Koroner Arter Hastalıkları

Gelişmiş batı ülkelerinde ölümlerin en az yarısı kalp damar hastalıklarına ve bunların ¾’ü de atherosklerotik koroner arter hastalıklarına bağlıdır Amerika’da her yıl 600000 kişi iskemik kalp hastalığından dolayı ölmekte ve bunların yarısında olay ani gelişmektedir

Genel olarak görülme sıklığı erkeklerde kadınlardan daha fazladır (4:1) Kırk yaşından önce koroner arter hastalığı görülme oranı 8:1; 40-60 yaş arası 4:1 ve 70 yaş sonrasında 1:1’dirErkeklerde en çok 50-60, kadınlarda ise 60-70 yaş grubunda rastlanılmaktadır

Koroner Arterlerin Anatomisi

Kalbin kanlanmasını sağlayan 2 ana koroner arter bulunmaktadır: Sağ ve sol ana koroner arterler Bunlar aortik valvar leafletlerinin arkalarından çıkarlar Sağ ana koroner arter aortada sağ (anterior) sinüsden, sol ana koroner arter ise sol (posterolateral) sinüsten çıkar

Sağ Koroner Arter (RCA)

Aortadan dik bir açıyla çıktıktan sonra RCA sağa ve aşağıya doğru bir seyir takip eder ve ilk 2 dalını verir Bunlar birbirlerine zıt yönde giden iki daldır: İlk dal Conus dalıdır ve pulmoner kapağın hemen altında yerleşmiştir, diğer dal Sinus Düğümü Arteri’dir yukarı ve arkaya doğru bir seyir takip eder

Sağ koroner arterin akut margin ve sağ ventrikül dalları sağ ventrikülü besler İnsanların %90’ında sağ koroner arterin hakimiyeti vardır Bu hakimiyet arterin kalbe kan sunumunun fazlalığını değil posterior desending arterin ve A-V nodal dalın bu arterden çıktığını gösterir PDA ve A-V düğüm arterleri her 2 ventrikülün alt bölgesini ve ventriküler septumun arka bölgesini besler

Sol Koroner Arter

Sol ana koroner arter sol valsalva sinüsünden (posterolateral) çıkar ve hemen aşağıya ve dışa doğru bir seyir izler Sol ana koroner arterin kısa olan gövde kısmı atherosclerosa en fazla eğilimi olan alanıdır Sol ana koroner arter bu kısa seyirden sonra iki dala ayrılır: Sol ön inen dal (LAD) ve sirkumfleks (Cx) dallar Cx dal atrioventriküler birleşim yerinde seyreder ve sonra uç dallarını verir

LAD Cx’e göre daha kararlı çap ve seyri olan bir daldır LAD’nin dalları diagonaller, septal perforatörler ve sağ ventrikül dallarıdır 2-6 tane olabilen diagonaller sol ventrikül ön duvarı boyunca ilerler ve bu bölgedeki kalp kasını besler Birinci diagonal sıklıkla en büyük olandır 3-5 tane olabilen septal perforatörler ventriküler septumda dik olarak yerleşmiştir Bu dalların dik yerleşimi koroner angiogramlarda LAD’in tanınmasında yararlıdır Her zaman görülmeyen sağ ventrikül dalları sağ ventrikülün ön yüzünü kanlandırır

Koroner Venöz Dolaşım

İnsanlarda koroner venöz dönüşün yaklaşık %75’i Coroner Sinus adı verilen geniş vasküler yapı tarafından sağlanırBu damar doğrudan sağ atriuma açılır Orifisi triküspid valve’in üstünde ve VCava İnferior’un sağ atrium giriş bölgesinin iç ve üst kısmındadır Koroner venler arterlerin seyrini takip ederler ve koroner sinüse boşalırlar Bir kısım drenaj lenfatik sistem tarafından oluşturulur (%5) ve geri kalan %20’lik drenaj Thabessian venlerince sağlanır

İskemik Kalp Hastalıklarının Klinik Şekilleri:

Koroner kalp hastalığı şu klinik şekillerden biriyle karşımıza çıkabilir:

1- Asemptomatik KAH (sessiz iskemi)

2- Ani ölüm

3- Stabl angina pectorisi

4- Unstabil angina pectoris

5- Akut MI (kalp krizi)

6- Kalp yetmezliği

7- Kalp aritmileri veya ileti defektleri

Normal kalpte myokardın oksijen gereksinimini koroner arterlerin taşıdığı kan karşılar Kuvvetli egzersizde kalbin metabolik ihtiyaçları arttığında bile, myokard hücrelerine oksijen gelişi devam eder ve denge korunur Koroner arterlerin taşıdığı kan miktarını; damarsal faktörler, kana ait faktörler ve dolaşım faktörleri belirler

Damarsal Faktörler: Atherosklerotik daralma, yetersiz kollateral dolaşım, emosyonel durum, soğuk, üst gastrointestinal hastalık veya sigara içimine bağlı refleks daralma

Kan Faktörleri: Anemi, hipoksi (yetersiz oksijenlenme), polisitemi

Dolaşım Faktörleri: Aritmi, kanama ve valsalva manevrasına bağlı kan basıncında düşme, aort darlığı veya yetmezliğine bağlı koroner arterlerin doluş basınçlarının azalması veya koroner arter spazmına bağlı myokarda oksijen sunumunun azalması

A- Sessiz İskemi: Kalbin oksijen talebi ile gelen kan arasında dengesizlik meydana gelirse myokard iskemisi ortaya çıkar İskeminin tipik bulguları egzersizle oluşan stabl angina pectoris veya sessiz iskemi olabileceği gibi dramatik ve beklenmedik şekilde ortaya çıkan akut miyokard infarktüsü de olabilir İskeminin en sık formlarından biri ise sessiz iskemidir ve çoğunlukla erken tanınamadığı için tedavisi de gecikmektedir İskemik kalp hastalığını gösteren belirtiler olmaksızın iskeminin objektif bulgularının varlığı belirlenirse sessiz iskemi var demektir Sessiz iskeminin 3 tipi vardır:

Tip 1- Ciddi koroner arter hastalığı ve (+) efor testi olduğu halde herhangi bir kardiak belirtisi bulunmayan hastalar bu tipe girer Bu hastaların bir kısmı MI geçirirken bile ağrı duymazlar

Tip 2- MI geçirdikten sonra spontan veya egzersiz testi ile ağrısız iskemi bulguları olan kişiler

Tip 3- Genellikle kronik stabl angina, unstabl angina veya printzmetal angina gibi bilinen şekillerde anginası olan hastalarda saptanan ve daha sık görülen sessiz iskemi ataklarıdır

Yapılan araştırmalarda erişkin orta yaşlı hastalarda belirtisiz koroner arter hastalığı görülme sıklığı %3-4 olarak bulunmuştur MI sonrasında bu hastaların %25-50’sinde sessiz iskemi geliştiği görülmüştür Sesiz iskemi daha ağır koroner hastalığı ile ve daha kötü prognozla ilişkilidir Genelde ani ölüm riski bu hastalarda 2 kat fazladır Özellikle cerrahi açıdan önemli olan nokta kalp transplantasyonlarında hemen tüm nöronal yollar kesildiği için ileri evrede bu hastalarda gelişen koroner perfüzyon bozukluklarında sessiz iskemi gelişmesidir Sessiz iskemi bulunan hastalarda da temel tedavi prensipleri geçerlidir İlaç tedavisinde beta blokerler, Ca kanal blokerleri ve nitratlar kullanılır Vasokonstriksiyon tabloya hakimse Ca blokerleri veya nitratlar tercih edilir Kalp krizi sonrası hastalarda beta blokerler morbidite ve mortaliteyi azaltmada tercih edilirler Sessiz iskemide cerrahinin rolü tam olarak belirlenememiştir Ancak ileri koroner hastalığı bulunan ve sol ventrikül disfonksiyonu bulunan hastalarda cerrahi tedavinin yararı kesindir Özellikle sol ana koroner hastalığı veya sol ventrikül disfonksiyonu ile birlikte ciddi 3 damar hastalığı bulunan sessiz iskemik kişilerde cerrahi tedavi yapılmalıdır

B- Stabil Angina Pectoris: Angina pectoris sıkıkla atherosklerotik kalp hastalığına bağlı olarak ortaya çıkar Lezyon bölgesinde veya normal damarlarda damar spazmı sonrasında da gelişebilir Angina pectoris teşhisi esas olarak hikayeye dayanır ve çok subjektiftir Angina sıklıkla egzersizle gelişir ve dinlenme ile yatışır Yemek sonrası, heyecanlanma veya soğuğa maruz kalma durumlarında da angina tetiklenebilir Hastalar genellikle anginayı ağrı olarak değil göğüste sıkışma ve basınç hissi, yanma veya hazımsızlık olarak tanımlarlar %90 oranında sternum ortasından başlayan ve sola genelliklede sol kola ve omuza yayılan ağrı şeklinde tarif ederler Angina kısa sürelidir ve rahatsızlık kalmadan tamamen geçebilir 30 dakikadan fazla süren ağrılar nadirdir ve unstabl angina, kalp krizi (MI) veya başka bir teşhisi düşündürmelidir Aynı zamanda bu rahatsızlığın bir önemli özelliği de nitrat preperatlarının alınması sonrasında geçmesi en azından hafiflemesidir Bazı hastalarda göğüsteki bu basınç hissinin yanında soğuk terleme, ölüm korkusu, kusma-bulantı gibi vagal uyarımın artışına bağlı semptomlar da bulunabilir Hastaların ayırıcı tanısında; psikojenik göğüs ağrısı, hiatus hernisi veya reflü özefajiti, özafagus (yemek borusu) spazmı, kalp zarı iltihabı (perikardit), safra kesesi ağrısı vb hastalıklar ayırt edilmelidir Tanı Kriterleri: Genellikle stres veya egzersizle uyarılan, nitratlar veya istirahatle hızla düzelen göğüs ağrısı, ağrı veya stres testi esnasında iskeminin EKG veya sintigrafik bulgularının saptanması, koroner angiografide majör koroner arterlerde önemli daralma veya tıkanıklıkların görülmesidir

C- Printzmetal Angina: Ortaya çıkaran faktörler bulunmaksızın oluşan göğüs ağrısı ve EKG de ST segment elevasyonu ile karakterize klinik bir sendromdur Genellikle 50 yaş altındaki bayanlarda ortaya çıkar ve sabahın erken saatlerinde uykudan uyandıktan sonra oluşması karakteristiktir Genel patolojik zeminde vasküler spasm vardır ve bu nedenle medikal tedavide Ca kanal blokerlerine iyi yanıt alınır

Angina Pectoris tedavisi: Ana tedavi prensipleri ikiye ayrılır: Akut atakların ve sonraki atakların önlenmesi

Akut Atakların Önlenmesi: Dilaltı nitrogliserin ilk seçenek ilaçtır ve 1-2 dk içinde etkisini gösterir Doz 3-5 dakika aralıklarla tekrar edilebilir 3 tablete cevap vermeyen veya 20 dk’dan uzun süren göğüs ağrıları infarktüs gelişmekte olduğunu gösterir ve dikkatli ve daha ileri tedaviye ihtiyaç olduğuna işaret eder

Sonraki Atakların Önlenmesi: Hastalarda her şeyden önce ortaya çıkarıcı faktörler belirlenmelidir Bunlar arasında soğuk, hipertansiyon, aritmi, kuvvetli egzersiz vb yer alır Bunun yanında değişik ilaç seçeneklerinden biri ya da birkaçı birden tedaviye eklenmelidir

D- Akut MI (kalp krizi): Uzamış iskemi sonrasında gelişen geri dönüşümsüz kalp kası nekrozudur (ölümüdür) Sebepleri şu şekilde sıralanabilir:

Atherosklerosiz

Konjenital arter anomalileri

Vaskülit sendromları

Koroner arter travma veya anevrizması

Koroner emboli (mekanik kapak vb nedenlerle)

Ciddi koroner spazm

Kan viskozite artışı

Myokardial oksijen talep artışı (aort darlığı gibi)

Genel tanı 3 temele dayanır: Klinik, laboratuar ve EKG:

Klinik: Genellikle belirtisi olmayan kişilerde akut olarak ortaya çıkan bir olaydır Daha sık dinlenirken ortaya çıkar MI’da ağrı angina karakterindedir ancak genellikle daha şiddetli yaygın ve uzun sürelidir (30 dkdan fazla) Devamlı ve sıkıştırıcı bir vasıftadır En sık görüldüğü zaman sabah saat 6 ile öğlen arasındadır Ağrının yanında terleme, çarpıntı (taşikardi) ve bazen yandaş vagal stimülasyon bulguları olan bulantı, kusma da olaya eşlik edebilir

AMI’nde Tedavi Prensipleri:

Hasta yoğun bakım ünitesine alınır, monitorize edilir, oksijen verilir, laboratuar incelemeleri yapılır

Hastanın ağrısı hafifletilmeye çalışılır (nitratlar ve morfin), kalpte oluşabilecek ritim bozukluklarını önleyici ilaçlar, oluşan pıhtıları çözüp eritecek ilaçlar, aspirin de tedaviye eklenir

E- Kötü LV fonksyonu olan 3 damar koroner arter hastalığı: CASS randomize çalışması göstermiştir ki bu tip hastalarda cerrahi belirgin bir iyileşme oluşturmaktadır

G- İnfarktüs sonrası angina: MI’dan sonraki gidiş kalan sağlam kas dokusundaki iskeminin devamına, sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun derecesine ve ventriküler ritm bozukluğu gelişmesine bağlıdır Eğer hasta stabil ise, hastaneden çıkmasından önce hastaya risk belirlemek amacıyla bir submaximal efor testi yapılmalıdır Test (-) olanlarda 1 yıllık ölüm oranı %21 iken, (+) stres testi olanlarda bu oran %27’ye yükselmektedir Bu nedenle stres testi pozitif çıkan hastalara, PTCA veya cerrahi tedavi tercihini yapmak için, erken koroner anjiografi yapılmalıdır Non-Q MI’da olay sonrasında tekrarlayan iskemik olay gelişme insidansı fazla olduğu için koroner anjiografi stres testi(-) bile olsa yapılmalıdır Non-Q MI geçiren hastaların yaklaşık %40-50’sinde Q dalgalı MI geçirenlerin ise %15’inde EKG değişikliği olmaksızın erken dönemde infarktüs sonrası angina gelişmektedir Çoklu damar hastalığı olan hastalarda koroner by-pass cerrahisi planlanmalıdır ve bu operasyonda mortalite (ölüm gerçekleşme sıklığı) oranı %3 civarındadır Genel olarak infarktüs sonrası angina gelişen bir hastada cerrahi müdahale ameliyata bağlı ölüm hızını azaltma amaçlı olarak ertelenmemelidir çünkü bu erteleme sırasında enfarktüs ve ani ölüm görülebilir Unstabil post infarktüs problemi olan hastalarda ameliyat önecesi ve sonrasında enfarkt riski %5-10 arasındadır

H- Kardiojenik şokla birlikte olan akut MI: Bu tip bir klinik tablonun mortalite riski %80’dir Her ne kadar bazı vakalarda cerrahi tedavi yararlı oluyorsa da hastalardaki ölüm oranı halen yüksek seyretmektedir Deneyimler kardiyojenik şoktaki, intra aortik balona bağımlı az sayıdaki hastada by-pass operasyonunun hayat kurtarıcı olabileceğini göstermiştir

I- Başarısız PTCA: PTCA başarısız olduğunda ve damarda tıkanma meydana gelmesine neden olursa angina oluşur, EKG değişiklikleri belirir veya hastayı kardiojenik şok ya da arreste götüren hemodinamik değişiklikler gelişebilir Başarısız PTCA girişimi sonrasında hastalara acil cerrahi uygulanması insidansı %3-4’dür ve bu girişimin mortalitesi %5-6 civarındadır Seçilen hastalarda operasyon sırasında iyi revaskülarizasyon ve yeterli myokard korunması yapılırsa sonuç daha da iyi olmaktadır

J- Rekürren Semptomlar İçin Reoperasyonlar: Atherosklerozun ilerleyici doğası nedeni ile koroner by-pass cerrahisi operasyonu palyatif bir operasyon olarak adlandırılabilmektedir Her ne kadar ameliyat sonrası dönemde aspirin kullanımı greftin tıkanma riskini ve intimal hiperplazi riskini azaltsa da , 10 yıl içinde venöz greftlerin yaklaşık %50’sinde daralma veya tıkanmaya neden olabilecek ilerleyici atherosklerozis gelişmektedir Her ne kadar konulan greftler sağlam ve açık olsa da bu hastalarda diğer damarlarda ya da greftlenen alanın ilerisindeki damarda yeni gelişmiş olan ve ilerleyen lezyon nedeniyle rekürren iskemi gelişebilir Reoperasyon mortalitesi, esas olarak teknik faktörlere ve tatminkar olmayan revaskülarizasyona bağlı olarak, 2-3 kat daha fazladır Bunlara rağmen koroner by-pass cerrahisi hayat kurtarıcı olmaya devam etmektedir