Yılan Isırığı Tedavi

Tedavi
Herhangi bir yılan ısırığının hayatı tehdit edici olup olmadığını belirlemek kolay değildir Kuzey Amerikalı bakır kafalının, sağlıklı yetişkin bir insanın ayak bileğindeki bir ısırığı genellikle orta dereceli bir yaralanmaya sebep olurken, aynı yılanın bir çocuğun karnı veya yüzündeki bir ısırığı ölümcül olabilir Bütün yılan ısırıklarının sonucu bir yığın faktöre bağlıdır: yılanın büyüklüğü, fiziksel durumu ve sıcaklığı, kurbanın yaşı ve fiziksel durumu, ısırılan bölge ve doku (örneğin ayak, gövde, damar, veya kas gibi), enjekte edilen zehir miktarı, hasta tedavi bulana kadar geçen süre ve son olarak tedavinin kalitesi[44] Tehdidi ortadan kaldıran acil kaliteli tıbbi müdahale izlenebilecek en iyi yoldur Buna rağmen dünyadaki yılan ısırığı kurbalarının yaklaşık %80'ine gelenekçi yöntemlerle mühahale edilmektedir[45]
Yılanın tanımlanması
Yılanın tanımlanması sadece tekdeğerli (monovalan) panzehirin bulunabildiği dünyanın belli bölgelerinde tedavinin planlanması açısından önemlidir,[46] ancak bu her zaman için mümkün olmamaktadır İdeal olarak ölü yılan hasta ile birlikte götürülmelidir, tabii yılan ısırıklarının daha yaygın olduğu yerlerde, yerel tecrübe yılanın tanımlanmasında yeterli olabilir Ancak, Kuzey Amerika gibi çokdeğerli (polivalan) panzehirlerin elde edilebildiği yerlerde yılanın tanımlanması öncelikli konu değildir
Büyük klinik problemlerin çoğunluğuna sebep olan üç zehirli yılan türü engerekler, kobralar ve kraitlerdir Her bir türün sebep olduğu zehirlenmelerin karakteristik belirtileri ve semptomlarının bilinmesi kadar, hangi türün bölgesel olarak bulunduğunun bilinmesi de çok önemlidir Skorlama sistemleri, klinik özellikler temel alınarak yılanın tanımlanmasında kullanılabilir,[47] ancak bu skorlama sistemleri belli coğrafi bölgeler için son derece spesifiktir
İlkyardım
Farklı yılanlar farklı zehirlere sahip olduğundan, yılan ısırığı konusundaki ilkyardım önerileri kısmen çeşitlidir Bazılarında küçük lokal etkiler olur ama hayati tehlikenin söz konusu olduğu sistemik etkiler de görülür, böyle durumlarda baskılı sargı yoluyla zehirin ısırılma bölgesinde kontrol altına alınması arzu edilir
Yılanlar bölgeden bölgeye çeşitlilik gösterdiği için, ilkyardım metodları da aynı şekilde değişir ABD'deki bir çıngıraklı yılan ısırığına karşı yapılan müdahale, Avustralya'daki kaplan yılanı ısırığına karşı uygulandığında ölümcül olabilir
Yine de çoğu ilkyardım kılavuzu aşağıdakiler konusunda mutabıktır

Hastayı (ve kendiniz de dahil olmak üzere diğerlerini) ileriki ısırıklara karşı koruyun Belli başlı bölgelerde yılanın tanımlanması önemli olsa da, yılanı yakalamaya veya öldürmeye çalışıp da ileride olabilecek ısırılma riskine girmeyin veya uygun tıbbi yardımı ertelemeyin Eğer yılan henüz kaçmamış ise kurbanı dikkatli ve hızlı bir şekilde o bölgeden uzaklaştırın
Kurbanı sakin tutmaya çalışın Yılan ısırıkları kurbanda anlaşılabilir şekilde büyük bir korku yaratır[25] Akut stres tepkisi kan akışını yükseltir ve hastayı tehlikeye sokar Hastanın yakınındaki insanları sakin tutun Panik bulaşıcıdır ve muhakeme yetisini engeller
Panzehirin bulunabileceği en yakın hastahanenin acil servisine nakil sağlamak için yardım çağrısında bulunun
Isırılan organın işlevsel bir pozisyonda kurbanın kalbinin aşağısında tutulduğundan emin olun Böylece kanın kalbe ve diğer organlara geri dönüşü minimize edilir
Hastaya yiyecek ya da içecek hiçbir şey vermeyin Bu özellikle, vazodilatör olarak bilinen ve zehirin absorbe edilişini hızlandıran ***** için geçerlidir Doktor tarafından yapılması özellikle söylenmediyse, kurbana kesinlikle uyarıcı veya ağrı kesici vermeyin
Isırılan bölgenin şişmesi olasılığına karşı, bölgeyi sıkıştırabilecek elbiseleri veya eşyaları uzaklaştırın (yüzük, bilezik, saat, ayakkabı vs)
Kurbanı mümkün olduğu kadar hareketsiz tutun
Isırılan bölgeyi kesmeyin

Amerikan Tıp Derneği ve Amerikan Kızılhaçı'nın da dahil olduğu pekçok kurum ısırılan bölgenin sabun ve su ile yıkanmasını tavsiye eder Ancak bölge, herhangi bir kimyasal kullanılarak temizlenmeye çalışılmamalıdır Avustralyalılar yılan ısırığında yaranın temizlenmemesini tavsiye ederler Saldırı sonrasında deride veya sargıda kalan zehir izi, yılanın tanımlanmasında kullanılabilir Bu da acil serviste kullanılacak panzehirin belirlenme süresini hızlandırır[48]
Baskılı sargı




"Sağılan" bir Russell engereği Laboratuvarlar çıkarılmış yılan zehirini panzehir üretmek için kullanır Bu genellikle ölümcül olması muhtemel yılan ısırıklarında kullanılan tek etkili tedavi yöntemidir


1979'da Avustralya'nın Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Konseyi, Avustralya'daki yılan ısırığı vakalarındaki ilkyardımda baskılı sargıyı tercih edilen yöntem olarak resmen benimsedi[49] 2009 yılı itibarıyla klinik bulgular baskılı sargının halen sınırlı olarak kullanıldığını gösterir Şuanki bulgularda bu vakaların neredeyse tamamı anektodsal kayıt temellidir[49] Bu da birçok uluslararası otoritenin yöntemin yeterliliğini sorgulamasına yol açtı[49] Buna rağmen Avustralya'daki bütün hatırı sayılır ilkyardım kurumları baskılı sargı tedavisini önermektedir Ancak bu fazla sadık kalınan bir yöntem değildir, yapılan bir araştırmaya göre ısırılan hastalar içinde baskılı sargı deneyenin oranı üçte birdir[49]
Baskılı sargı, çoğu engereğin sebep olduğu sitotoksik (hücreye zehirli) ısırıklarda uygun değildir[50][51][52] Ancak çoğu elapidin sebep olduğu nörotoksik ısırıklarda etkili olabilir[53][54][55] Tıbbi araştırmacı Struan Sutherland tarafından 1978'de geliştirilen,[56] baskılı sargının amacı, zehiri ısırılan uzuvda toplamak ve lenfatik sistem yoluyla hayati organlara yayılmasını önlemektir Bu terapi iki bileşenden oluşur; lenfatik drenajı önlemek için baskı yapılması ve iskelet kasının pompa etkisini önlemek için ısırılan uzvun sabitlenmesi
Baskı elastik sargı bezi ile uygulanır, ancak acil bir durumda herhangi bir kumaş da bu işi görecektir Sargılama ısırığın 5, 10 cm yukarısından başlar (kalp ile ısırık arasında) üstüste dolanarak kalbe doğru devam ettirilir, sonra ısırılan yere geri dönülür Sonra uzuv sabit tutulmalıdır, ve eğer mümkünse sabitleme işlemi cebire veya kayış ile yapılmalıdır Sargı burkulan bir ayağa uygulandığı gibi sıkı olmalı ancak kan akışını kesmemeli ve hatta rahatsız edici olmamalıdır Eğer rahatsız edici olursa hasta, uzvunu bilinçsizce esneterek terapinin sargı kısmını engelleyebilir Isırığın yeri sargı dışında dikkatli bir şekilde işaretlenmelidir Bazı periferal ödemler bu işlemin beklenen bir sonucudur
Baskılı sargı mümkün olan en kısa zamanda uygulanmalıdır, semptomlar görülebilir oluncaya kadar beklenirse tedavi için en iyi zaman da kaçırılmış olur Baskılı sargı uygulandıktan sonra hasta bir tıp uzmanına ulaştırılana kadar, sargı kaldırılmamalıdır Baskı ve sargı kombinasyonu, 24 saaten daha fazla sürede hiçbir semptom görülmeyeceği şekilde kuru ısırık yanılsaması vererek, zehiri çok etkili bir şekilde frenleyebilir Ancak bu sadece bir ertelemedir, sargının çıkarılması zehirin hastanın vücudunda hızlıca yayılmasına ve muhtemel ölümcül sonuçlara neden olur
Sağlık kurumunda
Acil serviste ısırığın zamanı, ilkyardıma ne zaman başlandığı ve yılanın tarifi dahil olmak üzere ayrıntılı bir hikaye alınır Hastaya daha önce ısırılıp ısırılmadığı, eğer ısırıldıysa ne tür bir tedavi uygulandığı, herhangi bir alerjiye sahip olup olmadığı ve son tetanoz aşısını ne zaman yaptırdığı soruları sorulur[57] Mümkünse yılanın tanımlanması yapılır[23] Ardından ısırığın derecesi tespit edilir Laboratuvarda kan sayımı, trombosit sayımı, idrar tahlili gibi rutin testler yapılır[23]


Zehirlenmenin klinik derecelendirilmesi[58][59][25][23]



Derece

Zehirlenme

Belirtiler ve semptomlar

Tavsiye edilen antivenin miktarı[60][61]



0 derece
yok
diş izleri, ısırık bölgesinde hafif ağrı veya hassasiyet ödem yok
-



1 derece
hafif
ısırık bölgesinde ağrı ve şişme, perioral parestezi sistemik semptomlar yok
2-4 viyal



2 derece
orta dereceli
ısırık bölgesinde ödem, sistemik kanama ve diğer orta dereceli sistemik belirtiler
5-9 viyal



3 derece
şiddetli
tüm uzuvda ödem, doku nekrozu, şiddetli koagülopati, şok ve diğer sistemik semptomlar
10-15 viyal



4 derece
çok şiddetli
şiddetli sistemik reaksiyonlar, muhtemelen koma, şok ve kanama
>15 viyal


Antivenin dozu, hastanın ağırlığına değil reaksiyonun şiddetine göre hesaplanmıştır
Zehirlenme derecesine bakılmaksızın bütün hastalar en az 3 saat boyunca gözlem altında tutulmalıdır Gecikmiş etkiler görülebileceğinden, bu durum 0 derece için de geçerlidir[59] Yılan ısırma olgularında derecelendirme bir kez yapılmamalı, sık aralıklarla tekrar değerlendirilmelidir Çünkü bu olgular dinamik olgulardır, saatler içerisinde zehirlenme derecesinin yükselmesi mümkündür[61] 1 ve 2 derecede genellikle hastanın hastanede tutulması tercih edilir Basit gözlem hafif ve orta dereceli zehirlenmelerde genellikle yeterlidir 3 derecede zehirlenmelerde hasta yoğun bakım ünitesinde tutulur ve acil tedavi intravenöz sıvılarla ve antivenin ile yapılır
Kuru ısırıklarda, zehirlenme bulgularına göre daha çok destekleyici tedavi yapılır (tetanoz profilaksisi ve lokal yara bakımı yeterlidir ancak lokal komplikasyon gelişen olgular haricinde profilaktik antibiyotik verilmesi tartışmalıdır[62][23]), eğer zehirlenme bulguları endikasyonları karşılıyorsa antivenin verilir[63][64]
Antivenin


Antivenin


Antivenin (panzehir, antivenom, antidot, yılan serumu veya antiserum) bulununcaya kadar, bazı yılan türlerinin ısırığı neredeyse evrensel olarak ölümcüldü[65] Acil terapideki büyük ilerlemeye rağmen, antivenin hala genellikle zehirlenme için yapılan tek etkili müdahaledir Antivenin lokal etkilerde yetersiz olmasına rağmen zehirin sistemik etiklerini önler Bu nedenle uygun yılan antivenomu ile tedavi yapıldığı zaman çoğu zaman sınırlı bir nekroz haricinde ciddi komplikasyonlar gelişmemektedir[nb 1][62][66]
İlk antivenin 1895'te Fransız doktor Albert Calmette tarafından, Hint kobrası ısırıklarının tedavisi için geliştirildi Antivenin küçük miktarda zehirin bir hayvana (genellikle bir at veya koyun) enjekte edilmesi ile üretilir Zehir hayvanın bağışıklık sisteminin tepki vermesini sağlar Sonuçta oluşan antikorlar hayvanın kanından alınır Antivenin üreten ilaç firmaları ürünlerini, belli bir bölgenin yerlisi olan türlere göre üretirler Yılan ısırığı hikayesi ya da diş izlerinin varlığı antiveninle tedavi için yeterli sebep değildir Yalnız şiddetli sistemik zehirlenmelerde (hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps, bilinç bozukluğu, pıhtılaşma defektleri ve spontan sistemik kanama görülünce) verilir[67] Bungarus ve Micrurus gibi bazı türler için, ısırık sonrası yılan tanımlandıktan sonra, semptomlar ya da belirtilerin açığa çıkmasına bakılmaksızın antivenin uygulanır Bu tür ısırıklarda semptomlar belirgin hale geldiğinde semptomları antiveninle dahi durdurmak çok güç olabilir[11] Lokal ve sistemik semptomlar görüldükten sonra [11] hastanın vücuduna intravenöz yolla yavaş bir şekilde uygulanmaya başlanan antivenin (dakikada 1 ml[11]), zehir enzimlerine bağlanır ve onları nötralize eder Zehirin zaten verdiği hasarlarda etkisizdir, dolayısıyla antivenin tedavisi olabilecek en kısa zamanda yapılmalıdır Birkaç dakika içerisinde hiçbir alerjik reaksiyon gözlenmezse verilen antivenin miktarı giderek artırılır Antivenine verilen tepki çarpıcı ve hızlıdır Nötrleştirici miktarda antivenin verildiğinde nörotoksik belirtiler 30 dakika içinde gelişebilir ancak genellikle birkaç saat sürer Ani sistemik kanama genellikle 15-30 dakika içinde sonlanır, kanın koagülabilitesi 6 saat içinde düzelir Ciddi belirtiler 1-2 saat sonra da sürüyorsa ya da kanın pıhtılaşması 6 saat sonunda düzelmemişse antivenin tedavisi tekrarlanmalıdır[68]
Yılanın ne kadar zehir enjekte ettiğini belirlemek imkansız olduğundan,[69] verilecek antiveninin dozu konusu tartışmalıdır Bu konuda Dünya Sağlık Örgütü'nün önerisi, yakalanan yılanın sağılmasıyla elde edilen ortalama miktardaki zehiri nötralize edebilecek kadar antivenin verilmesi yönündedir[70] Ancak bu konuda genellikle ampirik yöntem tercih edilir Yılanlar çocuklara yetişkin insana olduğu kadar zehir enjekte ederler Bu yüzden çocuklara da yetişkinle aynı miktar veya daha fazla antivenin verilmelidir[71]
Yan etkiler
Bazı insanların antivenine karşı anafilaksi, anafilaktoid, pirojenik (endotoksin) reaksiyon ve serum hastalığı gibi çok ciddi yan etkiler göstermesine rağmen, acil durumlarda bunlar genellikle tedavi edilebilir olduğundan antivenin kullanılmadığında doğabilecek sonuçlara karşı tercih edilir[72] Anaflaksi ve anafilaktoid klinik açıdan eşdeğerdir[11] ve antivenom uygulanmaya başlanmasından 10 ile 180 dk sonra %3-4 oranında görülür[33][68] Belirtileri kaşıntı, bulantı, kusma, palpitasyon ve sistemik anaflakside hipotansiyon ve bronkospazm şeklindedir Erken reaksiyonlar görüldüğünde panzehir tedavisi bırakılır ve reaksiyona müdahale edilir Anafilaksiye epinefrin (adrenalin), kortikosteroid ve anti-histamin infüzyonu gibi bilindik yöntemlerle karşılık verilir[33] Pirojenik reaksiyon tedavi başlangıcından sonra 1-2 saat içerisinde görülür[73] ve belirtileri üşüme, titreme ve ateştir, bu durumda hastaya parasetamol verilir[74] Pirojenik reaksiyonda ayrıca hasta fiziksel olarak ve ateş düşürücüler (antipiretik) ile soğutulmalıdır[73]
Eğer sadece hafif reaksiyonlar gözleniyorsa (daha yavaş bir şekilde) infüzyona tekrar başlanır Panzehir verildikten sonra hasta birkaç gün boyunca gözlem altında tutulmalıdır Verilen antivenin miktarıyla orantılı olarak gecikmiş etkiler görülebilir[25] En çok karşılaşılan geç komplikasyon, antivenin verildikten 5 ile 24 gün sonra görülen serum hastalığıdır[75] Beş viyal panzehir verilen hastaların yaklaşık %75'inde serum hastalığı görülür[11]
Artık kullanılmayan tedaviler




Artık kullanılmaması gereken eski tarz yılan ısırığı teçhizatı


Çoğu geleneksel veya son zamanlarda moda olmuş ilkyardım yöntemleri işe yaramaz ve tehlikelidir[76] Buradaki müdahaleler bir dönem tavsiye edilmiş ve artık etkisiz veya bütünüyle tehlikeli olduğu düşünülen yöntemlerdir Kuru ısırık gibi durumlarda bu müdahalelerin bazıları işe yarayabilir

Isırılan uzva turnike uygulanması genellikle tavsiye edilmez Turnikenin uygulanabilecek etkili bir ilkyardım aleti olduğuna dair tatmin edici bir kanıt yoktur[77] Turnikeler, Crotalus durissus ısırıklarında tamamen etkisiz bulunur,[78] Bilinçsiz turnike kullanımı dayanılmaz bir acı vermesinin yanı sıra, dolaşımı azaltarak veya keserek ölümcül kangrene yol açabileceğinden tehlikelidir[77] Baskılı sargı genellikle daha etkili ve daha güvenlidir
Emme öncesi yapılan ısırılan bölgenin kesilerek açılması da, yeni yaralanmalara yol açacağından ve enfeksiyon riskini yükselteceğinden tavsiye edilmez[67]
Zehirin ağızla veya bir pompayla emilmesi işe yaramaz ve etkilenmiş bölgeye zarar verebilir[79] Bir araştırmanın gösterdiği gibi, emmeye başlandıktan 3 dakika sonra enjekte edilen zehirin binde biri gibi klinik olarak anlamsız bir miktarı çıkarılabilir[80] Domuzlar üzerinde yapılan bir araştırmaya göre, emme işlemi bir gelişme sağlamadığı gibi emilen bölgede nekroz oluşumuna da sebep olur[81] Ağızla emme, ağzın mukoza dokusu yoluyla yeni zehirlenmelere yol açabilir[82]
Potasyum permanganat uygulanması tavsiye edilmez[83] Bu kimyasal, zehir ile bir araya geldiğinde onun zehirleyici etkisini tamamen ortadan kaldırabilir ancak zehir permanganatın ulaşamayacağı şekilde vücut dokusu tarafından çabucak absorbe edilir[40] Permanganatın güçlü bir oksitleyici ajan olma özelliği de kan ve lenfin olduğu ortamda işe yaramaz[40]
Elektrokonvulzif tedavi (veya elektroşok terapisi) tavsiye edilmez Bazıları tarafından savunulsa da, hayvan testleri, bu tedavinin işe yaramaz ve potansiyel olarak tehlikeli olduğunu göstermiştir[84][85][86][87]
Kriyoterapi (dondurularak yapılan tedavi) uygulanması tavsiye edilmez[88] Buz zehirin etkinliğini azaltmadığı gibi, lokal nekroz[67] ve soğuk ısırmasına sebep olabilir[89]
Bunların dışında geleneksel ve anlatılara dayanan kusturucu bitkisel ürünlerin veya yılanın parçalarının yenilmesi, ısırık bölgesine dağlama veya dövme uygulamak, ısırılan uzvun tamamen kesilmesi gibi denemelerden uzak durulmalıdır[76]

Kurbanın uzak bölgelerde bulunduğu aşırı durumlarda, tedavide bu tür yanlış denemelerin uygulanması ağır olmayan yılan ısırıklarından çok daha kötü yaralanmalara sebep olur Kötü durum senaryolarında, ısırılan uzuvlara uygulanan turnikeler, bölgeye olan kan akışını tamamen durdurur Uygun bir sağlık kurumuna ulaştırıldğında kurbanın organı kesilmek zorunda kalınır

Kaynak : Wikipedia