Akut Skrotum Testis Torsiyonu Epididimiorşit

AKUT SKROTUM

ANATOMİ : Doğumda testis boyutları yaklaşık olarak 1,5x1 cmdir Doğumdan sonraki ilk 3 ayda normal hormonal cevaba bağlı olarak 2x1,2 cmye ulaşır Testis boyutları altı yaşına kadar relatif olarak sabit kalır, çok az bir boyut artışı vardır Post pubertal dönemde testis uzunluğu 3-5 cm, genişliği ve anteroposterior çapı 2-3 cmdir Prepubertal çocuklarda ortalama testis volümü 1-2 cm³ dür Postpubertal dönemde ise 30 cm³ün üzerindedir 3-6 mm kalınlığında olan skrotum duvarı deri, dartos kası, eksternal spermatik fasiya, kremasterik fasiya ve kas ile internal spermatik fasiyadan oluşur

Skrotal duvarın altında 2 tabakadan oluşan tunika vajinalis tabakası vardır

1-Dış parietal tabaka

2-İç visseral tabaka

Bu iki tabaka arasında 1-2 ml sıvı vardır Testisi örten iç visseral tabaka anterior kısımda tunika albugineaya yapışır

Epididimis testisin posterolateral yüzünde uzanan tortuöz yapılardan oluşur Üç parçadan oluşur

1-Testisin üst polü üzerindeki trianguler baş

2-Testisin posterior kısmında uzanan gövde

3-Kuyruk

Epididimisin baş kısmındaki eferent duktuslar gövde ve kuyruk kısmında tek bir duktus haline gelirler Bu kanal spermatik kord içinde vas deferens olarak devam eder Spermatik kord testiküler,deferensial, kremasterik arterleri, pleksus panpiniformisi, sinirler, lenfatikler ve vas deferensi içerir

Testisin üst sınırı çevresinde üç major apendiks vardır

1-Apendiks testis

Testisin üst polünde yeralır ve müllerian kanal artığıdır

2-Apendiks epididimis

Mezonefron kalıntısıdır

3-Vas aberans

Mezonefrik kalıntıdır

Testisin kanlanması esas olarak abdominal aortadan ayrılan testiküler arter yoluyladır Deferensial arter veziküler arterden ayrılır Kremasterik arterde inferior epigastrik arterden ayrılır ve epididimis, vas deferens ve peritestiküler dokuyu beslerler Skrotal duvar pudental arterin dalları ile beslenir Venöz drenajı testiküler venleri oluşturan panpiniform pleksus yoluyladır Sağ testis veni inferior vena kavaya, sol testis veni sol renal ven içine drene olur

AKUT SKROTUM SEBEPLERİ : Çocuklarda akut skrotal şişlik ve ağrı birçok hastalıkta görülür Bunlar :

01-Testis torsiyonu

02-Apendiks testis torsiyonu

03-Apendiks epididimis torsiyonu

04-Epididimiorşit

05-İdiopatik skrotal ödem

06-Travma

07-İnkarsere herni

08-Akut vaskülit

09-Tümör

10-Hidrosel

11-Varikosel

12-Patent procesus vajinalis varlığında perfore apandisit, intraabdominal kanama ve periton diyalizi yapılan hastalar

Skrotumda ani ağrı ve şişlikle başvuran her erkek hastanın testis torsiyonu açısından acil değerlendirilmesi gerekir Akut skrotuma yol açan birçok sebep olmasına rağmen testis torsiyonu acil cerrahi müdahele açısından en önemlisidir Birçok hastada iyi bir anamnez ve fizik muayene ile birlikte görüntüleme yöntemleri kullanılarak doğru tanı koymak mümkündür

TESTİS TORSİYONU : İki tip torsiyon tanımlanmıştır

1-İntravajinal torsiyon

2-Ekstravajinal torsiyon

1)İntravajinal Torsiyon: Puberte öncesi çağda meydana gelir Bu tip torsiyonda altta yatan sebep bell clapper yani çan zili deformitesidir Bu hastalarda testisin tunika vajinalis ile olan ilişkisinde bir defekt söz konusudur ve sonuçta testis tunika vajinalis içerisinde serbestçe hareket eder Torsiyon meydana geldiğinde spermatik kord tunika vajinalis içerisinde döner buna intravajinal torsiyon denir Bu anatomik defekt bilateral testis torsiyonu için predispozan bir sebeptir Testis torsiyonu olan hastada ağrı ve hassasiyet sıklıkla bulantı ve kusma da eşlik eder Hasta geçmişte de benzer şikayetlerini anlatabilir Eğer hastanın hikayesinde spontan iyileşen akut başlangıçlı testiküler ağrı varsa ve testis transvers pozisyonda ise o zaman intermittan testis torsiyonu düşünülmelidir

Testis torsiyonunda erken dönemde fizik muayenede skrotal ödem, eritem ve yüksek seviyede tansvers pozisyonda testis saptanır Palpasyonla hassasiyet saptanır ve bazen testisin üzerinde spermatik kordun ve kan damarlarının bükülmesine bağlı olarak düğüm palpe edilebilir Kremaster refleksi genellikle yoktur Kremaster refleksinin varlığı torsiyonun olmadığını düşündürür ancak ekarte ettirmez Tam idrar tetkikinde bir özellik saptanmaz Renkli doppler ultrasonografi ve sintigrafi ile normal testis ile torsiyone testis arasındaki arteriyel kan akımı farkı gösterilebilir Testis torsiyonunda kan akımı azalmış veya kaybolmuştur

Testis torsiyonu acil cerrahi müdahele gerektirir Çünkü 12 saati geçen torsiyonda testisin kurtarılma ihtimali gittikçe azalır Hayvan deneylerinde gösterilmiştir ki arteriyel oklüzyon iki saat içinde venöz oklüzyon 6-8 saat içerisinde testis nekrozu ile sonuçlanır 12 saatten daha az süreli ağrısı olan bir hastada fizik muayene ve hikaye testis torsiyonunu düşündürüyorsa görüntüleme yöntemlerinin yapılması zaman kaybını arttıracağından acil opere edilmelidir Testis torsiyonlu akut skrotumlu her üç hastadan birinde mevcuttur Eğer her hastaya skrotal eksplorasyon yapılırsa üç hastadan ikisine gereksiz cerrahi müdahele yapılmış olur

Ameliyata karar verildiğinde;

1-Etkilenen testisin detorsiyone edilmesi,

2-Diğer testisin gelecekte muhtemel torsiyonunu önlemek için skrotum derisine fikse edilmesi gerekir

3-Eğer nekrotik bir testisle karşılaşılacak olursa orşiektomi yapılmalıdır

2)Ekstravajinal Torsiyon : Bu tip torsiyon testisin skrotuma fiksasyonundan önce oluşur ve testisin tunika vajinalis ile olan ilişkisi normaldir Bell clapper deformitesi yoktur Yenidoğan döneminde doğumdan önce veya sonra oluşabilir Bu tip torsiyonun yenidoğan döneminde görülmesinin sebebi yaşamın ilk altı haftasında skrotal duvar ve tunika vajinalis arasındaki bağlantının gevşek olmasıdır Testis, spermarik kord ve tunika vajinalis torsiyone olmuştur Yenidoğan döneminde asemptomatik şişlik ile kendini gösterir Skrotal eritem veya mavimsi renk değişikliği sıklıkla vardır Genellikle hassas olmayan bir kitle palpe edilir

İki temel tedavi stratejisi vardır

1-Operatif

2-Nonoperatif

Bazı cerrahlar testisin kurtarılma ihtimali azsa nonoperatif yaklaşımı tercih ederler Bu görüşe göre bu hastalarda bell clapper deformitesi yoktur, kontralateral testis torsiyonu riski düşüktür ve yeni doğan döneminde artmış anesaaai riski olması nedeniyle rutin cerrahi tedavi yapılmamalıdır Diğer görüşe göre torsiyone testisin diğer testise de zarar vereceği ve bilateral torsiyonun rapor edilmiş olması sebebiyle cerrahi tedavi gereklidir Bunlara ilaveten neonatal dönemde torsiyonun tümör ve inkarsere herniden ayrımı mümkün olmayabilir Bu nedenle cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır

APENDİKS TESTİS VE APENDİKS EPİDİDİMİS TORSİYONU : Apendiks testis bir müllerian kanal artığıdır ve testisin superior kısmında lokalizedir Apendiks epi didimis ise epididimin baş tarafında lokalizedir ve wolf kanalı artığıdır Her iki apendiks torsiyonunda meydana gelen klinik tablo testis torsiyonuna benzerdir Apendiks testis torsiyonu herhangibir yaş gurubunda görülebilir ancak ensık 7-12 yaş arasında görülür Ağrı testis torsiyonundaki gibi şiddetli değildir Ağrı ve şişlik birkaç günde yavaş yavaş gelişir Bulantı kusma ateş gibi semptomlar çok nadirdir

Fizik muayenede erken dönemde nisbeten normal veya hafif eritemli hemiskrotum mevcuttur Etkilenen taraftaki testis boyutu normal testisten farklı değildi Testisin üst polünde hassas küçük bir nodül palpe edilebilir Skrotum derisi üzerinde mavimsi renk değişikliği görülebilir buna blue dot sign işareti denir Skrotal şişlik ve eritem giderek belirginleşir Tam idrar tetkikinde bir özellik saptanmaz Sintigrafi ve renkli doppler ultrasonografi ile etkilenen taraftaki testis kan akımı normal olarak saptanır Ultrasonografi ile apendiks genellikle görüntülenemez Preadolesan dönemde ateşi olmayan testis kan akımı normal veya artmış olarak saptanan ve tam idrar tetkiki normal bulunan hastalarda apendiks testis torsiyonu akla gelmelidir

Tedavide yatak istirahati, skrotal elevasyon, antienflamatuar ve analjezik tedavi uygulanır Tedavi ile enflamasyon ve ödem yaklaşık bir haftada geriler ancak muayene bulguları tam olarak birkaç haftada düzelir

EPİDİDİMİT VE EPİDİDİMİORŞİT : Epididimit epididimisin enflamasyon veya enfeksiyonu olarak tanımlanır Puberte öncesi erkeklerde nadir olarak görülür Epididimitli hastalarda ağrı ve enflamasyon sinsi başlangıçlıdır Dizüri pollaküri gibi üriner semptomlar eşlik eder Fizik muayenede skrotal ödem, ısı artışı, eritem ve hassasiyet saptanır Hastalarda elevasyon ile ağrıda azalma olur Buna prehns sign denir Bununla birlikte epididimit için spesifik bir bulgu değildir Kremaster refleksi normaldir ancak adolesanlarda bu refleks olmayabilir Adolesan dönemdeki birçok vaka klamidya ve neisseria gibi aaaaüel yolla bulaşan hastalıklara sekonderdir Daha küçük çocuklarda epididimiorşit genellikle idiopatiktir, ancak bazı vakalarda ürogenital anomaliler örneğin üretral obstrusiyon veya vas deferens veya vezikula seminalise drene olan ektopik üreter mevcuttur

Etken genellikle E Colidir ve hematojen yayılıma bağlı enfeksiyon nadirdir Akut epididimitli hastaların %20sinde orşit de görülür Epididimiorşit tanısında ultrasonografinin sensitivitesi yaklaşı %80dir Renkli doppler ultrasonografinin sensitivitesi %100e yakındır Epididimitli hastaların %20, orşitli hastaların %40ında hiperemi tek bulgudur Renkli doppler ultrasonografide etkilenen tarafta normal tarafla karşılaştırıldığında kan akımının arttığı saptanır Testis ve epididim boyutlarında artış, ekojenitesinde azalma ve hidrosel mevcuttur Primer orşit akut epididimite sekonder gelişen orşitten daha az sıklıkda görülür Genellikle viral orijinlidir ve en sık etken kabakulak virüsüdür Genellikle bilateral tutulum görülür

Epididimiorşit tedavisinde ampirik antibiyotik tedavisi, yatak istirahati, skrotal elevasyon, antienflamatuar ve analjezik tedavi uygulanır Apendiks torsiyonunda ödem ve ağrı bir haftada düzelirken, epididimitte birkaç haftada normalleşir

SKROTAL TRAVMA : Skrotal travma ata biner pozisyonda veya direkt darbe ile olur Penetran yaralanmalar nadirdir Travmatik epididimit genellikle travmadan birkaç gün sonra oluşur Hikayede skrotal travmadan sonra kısa süren bir ağrı, sonrasında ağrısız bir dönem ve birkaç gün içinde yavaş yavaş gelişen hassasiyet mevcuttur

Fizik muayenede skrotal eritem ödem ve hassasiyet mevcuttur Tam idrar tetkiki normaldir Tedavi epididimit tedavisine benzer Travma sonucu intratestiküler hematom veya tunika albuginea laserasyonu oluşabilir Bunlar ultrasonografi ile saptanabilir Eğer tunika albuginea intakt olarak saptanmışsa carrahi müdaheleye gerek yoktur Bununla birlikte testis laserasyonuna ait kuşku varsa skrotal eksplorasyon yapılmalı, hematom varsa drene edilmeli, laserasyon tamir edilmelidir Hematosel yani tunika vajinalis içerisinde kan bulunması ciddi bir testis travmasının bulgusu olabilir Ultrasonografi ile hematosel ve hidrosel ayrımı yapılabilir

Testis ruptürü olmadığı sürece cerrahi tedavi gerekli değildir, ancak cerrahi tedavi sıklıkla tercih edilir Çünkü drenaj ile daha cabuk iyileşme sağlanır

İDİOPATİK SKROTAL ÖDEM : Akut idiopatik skrotal ödemde önemli bir hassasiyet olmaksızın ani başlangıçlı skrotal ödem görülür Genellikle hastalar 10 yaşın altındadır ve sıklıkla 4-7 yaş arasında görülür Skrotal içerik normal olarak palpe edilir Eritem olabilir ancak ısı artışı yoktur Tam idrar tetkikinde özellik saptanmaz Ultrasonografide testis ve epididim normaldir, skrotal yumuşak dokuda kalınlaşma vardır Renkli doppler ultrasonografide skrotal deride kan akımı artışı saptanırken testis kan akımı normaldir Yatak istirahati ve skrotal elevasyon ile birkaçgün içinde ödem geriler Akut idiopatik skrotal ödemin sebebi bilinmemektedir Ancak böcek ısırması, allerjik reaksiyon, selülit ve kontakt dermatit sonucu oluşabileceği öne sürülnüştür

HENOCH SCHÖNLEİN PURPURASI : Sistemik vaskülitle karakterize bir sendromdur Deri, gastrointestinal sistem, eklem ve böbrek sıklıkla etkilenir, fakat testis ve skrotum tutulumu vakaların %15-38inde görülür Akut skrotumun sebebi spermatik kord ve testisteki vaskülit tablosuna bağlıdır Sıklıkla testis torsiyonu ile karışır Doppler ultrasonografi torsiyondan ayırımda yardımcı olur Hastalar genellikle 10 yaşından küçüktür Bu hastalığın sebebi bilinmemektedir ve spesifik tedavisi yoktur

İNKARSERE HERNİ : Hernilerin çoğu klinik olarak belirgindir Hikayede daha önceden intermittan olarak inguinal bölgede şişlik olması inguinal herniyi düşündürür Bulantı ve kusma genellikle eşlik eder Öncelikle herninin redükte olup olmadığına bakılmalıdır Fizik muayenede şüpheli bulguları olan veya skrotal genişleme etyolojisi bilinmeyen hastalarda ultrasonografi tanıda yardımcı olur Ultrasonografide barsak anslarının skrotum içinde görülmesiyle tanı konur

HİDROSEL : Periton sıvısının patent procesus vajinalis aracılığı ile testis etrafında tunika vajinalis içerisinde toplanmasıdır Hidrosel genellikle yaşamın ilk bir iki yılında spontan iyileşir Genellikle ağrısız skrotal şişlik mevcuttur Bir yaşından sonra sebat eden hidroseller opere edilir

VARİKOSEL : Spermatik kord venlerinin anormal genişlemesine bağlı olarak ağrısız skrotal şişlik ile kendini gösterir sıklıkla 10-15 yaş arası görülür Genellikle asemptomatiktir ve rutin fizik muayene sırasında saptanır Sol testiste daha çok görülür Varikoselin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte ençok kabul gören teori spermatik venlerdeki yetmezlik sonucu oladuğudur Bu da sol spermatik venin renal vene dik açılı olarak drene olmasından kaynaklanmaktadır Sağ spermatik ven ise daha az bir açı ile vena kavaya dökülür Varikoselli çocuklarda skrotal deri değişiklikleri yoktur

Fizik muayenede testis ve epididimis normaldir Variköz venler palpe edilebilir Hasta hem ayakta hemde supin pozisyonunda muayene edilmelidir Ayakta yapılan muayenede varikosel boyutunda arttış saptanır Eğer testis torsiyonundan şüphe ediliyorsa doppler ultrasonografi yapılmalıdır Ultrasonografide normal testis kan akımı ile birlikte dilate kıvrımlı venler saptanır

FOURNİERS GANGRENİ : Spontan gangren olarak da bilinir Primer olarak yenidoğan döneminde görülen skrotumun nekrotizan enfeksiyonudur Penisin inferior yüzünde ve skrotumda eritem ve ödem ile birlikte prezente olur Etken ajanlar gaz oluşturan aerob ve anaerob ajanların her ikisini birden içerir patolojik olarak internal pudental arterin dallarının obliteratif endarteriti ve skrotal duvar ödemi vardır Testisler ve spermetik kord testiküler arter etkilenmediğinden korunur Ultrasonografide skrotal deri ve yumuşak doku kalınlaşması, hipoekoik ve hiperekoik bölgeler, ödem ve gaz baloncukları görilür Testis ve epididim normaldir

PATENT PROCESSUS VAJİNALİS : Nadir olarak ventriküloperitoneal şantlı hastalarda, periton diyalizi yapılan hastalarda, künt abdominal travmaya veya varfarin tedavisine sekonder intraabdominal kanamalı hastalarda ve akut apandisitli hastalarda patent processus vajinalis varlığına bağlı olarak akut skrotum görülebilir Literatürlerde akut apandisitli 14 hasta akut skrotal semptomlarla başvurmuş bunların 7 tanesinde perfore apandisite sekonder skrotum ve processus vajinalis içinde pürülan sıvı saptanmıştır