Mitral Kapak

Mitral kapağı ,Sol atriumla sol ventrikül arasında bulunan kalp kapağıdır Normal bir mitral kapağı asağıdaki komponentlerden oluşur
* Kapak leafletleri: (yaprakçıklar), ( antero-septal ve postero-lateral olmak uzere 2 tane)
* Anulus fibrozus : (yaprakcıkların yapıştığı fibröz halka)
* Subvalvular aparat: (papiller adeleler ve corda tendinealar)
Mitral kapağın oldukca kompleks olan bu yapısının çesitli nedenlerle etkilenmesi sonucu klinikte mitral darlığı, mitral yetmezligi, veya mitral darlık + yetmezligi gibi tablolar ortaya çıkar
Mitral darlığı :


Mitral darlığı, leafletlerin birbirine yapışması, kordaların kısalması, anulusun daralması, vs gibi nedenlerle oluşan anatomik fonksiyon bozuklukları sonucu kanın diastolde sol atriumdan sol ventrüküle gecerken bir dirençle karsılaşması durumudur

Patolojinin etyolojisinde;

* Akut eklem romatizması,

* Dejeneratif senil hastalıklar

* Konjenital anomaliler (parasüt mitral gibi)

* Sol atrial mixoma

gibi faktörler yer alır Ancak mitral darlığının etyolojisinde en sık karsılasılan olay (>%70) Akut eklem romatizmasıdırAkut eklem romatizması en sıklıkla mitral kapagı tutar ve kapakta komissüral füzyonlara, kalsifikasyonlara, hatta ülserlere neden olabilirAkut eklem romatizmasına baglı olarak gelisen mitral darlığı oldukca yavas gelisen bir patolojidir İlk romatizma atagı ile klinik belirti veren mitral darlığı arasında yaklasık 10 yıllık bir süre vardır Normal bir mitral kapağının alanı 4-6 cm2 kadardır kapak alanı 25 cm2 nin altına inmedikçe hemodinami belirgin olarak etkilenmez Ancak kapak alanı 2 cm2 nin altına inince Sol atrial basınc yükselmeye baslar Giderek pulmoner venler ve pulmoner kapillerlere yansıyan bu basınç sonunda pulmoner hipertansiyona yol acar (pasif pulmoner hipertansiyon)



Yüksek intra atrial basınc ve sol atrial dilatasyon sonucu tedavi edilmeyen hastalarda atrial fibrilasyon ortaya çıkar Atrial fibrilasyon sol atrium icinde trombüslerin gelismesine ve tromboembolik olaylara yol acar



700 hasta üzerinde yapılan bir calışmada sinüs ritmindeki hastalarda tromboemboli olasılığı % 7 , atrial fibrilasyonlu hastalarda ise % 31 olarak bulunmustur Mitral darlığında ameliyat endikasyonları


* NYHA klas IIb-IV arasındaki hastalar

* Hemoptizisi olan hastalar

* Geçirilmis embolisi olan hastalar

* Mitral kapak alanının 2 cm2 den az olması Mitral darlığının cerrahi tedavisi
İzole mitral darlıklı hastalarda tercih edilen cerrahi yöntem komissurotomidir Komissurutomi genellikle acık kalp ameliyatı sartlarında yapılır Bazı özel durumlarda kapalı komissürotomi de uygulanabilmektedir



Kapak morfolojisinin ileri derecede bozuldugu durumlarda veya darlıga mitral yetmezliginin de eklendigi durumlarda kapak replasmanı kaçınılmazdır Mitral kapak rezeke edilerek uygun endikasyona göre secilen protez kapak (mekanik veya biyolojik) ile replase edilir



Açık mitral komissürotominin mortalitesi % 1-2 iken mitral kapak replasmanı ameliyatının mortalitesi % 4-5 civarındadır Ayrıca protez kapağa bağlı ilerde gelişebilecek morbidite ve mortalite de düşünülürse, mümkün oldugu sürece hastanın nativ kapağının korunması gerekliliği ortaya çıkar Mitral Yetmezligi


Değişik etyolojik nedenlere baglı olarak sistolde mitral kapağın tam kapanamaması ve kanın sol ventrikülden sol atriuma geri kaçmasına mitral yetmezligi adı verilir

İzole mitral yetmezligi olabilecegi gibi mitral darlığıyla birlikte de görülebilir Mitral yetmezliginde etyolojik faktörler


* Akut eklem romatizması

* Iskemik kalp hastalıkları ( Akut myokard infarktüsü)

* Mitral anüler dilatasıon (kardiyomyopatilerde)

* Enfektif endokardit

* Idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz (IHSS)

* Travmalar

* Konjenital kalp hastalıkları (mitral kleft)

* Iatrojenik (kapaly mitral komissüroyomi komplikasyonu) Etyolojik faktörler arasında en sık karsılaşılan akut romatizmal ateştir ve vakaların % 50 sinden fazlasından sorumludur



Mitral yetmezliginde de darlıkta oldugu gibi sol atrium basıncı artar Bunun nedeni sistolde ventrikülden atriuma kaçan kanın oluşturdugu volüm fazlalığıdır



Sol atrial basıncın artması pulmoner hipertansiyona ve sol atrial dilatasyona neden olur giderek sol ventrikül kontraktilitesi bozulur, kalp debisi düşer ve sol ventrikül diastolik basıncı yükselir Mitral yetmezliginde sol ventrikül fonksiyonları bozuluncaya kadar klinik belirti görülmeyebilir, ancak sol yetmezlik geliştikten sonra hastanın durumu hızla bozulmaya başlar ve kısa sürede tedavi edilmedigi takdirde kalp yetmezligi nedeniyle hastalar kaybedilirler Mitral Yetmezliğinde Ameliyat Endikasyonları
* Efor kapasitesinin NYHA klas III-IV olması

* Sol kalp yetmezligi bulgularının olması

* 3 veya 4 dereceden regürgitasyon olması

* Sol ventrikül end diastolik capı 60 mm nin üzerinde olması

* Akut mitral yetmezligi (korda rüptürü vs) Mitral yetmezliginin cerrahi tedavisi


Mitral Yetmezliginin cerrahi tedavisi açık kalp ameliyatı şartlarıda yapılır Leafletlerin nispeten saglam olduğu ve yetmezliğin anuler dilatasıyna bağlı olduğu durumlarda ring kullanılarak yetmezlik giderilir



Korda tamirleri, parsiyel leaflet rezeksiyonu, Kay ameliyatı gibi bazı plastik yöntemler kullanılarak hastanın nativ kapağının korunmasına çalışılır Plastik yöntemlerle yetmezlik düzeltlemez ise mitral kapak rezeke edilerek yerine uygun prostetik kapak takılır (Kapak replasmanı)