Gebelikte Preeklampsi-Eklampsi

GEBELİKTE HİPERTANSİYON - PREEKLAMPSİ - EKLAMPSİ

Halk arasında gebelik zehirlenmesi olarak bilinen çok ciddi boyutlara ulaşabilen hastalık grubudur Preeklampsi insan gebeliğine özgü bir hastalıktır Gebelikte ortaya çıkan yüksek tansiyonla seyreden durumlar, anne ve bebek hayatını olumsuz etkileyebilecek hastalıklardır Yüksek tansiyonun yanı sıra meydana gelen metabolik ve damarsal bozukluklar, gebeliğin sağlıklı ilerleme sürecini tehlikeye sokar Erken tanı ile hastalığın ilerlemesinin önlenebileceği akılda tutulmalıdır

Hipertansiyon; klasik olarak en az 6 saat ara ile yapılan iki ayrı ölçümde tansiyonun 140/90 mmHg ve üzerinde saptanması ya da büyük tansiyonun 30 mmHg ve küçük tansiyonun 15 mmHg artışının saptanması olarak tanımlanır Gebelikte hipertansiyon tüm gebelerin %7-10’nda görülür Daha önceden böbrek veya kalp-damar hastalığı olan gebelerin de %20-40’ında sorun oluşturabilmektedir Hipertansif hastalıklar hem anne, hem de bebek açısından belirgin ve ciddi problemlere neden olabilirler Erken tanı ve dikkatli takip anne ve fetus açısından çok önemlidir

SINIFLANDIRMA: Gebelikte hipertansif hastalıklar başlıca 3 ana gruba ayrılabilir:

1 Gebeliğin neden olduğu hipertansiyon: Hastaların önemli bir kısmı bu gruptadır

A Preeklampsi
- Hafif preeklampsi
- Şiddetli preeklampsi
B Eklampsi

2 Gebeliğin şiddetlendirdiği hipertansiyon

A Superempoze preeklampsi
B Superempoze eklampsi

3 Kronik hipertansiyon

GEBELİĞİN NEDEN OLDUĞU HİPERTANSİYON (PIH):

Preeklampsinin etiyolojisi günümüzde de tam ve kesin olarak bilinmemektedir Ancak bazı faktörler üzerinde durulmaktadır Önceden tansiyon ölçümleri normal olan bir kadında; gebeliğin 20 haftasından sonra gelişen hipertansiyon olarak tanımlanabilir Gebelik sırasında ortaya çıkan yüksek tansiyona; ödem, idrarda protein kaybının (albuminüri) eklenmesine preeklampsi denir (halk arasında idrara albüm çıkması olarak da bilinir) Preeklampsi hafif ve şiddetli olarak iki ayrı formda ele alınabilir

Bu hastalığın en ağır formu olan eklampside ise; tabloya sara nöbetine benzer kasılmalar (konvülziyonlar) eklenmiştir Preeklampsi çok ender olarak gebeliğin 20 haftasından önce de gelişebilir Bu durum genel olarak ilk gebeliklerde daha sık görülmektedir;

- Anne yaşının 18’in altında veya 35’in üzerinde olduğu durumlarda,
- İkiz gebeliğe sahip anne adaylarında,
- Amniyon sıvısının normalden fazla olduğu durumunda,,
- Daha önceden hipertansiyon olanlarda,
- Şeker hastalığı olan anne adaylarında,
- Kronik böbrek rahatsızlığı olanlarda,
- Lupus gibi otoimmün hastalığı olan anne adaylarında,
- Hidrops fetalis (bebekte sıvı toplanması olanlarda),
- Dörtten fazla doğum yapmış anne adaylarında, daha sık görülür Hastalık genellikle gebeliğin son 3 ayında ortaya çıkmaktadır




BELİRTİLER:

Klinik gözlemde yüksek tansiyon, ödem ve idrarda protein kaybı birbirinin ardı sıra gelişebilir Bazen biri veya ikisi ön planda olabilir Genellikle fazla kilo alımının ardından ödem ve hipertansiyon eklendiğini görürüz

Ağırlık Artışı: Özellikle haftada 2 kg üzerinde olan aşırı hızlı kilo artışı preeklampsinin ilk belirtisi olabilir Bu bulgu aslında vücuttaki artmış sıvı tutulumunun yansımasıdır Bu hastalıkta damarlar içindeki sıvı, damar dışına kaçarak hücreler arası boşlukta birikmeye başlamıştır

Ödem: Vücuttaki yaygın sıvı birikiminin sonucudur Normalde gebeliğin son aylarında özellikle fazla ayakta kalınması durumlarında ayak sırtında ödem görülmektedir Ancak dinlenmekle bir miktar hafifleyebilen bu durum preeklampside biraz daha dikkat çekmeye başlar Özellikle diz kapağı ile ayak bileği arasında parmak basmakla iz bırakan ödem dikkat çekicidir Ağır formlarda ellerde ve yüzde ve hatta tüm vücutta ödem görülebilir Sabahları göz kapaklarında gelişen ödem, elde uyuşmalara yol açan ödem preeklampsi bulgusudur

Proteinüri: 24 saatlik toplanan idrarda 300mg/dl veya daha fazla protein (albumin) varlığıdır İkinci bir tetkik şekli de 6 veya daha fazla saat ara ile yapılan iki ayrı idrar tetkikinde belli bir miktarın (1+ ve üzeri) üstünde protein varlığının ortaya konmasıdır


Hipertansiyon: 6 saat ara ile yapılan iki ayrı ölçümde tansiyonun 140/90 mmHg veya üzerinde saptanması ya da büyük tansiyonda 30 mmHg ve küçük tansiyonda 15 mmHg basınç artışının saptanmasıdır Bu nedenle rutin gebelik takipleri çok önemlidir Her kontrolünüzde tansiyon ölçümünüz rutin olarak yapılmalıdır

Şiddetli Preeklampsi Bulguları Nelerdir?

Kan Basıncının Artışı: 160/110 mmHg basıncına ulaşmış olan tansiyon yükselmesi ağır preeklampsi tanısı koydurur

Proteinüri: Düzeyinin 24 saatlik idrarda 5gr’a ulaşması

İdrar Çıkışının Azalması (oligüri): 24 saatlik idrarın 400-500ml’den daha az olması

Baş Ağrısı: Şiddetli preeklampsi belirtilerindendir Hatta eklampsi öncesi olabilir

Görme Bozukluğu: Bulanık görmeden, gözlerde sinek uçuşmalarına dek değişen görme bozuklukları şiddetli preeklampsi ve eklampsi nöbeti öncesi bulgulardandır

Mide Bölgesinde Ağrı: Şiddetli hastalık ve eklampsi belirtisidir

Sağ Üst Kadran Ağrısı: Karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı olur ve şiddetli hastalık ve eklampsi belirtisidir

Bilinç uçuşmaları, halüsinasyonlar

Trombosit Sayısında Azalma: Kan analizinde kanın pıhtılaşmasını sağlayan maddelerden biri olan trombosit sayımında düşüklük görülür Bu da şiddetli hastalık belirtisidir

Fetusun Gelişme Geriliği Göstermesi ve anmiyon mayi azalması: Ultrasonografi ile bebekte gelişme geriliğinin saptanması ve bebeğin etrafını saran amniyon sıvısında azalma saptanması ağır hastalık belirtilerindendir

Preeklampsi tanısı ile izlenen bir hastada yukarıda sayılan bu bulgulardan bir veya daha fazlasının saptanması hastalığın şiddetli formda olduğunun ve hatta en ağır form olan eklampsinin gelişebileceğinin göstergesidir

EKLAMPSİ:

Preeklampsi bulguları taşıyan bir gebede tabloya sara nöbetine benzer kasılmaların (konvülziyonlar) eklenmesidir Hastalığın en ağır formudur Büyük bir olasılıkla beyin damarlarında spazm veya beyin ödemi sonucu tabloya kasılmaların eklendiği düşünülmektedir Eklampsili bir gebeye yaklaşımda ilk olarak solunum yolunun açık olması sağlanarak, hızla magnezyum sülfat tedavisi damar yolu ile verilir Eklampsi nöbetinde hem anne hem de fetusta ciddi bir travma oluşur Annenin sağlık verileri stabilleştiği anda doğurtmak için girişimde bulunulur Annenin stabilizasyon dönemi; doğumun gerçekleştiği ve doğum sonrası takibinin yapılması yoğun klinik gözlem gerektirir Oldukça ciddi bir tablodur Hipertansiyonun neden olduğu en ağır formdur Tüm bunlara rağmen; doğru takip ve tedavi ile preeklampsi tam olarak önlenemese de; şiddetli preeklampsi gelişimi önlenebilir ve eklampsiden hasta korunabilir

PREEKLAMPSİ TANISI:

Düzenli yapılan gebelik takiplerinde hızlı kilo artışı, ödem, hipertansiyonun bir veya ikisinin birden saptanması tanının kolayca konmasını sağlar Bu nedenle düzenli gebelik takiplerin önemi çok büyüktür Her vizitte kan basıncınız, kilo ölçümünüz yapılarak genel fizik muayenesinde hastalığa işaret edebilecek ödem bulgusunun olup olmadığı kontrol altına alınmaktadır Bu klinik bulguların dışında yapılacak bazı kan analizleri de (tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, kan protein ölçümleri, pıhtılaşma fonksiyonları ile ilgili testler) hastalığın şiddetinin saptanması ve takibi amacıyla uygulanır


Ağır preeklampsinin anne ve bebeğe olası riskleri:

- Konvülziyonlar (sara benzeri kasılmalar),
- Beyin kanaması,
- Kalp yetmezliği,
- Yaygın damar içi pıhtılaşma,
- Akciğer ödemi,
- Böbrek yetmezliği,
- Gelişme geriliği,
- Erken doğum,
- Fetal kayıp





Preeklampsi Tedavi ve Yaklaşımlar:

Hastalığa tedavi ve yaklaşım şekilleri; hastalığın şiddeti ve gebelik haftası ile değişmektedir

Gebeliğin oluşturduğu hafif preeklampsi vakalarında; amaç anne ve bebeği yakın gözleme alarak dış dünyada yaşama olanağı açısından gebeliğin 37 haftasına dek yakın takip uygulamaktır Bu süreçte haftada iki kez doktor kontrolü ile anne ve bebeğin genel sağlık verileri izlenir Annenin yatak istirahatı oldukça önemlidir Fizik aktiviteyi kısıtlamak tansiyon kontrolü açısından faydalıdır Günlük kilo artışı, tansiyon ölçümü düzenli bir şekilde yapılır Bazı vakalarda hastane gözetimi istenebilir Bu durumlarda da bebek olgunlaşanadeğin ve hastalık ağırlaşmayana dek yine hastanede yatak istirahatı, günlük anne ve bebek açısından muayeneler, idrarda protein testi, diyet düzenlenmesi, sıvı alım-çıkarımının takibi, günlük kilo, tansiyon kontrolleri uygulanır Bu sırada çeşitli antihipertansif ilaçlar, kalsiyum kullanımı önerilebilir Bu ilaçların etkinlikleri halen oldukça tartışmalıdır Takip boyunca anne ve bebek sağlığı açısından yapılan fizik muayene, ultrasonografi, non stres test, gerekirse CST , gereğinde ultrasonografi, annenin karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, pıhtılaşma testleri yapılır Takip boyunca hastalık seviyesinde ağırlaşma bulguları veya testlerde fetal distress gösteren bulgular başladığında hastanın o anki durumuna göre doğum planlanır Doğum esnasında damar yolu açılarak sıvı takviyesi uygulanır; ağır preeklampside konvülziyonlardan korunmak için magnezyum sülfat tedavisi başlanır Tedavi sırasında yakın gözlemi gerekir Hipertansiyon kontrolü için çok çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır Özellikle ağır preeklampsi de tansiyon 180/110 mmHg’nın üzerinde ise komplikasyonlardan korunmak için antihipertansif tedavi önerilmektedir Ciddi preeklampside genel kabul gören yaklaşım; gebelik haftasına bakmaksızın annenin en kısa sürede genel sağlık durumunu stabilize etmektir Bu amaçla konvülziyon kontrolü için magnezyum sülfat ve hipertansiyon kontrolü için uygun görülen antihipertansif tedavi başlanarak doğum, sezaryen veya vaginal yolla en kısa sürede yaptırılır Riskleri en alt düzeyde tutabilmek için ağır preeklampsi takip ve gebeliğin sonlandırılmasının yoğun bakım olanakları olan merkezde yapılması oldukça önemlidir

DOĞUM SONRASI PREEKLAMPSİ TAKİBİ:

Plasentanın ayrılmasının ardından preeklampsi bulgularında genellikle bir düzelme görülmektedir Ağır preeklampside konvülziyon kontrolü açısından 24 saat daha magnezyum sülfat tedavisine devam edilir, antihipertansif tedavide özellikle 150/100 mmHg düzeyindeki tansiyon düzeyinde devam edilir Hipertansiyon doğumdan 6 hafta sonrada hala mevcut ise hasta kronik hipertansif kategorisine ayrılabilir Bu durumda daha sonraki yaşamında hipertansiyon kontrolü açısından takip ve tedavi önerilir







HELLP SENDROMU:

Hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış, trombositlerde azalma olarak tanımlanan HELLP Sendromu; ağır preeklampsinin çok ciddi bir komplikasyonudur HELLP Sendromunun tanı kriterleri laboratuar bulgularına dayandırılır Hellp Sendromunda yaklaşım ağır preeklampsi-eklampsideki tedavi prensiplerini içerir Ancak burada annenin kanama (koagülasyon) anormalliklerini hızlıca düzeltmeye çalışmak ilk basamaktır Trombosit verilmesi, pıhtılaşma faktörlerinin verilmesi ve olabilecek en kısa zamanda doğumun gerçekleştirilmesi hayati önem arzederTüm bu takip ve tedavi yoğun bakım olanakları olan merkezlerde yapılmalıdır Oldukça ciddi bir durumdur




KRONİK HİPERTANSİYON:

Anne adayında gebelikten önce de hipertansiyon mevcutsa bu durum kronik hipertansiyonu işaret eder Ancak bu bulgu varlığında gebeliğin ikinci yarısında preeklampsi bulgularının eklenme riski mevcuttur Kronik hipertansiyonu gebeliğin erken dönemlerinde tedavi ederek preeklampsi gelişimini önleme olanağı henüz kanıtlanmamıştır Ancak anne adayının diyetinin ayarlanması; evde fizik aktivitesinin kısıtlanması, dikkatli bir gebelik takibi preeklampsi gelişimini tamamen önleyemese de şiddetli hastalık formunun azaldığı ve ciddi komplikasyon görülmesinin daha ender olduğu bilinmektedir