinin olduğunu ancak giderek anlam farklılaşmasına uğradıklarını göstermiştir (Leff 1981) Örneğin; İngilizce "angina" (ağrı), "anger" (öfke) ve "anxiety" (anksiyete) sözcükleri "baskı yapmak" anlamına gelen aynı Yunanca kökten kaynaklanmaktadırlar

Leff'in çok merkezli çalışmasında Hint-Avrupa dillerinin konuşulduğu merkezlerdeki deneklerin depresyon, anksiyete ve irritabilite gibi farklı duygusal yaşantıları daha iyi ayırt ettikleri gösterilmiştir (Leff 1973) Ancak Kolombiyalıların ve ABD'li zencilerin Hint-Avrupa dilleri konuştukları halde duygusal yaşantıları ayırt etmede orta sıralarda yer almaları duyguların ayrımlaştırılmasında dilden başka etmenlerin de rol oynadığını düşündürmektedir ve Leff bunu toplumsal gelişme düzeyi olarak tanımlamıştır (Leff 1981)

Toplumsal gelişmenin alt basamaklarındaki geleneksel toplumlarda grup içi ilişkiler önceden belirlenmiş ve stereotipiktir Bu toplum¬sal ilişki ağı içerisinde duyguların dışa vurulması hoş karşılanmaz Özgürce dışa vurulamayan duyguların sembolik beden diliyle dışa vurulması somatizasyona neden olur Modernizasyon, kabile ve geniş aile bağlarında çözülmeye yol açarak bireyselleşmeyi arttırır Gelişen birey duygularını sözel olarak dışa vurmaya başlar Modern toplumda yaşantıların duygu imleyen sözcüklerle ifade edilmesi, sıkıntıların dışavurumunda somatizas-yonun yerini karşıtı olan psikolojizasyonun almasına neden olur (Leff 1981)

Marsella ise Batılı toplumlarla diğer toplumlar arasındaki farklılığı epistemik yönelim (orientation) kuramıyla açıklamıştır (Favazza 1985) Bu kurama göre iki tür epistemik yönelim vardır:

1 Nesnel epistemik yönelim: Soyut dil kullanımı, bireyselleşmiş kendilik (self), gerçekliğin sözcüklerle algılanması, denetim odağının bireyin ken¬disinde olması

2 Öznel epistemik yönelim: Metaforik dil kullanımı, bireyselleşmemiş kendilik yapısı, gerçek¬liğin imgelerle algılanması, denetim odağının bireyin dışında olması
Nesnel epistemik yönelimli bireylerin depresif bozukluklarında affektif, kognitif ve somatik belirtiler birlikte görülür, izolasyon ve separasyon duygusu yaşanır Öznel epistemik yönelimli bireylerin depresif bozukluklarında ise somatik belirtiler ön plandadır, kendiliğe bağlılık ve kimlik korunur
(Favazza 1985)

Görüldüğü gibi tüm bu kuramlar toplumları gelişimsel bir hiyerarşi içinde sınıflandırmakta ve Batı toplumlarının gelişimsel yönden üstün olduğu ön kabulüne dayanmaktadırlar Tüm bu kuramlar psikiyatrik bozuklukları kültürden bağımsız "gerçeklik"ler olarak görür Bir epifenomen olan kültürün ise yalnızca psikiyatrik bozuklukların farklı kültürlerdeki tanımlanma ve açıklanma biçimlerini, belirtilerini, çare arama davranışlarını ve ele alınma biçimlerini belirlediğine inanılır (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995)

Bozukluk ortaktır, ama yaşantılanması kültürden kültüre değişir Batılı olmayan toplumlar genellikle "gelişmekte olan" ülkelerde yaşamaktadırlar "Gelişmekte olan" ifadesinden de anlaşılacağı üzere bu toplumlar da gelişme ile birlikte moder¬nize olacak ve bunun sonucunda kültürel yönden Batı toplumlarına benzeyeceklerdir Böylesi determinist bir bakışla bu toplumlarda zaman içinde depresyonun somatik belirtileri azalırken, suçluluk duyguları ve intihar düşüncelerinin artması beklenmektedir Elbette ki bu bakış açısı depresyonun bu toplumlara özgü görünümlerini ve kavramsal-laştırılma biçimlerini incelemeyi ve buna yönelik tedavi ve yardım stratejileri geliştirmeyi gereksiz kılmaktadır

1980'den günümüze dek gelen üçüncü dönemde ise depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınlar farklı bir çizgi izlemeye başladı Bu dönem tüm dünyada demokrasi ve insan hakları hareketlerinin, ırkçılığa karşı mücadelenin güçlendiği, düşünce dünyasına postmodern görüşlerin egemen olduğu dönem olarak nitelendirilebilir Bu dönemde deter¬minizme olan inanç sarsılmış, yerel olan evrensel olanın yerine geçmiştir Dönemin belirleyici kavramları parçalanma, farklılık, belirlenemezlik, kaos, geçicilik ve süreksizliktir (Karp 1996) Postmodernist kültür anlayışında bireyin öznel hastalık deneyimi bir "gerçeklik" olarak görülür ve hastalık deneyimlerinin kültürler arasındaki benzerliklerine değil, farklılıklarına vurgu yapılır

Bu yaklaşım kültürden bağımsız "gerçeklik"lerin var¬lığını yadsır Bilim bile kültürden bağımsız olarak görülmez Bu anlayışa göre kültürler arasında bir hiyerarşi yoktur ve tüm kültürler eşit kabul edilir Tüm dünya için geçerli olan prototip bir depresyon tablosu yerine, her kültürde farklı depresyon tablosu/tablolarının varlığı öngörülür Depresyon tanısı konan her klinik tablo farklı bir hastalık yaşan¬tısıdır ve bu tablolar dışardan bakarak değil, ancak kültürün içerisinden çalışılarak anlaşılabilir (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995)

Batılı olmayan toplumların tıp düşüncesi incelendiğinde depresyonun bu toplumlarda neden daha çok bedensel belirtilerle seyrettiğini anlamak olanaklı olabilir Hastalıkların bedensel ve ruhsal olarak ayırt edilmesi Batı tıbbına özgüdür (Fabrega 1991, Thakker ve ark 1999)

Fransız düşünürü Descartes'ın "zihin-beden" düalitesinden kaynaklanır Depresyon psikolojik belirtilere bedensel belirtilerin eşlik ettiği bir klinik tablodur Ancak Batı kültüründe psikiyatrik bir hastalık olarak kabul edildiğinden somatik belirtiler dikkate değer bulunmaz (Thakker ve ark 1999) Buna karşılık Batılı olmayan tıp sistemlerinde ruhsal-bedensel ayrımı yoktur Hastalıklara değil, belirtilere odak yapılır Hastalığın nedenleri, patogenezi, belirtileri, tanısı, tedavisi, prognozu; tümü fiziksel, fizyolojik ve ruhsal fenomenler içerir Bunların tümü, Batı'nın zihin-beden düalitesini ortadan keserler Hiçbir hastalık diğerinden daha gerçek ya da daha özgün değildir Psikiyatrik hastalıklar da fiziksel ve fizyolojik fenomenler içerdiğinden diğer hastalıklar kadar gerçek kabul edilirler (Fabrega 1991)

Günümüzün kültürel psikiyatristleri DSM ve ICD'deki depresif bozukluk tanılarının kültürler-arası geçerliliğinden kuşku duymaktadırlar Kleinman (1977), bir kültür için geliştirilen nozolo-jik bir kategorinin başka bir kültüre uygulandığında bütünlüğünü ve geçerliliğini yitirdiği görüşündedir Örneğin; Batı kültüründe anlamı olan distimik bozukluk kategorisi dünyanın büyük bölümünde sosyal sorunların medikalize edilmesi anlamına gelebilir Kleinman bu sorunu "kategori hatası" olarak adlandırmaktadır Jadhav (2000) depresyonun kültürlerarası geçerliliğine ilişkin dört sorun tanımlamıştır:

1 Kendilik (self) tanımındaki kültürlerarası çeşitlilik,
2 Farklı kültürlere özgü farklı duygu tanımlamaları,
3 Duyguları tanımlayan sözcüklere ilişkin çeviri güçlükleri,
4 Depresyonun evrensel bir biyolojik özgüllüğünün olmaması

Jadhav (2000) Batı psikiyatrik kuramının kendi kültürel kategorilerini ampirik veriler aracılığıyla nesnelleştirdiğini ve sanki evrensel doğa bilimi kategorileriymişçesine kabullendiğini, bu anlamda çağdaş psikiyatri kuramının da bir tür etnopsikiyatri olduğunu ileri sürmektedir Manson (1996) standart görüşme ölçekleri farklı dillere uyarlanırken uygulanan çeviri-geri çeviri yönteminin diğer dillerdeki duygu ifade eden pek çok sözcüğün gözden kaçırılmasına neden olduğunu düşünmektedir Tseng (1996), psikiyatrik bozuklukların duygudurum-anksiyete-somatoform-disosiyatif bozukluklar biçiminde kategorize edilmesinin birçok kültürde yapay ayrımlara neden olduğunu, bu kültürlerdeki bozuklukların genellikle bu kategorilerin bir karışımından oluştuğunu ileri sürmüştür Good (1996), DSM çok eksenli tanı sistemine hastanın durumunun kendisi ve yakınları tarafından kendi kültürlerinin bakış açısıyla değerlendirilmesini içeren altıncı bir eksen eklenmesini önermiştir Stres etkenleri kültürler arasında farklılık gösterdiğinden, stres şiddetinin derecelendirilmesinde kullanılan ölçeklerin evrensel geçerliliğinin olmadığı ileri sürülmüştür (Tseng 1996)

GELENEKLER VE DEPRESYON

Yeni kültürel psikiyatrinin bakış açısıyla depres¬yonun geleneklerle ilişkili olduğunu söylemek ye¬rine depresyonun geleneklerden oluştuğunu söyle¬mek daha doğru olacaktır Toplumun mensubu olduğu tıp düşüncesi sistemi de elbette gelenek¬lerin bir parçasını oluşturur Batı toplumları ve diğer toplumların tıp düşüncesi yukarıda tanıtıldığı için burada daha çok toplumların yaşama genel bakışına ilişkin gelenekler tanıtılacaktır Psikodinamik anlamda depresyona zemin hazır¬ladığı düşünülen bağımlılık bazı toplumlarda yüceltilen bir değerdir

Örneğin başkasının iyi huylu olduğunu peşinen kabul ederek ona bağımlı olmak anlamına gelen "amae", Japon kendilik kavramının merkezinde yer alan bir kavramdır (Favazza 1985) Belki de bununla ilişkili olarak depresyona daha fazla hoşgörü gösteren Japonların dilinde duygulu, üzgün ve güzel kavramlarına karşılık gelen tek bir sözcük vardır (Engelsmann 1982) Buna karşılık Mohave kızılde¬rililerinde eşe bağımlı olmak ve öldüğünde yas tut¬mak ayıp sayılır (Favazza 1985)

Yasın ritüeller aracılığıyla dışa vurulmasının depresyon riskini azaltacağı ileri sürülmüştür (Engelsmann 1982) Ölümün ele alınış biçimi ve sonrasındaki bazı kültürel alışkanlıklar, ardından depresyon gelişip-gelişmemesi konusunda belirleyici olur Samoa adalarında ölüm doğal karşılanır ve aile çevresi yeterli destek sağlar Bu geleneğin yas eşliğinde depresyon gelişme riskini azalttığı bildirilmiştir (Tseng ve McDermott 1981)

Buna karşılık Kuzey Amerikan kültüründe ölüm acısı çekenler yalnız bırakılır ve genellikle terapist ya da rahip gibi bir yabancıdan yardım talebinde bulunurlar Surinamlı bir kızılderili kabilesinde çocuğu ölen anne ona gizli bir göbek bağıyla bağlı olduğunu düşündüğü için yeme-içmeden kesilir (Tseng ve McDermott 1981) Doğu toplumlarında görülen kadercilik ve tevekkülün olumsuz yaşam koşullarını kabullen¬meyi kolaylaştırarak depresyon riskini azalttığı ileri sürülmüştür (Engelsmann 1982, Sayar 1995)

Geleneğin en önemli bileşenini oluşturan dini inançlar da depresyon seyrine etkide bulunurlar Bir Hristiyan tarikatı olan Hutterite'lerde depres¬yon şeytan işi olarak görüldüğünden olumsuz değer taşır İslam ülkelerinde intihar sıklığının düşük olması İslam dininde intiharın günah olmasıyla ilişkilidir Waziri (1973) Afganistan'da intihar düşüncelerinin yerini ölme isteğinin aldığını gözlemlemiştir (Tseng ve McDermott 1981) Fidaner ve Fidaner'in (1987) Türkiye için buldukları intihar oranı da (2/100,000) Avrupa'daki en düşük orandır İntihar oranının düşüklüğü yal¬nız İslam dini ile ilişkili değildir Geleneksel toplumlarda intihar oranı genelde modern toplum¬lardan düşüktür |acobsson (1988), bir toplumdaki intihar oranının, psikiyatrik bozuklukların türü yaygınlığından çok, toplumda yaşanan varoluşsal koşulların göstergesi olduğunu ileri sürmüştür

DEPRESYON PSİKODİNAMİĞİNİN KÜLTÜREL YÖNLERİ

Kültürlerarası depresyon araştırmaları sıklıkla depresyon fenomenolojisine yönelmekle birlikte sosyal ve kültürel etmenlerin etiyolojideki rolünü araştıran çalışmalar nadirdir (Tseng ve McDermott 1981) Oysa depresyona ilişkin psikodinamik kuramlar gözden geçirildiğinde bazı sosyal ve kültürel etmenlerin depresyona yatkınlık oluştura¬cağı ya da depresyondan koruyacağı görülecektir Psikanalitik kurama göre oral agresif dürtüler, bağımlı ve narsisistik kişilik yapıları, nesne kaybı ve yoksunluğu depresyon oluşumundan sorumlu tutulmaktadır İlk kez, bir ego psikoloğu olan Bibring, ego ideallerinin gerçekleşmemesi sonucu benlik saygısının zedelenmesini depresyon oluşu¬mundan sorumlu tutarak sosyal etkenlerin rolüne değinmiştir (Akiskal 1995) Kültüre bağlı olan çocuk yetiştirme tarzının erişkin çağda depresyon gelişmesini belirlediği ileri sürülmüştür

Çocuğa aşırı izin verici davranan kültürlerde oral engellen¬me olmayacağından depresyonun az görüleceği ileri sürülmüştür (Engelsmann 1982) Batı kültüründe ise güçlü iç denetime önem verildiğin¬den internalize edilen öfke ve agresyonun suçluluk duygularına yol açtığı ileri sürülmüştür (Tseng ve McDermott 1981) Çocukluk çağındaki olumsuz deneyimler ve ev ortamının erişkin çağda depres¬yon gelişimiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Blazer 1995, Lara ve Klein 1999)

Çocuklukta separasyon yaşamanın depresyona yatkınlık oluşturduğu, bu zemin üzerine erişkin çağda yaşanan separasyon-ların depresyona neden olduğu ileri sürülmüştür (Tseng ve McDermott 1981) Erken ebeveyn ölümü depresyon için bir risk etmenidir (Blazer 1995) Ölen ebeveynin yerini sevgi verebilen birisinin doldurabildiği toplumlarda depresyon riskinin azalması beklenir (Tseng ve McDermott 1981) Agresyonun dışavurulma olanaklarının varlığının depresyon riskini azaltacağı ileri sürülmüştür Terörün süreklilik gösterdiği Kuzey İrlanda'nın Belfast kentinde depresyon oranının düşük bulun¬ması bu görüşü desteklemektedir (Favazza 1985)

KADIN OLMANIN KÜLTÜREL YÖNÜ

Hemen tüm araştırmalar kadınlarda depresyon görülme sıklığının erkeklerin 2-3 katı olduğu sonu¬cuna varmıştır Depresyon şiddeti ve endojenitesi azaldıkça bu farklılık daha da artmaktadır Biyolojik ve sosyal etmenlerin bu farklılıkta ne ölçüde rol oynadığı henüz sonuçlanmayan bir tartışma konusudur Belirli bir coğrafi bölgede zaman içinde depresyon görülme sıklığında kadın/erkek oranın¬daki değişimleri inceleyen araştırmalar sosyal değişimin depresyon üzerine etkileri konusunda fikir vermektedir (Bebbington 1999)

Batı ülkelerinde yapılan bazı araştırmalarda zaman içinde kadın/erkek oranının azaldığı görülmektedir (Srole ve Fischer 1980, Hagnell ve ark 1994, Bebbington ve ark 1998) Orandaki bu azalma depresyon görülme sıklığının erkeklerde değişmeyip kadınlarda azalmasıyla ilişkili bulun¬muş ve kadınların sosyal koşullarındaki düzelme¬lerle açıklanmıştır (Silverstein ve Perlick 1991, Wolk ve Weissman 1995) Evli erkeklerde depres¬yon görülme sıklığı bekar, dul ve boşanmış erkek¬lere göre daha azdır (Bebbington 1999)

Buna karşılık kadınlar için bu durumun tersi söz konusudur Bu da evliliğin kadınlar için daha büyük bir yük oluşturmasıyla açıklanmıştır (Der ve Bebbington 1987) Kadınların çalışma yaşamına atılmanın yanısıra anne ve eş rollerini sürdürmeleri daha fazla rol çatışması yaşamalarına neden olmak¬tadır İngiltere'de evli kadınlar arasında da çocuğu olanlarda depresyon oranı olmayanlardan daha yüksek bulunmuştur (Bebbington 1999) Çocuk sahibi olmanın sosyal statüsünün daha yüksek olduğu Akdeniz ülkelerinden Yunanistan ve İspanya'da ise böyle bir farklılık saptanmamıştır (Mavreas ve ark

1986, Vazquez-Barquero ve ark 1987) Kadınlar travmatik yaşam olaylarına erkek¬lerden daha fazla maruz kalmakla birlikte, asıl fark¬lılığın yaşam olayları karşısında erkekler kadar et¬kili başetme biçimleri kullanmamalarından kay¬naklandığı ileri sürülmüştür (Cooke ve Hole 1983) Bireyin kendisine ilişkin yaşam olaylarında her iki cinsiyetin duyarlılığının farklı olmadığı, ancak kişi-lerarası ilişki sorunlarında kadınların daha duyarlı olduğu ileri sürülmüştür (Turner ve Avison 1989) Depresyon görülme sıklığındaki cinsiyet fark¬lılığının hangi yaşlarda daha fazla olduğunun araştırılması farklılığın biyolojik olup olmadığı konusunda fikir verebilir Çocukluk ve yaşlılık dönemlerinde iki cinsiyet arasındaki farklılık azal¬maktadır Farklılığın kadınlardaki hormonal değişikliğin daha belirgin olduğu menarş ile menopoz arasındaki doğurganlık döneminde art¬ması, biyolojik etmenlerin önemli rol oynadığının kanıtı olarak görülmektedir (Bebbington 1999)

YOKSULLUK VE DEPRESYON

Depresyonun sosyal değişkenlerle ilişkisini inceleyen çalışmalar gözden geçirildiğinde, ekonomik durum-depresyon ilişkisini inceleyen çalışmaların en tutarsız sonuçları verdiği görülmektedir Erken dönemde yapılan çalışmalar¬da aynı zamanda toplumun yoksullarını oluşturan farklı ırk ve kültür gruplarındaki depresyonun tanınmaması depresyonun yoksullarda daha az görüldüğü biçiminde bir yanlış izlenime neden olmuştur

Murphy ve arkadaşları (1967) depres¬yonun üst sosyoekonomik düzeylere ilişkin bir hastalık olduğunu ileri sürmüşlerdir Mesleki statü yükseldikçe depresyon görülme sıklığının arttığını saptayan Bagley (1973) bunu sınıf atlama sırasında yaşanan stresin etkisiyle açıklamıştır Bebbington (1978) ise depresyon görülme sıklığının sosyode-mografik değişkenlerle ilişkisiz olduğunu öne sür¬müştür Oysa ki travmatik yaşam olaylarıyla ilişkili olduğu kesinlikle bilinen depresyonun daha fazla travmatik yaşam olayına maruz kalan yoksullarda daha fazla görülmesi beklenir Sonraki dönem çalışmaları gözden geçirildiğinde sosyoekonomik düzey düşüklüğünün depresyon için önemli bir risk etmeni oluşturduğu ortaya çıkmıştır (Küey ve Güleç 1993, Blazer 1995, Karp 1996)

SOSYAL DESTEKLER VE DEPRESYON

Depresyonun sosyal desteklerle ilişkisine ilişkin yayınlar da zaman içinde değişim göstermiştir Erken dönemde Murphy ve arkadaşları (1967) grup kohezyonunun yüksek olmasının depresyona yatkınlık oluşturduğu biçiminde bir kuram oluştur¬muşlardır Chance (1964) grup kohezyonunun az olduğu modern toplumda daha özgür olan bireyin öfkesini daha kolay dışa vuracağını ve depres¬yonun daha az görüleceğini ileri sürmüştür Murphy ve arkadaşları (1967) dışa kapalı bir mezhep topluluğu olan Hutterite'lerde ataerkil aile yapısının suçluluk duyguları ve depresyon oluşu¬muna yol açtığı sonucuna varmışlardır Buna karşılık grup kohezyonunun yetersiz olduğu toplumlarda depresyonun daha sık görüldüğü ileri sürülmüştür (Sethi 1973, Güleç 1981, Blazer 1995)

Kentlerde de bu nedenle depresyonun daha sık görülmesi beklenir ki birçok çalışmada saptanan risk etmenlerine lojistik regresyon analizi uygu¬landığında kentte yaşamanın depresyon için bir risk etmeni olduğu sonucu çıkmıştır (Blazer ve ark 1985) Karp (1996) depresyonu kişilerarası bağların kopmasıyla ilişkilendirerek kollektif yaşamın yeniden inşa edilmesini önermiştir Son dönemde¬ki diğer çalışmalar da sosyal destek azlığının depresyon için bir risk etmeni olduğu sonucuna varmışlardır (Bebbington 1999, Hwang ve ark 2000)

Günümüzün Batı toplumlarında sosyal desteğin büyük bölümü toplumun temel örgütlen¬me biçimi haline gelen çekirdek aile tarafından ve¬rilmektedir Çekirdek aile desteğinden yoksun kalan bekar, dul ve boşanmışlarda depresyon görülme sıklığının evlilere göre daha sık olması da sosyal desteklere ilişkin günümüzdeki görüşü desteklemektedir (Blazer 1995) Buna karşılık diğer bir ilginç bulgu depresyon hastalarının sürek¬li sempati ve ilgi arayışı nedeniyle çevrelerindeki bireylerin kendilerinden uzaklaşmasına neden olmalarıdır (Lara ve Klein 1999) Böylece depres¬yonun kendisi sosyal destekleri azaltarak depresif epizodun kronikleşmesine neden olmaktadır Kişilerarası kuramcı Coyne bunu "depresif döngü" olarak adlandırmaktadır (Lara ve Klein 1999) Cui ve Vaillant (1997) 35 yıl süre ile izledikleri bir po-pulasyonda depresyonun olumsuz yaşam olayları¬na neden olduğunu göstermişlerdir

DÜNYADA DEPRESYON ARTIŞININ NEDENLERİ

Batı ülkelerinde 2 Dünya Savaşından bu yana depresyonun sürekli arttığı ve başlangıç yaşının küçüldüğü ileri sürülmüştür (Klerman 1988, Blazer 1995) Elbette ki farklı zaman dilimlerinde ve fark¬lı tanı araçları kullanılarak yapılan epidemiyolojik çalışmalardan böylesi bir sonuç çıkaran yayınlar ihtiyatla karşılanmalıdır Depresyonun giderek daha iyi tanınması ve geçmişte mutsuzluk olarak nitelendirilen durumların tıbbi bir sorun olarak algılanması sağlık kuruluşlarına başvuru oranlarını arttırmıştır Sartorius (1975), tüm dünyada depresyon tanısı koyma oranlarının artmasını dört nedene bağlamaktadır:

1 Hekimlerin depresyon tanısı koyma eğiliminin artması,
2 Depresyon kavramının genişlemesi (maskeli depresyon vb),
3 Hastaların depresyonu daha iyi tanımlamaları,
4 Depresif bozukluklar için sunulan sağlık hizmet¬lerindeki artış

Aynı populasyonda farklı zamanlarda aynı tanı araçları kullanılarak yapılan çalışmalar zaman için¬deki görülme sıklığı değişikliklerini belirlemek açısından daha değerlidir Hagnell ve arkadaşları (1982), İsveç'te aynı kırsal popülasyonda 1947, 1952 ve 1972'de yaptıkları çalışmalarda depresyon görülme sıklığının düzenli arttığını, özellikle genç erkeklerde depresyon görülme sıklığının üç katına çıktığını bildirmişlerdir Birçok araştırmada yaş ilerledikçe yaşamboyu depresyon yaygınlığının azaldığı görülmektedir

Bebbington (1999) bir kohort etkisi olarak nitelendirdiği bu durumun yeni kuşaklarda depresyon yaygınlığının artmasın¬dan kaynaklandığı görüşündedir
Bu artışın sosyal nedenlerini anlayabilmek için öncelikle -Batı ülkeleri dışında bu artış henüz yeterince belgelenmediğinden- Batı ülkelerindeki psikososyal çevrenin değişimlerini gözden geçirmek yararlı olacaktır Nüfus artışı, iç göç ve çevre sorunlarının büyük ölçüde kontrol altına alındığı bu toplumlar modern sanayi toplumlarıdır Sanayi toplumu insanları kentlerde toplar, geniş aileleri bölerek çekirdek aileye dönüştürür, insan¬lar arasındaki bağları gevşetir, bireyciliği arttırır,

yardımlaşmayı azaltır İktisadi işlevler uzman¬laşmıştır Eşini, arkadaşlık ilişkilerini, toplumsal statüsünü bireyin kendisi belirler Bireyin yerini bir diğer birey alamadığı için ayrılıklar yalnızlık üretir İnsan karmaşık ilişkiler ağı içerisinde giderek yal-nızlaşır Kleinman ve Kleinman (1985) modern toplumun depresyonun yalnızca tanımlandığı değil, aynı zamanda yaygınlaştığı toplum olduğunu ileri sürmüşlerdir Sanayi toplumu bilgi toplumuna doğru evrimleşirken modernist ideolojiye tepkiler ortaya çıkmıştır Postmodernizm olarak adlandırılan bu tepkilerin henüz toplumların yaşamına egemen olan bir bütünlük içinde olup olmadığı tartışılabilir, ancak yaşamın her alanında¬ki postmodern tepkiler Batı ülkelerinde yaygın olarak tartışılmaktadır Determinizme inancın sarsıldığı, yerel olanın evrensel olanın yerine geçtiği bu dönemin belirleyici kavramları parçalan¬ma, farklılık, belirlenemezlik, kaos, geçicilik ve süreksizliktir Postmodern toplumların özellikleri kısa süreli ve yüzeyel insan ilişkileri, aidiyet duy¬gusunu azaltan coğrafi hareketlilik ve medya aracılığıyla yaygınlaşan çoğul bakış açılarıdır Postmodern bilincin özelliklerini boşluk, karamsar¬lık, duygusuzluk ve kinizm olarak tanımlayan Karp (1996), depresyonu da postmodernizasyonla iliş-kilendirmiş ve depresyonla başetmek için kollektif yaşamı yeniden kurmayı önermiştir
Üçüncü dünya ülkeleri ise bambaşka sorunlarla boğuşmaktadırlar Bu ülkelerde hızlı nüfus artışı, göç, yoksulluk, siyasi sorunlar, insan hakları ve çevre sorunlarının etkilerini gözden geçirmek gerekir

Bu toplumsal yapıda travmatik yaşam olay¬larının çok daha fazla görülmesi olağandır Travmatik yaşam olayları ve yoksulluğun depres¬yon için birer risk etmeni olduklarına değinilmişti Psikososyal çevrenin hızla değişmesinin depresyon oranında artmaya neden olacağı ileri sürülmüştür (Tseng ve McDermott 1981) Hızlı nüfus artışı, üre¬tim aynı hızda artmadığında kaynakları sınırlayarak yaşam kalitesini düşürür ve strese neden olur Wechsler (1961) hızlı nüfus artışının depresyon ve intihar oranını arttırdığını göstermiştir (Tseng ve McDermott 1981) Göçün ruh sağlığına etkisi ise iki yönlü olduğundan karmaşıktır (Engelsmann 1982) Bir yanıyla nesne yitimi ve uyum sorunları¬na yol açarken, diğer yanıyla da yeni olanaklara kavuşmayı sağlamakta ve yaşam kalitesini arttır¬maktadır

DEPRESYONDA ÇARE ARAMA DAVRANIŞI

Depresyonda çare arama davranışı depresyonun kavramsallaştırılma biçimiyle ilişkilidir Depresif duygudurum bir insanlık hali olarak görüldüğünde çare aranmaz ya da yakınlardan destek beklenir Tıbbi olmayan kavramsallaştırma biçimlerinin doğal sonucu tıbbi olmayan çözüm arayışları ola¬caktır Bunlar arasında geleneksel tedaviciler önemli bir yer tutar Klinik tabloda somatizas-yonun ön planda olması depresyon hastalarının ruh sağlığı dışında kalan sağlık kuruluşlarına başvurması ile sonuçlanacaktır Tüm dünyada depresyon konusunda bilgilenmenin artması sonu¬cunda ruh sağlığı hizmetlerine başvuru artmakla birlikte tüm toplumlarda farklı çare arama biçim¬leri değişen oranlarda yanyana varlıklarını sürdürmektedir Depresyon için psikiyatrik tedaviye başvurma kültürel etmenlerin yanısıra pek çok diğer etmen tarafından belirlenmektedir

Tedavi arama davranışını arttıran demografik değişkenler kadın olmak ve ileri yaş olarak bildirilmiştir (Parker ve Brown 1979, Maier ve ark 1992, Moller-Leimkuhler 2000) Tedavi arama davranışını arttıran klinik değişkenler hastalık şid¬deti ve belirti sayısı (Dew ve ark 1988, Kendler 1995), psikomotor retardasyon, intihar düşünceleri, komorbid mani, komorbid panik bozukluğu (Galbaud du Fort ve ark 1999), intro¬vert ve anankastik kişilik yapısı (Meier ve ark 1992), obsesif kompulsif bozukluk belirtileri (Bucholz ve Dinwiddie 1989) olarak bildirilmiştir

Eşlik eden madde kullanım bozukluğunun tedavi başvurusunu ne yönde etkilediği tartışmalıdır (Galbaud du Fort ve ark 1999, Bucholz ve Dinwiddie 1989) Ailede depresyon ve depresyon tedavisi öyküsünün varlığı tedavi başvurusunu art¬tırmaktadır (Maier ve ark 1992, Kendler 1995) Tedavi başvurusunu arttırdığı bildirilen sosyal değişkenler ise sosyal destek azlığı (Dew ve ark 1988) ve yetiyitimidir (Jimenez ve ark 1997) Kırsal bölgede depresyona ilişkin stigmanın (etiket) bi¬rinci basamak sağlık hizmetlerine başvuruyu azalt¬tığı bildirilmiştir (Van Hook 1996) ABD'de yaşlı zenci kadınların depresif belirtileri tıbbi bir sorun olarak görmedikleri için tedaviye daha az başvur¬dukları bildirilmiştir (Steffens ve ark 1997) ABD'de yaşayan Çin kökenli kadınların depresyonu psikolojik bir sorun olarak gördüklerinde aileden, fiziksel bir sorun olarak gördüklerinde ise sağlık kuruluşlarından yardım istedikleri belirlenmiştir (Ying 1990) ABD'de yaşayan Meksika kökenli ailelerin anksiyete bozukluklarında daha çok sağlık kuruluşlarına, depresyonda ise daha çok gelenek¬sel tedavicilere başvurdukları bildirilmiştir (Chesney ve ark 1980) Türkiye'de de yakın zaman¬lara dek geleneksel toplum kesimlerinde depres¬yonun tedavi edilebilir bir durum olarak görülmemesi nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvu¬runun sınırlı olduğu bildirilmiştir (Küey ve Güleç 1993)

Başvuruların büyük ölçüde diğer uzmanlık alanlarına yapıldığı (Kılıç ve ark 1992, Kırpınar ve ark 1994), birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran depresyonlara sıklıkla tanı konamadığı bildirilmektedir (Rezaki 1995, Özmen ve Sağduyu 1997) Doğrudan ruh sağlığı birimlerine başvuruyu arttıran etmenlerin öğrenim düzeyi, kentte ve kente yakın yaşama, yüksek gelir düzeyi, genç olma ve erkek olma olduğu saptanmıştır (Alper ve ark 1990, Kırpınar ve ark 1994, Dündar ve ark 1994) Affektif bozukluklara yönelik tutumlar yönünden Ankara-Gölbaşı'nda sağlık sosyalizas¬yonu uygulanan ve uygulanmayan iki köyü karşılaştıran Güleç ve Üstün (1982), sosyalizasyon uygulanan köyde yaşayanların depresyonu daha çok tıbbi bir sorun olarak gördüklerini, buna karşılık diğer köyde yaşayanların daha çok dinsel ve geleneksel kurumlara başvurduklarını sap¬tamışlardır

Kültürel psikiyatrideki yeni anlayışa göre kavram-sallaştırma biçimini kültürün içinde aramak gereken depresyonun tedavisinin de kültürün içinde olmasını yadırgamamak gerekir Bu anlayış çağdaş psikiyatrinin geleneksel tedavicilere bakışını olumlu yönde değiştirmiştir Batı tıbbı ve geleneksel tedavilerin birbirini tamamlayacak biçimde birlikte uygulanması önerilmiştir (Coulehan 1980, Moore ve Boehnlein 1991) Türkiye'de erken dönem yayınlarında ilk başvuruda geleneksel tedaviciye (hoca, şeyh, yatır, büyücü-falcı) götürülme oranı Erzurum'da %74, Antalya'da %46, İzmir'de %34 olarak bildirilmiştir (Kırpınar 1990, Birsöz 1997, Alper ve ark 1990) Bu oranlar giderek Erzurum'da %14'e, Ankara'da %1'e dek düşmüştür (Kırpınar ve ark 1994, Kılıç ve ark 1992) Ankara'daki oran araştırmacıların hastaların geleneksel tedaviciye başvurduğunu gizlediğini düşünmesine yol açacak kadar düşüktür Sıklıkla
__________________

SONUÇ

Acı, elem ve keder insanlığın ortak duygularıdır Bu duyguların insanın tüm varoluşuna egemen olduğu bir hastalık yaşantısı olan depresyon, sosyal ve kültürel etmenlerden önemli ölçüde etkilenmektedir Olumsuz sosyal ve ekonomik koşulların depresyon riskini arttırdığı gösterilmiştir Hatta psikososyal çevredeki olumsuz değişimlerin dünyada depresyon artışına yol açtığı ileri sürülmüştür Çocuk yetiştirme tarzında ve ölümün ele alınışındaki farklı toplumsal pratikler depresyon üzerinde belirleyici rol oynayabilir Farklı kültürlerde yaşanan duygular farklı biçimde kavramsallaştırılmakta ve farklı biçimlerde çözüm aranmaktadır

Her bireyin depresyonu kendine özgü öyküsü olan bir hastalık yaşantısıdır Bu yaşantılar ancak kültürün içinden bakarak anlaşılabilir Küreselleşme tüm dünyayı küçültmekte ve egemen kültür olan Batı kültürünün yaygınlaşmasına neden olmaktadır Yanısıra eğitim ve sağlık hizmetlerindeki gelişmeler de depresyonun tüm dünyada giderek daha iyi tanınmasını sağlamaktadır Ama bunların hiçbiri kültürel duyarlılığı yüksek ruh sağlığı çalışanlarının karşılarındakinin bir insan olduğunu unutmadan onu kendi kültürü içinde anlamaya ve sorunlarına çözüm bulmaya çalışmasının yerini tutmayacaktır

Makale yazarı
Doç Dr Can CİMİLLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim
Dalı, İZMİR