Biliyer Atrezi 2

BİLİYER ATREZİ TEORİLERİ:

1) Landing - infantil obstruktif kolanjiopati teorisi

2) Desmet ? Duktal plağın malformasyonu teorisi

3) Tan ve Howard ? Safra yollarında remodeling defekti teorisi (Safra sızıntısı teorisi)

Tüm bu teorilere rağmen biliyer atrezinin nedeni bilinmemektedir

PATOLOJİ

Rezeke edilen ekstrahepatik safar yollarında çeşitli derecelerde inflamasyon vardır Spesmenler nadiren lümen içerebilirler Fakat safra yollarının açıklığı büyük oranda ortadan kalkmıştır

En sonunda duktus artığında kronik inflamasyonla beraber sıkatrikal granülasyon dokusu ve lümenin tam obliterasyonu görülür

Porta hepatisteki biliyer duktal yapıların sayısı ve çapı ile hepatik portoenterostominin başarılı olma oranı arasında bir ilişki vardır : Çap > 150 mikron

Eksize edilen portal safra yolunun hilar ucunda 3 farklı spesifik tip biliyer yapı mikroskopik olarak görülebilir

1) Safra yolu  150 mikron

2) Toplayıcı duktuller ve safra glandları

3) Biliyer glandlar

Porta hepatisten çıkarılan fibröz artığın kesit yüzeyinde, deforme bile olsalar, safra yollarının görülmesi durumunda, hepatik portoenterostomiden sonra safra akımının yeterli olması daha yüksek bir olasılıktır

Bu sfara kanalları safra drenajı orifisi olarak rol yapar Eğer safra akımı devam ederse, ameliyattan aylar sonra porta hepatiste internal biliyer fistül haline gelirler

Porta hepatiste bulunan safra kanaliküllerinin çapı : en az 150 mm olmalı

Biliyer atrezide karaciğerin intralobuler boşluklarında:

1) Safra stazı

2) KC hücre kordonlarında bozulma

3) Dev hücre transformasyonu

4) KC hücrelerinin fokal nekrozu

5) İntralobular fibrozis görülür

KC in interlobüler boşluklarında:

1) Hepatik fibroz ve periportal ödem ile birlikte portal alanda genişleme

2) Duktular proliferasyon

3) Hücre infiltrasyonu

4) Safra stazı görülür

Portal alanda hepatik arteryal dalların hiperplazisi ve hipertrofisi biliyer atrezi için karakteristiktir

Eğer biyopsi spesmeni portal alandan yeterli numune içeriyorsa, perkütan KC biyopsisi biliyer atrezi tanısında güvenilir bir yöntemdir

Biyopside tanısal açıdan önemli olan bulgular:

1 Duktular proliferasyon

2 Portal fibrozis

Biliyer sistemdeki patolojik değişiklikler panduktal dir Yani ; intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarını birlikte etkiler Aslında intrahepatik safra yollarıda dar, şekli bozuk ve düzensizdir Fakat bunun ekstrahepatik yolların obliterasyonuna sekonder olduğunu düşünenler vardır

İntrahepatik safra yollarının etkilenimi ne kadar hafif olursa, hepatik portoenterostomi sonrasında başarı şansı o kadar yüksek olur

BELİRTİ VE BULGULAR

Biliyer atrezinin kardinal belirti ve bulguları:

1) Sarılık

2) Akolik gaita

3) Hepatomegali

Sarılık doğumdan kısa bir süre sonra başlar Mekonyum rengi çoğu olguda normaldir Olguların % 60 ında neonatal dönemde gaita rengi sarıdır İdrar giderek koyulaşır Karaciğer zamanla büyümeye başlar Kıvamı sertleşir Splenomegali, hepatomegaliyi izler Hastalar aktiftir ve büyüme paternleri ilk birkaç ayda normaldir

Fakat yağda eriyen vitaminlerin malabsorbsiyonuna bağlı olarak anemi, malnütrisyon ve gelişme geriliği gelişir Daha sonra siroz oluşur K vitamini eksikliğine bağlı intrakraniyal kanama gelişebilir Ameliyat edilmeyen hastalar :

1) KC yetmezliği

2) Özofagus varis kanaması

3) İnfeksiyon nedeniyle ölürler

Tedavi edilmeyen hastalardaki ortalama yaşam süresi 19 aydır 3 yıllık sağ kalım oranı < % 10 dur

TANI

Hiperbilirubinemili bir hastada konjuge (direkt) bilirubin, total bilirubin % 20 sinden fazlasını oluşturuyorsa, patolojik sarılık düşünülmelidir

Neonatal hepatit ve interlobüler biliyer hipoplazi (interlobüler biliyer yolların azlığı / yetmezliği), biliyer atrezi ile en çok karıştırılan patolojilerdir

Konvansiyonel KC fonksiyonitesilerinin biliyer atrezi tanısında yararı yoktur Bir çok araştırmacı biliyer atrezi tanısında karaciğer histopatolojisinin en güvenilir metod olduğunu kabul eder

Biliyer atrezili tüm hastalarda serum lipoprotein ? X (Lp-x) düzeyi pozitiftir (Neonatal hepatittede %20-40 pozitif olabilir lipoprotein-x)

Serumda Lp-x yokluğu biliyer atrezi tanısını ekarte ettirir

Biliyer atrezide Gama Glutamil Transferaz da yükseldiği için, tanıda Lp-x ve -GTF birlikte kullanılabilir

Kolestazda serum safra asidi düzeyi yükselir Kenodeoksikolik asit / kolik asit oranı da kullanılabilir (Japonya da yenidoğanlarda toplu tarama testi olarak denenmiş)

Safra yolarının açıklığını göstermek için duodenal sıvının aspirasyonu kolay, ucuz, noninvazif ve hızlı bir testtir 24 saat süreli duodenal intübasyonda sarı bilirubin pigmenti belirlenirse biliyer atrezi tanısı ekarte edilir

Gaita yüzeyinden yansıyan ışığı ölçen, yakın- infrared reflektans spekturoskopisi ile kolestatik hastalık ayırıcı tanısı yapılabilir

Biliyer atrezide, konjuge bilirubin 730 nm dalga boyundaki absorbans piki görülmez

Teknezyum ile işaretli ajanlarla hepatobiliyer sintigrafi biliyer atrezi tanısında kullanılabilir İnce barsağa izotopun geçmesi biliyer atreziyi ekarte ettirir

USG basit ve noninvazif bir yöntem olarak biliyer atrezi şüphelenilen hastada ilk yapılması gereken testtir USG ile safra yollarındaki konjenital kistik dilatasyonlar ve kist ile beraber olabilen tip 1 biliyer atrezi tanınabilir

Beslenme sonrası USGde safra kesesinin küçülmesi biliyer atreziyi ekarte ettirir

Yenidoğana ERCP yapılarak safra yolları görüntülenebilir Laparoskopinin tanıda fazla yararı yoktur Diagnostik metod ne olursa olsun , mümkün olduğunca çabuk yapılmalıdır

Biliyer atreziyi, biliyer hipoplaziden ayırt edebilmek için cerrahi kolanjiografi gerekebilir Biliyer atrezilerin çoğunda safra kesesi fibrotiktir Fakat eğer lümeni varsa kateterize edilip kontrast madde verilebilir Böylece safra yollarının açıklığı kontrol edilebilir

BİLİYER ATREZİ TANISI:

A? Rutin Muayene

1) Gaita rengi (Akolik?)

2) KC büyüklüğü ve kıvamı

3) KC fonksiyon testleri, Lp-x, -GTP

B- Özel biyokimyasal yönt:

1) Serum Lp-x,  - GTP

2) Serum safra asidi

C? Ekstrahepatik safra yolları açıklığının gösterilmesi

1) Duodenal sıvı aspirasyonu

2) USG

3) Sintigrafi

4) ERCP

5) Laparoskopi

6) Cerrahi kolanjiografi

7) Yakın ? infrared reflektens spektroskopi

D ? KC Histopatolojisi biyopsi

TEDAVİ:

1? Preoperatif Tedavi;

- Ameliyattan günlerce önce (en az 3 gün) K vitamini 1 ? 2 mg/kg/gün dozunda kas içine verilir

- Ameliyattan 36 saat öncesinden her 8 saatte bir 50 mg oral kanamisin verilerek barsak hazırlığı yapılmalıdır

- Ameliyattan 24 saat önce oral gıda alımı kesilmesi ve SF ile lavmanlar başlanmalıdır

- Geniş spekturumlu antibiyotikler başlanır ve 1 ünite kan hazırlanır

2? Cerrahi Teknik ;

Sağda ön aksilla ç,zgisine kadar uzanan sağ subkostal abdominal insizyon ile laparotomi yapılır

İlk olarak karaciğer biyopsisi alınmalıdır Daha sonra eğer safra kesesi lümeni açık ise, kateterize edilip kolanjiografi çekilmelidir

Hepatoduodenal ligaman üzerindeki periton açılarak safra yollarının ve hepatik arterlerin anatomisi izlenir Hepatoduodenal ligaman çevresindeki dilate lenf kanalları dikkatlice bağlanıp kesilir

Hepatikoenterostomi ; ?Düzeltilebilir tip? biliyer atrezide Roux-En-Y hepatikojejunostomi seçilmesi gereken operatif tedavi biçimidir Geniş bir ( ve de derin) porta hepatis disaaaaiyonu gerekmez Karaciğer hilusundaki açık olan duktuslara kadar eksizyon yeterlidir Kistik bir dilatasyon varsa mutlaka eksize edilmelidir

Düzeltilebilir Tip:

Tip 1 ? Alfa

Kasai Prosedürü ; Hepatik portoenterostomi ?Düzeltilemeyen tip? biliyer atrezilerin standart tedavisi Kasai prosedürüdür(1957) Bu prosedürde ekstrahepatik safra yolları en blok olarak eksize edilir Karaciğerin porta hepatisteki açığa çıkan kesit yüzeyi barsağa anastomoz edilir Eğer bu yüzeyde mikroskopik safra yolları varsa, safra buradan barsağa drene olacaktır

Ortak safra kanalı disseke edilip çekilerek, hepatik kanal altındaki hepatik arter ve portal venden ayrılır

Hepatik duktuslar , genellikle portal venin bifurkasyonunun kraniyalinde yerleşen koni şeklinde fibröz safra kanalı artığına transforme olmuştur

Portal safra yolu artığının sağ ve sol portal venlerden ayrılması dikkatle yapılır Portal safra yolu artığının posterior yüzeyi tamamen serbestleştirilir

Portal safra yolu artığı;

1) Sağda ; sağ hepatik arterin anterior dalının 5 ? 6 mm proksimaline kadar

2) Solda ; sol portal venin umblikal noktasına kadar disseke edilmelidir

Portal disaaaaiyon, portal venin ana dalları ekarte edilerek kolaylaştırılabilir Portal venin ana dalları ekarte edilerek kolaylaştırılabilir Portal venin posterior yüzeyi seviyesinde kesilebilir

Bazı cerrahlar porta hepatisten eksize edilen kısmın frozen section incelenmesini yaptırarak mikroskopik safra yollarının varlığını konfirme ettirirler

Eksize edilen koni biçimindeki kısmın boyutları ? Safra yollarının çapı ? 150 m

Koninin yüksekliği en az 1 cm, tabanının çapı en az 1 cm

Frozen sectionda mikroskopik olarak safra yolarının çapı en az 150  olmalıdır Daha sonra 5/0 vikril gibi bir materyal ile tek tek dikişlerle ince barsağın porta hepatise anastomozu yapılır

Hepatik portoenterostominin yeniden yapılması : sadece ilk ameliyattan sonra yeterli safra akımı sağlanan hastalarda, yeniden bir portoenterostomi yapılması uygundur Özelliklede KC transplantasyonu döneminde bu endikasyon çok dikkatli konulmalıdır

Eğer ilk ameliyattan sonra yeterli olan safra akımı ansızın kesilirse yeniden Kasai ameliyatı gündeme gelebilir (İlk ameliyatta safra akımının sağlanması şartı ile)

3? Postoperatif Tedavi; postoperatif kolanjiti önlemek için rutin olarak antibiyotikler, kolereikler ve steroidler kullanılır Eğer Witzel tipi stoma açılmışsa, gelen safra miktarı > 100 ml / gün olursa mutlaka replase edilmelidir (IV Ringer, yada stomadan stomaya) Ameliyattan 3 ? 6 ay sonra, safra akımı bir düzene ulaşınca, dışa ağızlaştırılan konduit kapatılır

Eksteriorize Roux konduitinin (Witzel tipi stoma) dezavantajları;

1) Hastanın bakımını zorlaştırır

2) Kolanjit insidansını azaltmaz

3) Kapatmak için yeniden bir cerrahi işlem gerekir

BİLİYER ATREZİNİN POSTOPERATİF TEDAVİSİ (TOHOKU Üniversitesi)

1? Koloretikler ;

- Deoksikolik asit ; 100 mg / IV 2x1 günde / 3 ay

- Ursodeoksikolik asit ; 20 ? 40 mg / kg / günde oral

- Prednisolon ; 10 mg / IV günde 2 defa postop 7 günde başlanır 4 gün kullanılır Daha sonra oral kullanıma geçilir

- Fenobarbital ?

2? Antibiyotikler ( IV /Oral )

- Sefalosporin (IV) ; 50 ? 80 mg / kg / gün 1 ? 2 ay

- Aminoglikozit (IV) 4 ? 8 MG / kg / gün 1 ? 2 hafta

- Aminopenzil penisilin (po) 200 ? 400 mg / gün 3 ay

- Kotrimaksazol (Bactrim) ½ tablet / gün

3? Metabolik ;

- Vitamin D takviyesi , Alfarol (1-- OH- D3) 01 mg / kg /gün oral

- Multivitamin : haftada 1 ? 2 / IV

- Güneş banyosu

- Vitamin E takviyesi ; Alfatokoferol 10 mg / kg / gün oral

- Esansiyel yağ asidi takviyesi ; 20 gr / kg / haftada 2 kez IV % 10 luk yağ emülsiyonu

4? Komplikasyonlar :

- Kolanjit (en önemlisi)

- Portal hipertansiyon

- Yağ, protein, vitamin ve eser eleman metabolizması bozukluğu

- Esansiyel yağ asidi eksikliği ve raşitizm sık görülür

- Hipersplenizm