Kardiyoloji Ve Kalp Cerrahisi

Kalp yetmezliği ve pulmoner ödem



Kalbin temel görevi venlerden aldığı kanı oksijenasyon için akciğerlere göndermek ve oksijene kanı vücuda pompalamaktırKalp yetmezliğikalbin normal kontraktilitesinin azalmasına sekonder bu fonksiyonlarda önemli bozukluklar olduğu zaman görülürKalp yetmezliği anormal sıvı retansiyonu sonucu sıklıkla KKY ile sonuçlanırMajör klinik görünümü, özellikle egzersizle olan nefes darlığıdırHt ve valvüler kapak hastalığı olan hastalar gibi uzamış periyodu olan hastalarda aşırı çalışmaya bağlı olarak yetmezlik gelişirKalp hızını etkileyen, çeşitli enfeksiyonlar, inflamatuvar ve infiltratif durumlarda da kalp yetmezliği gelişebilirkalp kasındaki infarkta veya iskemiye bağlı olarak kalp yetmezliği gelişebilirKalp yetmezliğinin sık sebepleri tabloda özetlenmiştir



kalp yetmezliği ve pulmoner ödemin sık sebepleri:

Myokardiyal iskemi: ak veya kr

Kapak disfonksiyonu:

Aortik kapak hastalıkları

Aort stenozu

Aort yetmezliği(aort disseksiyonu,infektif endokardit)

Mitral kapak hastalıkları

Mitral stenoz

Mitral regürjitasyon(papiller kas rüptürü veya disfonksiyonu,kordotendinea rüptürü)

Protez kapak malfonksiyonu

Sol ventriküler çıkış obstrüksiyonunun diğer nedenleri
Supravalvüler aort stenozu

Membranöz subvalvüler aortik stenoz

İdyopatik kardiyomyopati
Hipertrofik kardiyomyopati

Dilate kardiyomyopati

Restriktif kardiyomyopati

Kazanılmış kardiyomyopati
Toksik(alkol,kokain,miksödem)

Metabolik(tirotoksikoz,miksödem)

Myokardit:radyasyon,infeksiyon

Konstriktif perikardit

Kalp tamponantı

Sistemik hipertansiyon

Diğerleri:anemi,kardiyak disritmiler



ABD’de 2 milyonun üzerindeki insanda kalp yetmezliği vardırİnsidansı giderek artmaktadır, her yıl 500000’in üzerinde yeni vaka eklenmektedirEk olarak KY’nin mortalite hızıda artmaktadır Hastaların yarısı tanıdan sonraki bir yıl içinde şiddetli kalp yetmezliğinden(sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’ten az) ölmektedir

KALP YETMEZLİĞİNİN FİZYOPATOLOJİSİ:

Ventriküler stroke volümünü kontraktilite, preload ve afterload belirlerKardiyak output’u kalp hızı ve stroke volüm belirlerKardiyak kontraktilite myokardiyal gerilimin miktarıyla ilgilidir(preload) Kardiyak gerilimin klinik ölçümleri, ventriküler enddiastolik basınç ve volümü içerirAfterload sistol sırasında gelişen ve kanın damarlara doğru akımındaki direnci yansıtan ventrikül duvar gerginliği olarak tanımlanmıştırBu klinikte sistolik arteryel basınca bakılarak tahmin edilebilir kalp yetmezliğinin bir çok türü azalmış kontraktiliteyle ilgilidirFrank Starling yasasına göre belirli bir noktaya kadar diastol sonu volümün artması (preload);kalbin kontraksiyon gücünü ve atım hacmini arttırırBelli bir noktadan sonra diastol sonu volümdeki daha ileri bir artış; kalbin kontraksiyon gücünü arttırmaz, hatta dahada azaltarak atım hacmini düşürürDispne ve konjestif semptomlara neden olur

Kalp yetmezliği fonksiyonel anatomi ve fizyolojisine göre 3 kategoride sınıflanır;Yüksek veya düşük akımlı(atım volümü),sağ veya sol kalp yetmezliği ve sistolik veya diastolik disfonksiyon

Kalp yetmezliği düşük veya yüksek kardiyak outputlu olabilirDüşük outputlu yetmezlik myokard kontraksiyonundaki doğal bir problemden kaynaklanmaktadırYüksek outputlu yetmezlikte ise myokard sağlamdır, aşırı fonksiyonel talep vardır Yüksek outputlu yetmezliğin sebepleri birkaç tanedir ve anemi, tirotoksikoz,büyük A-V şantlar,beriberi ve kemiğin Paget hastalığını içerir

Kalp yetmezliğinde kalp odacıklarının arkasında aşırı sıvı birikimi olurHastanın sol ventrikül disfonksiyonu aşırı mekanik yüklenme veya infarkta bağlıdırSol kalp yetmezliğinin ana görünümü pulmoner ödem veya konjesyondurSağ ventrikül tehlikededirJuguler venöz distansiyon ve sağ kalp yetmezliğinin diğer bulguları görülebilirUzun süreli kalp yetmezliğinde sıklıkla her iki ventrikül tutulumu vardır

Sistolik kalp yetmezliği myokardiyal kontraksiyonun ve relaksasyonun bozulmasına bağlı diastolik yetmezlikle karekterizedirSistolik yetmezlik;artmış afterload(sistemik HT) veya myozit hasarı (infarkt) sonucu görülebilirDiastolik yetmezlik hem akut hem de kronik kalp yetmezliğinde görülebilirMyokardiyal iskemide görülen erken diastolik relaksasyonun inhibisyonu değişken enerjinin varlığı sonucudur Hipertrofik kardiyomyopati gibi kronik olaylarda ventriküler kasılma ve gevşemenin inhibisyonu artar, çok sayıda etiyoloji (geçici myokardiyal iskemi gibi) sistolik veya diastolik yetmezlikle sonuçlanabilir

Kalp yetmezliği geliştiğinde çeşitli nörohümoral kompensatuvar mekanizmalar devreye girerAdrenerjik tonusta değişiklik(*) olurKan, beyin ve myokardda yeniden dağılırKan akımı deri, böbrek, GİS, ve iskelet sisteminde azalırBöbrek kan akımının azalması R-A-A sisteminde artışa neden olur ve ADH sekresyonu da artarBu sürecin sonunda böbrekte sodyum ve su tutulur, sıvı artışı ve KKY’nin klinik görünümü ortaya çıkar Ek olarak adrenerjik tonüsteki artma arterioler vasokonstrüksiyon, afterloadda önemli artma yapar Sonuçta kardiyak iş artar

KALP YETMEZLİĞİ KLİNK BULGULAR

Kalp yetmezliğinin klinil bulguları, yetersiz perfüzyon veya venöz basıncın yükselmesi sonucu gelişir Hasta kalp yetmezliğinin kronik progresif semptomlarıyla veya ani gelişen sol dekompansasyona bağlı akut pulmoner ödemle gelebilir



Kalp yetmezliğinin semptom ve fizik muayene bulguları;

Semptomlar
fm bulguları

Sol yetmezlik
-Yorgunluk

-Dispne

-PND --Ortopne


-taşikardi, taşipne - S3 gallop -terleme,kardiyomegali

-pulmoner rall, whezing

Sağ yetmezlik


-periferik ödem

-sağ üst kadaran ağrısı
-juguler venöz dolgunluk

-hepatomegali

-periferik ödem

-hepatojuguler reflü,kardiyomegali




Kalp yetmezliğinin görünümü ventrikülün primer etkilenmesine bağlıdırSol ventrikül yetmeazliği sistolik veya diastolik disfonksiyon, pulmoner venöz basınç artışı, interstisyel akciğer sıvı artışı pulmoner ödemle sonuçlanabilirSağ ventrikül yetmezliği juguler venöz dolgunluk,periferik ödem, hepatik konjesyon ve ödeme yol açar

Sol kalp yetmezliğinin çok yaygın semptomu özellikle eksersiz dispnesidirPulmoner venöz basınç kritik seviyeye (20mmHg) ulaştığında sıvı pulmoner interstisyuma hareketlenir, havayolları ve alveolleri kompanse ederArtmış hava yolu basıncı solunumu zorlaştırırEk olarak jukstakapiller reseptörlerin stimülasyonu hızlı yüzeyel solunuma neden olur Pulmoner konjesyonun diğer bulguları ortopne ve paroksismal nokturnal dispnedir Ortopne düz zemine uzanınca nefes alamama hissidirOturur pozisyona geçince düzelir Ayakta ve otururken yerçekimi nedeniyle alt ekstremitelerde toplanan intravasküler volümün sırtüstü yatmayla AC’lere redistribüsyonundan kaynaklanır Ortepnenin derecesi hastanın rahat uyuyabildiği yastık sayısı ile belirlenebilir

PND, hastanın yatıp uyuduktan birkaç saat sonra ileri dercede nefes darlığı ve sıkıntı ile kalkıp oturmasıdır Alt ekstremitedeki interstisyel ödem sıvısının sırtüstü yattıktan sonra tedrici bir şekilde reabsorbsiyonuna bağlı olarak intravasküler volümün artmasıyla kalbe olan venöz dönüşün artmasına bağlıdır PND’de hasta oturmakla hemen rahatlamaz Nefes darlığı uzun süre devam edebilir, kalkar, dolaşır huzursuzdur Geceleri yatınca ortaya çıkan gece öksürüğü de pulmoner konjesyonun başka bir ifadesidir

Sol kalp yetmezliğinin klinik görünümü halsizlik, değişken mental durum ve idrar output’unun azalmasını içerir Gece venöz dönüşün artmasına bağlı olarak idrar volümü artabilir Gece sık idrara çıkma noktüri olarak adlandırılır

Sağ kalp yetmezliğinde sistemik venöz basınç ve periferik ödem artar Ek olarak GİS’de ödem, iştahsızlık, bulantı ve Kc’in gerilmesine bağlı sağ üst kadranda abdominal ağrı görülebilir

Sol kalp yetmezliğinin fizik muayene bulguları kirli ve soluk deri, terleme ve soğuk terlemeyi içerir Pulmoner konjesyon sıklıkla taşipne ve bilateral inspiratuvar rallerle sonuçlanır Oskultasyonda ronküs ve whezing alınabilir Plevral effüzyon gelişimi AC basalinin perküsyonuyla ortaya konabilir İleri kalp yetmezliğinde apne intervalleri ile bölünen hiperventilasyonperiyotlarıyla karekterize Cheyne-stokes solunumu görülebilir

Sıklıkla kalp yetmezlikli hastada sempatik sinir sistemi aktivasyonununa sekonder sinüs taşikardisi görülür Juguler venöz dolgunluk sıktır Karaciğer dolgunluğu, hepatomegali, sağ üst kadran hassasiyeti ve hepatojuguler reflü ile sonuçlanırperiferik ödem ayakta gezen hastada ayak bileği ve bacakta, yatan hastada presakral bölgede gözlenir

Sol kalp yetmezliğinin radyolojik bulguları pulmoner venöz basıncın artması sonucudur:

Pulmoner venöz basınç 15mmHg’yı aşınca AC’in alt zonlarında hidrostatik basınç artışına bağlı olarak ödem görülürAlt bölgelerdeki yüksek rezistans nedeniyle kan akımı üst bölgelere selektif olarak şant yapar ve göğüs filminde üst zonlarda vasküler redistrübsiyon görülür

Pulmoner basıncı 20mmHg’yı geçince radyografide vasküler gölgelerin kaybıyla giden interstisyel ödem görülür İnterlobüler ödemde Kerley-B çizgileri görülür Bunlar alt loblarda kostofrenik açılarda AC alanlarının periferik kısımlarında görülen kısa, düz, lateral çizgilerdir

Pulmoner basınç 25mmHg’yı geçince radyografide hava yollarında opositeyle karekterize alveoler pulmoner ödem gelişir

Kronik kalp yetmezlikli hastalarda artmış lenfatik drenaj bazen önemli kalp yetmezliğine rağmen silik radyolojik bulgulara neden olabilir İnterstisyel pulmoner ödemde kanın üst loblarda redistrübisyon sonucu Ren geyiği boynuzu görünümü olur Alveoler ödemde ise alveollerin sonucu atılmış pamuk manzarası görünümü olur Bunlar pnomoniyi taklit eder Sıklıkla hilusa yakın bölgelerde bilateral olarak yerleşir ve kelebek görüntüsü oluşturur

Konjestif kalp yetmezliğinde kardiyomegali ve plevral effüzyon görülebilir Kardiyomegalide kardiyotorasik indeks (KTİ) %50’nin üzerindedir Plevral effüzyon sağ veya sol yetmezlikte görülebilir, fakat sıklıkla bilateral yetmezlik sonucudur Yüksek sağ atriyal basınç x-ray’de azigos veninin geniş olarak izlenmesine yol açabilir

EKG; AMI veya iskemiyi gösterebilir kalp yetmezliği tanısında EKG’nin yeri yoktur Ancak kalp yetmezliğine neden olan durum hakkında fikir verebilir Ayrıca kalp boşluklarının hipertrofisi, mevcut ritm ve ileti bozukluklarının tanınmasında değerlidir

Hastada dispne ve pulmoner ödem belirtisi varsa arteryel kan gazı çalışılmalıdır Asit-baz dengesi ve solunum eforunun seviyesi hakkında bilgi verir Hipoksi pulmoner ödemde sıktır, hiperkarbi ve asidozla ilgilidir Respiratuvar yetmezliğin gelmekte olduğunu haber verir

KR KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİNİN TEDAVİSİ;

Kalp yetmezliğinin tedavisi altta yatan nedenin düzeltilmesi ve semptomların eliminasyonunu içerir Altta yatan durumun tedavisi küratif olabilir(valvüler bozukluk, akut enfeksiyon, disritmi) KKY tedavisinde kardiyak iş azaltılır, sıvı retansiyonu kontrol edilir ve myokard kontraktilitesi arttırılır

Kardiyak işin azaltılması fiziksel ve emosyenel aktivitelerin birlikte azaltılmasıyla sağlanabilir Vazodilatatörler artmış afterloadı nörohumoral kompansatuvar mekanizmayla azaltır Afterloadın azalması kalbin stroke volümünü arttırır ve ventriküler end-diastolik basıncı azaltır Vasodilatörler etki yerlerine göre (venöz, arter, herikisi) veya veriliş yoluna göre sınıflanır Venodilatatörler, kanın göğüsten periferik sirkülasyona şantına yol açar, preloadı azaltır Nitrogliserin ve isosorbit dinitrat venodilatatördür Arterioler dilatatörler afterloadı azaltıp, stroke volümü arttırır Arterioler dilatatörler Ca++ kanal blokerleri , Minoxidil ve Hidralazin’i içerir Prazosin ve ACE inhibitörlerinin mixt arteryel ve venöz etkileri vardır Na nitroprussid ve Fentolamin İV verilir,venöz ve arteryel dilatasyon yapıcı etkisi vardır

KKY’li hastada aşırı sıvı retansiyonunun kontrolünde ; diyetle Na++ girişinin azaltılması ve diüretik kullanımı esastır Diüretikler intravasküler volümü azaltır, böbreklerden Na++ ve su itrahını arttırıp preloadı azaltır Fakat preloadın aşırı azaltılması kardiyak kontraktilitenin azalmasıyla sonuçlanabilir Bu yüzden KKY’de diüretik kullanımı genellikle pulmoner veya periferik ödem bulguları olan hastalarla sınırlanmalıdır

Furosemid, Bumetanid ve etakrinik asid’in diüretik etkisi Henle kulpu üzerinedir ve bunlar çok potenttir Tiazid diüretikler hafif KKY’de renal perfüzyonu korumada faydalıdır Bu ilaçların çok önemli yan etkileri vardır Aşırı diürez, kardiyak outputun azalması, elektrolit dengesizliği, hipokalemi ve hipomağnezemi sayılabilir K++ kaybettiren diüretikler (Sprinalakten, Triamteren) tiazid ve loop diüretiklerin etkilerini arttırır Bu kombinasyonlar şiddetli KKY’de yararlıdır ama renal fonksiyon bozukluğunda ve hiperkalemide kullanılmamalıdır
İnotropik ajanlar; myokard kontraksiyonunu arttırarak sistolik disfonksiyonu olan hastalarda yarar sağlar İnotropik ajanlar kardiyak outputu arttırır Kr KKY’nin inotropik tedavisinde Dijital Glikozidlerinin kullanımı esastır Dijital A-V nodun refrakter periyodunu uzatır Ek olarak artmış kontraktilitede dijital; kardiak sempatik cevabı azaltarak afterloadı azaltır Dijital Atrial fibrilasyona ventriküler cevabın kontrolünde etkilidir Dijital intoksikasyonu; Atrial ve ventriküler disritmi, hiperkalemi, SSS ve GİS şikayetleri gibi hayatı tehdit eden bozukluklarla karekterizedir

Diğer inotropik ajanların uzun süreli kullanımı (sempatomimetik aminler gibi) oral formlarının yokluğu ve ilaç toleransı gelişmesinden dolayı kısıtlıdır

Hastalarda diastolik disfonksiyon varsa inotropik ajanların kullanımı kontrendikedir Diüretikler pulmoner konjesyon ve periferik ödemi azaltır, Ca++ kanal blokerleri hiperyansiyon ve hipertrofik kardiyomyopatide faydalıdır

b-adrenerjik bloker kullanılması genellikle sistolik disfonksiyonlu hastalarda kontrendikedir b-blokerler aşırı sempatik stimulasyonun etkilerini önlemede yaralıdır Yeni çalışmalar b-bloker kullanımının fonksiyonel faydaları olduğunu göstermiştir ama surviyi uzattığını gösteren yeterli bilgi henüz yoktur

PROGNOZ
Akut MI’a sekonder kalp yetmezliği olan hastanın prognozu hemodinamik durumuyla ilgilidir Killip-scheidt sınıflamasında FM bulguları esastır:

Sınıf I ulmoner ödem ve şok bulguları yok

Sınıf II :AC alanlarının bir yarısından azında raller

Sınıf III:AC alanlarının bir yarısından çoğunda raller

Sınıf IV: arteryel sistolik basıncın 90mmHg’dan fazla olduğu kardiyak şok

Hemodinamik sınıflama Ferrester tarafından modifiye edilmiştir Pulmoner kapiller wedge basınç ölçümlerini içermektedir:

Sınıf I : pulmoner ödem yok (normal vital bulgular, PCWP<18mmHg)

Sınıf II: izole pulmoner ödem (normal vital bulgular, PCWP>18mmHg)

Sınıf III: izole kardiyojenik şok (hipotansiyon , PCWP<18mmHg)

Sınıf IV: hem pulmoner ödem, hemde kardiyojenik şok(hipotansiyon, , PCWP>18mmHg)

Şanssızlık kalp yetmezliği progresif ölümcül bir durumdur Düzeltilebilir altta yatan bir nedenin yokluğu KKY’li hastanın prognozunu kötüleştirir 5 yıllık mortalite oranı %50’dir Ölümlerin çoğu refrakter yetmezlik sonucu gelişir Hastaların çoğu tahminen ventriküler disritmiden birdenbire ölür Bu ölümcül disritmiler antiaritmik ajan kullanımıyla önlenebilir

Yeni çalışmalar ACE inhibitörlerinin kalp yetmezliği olan hastalarda surviyi uzattığını ve bozulmuş kalp fonksiyonu olan hastalarda ölümü geciktirdiğini göstermişler Kombine b-adrenerjik reseptör blokerleri; kalp yetmezliği gelişmesi için risk taşıyan kalp hastalarında yaşamı uzatmada ümit vericidir



PULMONER ÖDEM:

Kardiyojenik pulmoner ödem akut, sol kalp yetmezliğinin hayatı tehdit eden formudur

Akut pulmoner ödemde klinik bulgular:

sistem
BULGU
ANLAMI

GENEL
Hasta ajite,ölüm korkusu içinde, oturuyor veya ayakta solunum sıkıntısı

VİTAL BULGULAR
Ateş enfeksiyoz etiyoloji

Kan basıncı artışı kronik hipertansiyon

Taşikardi bradikardi kalp bloğunu gösterebilir

DERİ
Soğuk ve terli sempatik deşarj artışı

BAŞ/BOYUN
Burun kanatlarında genişleme solunum sıkıntısı

KALP/AC
S3 gallop
sol ventrikül yetmezliği

Üfürümler kalp lezyonu

Yaş raller AC’lerde sıvı

Yardımcı solunum kasları kullanılması kardiyak astma

PERİFERİK DAMARLAR
Üfürümler atherosklerotik vasküler hastalık

BATIN MUAYENESİ
Pulsatil kitle
aort anevrizması

EKSTREMİTELER
Ödem biventriküler yetmezlik

Siyanoz hipoksi




Pulmoner ödem tedavisinin amacı:

1)hipoksiyi azaltmak

2)kalbe venöz dönüşü azaltmak

3)fizyolojik ve mental durumu düzeltmek

4)Kardiyovasküler fonksiyonları iyileştirmek

5)hastayı ödeme sokan nedenin tedavisi

6)Altta yatan hastalığın tedavisi



Akut pulmoner ödem hayatı tehdit eden bir acildir Acilen sistemik oksijenasyona ihtiyaç gösterir

OKSİJENASYON VE VENTİLASYON: Maske ile %100 O2 verilmelidir ve arteryel kan gazlarına bakılmalıdır Hasta oturtulmalı, bacakları aşağıya sarkıtılmalıdır Böylece venöz dönüş azalır Altta KOAH varsa O2 verilmesi 2-3 lt/dk ile sınırlandırılmalıdır Bu yolla hipoksi düzeltilemiyorsa ve hastada hiperkapni varsa pozitif basınçlı O2 gerekebilir Böylece hem alveoler membrandan sıvı geçişi kontrol altına alınmış hem de venöz dönüş azaltılmış olur PH 710, PaO2 60mmHg ve PaCO2 70 mmHg olması entübasyon ve pozitif basınçlı O2verilme endikasyonudur

VASODİLATÖRLER: Nitratlar preloadı azaltarak etki gösterirler Nitrogliserin sublingual, oral, topikal veya İV yoldan verilebilir Akut pulmoner ödem de anjinadan daha yüksek dozda SL Nitrogliserin kullanılmalıdır804-08 mg SL 5-10 dk x 4) Nitrogliserin veya Na Nitroprussid İV Verilmesi preload ve afterloadı hızla azaltır Ama nitroprusidin potansiyel iskemi yapıcı etkisi vardır Korener arter hastalığı olan pulmoner ödemli hastanın tedavisinde İV Nitrogliserin tercih edilmelidir Nitrogliserin infüzyonu sırasında yakın hemodinamik monitörizasyon gerekebilir 03-05 mg/kg/dk ile tedaviye başlanırsemptomlar gerileyene veya sistolik basınçta %30 düşme olana kadar verilir

DİÜRETİKLER:

İV Furosemid(20-80 mgiv) potent bir diüretiltir Bu dozlar 10-15 dk’da bir tekrarlanabilir Hastada renal yetmezlik varsa yüksek dozlar gerekebilir Furosemidin venodilatör etkisi vardır İV furosemid etkisi 5 dk’da başlar, 30 dk’da pik yapar İV furosemid ve nitrat kombinasyonu preloadı hızla azaltır Yeni randomize çalışmalara göre; yüksek doz isosorbid dinitrat ve düşük doz furosemidin İV kombinasyonunun pulmoner ödem tedavisinde düşük doz isosorbid dinitrat, yüksek doz furosemid kombinasyonundan daha etkilidir

Furosemidin etkileri; tedaviden önce metolazone825-5 mg po) veya klortiazid (250-500 mg po) verilerek güçlendirilebilir Hastada akut pulmoner ödem varsa alternatif diüretik olarak Bumetanid (05-1 mg) başlanır Çift doz her 2 saatte bir tekrarlanır Total doz 10 mg’dır

İNOTROPİK AJANLAR:

O2, nitratlar ve diüretiklere cevapsız hastalarda İV verilen b-adrenerjik agonist kullanılması, myokard kontraktilitesini güçlendirir Dopamin özellikle pulmoner ödem ve hipotansiyon varlığında faydalıdır Düşük doz (1-2mg/kg/dk) dopamin renal ve mezenterik kan akımını, dopaminerjik reseptörleri uyararak arttırır Orta doz (2-10 mg/kg/dk) dopamin b-adrenerjik stimulasyonla myokard kontraksiyonunu arttırır Yüksek doz (20 mg/kg/dk’dan fazla) a-adrenerjik stimulasyonla arteryel basıncı yükseltir

Dobutamin 2-20 mg/kg dozda myokardın O2 ihtiyacını azaltır ve normotansif pulmoner ödemli hastalarda tedavide üstündür Bu ilaçlar verilirken yakın EKG, arteryel basınç ölçümü ve pulmoner arter basıncı birlikte ölçülmelidir

Akut konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde dijitalin minimal rolü vardır

MORFİN:

Morfin 1-5 mg İV dozda afterloadı azaltır, sedatif etkiler üretir, kardiyak işi azaltır Respiratuvar yetmezlikte morfin dikkatli verilmelidir Nitratlar verilmesi morfinin yerini almıştır Morfinin venodilatör etkileri kısmen histamin salınması sonucudur Potent hipotansiftir

FLEBOTOMİ:

Flebotomi hızlı dolaşım volümünü azaltmada etkili bir metoddur Akut pulmoner ödemli, renal yetmezlikli hastada özellikle faydalıdır Hipervolemili hastalarda 250-300 cc kan alınabilir

KAYNAKLAR:

1-EMERGENCY MEDİCİNE tintinalli,2000 sayfa 374

2-KLİNİK KARDİYOLOJİ, Hasan GÖK

Kalpte masum üfürüm nedir?

MASUM ÜFÜRÜMLER

Üfürüm nedir ?

Kalbin muayenesi sırasında, dinleme aleti ile kalp dinlenirken normal kalp sesleri dışında, akan kanın çıkardığı uğultuya üfürüm denir Üfürümlerin bir çok çeşidi vardır Tamamen zararsızları olduğu gibi, hafif veya ağır kalp hastalığı bulgusu da olabilir Üfürüm kalp hastalıklarının bulgularından sadece bir tanesidir Üfürüm duyulan kişilerin kalbi tamamen normal olabildiği gibi, bazı kalp hastalıklarında hiç üfürüm olmayabilir

Masum üfürüm nedir ?

Normal, sağlıklı çocukların bile %30-40’ında duyulabilir Genellikle 2-7 yaş arası çocuklarda sıklıkla duyulmasına karşın her yaşta bulunabilir Genellikle ateş, kansızlık ve heyecan gibi kalbin hızlı çalışmasına neden olan durumlarda üfürüm şiddeti artar Bu nedenler ortadan kalktığında üfürüm azalır veya kaybolur Ayrıca vücut pozisyonu ve solunumla da değişebilir Hastaların çoğunda üfürüm bir ateşli hastalık nedeniyle doktora gittiklerinde farkedilir Bununla birlikte, kalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir Sıklıkla masum üfürümler kalp hastalığı zannedilebildiği gibi, bazen de organik kalp hastalıkları masum üfürüm zannedilerek tanı ve tedavide gecikmeye yol açarlar

Masum üfürüm tedavi ve izlem gerektirir mi ?

Hiçbir tedavi gerektirmez Birçok çocuk kardiyoloji merkezi, ekokardiyografi dahil tam bir kalp muayenesi yapıldıktan sonra, eğer hiçbir problem bulunmaz ise izlemeyi gereksiz görmektedir

Masum üfürüm olan çocuklarda nelere dikkat edilmeli ?

Her sağlıklı çocukta dikkat edilecek noktalar dışında hiçbir şeye dikkat etmek gerekli değildir Her çocuğun yaptığı gibi beden eğitimi veya sportif aktiviteleri kısıtlamasız yapmalıdır

KALPTE RİTM BOZUKLUĞU: ARİTMİ:KALP ARİTMİSİ:KALPTE TEKLEME

KALPTE NORMAL İLETİ SİSTEMİ:
Normalde kalp atımı sağ kulakçıktan başlarSağ kulakçıkta elektrik uyaranlar çıkaran sinüs düğümü adı verilen özel hücre grupları vardır(Doğal kalp pili)
Uyaran kulakçıktan atriventriküler düğüme gelir Atrioventriküler Düğüm, uyaranı karıncıklara taşıyan yollarla(Sağ Dal,Sol Dal) bağlantılıdırUyaranın bu yollar aracılığı ile bütün kalpte dolaşması sonunda önce kulakçıklar kasılarak kan karıncıklara pompalanır Saniyeden kısa bir süre içinde kasılan karıncıklar yardımıyla kan tüm vücuda dağıtılır

Bu işlem normalde dakikada 60-100 kez tekrarlanır

Gerek uyaranın sinüs düğümünden başka yerlerden çıkması, gerek iletim yollarındaki aksaklıklar (blok), gerekse sinüs düğümünün anormal çalışması bu normal süreci bozar ve aritmi denilen kalp atım bozukluklarına neden olurKalp atımlarının düzeninin değişmesine aritmi denirAtımlar arasındaki aralıkların kısalıp uzaması ve atım sayısının anormal ölçüde artmış( takikardi ) veya azalmış ( bradikardi ) olması halidir

Değişik kalp hastalıkları(Koroner kalp hastalıkları, Kalp kası hipertrofisi,Kalp kasının iltihabi hastalıkları, Kapakçık hastalıkları, Elektrofizyolojik anormallikler aritmiye neden olurBunun dışında metabolik bozukluklar, elektrolit denge bozuklukları,tütün, alkol, stres,cafein, diyet ilaçları, soğuk algınlığı ilaçları da aritmi nedeni olabilir

Aritmiler, kalp atımına neden olan elektriksel odağın bulunduğu kalp bölgesine göre;

Atrium(Kulakcık) kökenli aritmiler,

Ventriküler(karıncık kökenli) aritmiler olarak ikiye ayrılır

Atrium(Kulakcık) kökenli aritmiler
Sinüs aritmisi :Solunuma bağlı olarak kalb hızındaki değişmedir

Sinüs takikardisi: Sinüs düğümü alışılmıştan hızlı eletriksel uyaran çıkartır ve kalp hızı artar

Prematüre supraventriküler kontraksiyon(Zamanından önce ortaya çıkan karıncık üzeri bölge kökenli kalp kasılması )veya Prematüre atrial kontraksiyon(Zamanından önce ortaya çıkan kulakçık kökenli kalp kasılması)

Supraventriküler takikardi(karıncık üzeri bölgeden köken alan kalp hızı artması) ve paroksismal atrial takikardi(nöbetler halinde gelen kulakçık kökenli kalp hızı artması)

Ventriküler(karıncık kökenli) aritmiler
Prematüre ventriküler kompleks(Zamanından önce ortaya çıkan karıncık kökenli elektiriksel uyarana bağlı, karıncık kasılması)

Ventriküler takikardi:Karıncık kökenli elekriksel uyaranlara bağlı kalp hızı artmasıdır Hastada çarpıntı, göğüs ağrısı, solunum güçlüğü, hırıltılı solunum yakınmaları ortaya çıkarTansiyon düşüktürKomaya kadar gidebilen şuur bozuklukları olurHastanın en kısa zamanda hastaneye yetiştirilmesi gerekir

Ventriküler fibrilasyon:Karıncığın kontrolsuz ve çok hızlı kasılmalarıdır Bu durum kanın pompalanmasından ziyade karıncığın titremesine sebeb olur Nabızsız aritmi adı da verilir Kalbin pompalama yeteneğinin kaybı ile ani ölüme neden olur

Kalp bloğu
Elektriksel uyaranın normal yollardan karıncıklara geçememesidir

Uyaranların tamamı gecikerek geçer

Uyaranların bir kısmı gecikerek geçer

Uyaranların hiçbiri geçemez(Kalp atımları karıncıklardan köken alır,kalp hızı çok yavaştır)

Sadece Sağ Dal'da iletim bozulmuştur (Sağ Dal Bloğu)

Sadece Sol Dal'da iletim bozulmuştur(Sol Dal Bloğu)

Aritmi tanısındaki testler
Elektrokardiyografi(EKG):Kalbin elektriksel aktivitelerinin kaydedilmesidir Göğsün üstüne,el ve ayak bileklerine çeşitli diskler yerleştirilir ve kaydedici cihaza kablolarla bağlanır Kalbin elektriksel sinyalleri bir kağıda yazdırılır Doktor kalbin ritminde değişiklik olup olmadığını kontrol eder

-İstirahat EKG si: Hasta ekg çekilirken hareketsiz olarak birkaç dakika yatar
-Egzersiz EKG si: Hasta EKG ye bağlı iken bisiklet ve koşu bandında efor yaparBu test,egzersizin aritmiye neden olup olmadığını veya aritmileri artırıp artırmadığını,veya kalp kaslarına kan akımının bozulduğuna dair bir belirti çıkıp çıkmadığını (İskemi) gösterir

-HOLTER testi (24 saatlik EKG takibi): Hastanın günlük hayatı sırasındaki EKG değişiklliklerini kaydeden bir cihazdır Bu test sayesinde diğer EKG testlerinde görülemeyen ritm bozuklukları veya iskemik bulgular saptanır

-Transtelefonik İzleme:Hasta kaydedici cihazı, 24 saatten daha uzun süre taşır Aritmi hissedince bu bilgiyi, izleme istasyonuna ya anında , ya da kaydederek daha sonra telefon yardımıyla iletir Bu test daha çok nadir gelen aritmileri saptamakta yararlıdır

Elektrofizyolojik çalışma (EPS):Genellikle kasık toplar damarından girilerek, ince ve esnek bir tüp (katater) yardımıyla sağ kulakçık ve karıncığa ulaşılır Kalbin elektriksel aktivitesi izlenir Bu test, doktorların aritminin tipini ve tedaviye nasıl cevap verdiğini saptamalarına yardım eder

Aritmiler Nasıl tedavi edilir ?

İlaçlar: Dikkatli seçilmelidir Yan etkileri fazladır Aritmiyi artırabilir Dozun tesbitinde sürekli doktor kontrolu ve EKG testleri kullanılmalıdır

Kardiyoversion:Kalbi normal ritmine döndürmek için acil durumlarda, doktorlar tarafından göğüs duvarına uygulanan elektirik şokudur

Kalp içi defibrilatör(ICD): Ani ölümlere sebeb olacak ciddi ventriküler aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık tekrarlayan ventriküler takikardi atakları) söz konusu olan vakalarda kullanılırCihazın gövdesi göğüs kasının içinde oluşturulan yuvaya, elektrotları kalp içine yerleştirilir Bu cihaz, kalp ritmini izler Önemli ve tehlikeli aritmileri ayırt eder Gerektiğinde elektirik şoku vererek ölümcül aritmileri düzeltir Kalp hızının yavaşlamasına bağlı ölüm riski taşıyan hastalarda ayrıca pacemaker fonksiyonundan da yararlanılmaktadır

Kalp pili (Pacemaker): Sinus düğümünün düzgün çalışmadığı durumlarda veya kalp içi elektriksel iletim yollarında blok varsa, bu cihaz elektiriksel uyaranlar göndererek kalbin düzgün çalışmasını sağlar

Elektrofizyolojik araştırma ile aritmiye sebeb olan odak bulunabildiği taktirde bu odağın radyo-frekans dalgaları yardımıyla susturulması yöntemi de kullanılmaktadır

Kardiyomyopati



Kardiyomyopati, kalp kasının hastalığıdır Bunlar tansiyon yüksekliğine, kalp kapakçık bozukluklarına bağlı değildir
Sınıflandırma yapısal ve işlevsel değişikliklere göre yapılırGruplar arasında kesin ayrım zor olmakla beraber belli başlı 4 tipi vardır :
Hipertrofik kardiyomyopati
Dilate kardiyomyopati
Restriktif kardiyomyopati
Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomyopati
Kardiyomyopatilerde genellikle kalp kasının bozukluğu, sol karıncığın (ventrikülün) şeklini ve işlevini etkilerSadece aritmojenik sağ ventriküler kardiyomyopatide sağ karıncık(ventrikül) etkilenmiştir
Hipertrofik kardiyomyopatilerin yarıdan fazlası; dilatekardiyomyopatilerin 1/4 ü ailevidir
Hipertrofik kardiyomyopatiler de EKO da sol ventrikülün bir kısmını veya tamamını ilgilendiren kalınlaşma görülür EKG de bu hastalığa ait özel belirtiler vardır
Dilate kardiyomyopatilerde EKO da sol ventrikülde genişleme ve sol ventrikül fonksiyonunda (ejeksiyon fraksiyonu) azalma görülür
Hipertrofik Kardiyomyopati :

Nadiren doğumdan hemen sonra tesbit edilir
10 yaş ile ergenlik arasında daha sık saptanır
Hastanın gelişmesi yavaştır
Giderek kalp kası hücrelerinin yerini bağ dokusu alırBu da sistolik fonksiyonu (kalbin kan pompalaması) bozar
Hastalar nefes darlığı, göğüs ağrısı veya bayılmalardan yakınır
Gelişme çağında ve genç yetişkin çağda ani ölüme neden olabilen bir hastalıktır
Dilate Kardiyomiyopati:

Genişlemiş ve hareketi azalmış sol karıncık(ventrikül) ile karakterizedir
Genellikle sebebi belli değildir
Sıklıkla orta yaşlarda ,erkeklerde görülür
Kalp kasının enfeksiyon ve toksik etkilere karşı genetik yatkınlığının olması hastalığın aileden gelme bir hastalık olduğunu düşündürür
Alkolik kardiyomiyopatilerde alkol bırakılınca iyileşme görülür
% 75- 80 vakada kalp yetmezliği ile kendini gösterir
Fizik muayenede sol karıncık(sol ventrikül) büyümesi, aritmiler saptanırSol karıncık ile sol kulakçık arasındaki kalp kapakçığı(mitral)na ait üfürüm ve akciğer tabanlarında sıvı birikmesine bağlı anormal solunum sesleri (bazal krepitasyon) duyulur
EKGde yalnız sinüs takikardisi , ventriküller arası iletim gecikmesi, sol dal bloku veya ST ve T dalgalarında özel olmayan değişiklikler ;
Akciğer filminde akciğer toplar damarlarında dolgunluk ve kalp genişlemesi görülür
EKO da sol ventrikül genişlemesi, sol karıncıkta pıhtı vardır
Sebebi bulabilmek için Koroner anjiografi(kalp damarlarının grafisi), otoimmün ve biokimyasal araştırma yapılmalıdır Kalp kası biopsisi ile esas etken ortaya koyulur Akut kalp kası iltihabını göstermenin en iyi yolu biopsidir
Tedavide digoxin, diüretik (idrar söktürücüler) ve ACE inhibitörleri temel ilaçlardır Digoxinin ölüm oranını azaltıcı etkisi yoktur ama tekrarlayan kalp yetmezliğini engelleyerek hastaneye yatışları azaltır Kalp odacıklarındaki pıhtılaşmanın diğer organlarda damar tıkanmalarına sebeb olmasını önlemek için pıhtılaşmayı geciktirici ilaçlar kullanılır Beta blokerler kullanılacaksa tedaviye düşük dozlarda başlamak gerekir Özellikle Carvedilol bu grup ilaçlar içinde en yararlı olanıdır Ventriküler aritmiler sıktır Ciddi ventriküler aritmiler nedeniyle hayati tehlike geçiren ve acil müdahale ile hayata döndürülen hastalarda kalp içi elektroşok cihazı (ICD) uygulanmalıdır Ventriküler fibrilasyondan başka kullanılan aritmiyi durdurucu ilaçlara bağlı olarak da bloklar ve kalp durması görülebilir
Hastalarda kan potasyum ve magnezyum seviyelerinin normal olmasına dikkat edilmelidir
Kalp nakli düşünülen hastalar arasında dilate kardiyomiyopati vakaları önemli yer tutar Sonuçlar başarılıdır 5 yıllık başarı oranı %70 dirEn önemli sorun organ bağışının az olmasıdır Bu nedenle iskelet kasıyla kalbin sarılması şeklinde yapılan kardiyomyoplasti ameliyatları da uygulanmaktadır Yapay kalp çalışmaları da gelişmektedir
Restriktif Kardiyomiyopati :


Bu hastalıkta kasların gevşeme yeteneğinin azalması nedeniyle kalbin dolma fonksiyonu bozulmuştur
Amiloidosis, makroglobulinemi ve myeloma gibi hastalıklar bu kalp hastalığına sebep olur
Hastaların tansiyonu düşüktür
EKG ve EKO da bu hastalığa özel belirtiler vardır
Hastalığın sonucu kötüdür
Tanıdan bir yıl sonra hastalar kaybedilir
Çabuk ilerleyen myelomalar dışında kalp nakli tek çaredir
Aritmojenik Sağ Ventriküler Kardiyomiyopati :


Ailevidir,ilerleyicidir,sıklıkla genç erkeklerde görülür
Sağ ventrikülün bağ dokusu ile işgal edilmesine bağlıdır
Sağ ventrikül kökenli ciddi aritmiler veya takikardiler görülür
Zorlu egzersizler sonucu gençlerde görülen ani ölüm nedenlerinin belli başlılarındandır

Kolesterol kan yağları lipidler

Kolesterol, yaşam için gerekli olan mum kıvamında yağımsı bir maddedir Kolesterol, beyin, sinirler, kalp, bağırsaklar, kaslar, karaciğer başta olmak üzere tüm vücutta yaygın olarak bulunur

Vücut kolesterolü kullanarak hormon (kortizon, seks hormonu), D vitamini ve yağları sindiren safra asitlerini üretir Bu işlemler için kanda çok az miktarda kolesterol bulunması yeterlidir

Eğer kanda fazla miktarda kolesterol varsa, bu kan damarlarında birikir ve kan damarlarının sertleşmesine, daralmasına (arteriyoskleroz) yol açar Arteriyosklerozda damar duvarında biriken tek madde kolesterol değildir; akyuvarlar, kan pıhtısı, kalsiyum gibi maddeler de birikir Toplumda, arteriyoskleroz için damar sertliği, damar kireçlenmesi gibi ifadeler de kullanılmaktadır

Damarlar tüm vücutta yaygın olarak bulunur ve kalp, beyin, böbrek gibi organlara kan taşıyarak bu organların görev yapmasını sağlar Kolesterol, hangi organın damarında birikirse o organa ait hastalıklar ortaya çıkar Örneğin, kalbi besleyen atardamarlarda (koroner arterler) kolesterol birikimi olursa, göğüs ağrısı, kalp krizi gibi sorunlar oluşur Böbrek damarlarında kolesterol birikimi ise, yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliğine yol açabilir

Kolesterol, yağımsı bir maddedir Normal koşullarda, yağ suyun içinde çözünmez Kolesterol de su özelliklerini taşıyan kanda normal koşullarda çözünmez Kolesterol, kanda çözünmesi ve taşınması için karaciğerde bir protein ile birleştirilir Bu kolesterol ile protein birleşimine lipoprotein adı verilir

Değişik tipte lipoproteinler vardır:

LDL (Low Density Lipoprotein, düşük yoğunluklu lipoprotein): Kötü huylu kolesteroldür
HDL (High Density Lipoprotein, yüksek yoğunluklu lipoprotein): İyi huylu kolesteroldür
VLDL, IDL ve şilomikronlar
Yağ metabolizması bozukluğu olan hastaların yaptırdığı diğer bir kan incelemesi de trigliserid ölçümüdür Trigliserid de kolesterol gibi kanda çözünen bir yağdır Kan trigliserid düzeyi ile arteriyoskleroz arasındaki ilişki, kolesterol kadar belirgin değildir
Kanda kolesterol ve LDL-kolesterolün yüksek olması, hasta için risk taşır HDL-kolesterolün düşük olması da bir risktir Bu riske sahip hastalarda, kalp krizi, felç, damar tıkanması, böbrek yetmezliği gibi hastalıkların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır

20 yaşın üzerinde
Kan kolesterol düzeyi
< 200 mg/dl istenilen düzey
200-239 mg/dl arası sınırda yüksek
> 240 mg/dl yüksek
Kan LDL-kolesterol düzeyi
< 130 mg/dl istenilen düzey
130-159 mg/dl arası sınırda yüksek
> 160 mg/dl yüksek
Kan HDL-kolesterol düzeyi
< 35 mg/dl düşük



Kolesterol > 200 mg/dl veya
LDL-kolesterol > 130 mg/dl veya
HDL-kolesterol < 35 mg/dl ise RİSK FAZLADIR
HDL-kolesterol yükseldikçe risk azalır
Ortalama HDL-kolesterol düzeyi,

kadında 55 mg/dl
erkekte 45 mg/dl’dir
Yani kadınlar bu yönden daha şanslıdır
Kan trigliserid düzeyi
< 200 mg/dl normal
200-400 mg/dl arası sınırda yüksek
400-1000 mg/dl arası yüksek
> 1000 mg/dl çok yüksek


Kanda kolesterolün yüksek olması, yağ metabolizması bozukluğudur Yağ metabolizması bozukluğundan şüphe edilen bir hastada yapılması gereken işlem, kan alınarak öncelikle kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol ve trigliserid düzeyi ölçülmesidir Tedaviye karar vermeden önce, bu değerler en az 2 kere ölçülmelidir
Tedavi düzenlenirken öncelikle LDL-kolesterol düzeyleri temel alınmalıdır

Kanda kolesterol düzeyini etkileyen çok sayıda faktör vardır Bu faktörlerin bazıları önlenebilir niteliktedir Bunlardan bazıları:

Kalıtımsal faktörler
Yediğimiz gıdalar
Şişmanlık
Stres gibi faktörler kolesterolü ve kötü huylu kolesterolü yükseltir
Düzenli egzersiz, iyi huylu kolesterolü yükseltir ve kötü huylu kolesterolü azaltır
60-65 yaşa kadar, yaşla birlikte kolesterol düzeyi artar
Kadınlarda, menopozdan sonra kolesterol düzeyi artar
Bazı hastalıklarda kolesterol düzeyi yükselir Bu hastalıkları ikiye ayırarak incelemek mümkündür:

1 Kalıtsal yağ metabolizması hastalıkları
2 Diğer hastalıklar
Hipotiroidi (Tiroid bezinin yetersiz çalışması)
Karaciğer hastalıkları
Nefrit (Böbreğin mikrobik olmayan iltihabi hastalıkları)
Şeker hastalığı
Ayrıca, şişmanlık ve bazı ilaçlar da, yüksek kolesterole neden olabilir

Kanda aşırı miktarda bulunan kolesterol, yavaş yavaş (yıllar içinde) damarların duvarında birikir Bu birikim sonucu damarlarda daralma, tıkanma ortaya çıkar Bu durum, bir su borusunda pisliklerin birikmesine benzetilebilir Kolesterol hangi damarda birikmişse o damarla ilişkili sorunlar ve hastalıklar ortaya çıkar

Kolesterol yüksekliğinde belirti ve bulgular, çoğu zaman ani kolesterol yükselmesine bağlı değildir, uzun süreli kolesterol yüksekliğinin damar duvarında kolesterol birikmesine yol açmasının sonucudur Yani kolesterolünüz şu andaki değerinin 2-3 katına yükselse ve 3-4 saat yüksek kalsa size bir zararı olmaz Asıl sorun, sizde daha önce uzun süreli kolesterol yüksekliği olmasıdır

Kalbi besleyen damarlarda (koroner arter) kolesterol birikimi, bu damarlarda tıkanma ve daralmanın sonucu, göğüs ağrısı, kalp krizi ve kalp yetmezliği gibi sorunlara neden olur Bunların sonucu, hasta koroner by-pass ameliyatı (cerrahi olarak darlığın ortadan kaldırılması) veya anjiyoplasti (balonla daralmış koroner arterin genişletilmesi) işlemine ihtiyaç duyabilir Beyini besleyen boyun damarlarında kolesterol birikimi olması, felçlere, konuşma bozukluklarına, dengesiz yürümeye, bilinç kaybına yol açar

Böbrek damarlarında kolesterol birikimi, yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliğine yol açabilir Ana atardamarda (aort) kolesterol birikimi de tehlikelidir Buradan kopan kolesterol birikintileri, daha küçük damarları tıkayarak çok değişik sorunlara yol açabilirler: Bağırsağı besleyen damarları tıkayarak bağırsak ölümüne, göz damarlarını tıkayarak körlüğe, bacak damarlarını tıkayarak kangrene yol açabilirler

Kolesterol yüksekliğine bağlı sorunlar ortaya çıktığı zaman, hasta geç kalmış olabilir; bu nedenle kolesterol yüksekliğini önlemek, yükselmişse düşürmek çok önemlidir

Yüksek kolesterolün kontrol altına alınması ile yaşam süresinin uzadığı, kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin azaldığı ve kalıcı sakatlıkların önlendiği kesin olarak gösterilmiştir Kolesterol yüksekliğine ilaveten şişmanlık, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, sigara gibi diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin tedavisi de planlanmalıdır

Tedavi 2 aşamada gerçekleştirilir:
1 İlaç dışı tedavi
2 İlaç tedavisi

Her hasta için tedavi farklılıklar taşır İlaç dışı tedaviler kesinlikle ihmal edilmemelidir İlaç tedavisi, kesinlikle doktor denetiminde olmalıdır
Tedavide hedef belirlenirken LDL-kolesterol düzeyinin esas alınması tercih edilir Hedef LDL-kolesterol düzeyi, hastada kalp ve damar hastalığının olup olmadığına göre değişir

Kişide kalp ve damar hastalığı yoksa, LDL-kolesterol düzeyinin 130 mg/dl’nin altına düşürülmesi yeterlidir
Kişide kalp ve damar hastalığı varsa, hedef LDL-kolesterol düzeyi, 100 mg/dl’nin altı olmalıdır Yani kalp krizi geçirmişseniz, koroner arter daralmasına bağlı göğüs ağrınız varsa, koroner damar ameliyatı geçirmişseniz, koroner arterler balon ile genişletilmişse, beyine, böbreğe, bacaklara giden damarlarda kolesterol birikimi varsa, hedef LDL-kolesterol düzeyi, 100 mg/dl’nin altıdır

İlaçsız tedaviler yaşam düzeninin değiştirilmesi olarak da isimlendirilir Yüksek kolesterol tedavisinde en önemli konu, ilaçsız tedavilerdir, kesinlikle ihmal edilmemelidir İlaçsız tedavilerde yapılan ihmal, kolesterol düşürmek amacı ile kullanılan ilaçların başarısını da azaltır
İlaçsız tedavilerin başında, beslenme alışkanlığının değiştirilmesi gelir Beslenme alışkanlığından ayrı bir konu halinde bahsedilmiştir

Sigara kesinlikle bırakılmalıdır Sigara da kolesterol yüksekliği gibi bir kardiyovasküler risk faktörüdür Sigara ayrıca akciğer kanseri, akciğer hastalığı, beyin kanaması ve birçok kansere de zemin hazırlar

Hastada yüksek tansiyon varsa, yüksek tansiyon tedavisinde geçerli olan ilaç dışı tedaviler ihmal edilmemelidir Yüksek tansiyon ve kolesterol yüksekliğinde uygulanan ilaç dışı tedaviler birbirine benzerlik gösterir Yüksek tansiyonlu hastalarda, ilaveten beslenme ile alınan tuzun da azaltılması gerekir

Şeker hastalığı kontrol altına alınmalıdır İnsülin kullanmak gerekiyorsa kaçınılmamalıdır

Şişmanlık kesinlikle kontrol altına alınmalıdır Şişmanlık tedavisi için bazı ipuçları, Nasıl zayıflarım ? başlığı altında verilmiştir

Düzenli egzersiz HDL-kolesterolü (iyi kolesterol) yükseltir, LDL-kolesterolü (kötü kolesterol) düşürür Hastalar, düzenli egzersiz yapmayı alışkanlık haline getirmelidirler Haftada, en az 3, tercihen 5 kez, 30-45 dakika süre ile yürüyüş, koşu, yüzme, bisiklete binme gibi sporlar yapılmalıdır

Alkol, HDL-kolesterolü yükseltir, ancak alkolün insan sağlığı ve sosyal yaşantı üzerine çok sayıda olumsuz etkisi olduğu unutulmamalıdır Bu nedenle, alkol alımı kesinlikle yasaklanmalıdır

Yağ metabolizması bozukluklarını düzeltmek amacı ile çeşitli ilaçlar geliştirilmiştir Statinler
Safra asidi bağlayıcı reçineler
Nikotinik asit
Fibratlar

Bu ilaçlara ne zaman başlanacağı, ne kadar süre kullanılacağı ve hedef kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserid düzeyleri, kesinlikle doktor denetiminde olmalıdır

Konjenital dogumsal kalp hastalıkları


Konjenital kalb hastalıkları (KKH), doğumda var olan yapısal ya da fonksiyonel kalb hastalıkları olarak tanımlanırlar Tanısı doğumdan sonra konulsa bile doğumda var olduğu düşünülen kalb hastalıkları bu tanımlamaya girerler KKH'nın gerçek sıklığını söyleyebilmek için bu hastalığa sahip olan olguların tümüne tanı konulması gerekmektedir Ancak bu bazı nedenlerden dolayı mümkün değildir Bu nedenlerin başında, hastalıkların doğru tanısını koymak için gerekli tıbbi donanım ve deneyimli pediatrik kardiolog sıklığının henüz birçok ülkede yeterli düzeyde olmaması gelir Bunlar yeterli olsa bile Fallot tetralojisi ve geniş ventriküler septal defekt (VSD) gibi hemen klinik bulgu veren ve tanınan kardiyak patolojiler yanında minimal pulmoner stenoz, küçük VSD ve atrial septal defekt (ASD) gibi lezyonlar çoğu zaman bulgu vermedikleri gibi rutin fizik muayenede de gözden kaçarlar Ayrıca doğumdan hemen sonra oluşan yenidoğan ölümlerinin bir kısmından da KKH sorumlu olabilirler Tüm bu nedenlerden dolayı bildirilen sıklıklar çoğunlukla gerçek sıklıklardan daha azdır (1) Gelişmiş ülkelerde bile KKH'nın sadece %50'si doğumdan sonraki 1 hafta içinde, geri kalan %50'si doğumu takip eden 1 ay içinde tanınırlar (2) Doğum öncesi ayrıntılı ultrasonografi ve gerekli olgularda uygulanacak fetal ekokardiografi çok sayıda kardiyak anormalliğin zamanında saptanmasına ve uygun girişimin gecikmeden yapılmasına yol açacaktır

Önemli bir diğer nokta da ölü doğan olgularda KKH'nın sıklığının canlı doğumlara oranla yaklaşık 10 kat olmasıdır Ancak burada da tam bir sıklık belirtmek ve hastalıkların türlerini ayırmak mümkün olmamaktadır Çünkü birçok fetüs masere doğmakta ve morfolojik değerledirme yapılamamaktadır Ölü doğanlarda özellikle sık görülen lezyonlar; sol ventriküle çift giriş, aort atrezisi, komplet büyük arter transpozisyonu (BAT) gibi ölümcül olanlardır (3)

Abortuslardaki KKH'nın sıklığı konusunda yeterli veri yoktur Gerlis, 24 haftanın altında 247 abortusta KKH sıklığını %154 olarak buldu (4) Ölü doğum ve abortuslardaki KKH da değerlendirmeye alınırsa, toplam KKH sıklığı sadece canlı doğan çocuklarda bildirilen KKH sıklığının yaklaşık olarak 5 katıdır (1)

Canlı doğan olgularda KKH saptama sıklığı, binde 339 - 119 arasında rapor edilmektedir (1, 5) Yaklaşık olarak tüm canlı doğanlarda %1 oranında görülür Seriden, seriye insidans değiştiği gibi spesifik kardiyak lezyonların sıklığı da değişmektedir Nadir görülen lezyonların bazı küçük serilerde az görülebilmesi veya küçük VSD'lerin birçok seride gözden kaçması, serilerdeki sıklık farklarının ortaya çıkmasındaki en önemli nedenlerdir VSD, ASD, patent duktus arteriozus (PDA), pulmoner stenoz (PS) ve aort stenozu (AS) en sık görülen lezyonlardır VSD tüm KKH'nın %30-40'ını oluşturur

KKH'nın en önemli özelliklerinden biri sonraki çocuklarda tekrarlama riskinin normal popülasyondan fazla olabilmesidir KKH'nın %5-8'i kromozomal anormalliklerle beraber görülür Bu grupta tekrarlama riski spesifik kromozomal anormalliğin tekrarlama riskine bağlıdır Down sendromlu fetüslerin yaklaşık olarak yarısında KKH vardır (6) KKH'nın yaklaşık %3'ü Mendelian gen bozukluklarının bir komponenti olarak görülür Burada da tekrarlama riski kalıtım şekline bağlıdır Poligenik kalıtım gösteren diğer formlarda gerçek tekrarlama yüzdesi bilinmemektedir (1)

KKH'ndan etkilenmiş çocuk öyküsü bulunan kadınların mevcut gebeliklerinde KKH'nın araştırılmasının gerekliliği fetal kalbin ayrıntılı incelenmesinin en önemli endikasyonu olmuştur Bunun yanında konjenital kalb hastalığı bulunan fetüslerin yaklaşık %30'unun doğumdan önce öldüğü düşünülürse, KKH'nın doğru tanısının konulmasında ve gerçek insidansının saptanmasında fetal kalbin ayrıntılı incelenmesi diğer bir deyişle fetal ekokardiografi en önemli tanısal girişimdir (7) Yazının bundan sonraki bölümlerinde fetal kalbin yapısal incelenmesi ve bazı spesifik kardiyak lezyonların antenatal dönemde tanınmasını sağlayan fetal ekokardiografi anlatılacaktır

II FETAL EKOKARDİOGRAFİ

Son onbeş yılda fetal anormalliklerin saptanmasında meydana gelen belirgin ilerlemeler; ultrasonografi ile görüntüleme tekniklerinin olağanüstü gelişmesine bağlıdır Günümüzde fetal kalb'in normal anatomisinin ve anormalliklerinin incelenmesi yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi cihazlarındaki bu gelişme sayesinde mümkün olmaktadır

İlk kez 1972 yılında Winsberg tarafından, M mode ultrasonografi kullanılarak, fetal kardiyak odacıkların kantitatif tanımlanması yapıldı (8) Ancak hareketli olan fetüs'e ses dalgalarının uygun şekilde isabet ettirilmesi güç idi Daha sonra iki boyutlu real time görüntüleme ile birlikte, M mode dalgaların istenilen yere gönderilmesi yoluyla, fetal kalb kantitatif ve kalitatif olarak incelenebilir oldu Konjenital kalb hastalıklarının antenatal tanınabileceği, ilk kez 1980 yılında Kleinman ve arkadaşları tarafından bildirildi ve aynı yıl, Allan ve arkadaşları tarafından fetal kalb'e sistematik yaklaşım tanımlandı (910) Son yıllarda pulse ve renkli Doppler ultrasonografi'deki gelişmeler, fetal kalb'in yapısal incelenmesi yanında fonksiyonel olarak değerlendirilmesine de olanak sağladı Kardiyak anomaliler en sık görülen yapısal bozukluklardandır (2,11) Büyük ölçüde ekonomik ve emosyonel yük oluşturan bu anormalliklerin prenatal dönemde tanınmasının amaçları: yaşamla bağdaşmayan olgularda gebeliğin sonlandırılması, kromozomal bozukluk olup olmadığınını araştırılması, yenidoğana ilk yardım ve acil cerrahi girişimin yapılabileceği bir yerde doğumun sağlanması dır (12)

Fetal kalb'in değerlendirilmesi için optimal zaman 22-24 gebelik haftalarıdır (9,10) Ancak, fetal kardiyak inceleme zamanı, son yıllarda ultrasonografi cihazlarındaki iki boyutlu görüntüleme kalitesinin ve fetal ekokardiografideki deneyim ve bilgilerin artması ile giderek daha erken gebelik haftalarına kaymaktadır (13) İlk trimester de bile fetal yapısal özelliklerin değerlendirilmesi ve bazı anormalliklerin tanınması mümkün olmaktadır (13,14) Fetal kardiyak anormalliklerin saptanmasında yol gösterici olan bir başka yöntem de ilk trimesterde fetal ense kalınlığının değerlendirilmesidir Fetal kromozomal anormalliklerin saptanması amacıyla uygulamaya giren bu değerlendirme sırasında ense kalınlığı artmış bulunan kromozomal olarak normal fetüslerin önemli bir bölümünde kardiyak anormallik saptanmaktadır (15)

II 1 Fetal ekokardiografi endikasyonları:

Fetal ekokardiografi rutin obstetrik ultrasonografiye göre daha kompleks ve zor bir incelemedir Bu nedenle ancak kardiyak anomali riski yüksek olgulara uygulanabilmektedir Fakat, kardiyak anomalilerin çoğu, risk olmayan olgularda görülmektedir Bu da fetal incelemelerin tümünde, dört odacık kardiyak görünümün ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesinin gerekliliğini ortaya koyar Fetal ekokardiografi endikasyonları fetal, maternal ve familyal nedenler olarak gruplandırılabilir (Tablo 1)


TABLO 1 FETAL EKOKARDİOGRAFİ ENDİKASYONLARI

Fetal risk faktörleri:
Ekstrakardiak anomaliler
Kromozomal Anatomik
Fetal kardiak aritmi

İrregüler ritm Taşikardi
Bradikardi
Nonimmün hidrops fetalis
Tarama ultrasonografide kardiak anomali şüphesi
Maternal risk faktörleri:
Annede konjenital kalb hastalığı
Kardiak teratojene maruz kalma
Maternal metabolik bozukluklar
Diabetes mellitus
Fenilketonüri
Polihidramnios
Maternal infeksiyonlar
Rubella
Toksoplazma
Sitomegalovirus
Kabakulak
Familyal risk faktörleri:
Ailede konjenital kalb hastalığı
Önceden konjenital kalb hastalıklı çocuk
Babada konjenital kalb hastalığı
Sendromlar
Noonan
Tubero sklerozis


Konjenital kalb hastalığı riski, önceden etkilenen çocuk öyküsü olan çiftlerde belirgin olarak artmıştır Genel olarak toplumda risk yaklaşık %1 iken bir çocuğu etkilenmiş çiftlerde % 1-3, iki çocuğu etkilenmiş olanlarda %3-10, annesinde konjenital kalb hastalığı bulunan fetüslerde ise %25-18 dir Poligenik kalıtımın etkin olduğu düşünülen KKH' nın tekrarlama riski, daha uzak akrabalarda öykü bulunması halinde hafifçe artmaktadır, ancak gerçek risk yüzdesi bilinmemektedir (16,17)

Annenin teratojen ilaçlara maruz kalması KKH riskini belirgin ölçüde etkileyebilir (14) Lityum karbonat'ın gebelikte kullanımının triküspid kapağın 'Ebstein' anomalisine neden olduğu bilinmektedir Sentetik progestagenlerin de potansiyel kardiyak teratojenler olduğu öne sürülmektedir (18,19) Tablo 2' de sıralanan ilaçları gebelikte kullanan olgulara fetal ekokardiografi önerilmelidir


İnsüline bağımlı diyabeti olan gebelerin (klas B ve üzeri) fetüslerinde KKH görülme riski dört kat artmıştır İlk trimester maternal hiperglisemi yapısal KKH' na, daha sonra oluşan hiperglisemi ise hipertrofik kardiomyopatiye neden olmaktadır (20) Kliniğimizde tüm diyabetik gebelere, 20-24 haftalarda yapısal kardiyak bozuklukları, 32-36 haftalarda ise hipertrofik kardiomyopatiyi saptamak amacıyla, fetal ekokardiografi yapılmaktadır

Fenilketonürili kadınlar,fenil alaninden yoksun diyet sayesinde çocuk doğurma yaşına kadar gelebilmektedirler Bu olgular da tıpkı diyabetik olgular gibi gebelik öncesi sıkı diyete girmeli ve gebeliklerinde fetal kardiyak anormallikler yönünden ayrıntılı olarak incelenmelidirler (21)

Ultrasonografik incelemede ekstrakardiyak herhangi bir anormalliğin saptanması fetal kalb'in ayrıntılı bir şekilde incelenmesini gerektirir Bu olgularda genetik sendromlarla ilgili ipuçlarının olup olmadığı araştırılmalıdır Sıklıkla kardiyak malformasyonla seyreden genetik geçiş gösteren bazı sendromlar saptanabileceği gibi bunların sonraki gebeliklerdeki tekrarlama riski aileye bildirilebilir Bazı fetal yapısal anormalliklerde KKH'na daha sık rastlanmaktadır (22) (Tablo 3)


TABLO 3 SIKLIKLA KONJENİTAL KALB HASTALIKLARI İLE İLİŞKİLİ OLAN EKSTRAKARDİYAK ANORMALLİKLER

Tanı konulan anormallik Konjenital kalb hastalığı sıklığı (%)
Hidrosefali 12
Dandy Walker sendromu 3
Korpus kallozum agenezi 15
Meckel-Gruber sendromu 14
Tracheoösefagial fistül 33
Ösefagus atrezisi (fistülle birlikte) 30
Kardiak pozisyon anormallikleri 60
Duodenal atrezi 17
Jejunal atrezi 5
Anorektal anomaliler 22
İmperfore anüs 11
Omfalosel 30
Gastroşizis 5
Diyafragma hernisi 15
Bilateral renal agenezis 43
Unilateral renal agenezis 17
At nalı böbrek 40
Renal displazi 5
Ureteral obstrüksiyon 2
Yapışık ikizler 25
Monoamniyotik ikizler 3
Short Rib Polidaktili sendromu 40
Radius yokluğu, trombositopeni 33
Fanconi sendromu 14
Apert sendromu 10
Carpenter sendromu 4
Robin sendromu 9
Artrogryposis 30
Holt-Oram sendromu 50
Ellis-Van Creveld sendromu 50


Etkilenen çocuğu olan ailelerde KKH' nın tekrarlama riski; defekt'in tipi, ağırlığı ve genetik bir sendromun olup olmamasına bağlıdır Örneğin Noonan sendromunda KKH %70 oranında görülür Bu sendrom sıklıkla sporadik olarak görülür Tekrarlama riski sporadik olgularda fazla değilken, otosomal dominant geçiş gösteren tiplerinde %50 dir (23) Aase sendromu, cat eye sendromu, kondroektodermal displazi, DiGeorge sendromu ve diğer birçok genetik geçiş gösteren sendromun en önemli özelliklerinden biri KKH'dır (24) (Tablo 4) Konjenital kalb hastalığı saptanan fetüs'lerin %5-10 unda kromozom anomalisi saptanmaktadır Kromozom anomalisine sahip fetüslerde KKH'nın görülme riski daha da fazladır Bu nedenle kardiyak anormallik saptanan olgularda diğer tüm yapısal anormalliklerde olduğu gibi karyotipleme yapılmalıdır (25)


TABLO 4 SIKLIKLA KARDİYAK LEZYONLARLA BİRLİKTE OLAN MONOGENİK KALITIM GÖSTEREN SENDROMLAR

Sendrom Kalıtım şekli
Holt-Oram
Noonan
Apert
Ehler-Danlos
Leopard
Marfan
Osteogenezis imperfekta
Treacher Collins
Tuberous Sclerosis
Carpenter
Ellis-Van Creveld
Friedreich ataxia
Glikojenozis IIa, III, IV
Ivemark
Laurence-Moon-Biedl
Meckel-Gruber
Mukolipidosis II, III
Mukopolisakkaridozis III, IV, VI
Refsum
Smith-Lemni-Opitz
Radius yokluğu ve trombositopeni
Mukopolisakkaridozis II
Duchenne ve Dreifus muscular distrofi



TABLO 5 KROMOZOM ANORMALLİKLERİ VE KONJENİTAL KALB HASTALIKLARI

21 trizomi
18 Trizomi
13 trizomi
22 trizomi
22 parsiyel trizomi (cat eye)
4 p-
5 p- (cri-du-chat)
8 trizomi (mozaik)
9 trizomi (mozaik)
13 q-
14 q-
18 q-
XO (Turner)
XXXXY 50



ARCA: Anormal sağ koroner arter,
AS: Aort stenozu,
ASD: Atrial septal defekt,
AV kanal: Atrioventriküler kanal,
Koark: Aort koarktasyonu,
Dex: Dextroversiyon,
DORV: Çift çıkış sağ ventrikül,
PDA: Patent duktus arteriozus,
PS: Pulmoner stenoz,
TAPVR: Total anormal pulmoner venöz dönüş,
Tet: Fallot tetralojisi,
VSD: Ventriküler septal defekt

II 2 Fetal Ekokardiografi Prensipleri:

Fetal kalb'in yapısal değerlendirilmesi, pediatrik ve erişkin ekokardiografisine benzer tomografik kesitlerin elde edilmesi ile yapılır Ancak fetal kalb'in değerlendirilmesine geçmeden önce fetal kalb'e özel bazı yapısal özellikler hatırlanmalıdır (10) Fetüsde foramen ovale patent'dir Bu, kanın sağ atriumdan sol atriuma geçebilmesini sağlar Aynı zamanda patent olan duktus arteriosus yoluyla, sağ ventrikül inen aorta'ya kan pompalayabilir Her iki ventrikül kesiti, yuvarlak şekilde görülür Doğumdan sonra sağ ventrikül zamanla yarım ay şeklini alır Fetüs kalb'inde ventrikül duvarları ve interventriküler septum hemen hemen eşit kalınlıktadır Oysa erişkin kalb'inde sol ventrikül duvarı daha kalındır Ayrıca erişkindekinin tersine fetüs kalb'inde ventrikül boyutları eşittir, hatta sağ ventrikül kesiti soldan daha büyük görülür Sağ ventrikül çıkış yolu sola göre daha süperior ve anterior durumdadır (26) Fetal ekokardiografi teknik olarak zor bir incelemedir Bunun nedenleri: hareketli olan fetüs nedeniyle elde edilen çok sayıdaki iki boyutlu görüntünün yorumlanma zorluğu, fetal omurga, kostalar ve diğer kemik yapıların akustik gölge oluşturması, oligohidramnios bulunması olarak sıralanabilir (26)

Fetal kalb'in iki boyutlu sistematik bir şekilde değerlendirilmesi incelemenin eksiksiz olmasını sağlayacaktır Sistematik yaklaşımın ana basamakları şu şekilde sıralanabilir: 1) Fetal kalb'in pozisyonunun değerlendirilmesi, 2) Kardiyak odacıkların gözlenmesi, 3) Atrioventriküler bağlantıların incelenmesi, 4) Ventriküloarteriel bağlantıların incelenmesi, 5) Sağ ve sol atrium'a gelen venlerin incelenmesi (27)

İki boyutlu yapısal değerlendirmeyi takiben 'M mode 'ile septum ve duvar kalınlıkları ve aritmilerin değerlendirilmesi, kardiyak odacıkların boyutlarının ölçülmesi, 'pulse Doppler' ile kalb'in fonksiyonel olarak değerlendirilmesi, 'renkli Doppler' ile anatomik özelliklerin daha ayrıntılı incelemesi yapılabilir (27)

Bu yazıda fetal kalbin iki boyutlu yapısal incelemesinden söz edilmektedir Son yıllarda üç boyutlu ultrasonografi cihazlarının uygulamaya girmesi ve bu konudaki deneyimlerin artması ile fetal kalb'in üç boyutlu olarak değerlendirilmesi ile ilgili çalışmaların sayısı giderek artmaktadır Ancak henüz iki boyutlu incelemede olduğu gibi yeterli deneyim elde edilememiştir (28)

Koroner anjiografi ve anjioplasti balon


Daralmış veya kendisine kan gelmeyen arterler kalp krizi, anjina veya öteki problemlerin meydana gelmesine sebep olurlar Bazı yakalarda özel diyet ve ilaçlar bu tür arteryel sorunların önlenmesi için iyi bir tedavi yöntemi olabilirler Diğer vakalarda ise by-pass ameliyatı ve koroner anjiyoplasti ameliyatı en iyi çaredir

Koroner Arter anjiyoplastisinin tam adı Perkütan Transluminal Koroner Angioplasti (PTCA) dır Bu deri içine (percutaneous) ve kalp damarları içinde (koroner transluminal) ameliyatın yapılması ve bu şekilde damarların genişletilmesi (angioplasti) anlamına gelir Bu yöntem ismi kadar zor bir yöntem değildir ve lokal anestezi (uyuşturma) altında uygulanır Bu yöntem "Koroner Anjiografl denilen ve teşhis koymaya yarar yönteme benzer

Uygulama Yöntemi

Omuz veya kasık bölgesine uyuşturucu verildikten sonra doktor rehber kateter i (ince boru) bacak ve kol damarına sokar Doktor televizyonlu röntgen ekranından kateter (boru) ve kan damarlarının durumunu izlerken kateteri daralmış arterin içine sokar Çok küçük bir Radyoopak boya bu kateterden o bölgeye bırakılır Bu şekilde anjiyogramdaki tıkalı kalp damarları belirlenir Daha sonra daha küçük bir kateter (boru), rehber kataterin içine yerleştirilir Bu küçük kateterin ucu balon şeklindedir Bu uç koroner arter içindeki tıkanık sahaya vardığında yarım dakika için arterin tıkanmış kısmında şişirilir Bu genişleme (şişme) esnasında kişi, göğüs ağrısı duyar şişlik indirildiğinde ağrı azalır Bu şişirme ve indirmenin birkaç kez tekrarlanması gerekir Balon kateter hareket ettirildiğinde kan akışının nasıl hızlandığı anjiyogramdan görülebilir Bu yöntemin tamamlanması 30-90 dakikada olur

Bu yöntem bacak da dahil olmak üzere vücudun tüm tıkanmış arterlerini tedavi etmek amacıyla kullanılır

Sonuçlar

Kan akışında artma, ilgili arterdeki kan basıncında artma, damardaki tıkanmanın ezilmesi veya parçalanması, arter duvarının gerilerek genişlemesi bu yöntemin istenilen sonuçlarıdır

Vakaların çok düşük bir yüzdesinde bu yöntem başarısız olup by-pass ameliyatı gerekir Genelde by-pass ameliyatını yapan cerrahlar takım halinde çalışırlar Anjiyoplasti tek başına başarılı olduğunda daha büyük ameliyatlara gerek kalmaz Yukarıda anlatılan ameliyatın maliyeti oldukça düşüktür ve kişinin hastanede kalış süresini birkaç haftadan birkaç güne düşürür

İyileşme ve Rehabilitasyon

Bu yöntemi takiben 24 saat süreyle kalp atışı ve ritmi ile diğer bulgular ekrandan takip edilir Bu yöntemin deri altından damarlara boru yerleştirme olayını kapsaması dolayısıyla yara yeri çok küçüktür ve çoğu insanlar bu yöntemden 1 hafta sonra işlerine tekrar dönebilmektedirler

Kimlere PTCA Yapılması Gerekir?

İlaçlarla geçmeyen anjina pektorisli kişiler PTCA yapılacak olanlardır PTCA birçok tıkanmış arteri iyileştirebilmesine rağmen bunun için ideal kişi sadece tek arteri tıkanmış olan kişidir By-pass ameliyatından ziyade PTcA nın yapılmasına karar verdiren faktörler, arterde tıkanmanın lokalizasyonu, tıkanan arter sayısı, tıkanma şiddeti ve kalbin bütün fonksiyonlarıdır

Bununla birlikte PTCA yöntemi tıkanmayı yapan hastalıkları tedavi edemez

Ayrıca bu yöntemin aynı tıkanık arteri veya başka bir arteri tekrar genişletmek için tekrarlanması gerekebilir

Gelecek yıllarda doktorlar damar içindeki birikmeleri lazer ışını veya mekanik aletler kullanarak yok edebileceklerdir

Koroner kalp hastalığı





Koroner Kalp Hastalığı ( KKH ) NEDİR

Kalbin kasılmasını sağlayan myokard adı verilen kas tabakasının

beslenmesi (oksijenlenmesi) , ''koroner'' denen (kalbe özel) damarlar vasıtasıyla gerçekleştirilir

Özellikle hayvansal gıdalarda bulunan ve fazla miktarda alındığında damar iç yüzeyine yapışan ''kolesterol'' isimli yağ türü, normalde esnek olan damarlarımızın esnekliğini azaltır ve damar duvarlarında birikerek damar boşluğunu daraltır Damar duvarındaki bu sertleşme veya damarın tıkanması durumuna ''ateroskleroz'' denir Yüksek tansiyon, yaşın ilerlemesiyle damar yapısının bozulması, sigara kullanımı vb etmenler de aterosklerozu hızlandırır

Ateroskleroz veya başka bir nedenle myokard'a gelen kan miktarı azalırsa myokard yeterli seviyede oksijenlenemez;''iskemi'' (dokunun kanlanamaması)

oluşur İskemi, KKH'na neden olur Kalbin myokard kas tabakası tam beslenemediği için yeterli kasılamaz, bu da hastada kendini ''angina pectoris'' (göğüs ağrısı) şeklinde gösterir

KKH'nın diğer adları "koroner arter hastalığı", ''iskemik kalp hastalığı'' ve ''aterosklerotik kalp hastalığı''dır





KKH için '' RİSK FAKTÖRLERİ '' Nelerdir



A- Değiştirilemeyecek risk faktörleri :



* Yaşın ileri olması ; Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaş üzeri ve postmenapozal (adetten kesilme sonrası) dönemde olmak

* Cinsiyet ; KKH daha çok erkeklerde görülür

* Kalıtım ; Ailede bu hastalığın bulunması



B- Değiştirilebilir (önlenebilir) risk faktörleri :



* Sigara kullanımı

* Hipertansiyon ; Kan basıncının ( 140 / 90 mmHg'dan ) yüksek olması

* Diabet ; Şeker hastalığı

* Stres

* Kandaki "Total Kolesterol" düzeyinin ( 200 mg/dL'den ) yüksek olması

* Kandaki "HDL Kolesterol" düzeyinin ( 35 mg/dL'den ) düşük olması

* Diğerleri : Şişmanlık, hareketsiz yaşam, gut hastalığı, aşırı alkol ve kahve tüketimi, hiperkalsemi (kan kalsiyum düzeyinin yüksek olması), kadınlar için oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) kullanımı





Koroner Kalp Hastalığı'ndan KORUNMA :



Yaş, cinsiyet, kalıtım gibi unsurlardan kaçamayız Kadınlarda menapozu geciktirici ilaç kullanmak ise (bu ilaçların dolaylı olarak KKH oluşumunda rol oynaması nedeniyle) sakıncalıdır



İkinci grup unsurları değiştirmek ve koroner kalp hastalığından korunmak ise bizim elimizdedir

Sigara bırakılabilir, en azından azaltılır

Hipertansiyon tuz kullanımı kısıtlanarak ve ilaçlarla kontrol edilebilir

Diabet (şeker hastalığı) diyet ve ilaçlarla kontrol altına alınabilir

Alkol ve kahve kullanımı azaltılmalıdır

Değiştirilebilir faktörler içinde önlenmesi belki de en zor olanı strestir Kişinin kendi iradesi, çevre ve ailesinin yardımı, gerekirse psikiyatrist ve psikologların tedavisi ile stres yenilebilir Sürekli stres altında kalan kişiler öncelikle stresin nedenlerini düşünmeli, bunları ortadan kaldırmaya çalışmalı veya bunlardan mümkün olduğunca uzak durmalıdır

Bir çeşit kan yağı olan kolesterol total (toplam) düzeyinin azaltılması ve kolesterolün bir alt ünitesi olan HDL-Kolesterol düzeyinin artırılması diyet ve (gerekirse) ilaçlarla sağlanabilir

Şişmanlık da önemli bir risk faktörüdür Zayıflamak için çeşitli yöntemler kullanılabilir : Diyet, düzenli spor ve egzersiz, akupunktur, bitki çayları, (hekim gerekli görürse) ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi (ameliyat) Bunlar yapılırken dikkat edilmesi gereken nokta kiloların yavaş yavaş ve uzun zamanda verilmesidir; unutulmamalıdır ki hızlı verilen kilolar yine hızlı bir şekilde yerine gelebilir

Hareketsiz (sedanter) yaşamdan mümkün olduğunca kaçınmalı; örneğin yakın mesafeler için araba kullanmamalı, asansör yerine merdivenleri tercih etmeli, hergün düzenli yürüyüşler ve egzersizler yapmalıdır Yalnız sporu yaşımıza ve bünyemize göre yapmalı, vücuda aşırı yüklenmemelidir

Gut hastalığı varsa hekimin vereceği ilacı düzenli kullamalı, protein diyetine uyulmalıdır

İçme suyumuz yeterli sertlik seviyesinde olmalıdır, ancak aşırı sert sular da kullanılmamalıdır (böbrek, mide vb rahatsızlıklara sebep olur)

Hiperkalsemi (kan kalsiyum düzeyinin yüksek olması) kan tahlillerinde saptanmışsa doktora başvurmalıdır, kontrol altına alınmalıdır

Bayanların oral kontraseptif denen doğum kontrol haplarını uzun süreli kullanmaları KKH açısından sakıncalıdır, mümkünse diğer doğum kontrol yöntemleri kullanılmalıdır Bu ilaçlar kullanılmadan önce hekime danışmada fayda vardır





Hastalığın Bulguları



Koroner kalp hastalığında şu bulgulardan bir veya birkaçı görülebilir :

- Göğüs ağrısı (sol omuz ve sol kola yayılabilir)

- Egzersiz kapasitesinin kısıtlanması; çabuk yorulma

- Eforla gelen nefes darlığı

- Senkop (bayılma)

- Ani ölüm





Klinik Formlar



KKH hastada şu klinik formlardan herhangi biri olarak ortaya çıkabilir :

- Semptomsuz koroner arter hastalığı (sessiz iskemi)

- Ani ölüm

- Stabil angina pectoris

- Anstabil angina pectoris

- Akut myokard infarktüsü (kalp krizi)

- Kalp yetmezliği

- Aritmi (ritim bozukluğu)






KKH Tanısında Kullanılan Yöntemler



- Doktor muayenesi

- Kan tahlilleri

- EKG (elektrokardiografi)

- Efor testi

- Ekokardiografi

- Holter monitörizasyonu

- Koroner anjiografi

- SPECT (myokard perfüzyon sintigrafisi)





Hastalığın Seyri



Koroner kalp hastalığında en çok korkulan olay; koroner damarlardan hiçbirinin kalp kasının kanlanmasını (dolayısıyla oksijenlenmesini) yeterince sağlayamaması, böylece kalbin kasılamaması ve vücuda kan gönderememesidir Bu olay halk arasında kalp krizi olarak bilinen "myokard infarktüsü"dür

Koroner kalp hastalığı bu safhalara gelinmemesi için zamanında teşhis konulup tedavi edilmelidir; en güzeli ise şüphesiz, daha hiç bu rahatsızlıklar yokken risk faktörlerinin belirlenip bunlardan mümkün olduğunca korunmaktır

Özellikle belli bir yaştan sonra düzenli aralıklarla kalp muayenesi, tansiyon ölçümleri ve check-up yaptırmak hayati önem taşır

Koroner kalp hastalığı risk faktörleri

Damar sertliği (aterosleroz) vücuttaki atardamarların yavaş seyreden ilerleyici bir hastalığıdır Atardamar duvarının en iç tabakasının yağ ve köpük hücreleri denen vücut hücrelerinin birikimiyle kalınlaşmasıdır Damar sertliğinin oluşumu ilk olaydır, zamanla bu zemin üzerinde pıhtı oluşmaktadır Damar sertliğinin en sık yerleştiği atardamarlar koroner (kalp kasını besleyen) ve beyindeki atardamarlar olup, miyokard infarktüsü (kalp krizi) ve beyin infarktüsü (inme) gibi ciddi olaylara yol açabilmektedir Damar sertliği ABD'de yıllık ölümlerin yarısından fazlasından sorumludur Koroner damar hastalığı için bugün kabul edilen risk faktörleri "değiştirilebilir" ve "değiştirilemez" olmak üzere 2 gruba ayrılmıştır ;

Değiştirilebilir Risk Faktörleri
*Sigara içilmesi (10 adet/gün'den fazla)
*Hipertansiyon
*Kolesterol yüksekliği
*Lipoprotein a Yüksekliği
*Fiziksel Aktivite Azlığı (hareketsizlik)
*Doğum Kontrol Hapı Kullanımı
*Alkol Kullanımı


Değiştirilemez Risk Faktörleri
*İleri Yaş
*Erkek Cinsiyet
*Ailede erken (55 yaş altında) koroner Damar Hastalığı
Hikayesi Bulunması
*Şeker Hastalığı
*Kişilik Yapısı (stresli yaşantı)
*Şişmanlık (obesite)

Damar sertliği oluşmasında ana rolü kolestrol yüksekliği oynar Kolestrol seviyesi 265'in üzerinde olan 35-40 yaşlarındaki insanlardaki koroner damar hastalığı riski, 220'nin altında olanlara göre 5 kat daha yüksek bulunmuştur Koroner damar hastalığı olan kişilerde yapılan bir çok çalışmalar, kolesterol seviyesinin diyetle veya ilaçlarla düşürülmesinin koroner damarlardaki darlağın ilerlemesini önleyebileceği gösterilmiştir Şimdi, bütün risk faktörleri içinde sigara içimi en önlenebilir olanıdır Koroner damar hastalığından ölüm riski içenlerde, içmeyenlere oranla yaklaşık 2 kat artmaktadır Sigarayı bırakanlarda, koroner kalp hastalığı riski azalır Hipertansiyon; damar sertliği, koroner damar hastalığı ve inme gelişmesi için risk faktörüdür 160 / 95 mm HG'dan yüksek değerlerde koroner kalp hastalığı riski 2 -3 kat daha fazladır Dihastörik (küçük tansiyon) tansiyondaki artış daha önemlidir Diyet ve ilaç tedavisiyle hipertansiyonun düşürülmesi uzun süreli koroner damar hastalığı gelişme riskini azaltmaktadır Şeker hastalığı damar sertliği için bir risk faktörüdür Genellikle kolesterol yüksekliği ve hipertansiyonla beraber bulunduğundan, koroner damar hastalığı için risk derecesini belirlemek güçtür İdeal vücut ağırlığının % 30 veya daha fazla üzerinde olan şişmanlık (obesite) koroner kalp hastalığı için bir risk faktörüdür İdeal vücut ağırlığına dönen şişmanlarda koroner damar hastalığından ölüm riski belirgin şekilde düşmektedir "A" tipi kişiliğe sahip stresli, aceleci ve agresif kişilerde koroner damar hastalığına daha sık rastlanmaktadır Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda kan kolesterol seviyeleri, kullanmayanlara oranla %20 daha yüksek bulunmuştur İnfarktüs (kalp krizi) geçirme oranı 50 yaş altındaki hap kullananlarda, kullanmayanlara göre 3-4 kat daha yüksektir Genç kadınlarda koroner kalp hastalığı riski erkeklere oranla düşüktür, fakt bu oran 60-70 yaşlarında her iki cinsiyette eşitlenmektedir Fizik aktivitesi düşük olanlarda ise kolesterol olarak tanımlanan HDL-Kolesterol seviyesi düşük bulunmaktadır Düzenli egzersiz yapanlarda HDL-Kolesterol seviyesi kanda artmaktadır HDL-kolesterol damar sertliği gelişimine karşı koruyucu bir etkiye sahiptir

Koroner stent

Doktorunuz size koroner arter hastası olduğunuzu söylediğinde bunun anlamı kalbinizi besleyen damarların bir ya da birkaçında tıkanma ya da daralma olduğudur Koroner damar hastalığı göğsünüzde baskı, sıkıntı, ağrı yapabilir ve kalp krizi hatta ölüme neden olabilir Bu sorunun tedavisinde doktorunuz size STENT yerleştirilmesini önerebilir
1 STENT NEDİR ?
Stent daralmış ya da tıkanmış damara kateter adı verilen ince uzun bir tüp yardımı ile yerleştirilen yine tüp şeklinde üçük bir metal alettir Stent damarınızı açık tutar ve tekrar tıkanma olasılığı azaltılır Stent takılmasını takip eden dönemde hastanede 1-2 gün kalacaksınız ve kanın pıhtılaşmasını önleyen aspirin, tiklopidin gibi ilaçlar kullanacaksınız


2 STENTİN GENEL VE KALP SAĞLIĞI ÜZERİNE ETKİLERİ NEDİR ?
Stent KORONER DAMAR HASTALIĞI tedavisinde yardımcı olan bir tedavi şeklidir, ancak tam tedavi sağlamamaktadır Sağlıklı bir yaşamla uyuşmayan ve risk faktörü adı verilen alışkanlıklarınızı da aynı zamanda değiştirmeniz gerekmektedir Bu değişiklikler sağlığınız üzerinde olumlu sonuçlar doğuracaktır
3 RİSKLER:
Kardiyoloji Kliniği'nde koroner anjyoplasti işlemi, bu konuda yıllardır deneyimli hekimlerce yapılmaktadır Ayrıca bu işlemin riski zaten çok düşüktür Sağlayacağı yararlar göz önüne alındığında rsikleri ihmal edilebilir düzeydedir
* İşlem yapılan damarda yırtılma,
* Kasığınızdaki damar giriş yerinde kanama,
* İşlem sırasında koroner damarınızı görüntülemek için için kullanılan ilaca bağlı yan etkiler: kaşıntı, titreme gibi önemsiz allerjik reaksiyonlar
* Nadiren kalp krizi, inme, çok nadiren baypas operasyonu gerekmesi
4 İŞLEM ÖNCESİ:
İşlem öncesinde aşağıdaki bilgilere sahip olmanız yararlı olacaktır:
* Kanama problemleriniz, iyoda allerjiniz varsa bunları doktorunuza mutlaka iletmelisiniz,
* Stent takılması öncesindeki günde gece yarısından sonra sıvı ya da katı gıda almayınız,
* İşlem öncesi rutin kan testleriniz, EKG, göğüs filminiz alınabilir,
* Aksi söylenmemişse sağ kasığınızı temizleyiniz,
* İşlemden önce gerekli ilaç ve sıvıları vermek için damar yolunuz açılacaktır,
* Sakinleşmeniz için size ilaç verilecektir,
* 1-2 saat süren işlem sırasında uyanık kalacaksınız

5İŞLEM SIRASINDA

Koroner anjiyoplasti size daha önce yapılan koroner anjiyografiye çok benzerdir Daralmış damarınızın açılabilmesi için aynı yolla hasta bölgede bir balon şişirilerek darlık ortadan kaldırılacaktır

6 İŞLEM SONRASI:

Stent takıldıktan sonra takip edilmek üzere özel bir odaya ya da kalp bakım ünitesine alınacaksınız İşlem sonrası1-2 gün içinde evinize dönebileceksiniz Doktorunuz size daha sonraki durumunuz hakkında önerilerde bulunacak, ilaçlarınızı nasıl kullanacağınızı anlatacak ve ne zaman takiplere geleceğinizi bildirecektir


7 HASTANEDE KALIŞ
işlem sırasında takılan kılıf kasığınızda saatler bazen bir gece boyunca kalacaktır Kılıf çekilmesi öncesi çekildikten sonra 6 saat boyunca işlem yapılan ayağınızı hareket ettirmeyiniz Hareket kanamaya neden olabilir Hemşire kan basıncı ve nabzınızı sık sık ölçecek ve aynı zamanda kanama olup olmadığına bakacaktır Pıhtılaşma ile ilgili olarak yapılabilecek kan testleri doktorunuzun pıhtılaşmayı önleyen ilaçların dozunu ayarlamasına yardımcı olacaktır Günlük aktiviteleriniz işlem sonrası bir gün için kısmen kısıtlanacaktır

8 EVE DÖNÜŞ
Doktorunuz sağlığınız için gerekli önerileri size bildirecektir Aşağıdaki durumlarda doktorunuzu arayınız
* Damar giriş yerinde giderek artan şişme, ağrı, kızarıklık, kanama, sızıntı olması,
* Ateşinizin olması
* Göğüs ağrınızın olması
* İşlemin yapıldığı bacağınızda (veya kolunuzda) şiddetli ağrı, soğukluk, mor renk gelişimi olması,
* Ayağınıza bandaj uygulanmış ise işlemin ertesi günü ılık bir duş sırasında bandajı çıkarabilirsiniz

9 İLAÇLAR
Doktorunuz size aspirin ve tiklopidin gibi pıhtılamayı önleyici diğer ilaçları pıhtı oluşmasını önlemek için bir süre verebilir Pıhtılşmayı önleyici ilaç kullanırken ilaç dozunuzun doğru ayarlanması için doktorunuzun önereceği şekilde kanama ve pıhtılaşma testlerini yaptırınız Bazı yiyecekler ve alkollü içkiler bu ilaçların etkilerini değiştirebilir Yine bu tip ilaçları kullanırken yaralanma ve kanamaya neden olabilecek aktiviteleden kaçınınız Başka doktora ya da diş hekimine başvurduğunuzda bu laçları kullandığınızı söylemeyi unutmayınız Doktorunuza danışmadan, kullandığınız ilacı bırakmayınız

10 İŞE DÖNÜŞ VE TAKİP
İşlem sonrasında 1-2 hafta içinde işinize dönebilirsiniz İlk başta ağır çalışmayınız Kalbinize ek yük getiren ağırlık kaldırma gibi aktivitelerden kaçınınız Kan testleri dışında doktorunuz ilk 6 ay genelde egzersiz testi gibi testler isteyebilir Bu testlerle damarınızın hala açık olup olmadığı hakkında fikir edinilir

Kroner anjiografi sık sorulan sorular

KORONER ANJİOGRAFİ
Koroner anjiografi, özel bir kamera ile kalbinizin atar damarlarının incelendiği bir röntgen film çekimidir İşlemi kateter laboratuarında gerçekleştirilir İşlemi gerçekleştiren doktorunuz kolunuzdaki veya bacağınızda büyük atar damarların birine ince küçük bükülebilir bir boruyu (katater) yerleştirir Daha sonra kalbinizi besleyen küçük atar damarların (koroner damarlar) çıktığı en büyük atar damara (aorta) kadar ilerletir Daha sonra katater koronerlerin aortaya giriş yerlerine yerleştirilerek, koroner arterlerinize, boyalı bir madde verilir Böylece çekilen filmlerde koroner damarlarınız görüntülenebilir ve hangi bölgelerinde ne kadar darlık olduğu tesbit edilebilir

Anjiografi doktora hangi bilgileri verir?

Anjiografi koroner arter hastalığı bulunup bulunmadığını gösteren en doğru yöntemdir Damar sertliği nedeni ile koroner arterlerin hangi bölgesinin ne kadar daraldığını ve / veya tıkanığını tesbit edebilir Kalp kateterizasyonu ile kalp kapaklarının ve duvarlarının işlevlerindeki kusurlar da gösterilebilir Anevrizma (kalbin bir bölümünün, kalp krizi sonrası, dışarı doğru bombelenmesi) veya kalp delikleri gibi doğumsal kalp hastalıklaının teşhisi için de kullanılabilir

Doktor kataterin nereye yönlendiğini nasıl görebilir?

İşlem bir röntgen kamerası kullanılarak gerçekleştirilir Doktorunuz, katateri bu kamera aracılığı ile görüntüleyerek yönlendirir Siz kataterin bu hareketinin farkında bile olmazsınız

Katater yerine yerleştirildikten sonra ne olur?

Katater yerine yerleştirildikten sonra doktorunuz katater aracılığı ile vücudunuz için zararlı olmayan bir boyalı maddeyi, kataterin içersinden enjekte edecektir Bu boya kan ile karıştığında, tüm koroner damar sistemimiz, röntgen kamerası tarafından görüntülenip kaydedilebilecektir Doktorunuz değişik açılardan film kayıtları yaparken bu boyalı maddeyi birkaç kez enjekte edecektir

Anjiografi sırasında ağrı duyacak mıyım?

Katater laboratuarına girmeden önce biraz rahatlamanızı sağlayacak sakinleştirici bir ilaç verilecektir Çoğu kişi işlem sırasında ağrı hissetmez Bazı hastalar ise canlarının hafif acıdığını ifade etmektedirler Aynı dişçide olduğu gibi işlemin uygulanacağı bölge lokal bir anestezik ile uyuşturulacaktır Bu sırada bir iğne batması hissedeceksiniz Boyalı maddenin enjeksiyonu ağrı hissi vermeyecektir Bu madde verilirken, sıcak basması ve kızarma hissedebilirsiniz Bu his 20-30 saniye sürecektir İşlemin sonunda, kalbinizin içini görüntülemek için, daha büyük miktarda boyalı madde verilecek ve bu sırada daha fazla sıcaklık hissedeceksiniz Bu his acı vermeyecek ve çok kısa sürede geçecektir

Bazı kişilerde boyalı maddeye karşı allerji buna bağlı kaşıntı ve kızarıklıklar gelişmekte bu işlem sırasında verilen ilaçlarla tedavi edilebilmektedir Daha önce allerji veya astım öykünüz var ise veya daha önce örneğin böbrek filmi veya diğer damarlarınızın filmi çekilirken allerjik reaksiyon gelişti ise işlemden önce bunu doktorunuza söylemelisiniz

İşlem sırasında kısa süreli göğüs ağrınız olabilir Olduğu takdirde doktorunuza haber vermelisiniz

Boyalı madde neden gereklidir?

Kalp ve koroner damarlar içersindeki kan röntgen filmi ile görüntülenemez Boya veya kontrast madde, koroner damarları ve kalbin içini X ışınları ile görünür hale getirir

ANJİOGRAFİ ÖNCESİNDE VE İŞLEM SIRASINDA YAPILMASI GEREKEN İŞLEMLER

Her hastanenin koroner anjiografi için uyguladığı olaığn işlemler değişiktir Bu nedenle sorularınıza verilen cevaplar genelde uygulanan metodları tarif edecektir

Bunlarda her hastaneye özgü değişiklikler olabilecektir

Koroner anjiografi için hastaneye yatmam gerekecek mi?

Evet Koroner anjiografi için hastaneye yatış işlemlerinizin yapılması gerekmektedir Ancak işleminizin günün erken saatlerinde yapılabildiği takdirde o gece de kalabilirsiniz

İşlem nerede yapılıyor?

Anjiografi, katater laboratuarı denilen özel donanımlı bir laboratuarda uygulanmaktadır

İşlemden önce herhangi bir test yaptırmak gerekiyor mu?

Doktorunuz gerekli testleri yaptıracaktır İşlem için geldiğiniz gün daha önce yapılan tüm tetkikleri yanınızda getirmeniz gerekecektir (Kan testleri, akciğer röntgeni, elektrokardiyogram var ise önceki anjiografi veya ameliyat raporlarınız vs)

Anjiografiden önce yemek yiyebilir miyim?

Doktorunuz bir gün önce yiyecekleriniz için size bilgi verecektir Sürekli kullandığınız ilaçlar var ise bunları anjiografi sabahı alıp almayacağınızı doktorunuza sorun Genellikle işlemin uygulanacağı gün, sabah kahvaltı etmeden gelmeniz gereklidir Şeker hastası iseniz, sabah kan şekerin düşürücü ilaçlar alıyorsanız, ilacınızı almadan aç olarak geliniz ve gelir gelmez durumunuzu hemşirenize bildiriniz Anjiografi hemen yapılmadığı takdirde, kan şekerinizin çok düşmemesi için hafif bir öğün yemenize izin verilecektir

Anjiografiye nasıl hazırlanmalıyım?

Anjiografi için hangi alanın kullanııacağına bağlı olarak kol veya bacak, kasık traşı olmanız ve o bölgeyi temizlememiz gerekmektedir Bu alan işlem sırasında tamamen steril (mikropsuz) bir örtü ile kapatılacaktır Laboratuvar personeli de tamamen mikroptan arındırılmış giysi ve eldivenler giymiş olacaklardır Dolaşımınızın daha iyi izlenebilmesi için tırnak cilalarınızın silinmiş olması gereklidir

Laboratuvarın neresinde olacağım?

Genellikle laboratuvarın ortasında yerleştirilmiş, bir muayene masasına yatmanız istenecektir Bu masa filmlerinizi çeken kameranın hemen altında olacaktır

Kamera hareket edecek mi?

Evet Damarları çeşitli açılardan görüntülemek için her poz alındıktan sonra kameranın yeri değişecektir

Laboratuvarda başka cihazlar var mı?

Evet İşlem sırasında kan basıncınızı ve kalp ritminizin izlendiği ekranlara bağlanacaksınız

İşlem sırasında uyanık mı olacağım?

Test sırasında doktorunuzun sorduğu soruları cevaplamak için uyanık olacaksınız İşlemden 1 saat önce gevşemenizi sağlayacak sakinleştirici bir ilaç verilecektir Ancak bu sizi uyutmayacaktır Filmler çekilirken derin nefes alıp, nefesinizi tutmanız istenecektir Bundan sonra nefes almanız veya öksürmeniz istenebilir

Neler olup bittiğini görebilecek miyim?

Evet İstediğiniz takdirde işlemin bir kısmını televizyon ekranından izleyebilirsiniz Zaman zaman işlemi yapan ekip elemanları görüntünüzü engellese de ekranda kalbinizin hareketini koroner damarlarınızı görebilirsiniz

Katater ne zaman uygulanacak?

Kataterin girişini hiç hissetmeyeceksiniz çünkü kataterin uygulandığı alan daha önceden uyuşturulmuş olacak İşlemin başladığını ilk kez ekranda kalbinizi gördüğünüzde anlayacaksınız Bunu hissetmeden önce doktorunuz size haber verecektir

Kataterin, boyalı maddeyi iletmekten başka işlevi var mı?

Evet Bir ölçüm cihazına bağlanarak, katater aracılığı ile kalp boşluklarında ve büyük damarlardaki basınçları ölçülebilir Yine boşluklardan kan örnekleri alınarak, oksijen miktarları ölçülebilir

Anjiografi işlemi ne kadar sürecek?

Her bir katater için gereken süre değişiktir Hasta ile ilgili kişisel faktörlere, doktorun ne aradığına ve başka diğer faktörlere bağlıdır

İŞLEMDEN SONRASI

Katater ne zaman çıkarılacak?

İşlem bittiğinde katater yerinden çıkartılarak, kanamayı önlemek için kataterin uygulandığı alana basınç uygulanacaktır Uygulama alanı kasıkta ise, bir süre bunun üzerine, yine kanamayı önlemek için kum torbalaıı konacaktır 6-8 saat süre ile bu bacağı haraket ettirmeden yatmanız gerekecektir Katater uygulanan alan kol ise buraya sıkı bir sargı uygulanacaktır

Anjiografiden hemen sonra ne olacak?
Katater laboratuvarından yatağınıza döndüğünüzde doktorunuz da onayladığı takdirde hemen yemek yiyebilirsiniz Uyuyabilirsiniz Ancak zaman zaman hemşireniz, kan basıncınız, nabız ve katater uygulanan yerin muayenesi için sizi uyandırabilecektir

Anjiografiden sonra ağrı duyacak mıyım?
Kataterin uyguladığı bölgede hassasiyet ve rahatsızlık hissi duyabilirsiniz Bu sizi çok rahatsız ediyor ise doktoronuza veya hemşirenize haber veriniz Sizi rahatlatacak bir ağrı kesici verecektir Uygulama alanında morluk ve hafif şişlik hissederseniz paniğe kapılmayın Bu renk deıişikliıi genişlerse veya başka bir rahatsızlık hissederseniz bunu hemşirenize haber vermekten çekinmeyin

ANJİOGRAFİ SONUÇLARI
Doktorunuzun size anlatacaklarını tam olarak anlayabilmeniz için kalbin basitçe nasıl işlediğini anlamak gerekir Vücudun alt ve üst bölümlerinden gelen kan, toplar damarlar (venler) aracılığı ile sağ kalbe gelmekte ve sağ kulakçığıa dolmaktadır Daha sonra, bir kapaktan geçerek, daha aşağıda bulunan bir başka boşluğa, sağ karıncığa dolmaktadır Sağ karıncıktan akciğere pompalanarak burada karbondioksit içeriğini boşaltıp, oksijenlenir Akciğerde oksijenlenen kan bu kez kalbin sol odacıklarına gelerek, kalpten çıkan büyük damar (aort) aracılığı ile tüm vücuda pompalanır

Anjiografi ile doktorum hangi bilgilere ulaşabilir?
Anjiografi ile koroner damarların hangi bölgesinde ne kadar darlık olduğu veya hangi bölgenin tıkandığını saptayabilir Bu noktalarda kan damarda serbestçe akamaz ve göğüs ağrısına (anjina pektoris) neden olur Bazen koroner anjiografiyi değerlendirerek doktorunuz cerrahi ve balon ile tedavi önerebilir

Daralmış olan koroner damarlar neden göğüs ağrısına neden olur?

Vücudun her yerinde o bölgeye kan, dolayısı ile de dokunun kullanacağı gıda maddeleri ve oksijeni taşıyan damar sistemleri vardır Koroner damarlar da kalbin kendisini besler Kalbi besleyen atar damarlarda daralma veya tıkanıklık olduğunda kalp gerekli gıda ve oksijeni alamaz Kalp gereğinden daha az besin ve oksijenle çalışmak zorunda kalır Fizik yorgunluk, stres ve ağır yemeklerden sonra kalbin daha fazla çalışması gerektiğinden oksijen ihtiyacı artar Daralmış olan damar yatağı oksijen ihtiyacını karşılayamaz ve bu göğüs ağrısına neden olur Şemaya baktığınızda, koroner damarların kalbin dış yüzünü sardığını görürüz Bu damarların hepsi açıksa sorun yoktur Biri veya bir kaçının iç hacmi daralmış ise göğüs ağrısı (anjina) oluşur Eğer damar tamamen tıkanır ve kan akımı durursa, kalp krizi gelişir

Doktorum test sonuçlarını bana anlatacak mı?
Evet Koroner anjiografi işlemleri bittikten sonra, işlemi yapan doktor hastaları tek tek dolaşarak, sonuçları ve önerdiği tedavi şekillerini (ilaç tedavisi, balon anjioplasti veya cerrahi tedavi) açıklayacaktır Sizinle tedavi seçeneklerini tartışacaktır

Kroner bypass cerrahisi by-pass

KORONER BYPASS CERRAHİSİ NEDİR ?
Koroner bypass cerrahisi veya kısaca CABG ( İngilizce Coronary Artery Bypass Grafting baş harflerinden oluşan kısa yazılış) olarak adlandırılan ameliyat tüm dünya da ve ülkemizde en sık yapılan kalp ameliyatı tipini oluşturmaktadır Kalp kasını besleyen koroner damarlarında meydana gelen darlık veya tıkanıklığı, göğüsten (meme atar damarı), koldan (kol atar damarı), bacaktan (bacak toplar damarı) damarlar alarak, tıkanıklığın alt seviyesine dikilerek yapılan köprüleme ameliyatlarıdır Koroner arterler kalbe oksijen ve besin maddelerini sağlayan atar damarlardır Kalp tüm vücuda kan pompalayan organ olup, onu oluşturan kalp kaslarının devamlı çalışması, hiç durmaması nedeniyle vücudumuzdaki diğer kaslardan farklılık gösterir Kalp kasına bu gücü veren koroner damarlardır Koroner damarlarda meydana gelecek bir darlık ya da tıkanıklık kalp kasına yeterli oksijeni getiremeyeceği için kalp kasının ölümüne neden olur ki bu da kalp krizi veya miyokard infarktüsü olarak adlandırılır

KORONER DAMARLARDA MEYDANA GELEN TIKANIKLIK KALP TE NELERE YOL AÇABİLİR ? NELER YAPILABİLİR?

Koroner damarlarda meydana gelen bir tıkanıklık önceleri kısa süreli göğüs ağrıları (angina pektoris) olarak görülebildiği gibi (birkaç dakika sürebilen dinlenmekle veya alınan ilaçla

geçebilen ağrılardır) ani olarak gelişebilen kalp krizi ile de karşımıza çıkabilir Bazı hastalarda, özellikle de şeker hastalığı olanlarda ağrı olmadan da kalp krizi meydana gelebilmekte olup bu ‘’sessiz kalp krizi ‘’ olarak adlandırılmaktadır Unutulmamalıdır ki elektrokardiogramı normal olup daha önce hiçbir şikayeti olmayan kişilerde de ani olarak kalp krizi gelişebilmektedir Kendiniz veya doktorunuz sizdeki mevcut klinik bulgulardan ve mevcut risk faktörleriniz dolayısı ile bir koroner arter hastalığından kuşkulanabilir veya doktorunuz tarafından koroner arter hastalığı ön tanısı konulabilir Koroner arter hastalığındaki risk faktörleri; erkek cinsiyet (kadınlarda menopoz sonrası bu risk faktörü erkekler ile eşitlenir ), yüksek kolesterol, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, sigara olarak sayılabilir Koroner arter hastalığının teşhisi girişimsel olmayan teknikler (efor testi ve talyum testi) ve girişimsel olan teknik (koroner arter anjiografisi) ile konur Efor testi ve talyum testi poliklinikten ayakta yapılırken, anjiografi için hastanın yatması gerekmektedir Efor testi veya talyum testi ile ancak ön tanı konulabilmektedir Kesin tanı için mutlaka koroner anjiografiye gerek vardır Koroner anjiografi bacak veya koldan atar damardan sokularak koroner damar ağızlarına kadar gönderilen küçük bir kateter aracılığı ile boyalı bir madde verilerek damarlardaki tıkanıklığın gösterilmesi temeline dayanır Koroner arter hastalığı teşhisinin anjiografi ile kesin olarak konmasından sonra çeşitli tedavi şekilleri olup bu hastadaki mevcut durum ile değişkenlikler gösterebilmektedir Tedavi şekilleri; ilaç (medikal), balon veya kafes (stent) ve cerrahi olabilmektedir

KORONER BYPASS CERRAHİSİNİN AMELİYAT ENDİKASYONLARI NELERDİR ?

İlaçla tedaviye cevap vermeyen ciddi ağrıları olan hastalar (Bu grupta ki hastalar 1, 2 veya 3 damar sistemini de ilgilendirebilir )

Kararsız (unstable) ağrıları olan hasta grubu (ağrıları istirahatta gelip, 2-3 dakikadan fazla süren ve ilaçlara cevap vermeyen grup)

Sol ana koroner damar tıkanıklığı olan hasta grubu

3 damar hastalığı olup aynı zamanda klinik olarak belirti veren hasta grubu

Başarısız balon ve stent girişimleri

Kalp krizi sonrası ağrıları devam eden hastalar (post-infarkt angina)

Kardiyojenik şok

Yukarı da sayılan endikasyonlar dışında unutulmaması gereken durum, koroner arter hastalığının komplike bir olay olduğu her hasta için ameliyat endikasyonlarının farklılıklar gösterebileceği akılda bulundurulmamalıdır Böylesi bir durumda doktorunuzdan mutlaka bilgi almalısınız

KORONER BYPASS CERRAHİSİNİN ALTERNATİFLERİ VAR MI ?

İlaç tedavisi, balon ve stent girişimleri koroner bypass cerrahisine ancak uygun, seçilmiş olgularda alternatif olabilir Ancak unutmayınız ki sizin için ameliyat kararı verildiği anda, öncesinde bu alternatifler değerlendirilip, bunların sizin için uygun olmadığı sonucuna varılmıştır Kafanızda oluşabilecek soruları kardioloğunuz ve cerrahınızla görüşüp, cevap alınız

KORONER BYPASS OPERASYONU NASIL YAPILIR?

Operasyonların büyük bir bölümünde göğüs kemiği orta hattan aşağıya doğru kesilir ki bu median sternotomi olarak adlandırılır Bu kesi ile cerrah çalışabileceği en rahat görüş alanınını elde eder Hasta ameliyatta kalp-akciğer makinesi olarak adlandırılan cihaza bağlanır Daha sonra kardiopleji olarak isimlendirilen özel kimyasal bir solüsyon ile kalp durdurulur ve bu aşamadan itibaren göğüs, bacak ya da koldan alınmış olan damarların kalp üzerindeki koroner damarlar üzerine dikilmeleri(anostomozları) tamamlandıktan sonra kalp çalıştırılır Damarların boşta kalan uçları kalp ten çıkan büyük damar olan aort üzerine dikilir (göğüs atardamarının ucu zaten aorta bağlı olduğu için buna gereksinim yoktur) Bu işlemler tamamlandıktan sonra kalp-akciğer makinesinden hasta ayırtılarak göğüs kemiği kapatılır ve ameliyat sonlandırılır

Diğer operasyon teknikleri olarak seçilmiş vakalarda yapılan atan kalpte yapılan bypass (bu operasyon tipin de kalp-akciğer makinesine hasta bağlanmadan anostomozlar yapılır) Uzun dönem sonuçları henüz net olarak alınmayan bu tekniği biz ekip olarak sadece kalp-akciğer makinesine girmesinde sakınca olan hastalara uyguluyoruz (böbrek, karaciğer yetersizliği, kanser olan hasta grubu gibi)

Yine median sternotomi yerine daha küçük kesiler yaparak kalp-akciğer makinesi kullanarak ya da kullanılmadan yapılan ameliyatlar ki bu teknik minimal invaziv kalp cerrahisi olarak adlandırılır Bu ameliyat tekniğini yine seçilmiş olgularda kullanıyoruz

Yine son 1-2 yıldır kullanıma giren ancak daha henüz emekleme döneminde bulunan robotik cerrahide başka bir operasyon tekniğidir

KORONER BYPASS CERRAHİSİNİN RİSKLERİ VE KARŞILAŞILABİLİNECEK KOMPLİKASYONLARI NELERDİR ?

Kardioloğunuz ve cerrahınız sizin için ilaç, balon ya da stent tedavisinin başarısız veya yararsız olacağına karar verdikleri, mevcut durumdaki riskin ameliyat riskinden fazla olduğu anda operasyon seçeneğini size sunacaktır Koroner bypass cerrahisinde beklenebilecek komplikasyonlar; kanama, infeksiyon, felç (ileri yaş ve daha önce geçirilmiş olan felç ile risk artabilir), böbrek yetersizliği (cerrahi öncesi mevcut böbrek yetersizliği ile provoke olabilir), ameliyat sırasında kalp krizi gibi komplikasyonları taşımaktadır Bu komplikasyonların görülme olasılıklarının az ancak mevcut olduğu unutulmamalıdır

KORONER BYPASS CERRAHİSİ SONRASI ERKEN DÖNEM SONUÇLARI NASILDIR?

Başarılı bir koroner bypass sonrası hastaların göğüs ağrısı problemleri tamamıyla kaybolur Bazı hastalarda cerrahi kesinin olduğu bölgede ağrıları devam eder ancak bu ağrılar ameliyat öncesi ağrılardan tamamıyla farklı olup ağrı kesicilere cevap verirler İlk 48-72 saat sonrasında bu ağrılar kaybolur Operasyon sonrasında hastalar ameliyat travmasına rağmen kendilerini yıkanmış gibi rahat hissederler çünkü göğüsleri üzerinde baskı, sıkıntı yaratan ağrıdan kurtulmuşlardır

BAŞARILI BİR KORONER BYPASS AMELİYATI SONRASI UZUN DÖNEM SONUÇLARI NEDİR ?

Koroner bypass cerrahisinin uzun dönem sonuçları mükemmeldir Hastaların büyük bir çoğunluğu ağrı şikayetlerinin tamamıyla geçtiği, nefes darlığı şikayetlerinin kalmadığı, gerek iş yaşamlarında gerekse özel yaşamlarında performanslarının arttığı, mükemmel bir yaşam sürdüklerini ifade etmektedir Hastaların küçük bir bölümünde 10 yıl veya daha uzun süre içerisinde ameliyat tekrarı gerekebilmektedir

Mitral valv prolapsusu çocukta



Kalbin sol kulakçığı ile sol karıncığı arasındaki kapağın iki yaprakçığından biri veya her ikisinin normalden daha kalın, gevşek ve yumuşak olması durumudur Bazı hastalarda ise kapağın düz durmasını sağlayan iplikçikler normalden uzun olabilir Bu nedenlerle kapak kalbin kasılması sırasında sol kulakçığa doğru sarkar Bazen de bu sarkma nedeniyle kapak tam kapanamaz ve sol kulakçığa doğru kanın geri kaçmasına sebep olur Prolapsus saptanan hastaların ailelerinde ve yakın akrabalarında da bu hastalığın bulunma olasılığı % 30’dur

Tanı nasıl konulur ?
Genellikle hastaların çarpıntı, göğüs ağrısı, bayılma gibi nedenlerle doktora başvurması ile şüphelenilir Bazı hastalar ise hiçbir şikayeti olmadığı halde başka nedenlerle doktora gittiklerinde, kalp muayenesi sırasında üfürüm veya klik denen bir ses duyulması sonucu tanı alırlar Kesin tanı ekokardiyografi ve renkli Doppler ile konulur Çarpıntı şikayeti de varsa holter (24 saatlik kalp grafisi) incelemesi gerekebilir

Tedavide ne yapılabilir ?
Çoğunda tedavi gerekmez Sadece belirli aralarla kontrol yeterlidir Ancak çarpıntının bazı cinslerinde ilaç vermek gerekebilir Kapakta yetersizlik (kan sızdırma) varsa ameliyat, sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler Çarpıntısı olma olasılığı için, çarpıntıdan korunmak için verilen önerilere uymak gereklidir (sayfa ?)

İleriye dönük yapılması gerekenler :
· Kapaktaki sorun ciddi değil ise beden eğitimi veya spor yasaklanmaz Eğer kısıtlama gerekiyorsa, doktorunuz tarafından belirtilecektir

· Zaman içinde bulgularda değişme olabileceği için kontrol gereklidir Kontrol sonucu eğer gerekli görülürse önerilerde değişiklikler yapılabilir

· Ameliyat olma durumu söz konusu olduğunda, çarpıntı olasılığına karşı doktorunuzu mutlaka uyarınız

· Çeşitli nedenlerle susuz kalmak veya idrar söktürücü (diüretik) kullanmak bayılmaya neden olabilir

· Kontrol aralarında şikayetlerde belirgin artma veya bayılma gibi bulgular ortaya çıkarsa kontrol zamanını beklemeden doktorunuzla ilişki kurunuz

Patent duktus arteriosus çocukta

PATENT DUKTUS ARTERİOZUS
(PDA)

Anne karnında kalpten çıkan iki büyük atardamar arasındaki açıklığın doğumdan sonra da kapanmayıp açık kalmasıdır(Şekil 6) Zamanından erken doğan prematüre bebeklerde açık kalma oranı daha yüksektir Fakat bunların çoğu zamanla kendiliğinden kapanabşlmektedir Bu açıklık vasıtasıyla vücuda gitmesi gereken temiz kanın bir kısmı akciğerlere gider Bu olay bir yandan akciğer atardamarında basınç yükselmesine sebep olurken, diğer yandan artan kan akımı kalbin daha fazla çalışmasına ve daha fazla yorulmasına sebep olmaktadır

Tanı nasıl konulabilir ?

Açıklığın küçük olduğu vakalarda tanı genellikle muayene sırasında üfürümün duyulması ile tesadüfen konur Büyük açıklığı olan bebeklerde hızlı nefes alıp verme, özellikle emerken aşırı terleme, yeterli kilo alamama ve emme sırasında yorulma dikkati çeker Tanı, muayene sırasında üfürüm duyulması ile ve kalp yetersizliği bulgularını belirleme ile konur Bu hastalarda sık sık zatürre, bronşit gibi akciğer hastalıkları da sık görülür Genellikle çocuk doktora hasta olduğunda götürüldüğünden, böyle ağır hasta ve huzursuz bir bebekte diğer bulgular zor farkedilir Bu hastaların bir kısmı akciğer enfeksiyonu tadavileri ile kısmen düzelmekle birlikte, kesin tanı konulması bu nedenle çok gecikebilmektedir Erken tanı için ülkemizde sağlıklı çocukların da doktor kontrolüne götürülmesi alışkanlığının kazanılması şarttır Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur

Tedavide ne yapılabilir ?

Kendiliğinden kapanmayan vakalarda, tedavide birinci seçenek kateter vasıtasıyla açıklığın coil veya şemsiye ile kapatılmasıdır Açıklığın çok geniş olduğu hastalarda ameliyatla açık kalan damar bağlanarak kan geçişi engellenir

İleriye dönük yapılması gerekenler :

Sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir

Pulmoner darlık PS çocukta

PULMONER DARLIK
(PS)

Kalbin sağ tarafından çıkan, akciğere giden ana damardaki veya bu damarın kapağındaki darlıktır (Şekil 4) Kalbin sağ karıncığı dar olan damardan veya kapaktan akciğere kan gönderebilmek için daha fazla çalışmak zorunda kalır Darlık hafif, orta ve ağır derecede olabilir Hastanın yakınmaları, bulguları, tedavi gerekip gerekmediği ve tedavi şekli tamamen darlığın derecesine bağlıdır

Tanı nasıl konulabilir ?

Tanı genellikle muayene sırasında üfürümün duyulması ile konur Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur

Tedavi nasıl yapılabilir ?

Hafif olan darlıklarda, çocuğa herhangi bir zarar vermediği için müdahele edilmez Bununla birlikte bazı vakalarda darlığın derecesi zamanla artabilmektedir Bu nedenle darlığın derecesi ekokardiyografi ile takip edilmelidir Orta ve ağır derecede darlığı olan hastalarda balonlu kateter ile darlığı genişletme yöntemi uygulanır Bu yöntemin sonuçsuz kalması halinde, nadir olarak ameliyat da gerekebilir

İleriye dönük yapılması gerekenler :

Sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir