İş Kazası Bildirimi Dilekçesi

(Not 1: 4857 Sayılı İş Kanunu Madde 77 :İşverenler işyerlerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile ilgili bölge müdürlüğüne bildirmek zorundadırlar (Not 2: Sosyal Sigortalar Kanunu 27 maddesi: İş Kazasını Bildirme: İşveren, iş kazasını, o yer yetkili zabıtasına derhal ve Kuruma da en geç kazadan sonraki iki gün içinde yazı ile bildirmekle yükümlüdür Bu bildirime örneği Kurumca hazırlanan haber verme kâğıtları doldurulup verilerek yapılır
İşverenin kasden veya ağır ihmali neticesi iş kazasının bu madde gereğince Kuruma zamanında bildirilmemesinden veya haber verme kâğıdında yazılı bilginin eksik veya yanlış olmasından doğan ve ileride doğacak olan Kurum zararalarından işveren sorumludur
Birinci fıkrada yazılı süre içinde Kuruma bildirilmeyen iş kazası dolayısiyle, bildirme tarihine kadar işveren tarafından yapılmış olan harcamalr Kurumca ödenmez



Tarih:


Sayı:


Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkında

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
____________ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE
____________

____________________adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde ______________ sayılı dosyada işlem gören ___________________ Ünvanlı işyerimizde ____/___/_____ tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin "İşyeri Kaza Bildirim Formu" düzenlenerek ilişikte sunulmuştur
Bilgilerinize arz ederim

EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu


İŞVERENİN VEYA VEKİLİN


ADI VE SOYADI


İMZA