İdrar Yolu Hastalıkları Nelerdir?

İdrar yolu enfeksiyonları günlük yaşama önemli zararlar veren rahatsızlıklardan birisidir İdrar yolu hastalıklarının ne gibi sebeplerden kaynaklandığı ve önlemenin yolları ile ilgili detaylı bilgilere bu yazımızdan ulaşabilirsiniz


Her yaş grubunda enfeksiyonun lokalizasyonuna göre farklı klinik bulgularla seyreden İYE'larının birçok bulgusu çoğu zaman hekimin ve ailenin gözünden kaçar Yaş gruplarına göre İYE'da klinik bulgular;


Yenidoğan ve süt çocuğu: Vücut ısısının düşmesi, ateş, büyüme geriliği, kusma, ishal, irritabilite, letarji, uzamış sarılık, kötü kokulu idrar, sepsis (kanda mikrop bulunması)


Oyun çocuğu ve okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal, konstipasyon, anormal işeme paterni, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği


Okul dönemi: Dizüri, sık idrar, karın ağrısı, anormal işeme paterni, konstipasyon, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği




Adölesan: Dizüri, pollaküri, abdominal hassasiyet, ateş, kötü kokulu idrar, sıkışma hissi, büyüme geriliği


Özellikle büyüme geriliği her yaş grubunda tekrarlayan İYE'larının habercisi olabilir Her dönemde çocukların persantil eğrileri ile değerlendirilmesi gereklidir Özellikle büyümede yavaşlama olması hekimi ve aileyi uyarıcı olmalıdır 5 yaş altındaki çocuklarda özellikle yenidoğan ve süt çocuklarında aslında hiç de idrara lokaliz olmayan bulgular (uzamış sarılık, kabızlık, ishal, kusma) kilinik bulgu olarak hekimin ve ailenin karşısına çıkabilir Bu bulgular çoğu zaman atlanır ve idrar yolu enfeksiyonunda tanı gecikmelerine yol açar Unutulmaması gereken önemli bir husus özellikle ilk 5 yaşta geçirilen tekrarlayan İYE'larının böbrekte hasar bıraktığıdır


Tanı:


İYE'da tanı basit idrar tahlili ve idrar kültürü ile konur Basit idrar tahlilinde idrar öncelikle gözle daha sonrada daldırma çubukları ile değerlendirilir Daldırma çubukları ile idrarda nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği, idrar mikroskopisinde bakteri ve lökosit görülmesi anlamlıdır Ancak İYE tanısında idrar kültürü esastır İdrar kültüründe 100000 koloni/ml idrar olması tanı koydurucudurYani:


İDRAR YOLU ENFEKSİYONU=İDRAR KÜLTÜRÜ


İdrar tahlili ve idrar kültürü için önemli olan uygun idrar örneğinin alınmasıdır Bunun için


lSuprapubik aspirasyon
lKateterizasyon
lİdrar Torbası
lOrta akım idrarı kullanılan idrar toplama yöntemleridir
Genelde orta akım idrarı en kolay ve en sık kullanılan yöntemdir İdrar kontrolü olmayan çocuklarda bu amaçla idrar torbası kullanılır İdrar torbası ile alınan idrar KAB da üreme olmazsa bu anlamlıdır Ancak her üreme durumu enfeksiyon anlamına gelmez Çünkü bu işlem sırasında bebek bekleme esnasında huzursuzlanır, kaka yapar veya aile huzursuzlanır ve yalancı pozitif değerler elde edilir Bu yüzden de belki de idrarı normal olan olgu boşuna tedavi almak zorunda kalır Çoğu zamanda gereksiz ileri araştırmalar yapılır Bu nedenle torba ile alınan idrar kültürlerinde tekrarlayan şekilde üremeler olursa bunun mutlaka sonda ile doğrulanması gerekir Her hastada sonda ile kültür alınması doğru bir yaklaşım değildir Çünkü hasta için zor bir uygulamadır Gene aynı şekilde suprapubik aspirasyon yani mesaneden iğne ile idrar alınması da invazif bir işlemdir Sıklıkla kullanılmaz


Orta akım idrarı alınırken uyulması gereken kurallar;


Eller yıkanır


Periüretral alan temizliği yapılır:


Sabunlu su ile kız çocuklarında önden arkaya steril petler ile 2-4 kez silinir, erkek çocuklarında prepisyum derisi geri çekilerek temizlenir, sonra steril petle kurulanır


Kız çocuklarda labiumlar açık tutularak,


Erkek çocuklarda prepisyum derisi geri çekilerek kesintiye uğratılmaksızın idrar yapılırken orta akım idrarı elde edilir


Torba kullanırak idrar örneği alınırken uyulması gereken kurallar;
Genellikle infant ve küçük çocuklarda, poliklinikte kullanılır


Kontaminasyon riski yüksektir


Periüretral alan temizliği yapılır


Elller yıkanır


Sabunlu su ile önden arkaya steril petler ile 2-4 kez silinir, sonra steril petle kurulanır


Torba takıldıktan sonra çocuk dik pozisyonda tutulur


Torba 30 dk?dan fazla kalmamalıdır






İYE'da sorumlu etkenler:


Çoğunlukla bağırsak florasında yerleşmiş mikroorganizmalar saptanır Yani gaitada bulunan mikroorganizmalar etkilidir %90 etken Ecoli'dir Taş ve üriner sistemi tıkayıcı hadiselerde ise sıklıkla Proteus saptanır Bunun dışında teknik olarak bekleyen idrarda üreyen mikroorganizma da proteusdur Bu sebeple idrar alındıktan sonra en geç 30 dk içinde ekilmelidir Evden gelen, laboratuvarda bekleyen idrarda proteus üremesi sıklıkla görülür Yani idrar kültürü yalancı pozitif olur


İYE'da lokalizasyon:


Daha öncede belirtildiği gibi İYE'ları aslında kendi içinde iki grupta incelenir Burada daha önemli olan üst İYE'nudur Burada böbreğin enfeksiyonu söz konusudur ve kalıcı hasar gelişebilir Klinik olarak böbrek enfeksiyonu yani akut pyelonefritte yüksek ateş, kusma, genel durum bozukluğu, böğür ağrısı gibi klinik bulgular vardır Alt İYE'de ise ağrılı idrar yapma, sıkışma, kötü kokulu idrar, kanlı idrar yapma, gibi lokal bulgular vardır Ateş ve genel durum bozukluğu genellikle görülmez İYE'larında tedavi ve takip için üst ve alt İYE ayırımının yapılması gerekir Burada Jodal kriterleri kullanılır


Modifiye Jodal Kriterleri


* Ateş (>385 C)


* CRP yüksekliği (>20 mg/dl)


* Sedimentasyon yüksekliği (>25 mm/saat)


* Konsantrasyon defekti (düşük idrar osmolalitesi)


* DMSA?da bulgu


3?ünün pozitifliği Üst İYE tanısı koydurur Tek başına DMSA bulgusu ve konsantrasyon defekti de tanı koydurucudur


Akut pyelonefritte ve tekrarlayan alt İYE'larında mutlaka olgular ayrıntılı değerlendirilmeli ve risk faktörleri saptanmalıdır Burada amaç böbrekde kalıcı hasar oluşmasını engellemektir Kalıcı hasar gelişmesine yol açan risk faktörleri


- Üriner sistemde tıkanıklık - Gecikmiş tedavi


- Vezikoüreteral reflü (VUR) - Pyelonefrit atak sayısı


- Küçük yaş (< 2 yaş) - Genelde görülmeyen mikroorganizma ile enfeksiyon


İYE'de görüntüleme yöntemleri:


Başlangıçta mutlaka İYE tanısı idrar KAB ile doğrulanmalıdır Hangi yaş grubunda olursa olsun cinsiyet ayırımı yapılmaksızın APyelonefrit yani üst İYE geçiren tüm olgular ileri araştırmaya alınmalıdırlar Alt İYE enfeksiyonlarında erkeklerde sünnet derisi, kızlarda vulvo-vagen değerlendirildikten sonra olgular Üriner Ultrason (USG) ile değerlendirilmeli, gerekirse belli bir süre aylık idrar KAB lar ile izlenmeli, İYE tekrarlama eğiliminde olursa alt İYE olsa da ileri araştırma yapılmalıdır


En başta yapılacak araştırma üriner USG'dir İyi bir radyoloğun yapacağı USG çok kıymetlidir


lNon-invaziv, renal fonksiyondan bağımsız uygulanabilir
lKontr-endikasyonu yoktur
lRadyasyon etkisi yoktur, sık tekrarlanabilir
lKistik ve solid oluşumları ayırt edebilir
lBöbreğin büyüklüğü, iş yapan alanın (parankim) kalınlığı, toplayıcı sistem genişlikleri, üreter, mesanenin durumu değerlendirilir Vezikoüreteral reflü (VUR), üriner sistem darlıkları hakkında kabaca bilgi verir


Diğer önemli bir araştırma renal sintigrafidir (DMSA) DMSA böbrekde kalıcı hasar konusunda bilgi verir Yani geçirilen İYE'larının böbrekteki etkisini saptar VUR'lülü olgularda tedavi seçeneği konusunda yol göstericidir


l
Her iki böbrek fonksiyon kalitesini gösterir
lBöbreğin yeri, yapısı, olup olmaması konusunda ayrıntılı bilgi verir
lKontrendikasyonu yoktur


Yineleyen İYE'larında çocukluk yaş grubunda en sık karşılaşılan patoloji olan VUR'nün değerlendirilmesin de ise voiding sistoüreterografi (VCUG) kullanılır VUR tanısında altın standarttır


Alt üriner sistemi ve özellikle mesaneyi gösterir
lVUR?u saptar ve derecelendirme olanağı verir
lErkekte üretrayı demostre eder
§İdrar torbasına sonda takılması gereklidir yani invazif bir işlemdir
§Anestezi gerekli değildir
§Seçilmiş vakalarda midazolam çocukları sakinleştirmek için kullanılabilir
§Yüksek radyasyona neden olur, gonadlar mutlaka korunmalıdır
§Antibiyotik baskısında çekilmelidir


Özellikle İYE ile birlikte idrar torbası problemleri olan yani gündüz gece işemeleri, sık idrara gitme, sıkışma yakınmaları olan olgularda idrar torbası fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla Ürodinami yapılmalıdır


Son yıllarda uygulama alanları daralsada üriner sistem anormalliklerini, darlıkları ve taşı değerlendirmek amacıyla intravenöz pyelografi (İVP) kullanılabilir


İYE' da koruyucu genel önlemler:


Bu kurallara uyulduğunda özellikle kız çocuklarında İYE'larına önemli oranda hakim olunur


1- Kızlarda tuvalet temizliği önden arkaya, yukarıdan aşağı yapılmalıdır


2- Ayakta duş şeklinde banyo tercih edilmelidir


3- Kabızlık ve varsa parazit mutlaka tedavi edilmelidir


4- Bol su içilmelidir


5- İdrar torbası sık aralıklarla boşaltılmalıdır


6- Yineleyen İYE olan kızlarda havuz yasaklanmalı ve deniz serbest olmakla beraber mayo çocuğun üzerinde kurumamalıdır


7- Erkek çocuklarda ilk 2 yaşta sünnet yapılmalı özellikle sünnet derisi problemleri olan olgularda bu işlem daha da öne çekilmelidir


8- Dar sıkı sentetik giysiler kullanılmamalı, serbest pamuklu iç çamaşırları tercih edilmelidir


9- Ayaklar üşütülmemeli, soğuktan mutlaka korunmalıdır


İYE' da tedavi:


Tedavide genelde böbrekten atılan ve en az toksik olduğu düşünülen antibiyotikler kullanılır Özellikle idrar kültürü ile birlikte yapılan antibiyogram da üreyen mikroorganizma üzerine etkili antibiyotikler elde edilir Ancak kültür ve antibiyogram 1-2 gün içinde çıkacağından genelde başlanan ampirik tedavide idrar yolları ile atılan antibiyotikler seçilmelidir Üst İYE düşünülen genel durumu iyi olmayan, kusan olgular hastanede damardan tedavi edilmelidirler


Ağızdan Tedavide Kullanılan İlaçlar


İlaç Doz
(mg/kg/gün) Aralık
Amoksisilin 20-40 3
Ampisilin 50-100 4
Amok+klav 50 3
Sefaleksin 50 3-4
Sulfisaksazol 120-150 3-4
Co-trimaksazol 6-12 2
Sefadroksil 30 2-3
Sefaklor 20-30 2-3


Parenteral Tedavide Kullanılan İlaçlar


İlaç Doz (mg/kg/gün) Aralık
Seftazidim 30-100 2-4
Sefotaksim 100 2-4
Seftriakson 50-100 1-2
Sefuroksime 75 2
Gentamisin 3-7 2-3
Tobramisin 3-5 2
Netilmisin 3-5 2
Amikasin 10-15 2


Genelde tedavi süresi alt İYE da 5-7 gün, üst İYE'da 14 gündür


İYE'da koruyucu antibiyotik (profilaksi) tedavisi:


Özellikle 1 yılda üç'ten fazla İYE varsa, tekrarlar arası 2 aydan kısa ise, VUR ve mesane problemleri söz konusu ise, üriner sistemde taş, darlık gibi anormallikler varsa koruyucu antibiyotik tedavisi kullanılır Genelde tedavinin bitiminden sonra ortalama tedavi dozunun 1/4'ü ile yapılır Yatmadan önce uygulanır


Profilaksinin amacı:


1- Böbreklerle atılan ilaçlar kullanıldığında, ilaç gece kullanıldığında idrar torbasındaki yüksek ilaç konsantrasyonu mikroorganizmaları yok eder


2- Anal bölge çevresinde bakteri kolonizasyonu engellenir


3- Bakterilerin üst kısımlara tırmanmasını sağlayan yapıları (p-fimbria) baskılanır


Alt İYE'de profilaksi süresi 2-3 hafta


Üst İYE'da 6 hafta


DMSA bulgusu varsa veya VUR mevcutsa bulgular düzelene kadar profilaksi kullanılır


İYE'lu hastalarda izlem:


Olgular belli aralıklarla idrar KAB, Ridrar tahlilleri ile poliklinik kontrolüne alınmalıdır
Poliklinik izleminde büyüme gelişmelerinin takibi yapılmalıdır
VUR, üriner sistemde darlık ve taş gibi bulguları veya DMSA da böbrek hasarı mevcutsa buna uygun radyolojik takiplerle izlemleri devam ettirilmelidir