Testis Yumurtalık Kanseri

Testis tümörleri tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90 nın üstünde kür oranı elde edilir Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40 lardan % 80 lere yükselmiştir
PATOLOJİ

Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır Embryonel karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır
KLİNİK GİDİŞ

20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilirParaortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir

İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur Hematojen metastazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65 i evre I ve % 25 i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45 i evre I, % 35 i evre II, ve % 25 i evre III)
TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI

Tanı histopatolojik olarak konulur Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 29 iken yüksek orşiektomide % 04)

Evreleme çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya (özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır) Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90 da BHCG ve AFP yükselir BHCG nin yarı ömrü bir gün iken AFP de bu süre beş güne ulaşır

Takipte akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir American Joint Comitee on Cancer (AJCC) nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir Evre I kanser testise sınırlıdırSkrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir Epididim, tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır Evre II de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm den büyük lenf nodu varlığı, ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır 5 cm den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder Evre III de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır
TEDAVİ

SEMİNOMLAR:

Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90 nın üzerinde kür sağlanır Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) hokey sopası şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I de %98 oranında kür sağlanır Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 960 ve %966 olarak bulunmuştur Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %993 olarak bulunmuştur Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 995 olarak bildirilmiştir Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir Evre II de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir Evre IIB de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy e kadar çıkabilir Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır En sık bleomysin, etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır EP, PVB, VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardırBu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60 ın altındadır
NON-SEMİNOMLAR

Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf di****iyonu uygulanan bir metoddur (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu di****iyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır Diğer bir alternatif de lenf nodu di****iyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler % 90-95 civarında kür elde edilebilir İleri hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP, PVB, VIP) Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez, fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir) Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy) Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir
TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER
ERKEN DÖNEM

25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve allopesi gözlenir

GEÇ DÖNEM

25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu, işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir