Gebelik Ve Diabet

Gebelik ve Diabet

Şeker hastalığı toplumda sık görülen hastalıkların başında gelmektedir Dolayısıyla gebelikte de birliktelik olabilmektedir

Tanımlar:
Diyabetes Mellitus: İnsülinin mutlak veya göreceli yokluğuna bağlı bir metabolik hastalıktır2 ye ayrılır

Tip 1 : İnsülin yoktur ve tedavide yerine koyulur
Tip 2 : Anormal insülin sekresyonu ve hedef hücrelerde insülin rezistansı vardır

Gestasyonel Diyabet
İlk kez gebelikte saplanan çeşitli şiddet derecelerindeki karbonhidrat intoleransıdır Ve genellikle 20 Haftadan sonra ortaya çıkar Gebeliği komplike eden diyabetin büyük bölümünü (%90) kapsar

Overt Diyabet
Gebelik öncesi diyabet tanısının var olmasıdır İlk 3 ayda koyulan diyabetin tanısı da overt diyabettir Gebelikteki diyabetin %10nunu oluşturur

Klasifikasyon
Diyabetik bayanlarda gebelik insülin bulunmadan önce beklenmeyecek bir olaydı Sonrasında diyabetin ciddiyetine göre fetal riskin belirlendiği ve buna göre de doğum zamanının tayin edildiği WHİTE sınıflamasının geliştirlmesiyle tedavi şekillenmiş ve doğum nedenli ölümler azalmıştır
Amerikan Obstetrisyen ve Jinekolojistleri Cemiyeti'nin sınıflaması bugün kullanılan sınıflamadır
Diyabetik gebenın açlık glukozu <105 mg/dl ise A1 sınıfına girer Tedavi;Diyet
>150 mg/dl ise A2 sınıfına girer Tedavi;İnsülin
Diğer tüm diyabet şekillerinde tedavi insülin iledir

Tani
Gebeliğin sebep olduğu insülin rezistansı beta hucrelerinde bir strese neden olur Bu da gizli şeker bozukluklarının gebelikte araştırılması için uygun ortam oluşturur Bazı bayanlar erken gebelikte normal test sonuçlarına sahip olabilirler Fakat insülin sentez yeteneğinde kısıtlılık nedeniyle geç gebelikte insülin yetersizliği gelişebilir ve doğuma doğru hiperglisemi meydana gelebilir Bu duruma gestasyonel diyabet denir Doğum sonrası bu bayanların değerleri normale döner Fakat daha sonra uzun süre takip edilen bayanların belirgin bir yüzdesi diyabet geliştirmektedir

Diyabet için yüksek riskli gebeler;
-Soygeçmişte diyabet öyküsü
-Özgeçmişte gestasyonel diyabet öyküsü
-Glukozüri
-30 yaş üzeri gebelik
-İri bebek veya malforme bebek öyküsü
-Obesite
-Hipertansiyon

Yüksek risk grubundaki gebeler ilk visitlerinde 100 gr Oral glukoz tolerans testi yapılmalıdır Bu testleri normal çıkarsa 24-28 haftada tekrar edilmelidir Risk olsun veya olmasın tüm gebelere ikinci 3 ay sonunda ( 24-28 Hafta) 50 gr glukoz testi yapılmalıdır

Tarama testi tok karnına 50gr glukoz yüklemesinin ardından birinci saatteki kan glukozu ölçülerek yapılır Sınır değeri 140 mg/dl'dir
Bulunan değer <140 mg/dl ise ek tetkike gerek yoktur
Bulunan değer >140 mg/dl ise 100 gr oral glukoz tolerans testi yapılır
Bulunan değer>200mg/dl ise tanı gestasyonel diyabettir

100 gram Oral Glukoz Tolerans Testi :
3 günlük 250 gr/gün karbonhidratlı diyet sonrası sabah yapılır Gebe testten önce en az 10 saattir aç olmalıdır Test sırasında hareketsiz kalmalıdır Açlık kan şekeri alınır 100 gr glukozlu solusyon içirilir 1 ,2, 3 saat kan şekeri bakılır Sınır değerler;[*]saat;105 mg/dl[*]saat;190 mg/dl[*]saat;165 mg/dl[*]saat;145 mg/dlEğer tüm sonuçlar sınırın altındaysa test normaldir İki veya fazla değer sınırın üzerinde ise tanı gestasyonel diyabettir Bir değer bozuksa test 1 ay sonra tekrar edilir

Komplikasyonlar

A-Anneye Ait Problemler
1-Hipoglisemi(Kan şekeri düşüklüğü): Gebeliğin ilk haftalarında sabit insülin enjeksiyonuna rağmen bulantı ve kusmalar sonucunda düşük kalori alımıyla hipoglisemi oluşur
2-Hiperglisemi(Kan şekeri yüksekliği): Sıklıkla ikinci yarıda ortaya çıkar Gelişen insülin rezistansı yapılan dozun daha az effektif hal almasına neden olur
3- Üriner(Böbrek veİdrar yolları) ve diğer enfeksiyonlar:
4-Hipertansiyon: Özellikle 3trimestrde sıkı tansiyon takibi yapılmalıdır
5-Polihidroamnios: Amniotik sıvının 2000ml'den fazla olmasıdırFetal hiperglisemi sonucu oluşan fetal poliüriye bağlanmaktadır
6-Retinopati( Göz retinası hastalığı) overt diyabetli gebelerin her trimestirde göz muayenesi olması gerekirLazer ile tedavi edilebilir:
7-Nefropati(Böbrek hastalığı)

B-Fetüse (Bebege) Ait Problemler
1-Abortus(Düşük): Eğer glukoz kontrolü erken dönemde yapılırsa abortus riski artmaz
2-Konjenital anomali(Bebekde doğuştan anormallik): İnsülin bağımlı diyabetik gebelerin fetuslarında anomali riski 3 kat fazladır
3-Solunum sıkıntısı:Normal gebelere göre sık görülür
4-Neonatal hipoglisemi(Yenidoğan kan şekeri düşüklüğü): Yüksek glikoza göre sentezlenen yüksek insülin miktarı plasenta ayrılıp glikoz akışı kesilince hipoglisemiye neden olabilir
5-Hipokalsemi(Kan kalsiyum seviyesi düşüklüğü): Düşük kalsiyum seviyesine bağlı aşırı uyarılma ve kasılmalar gelişebilir Kalsiyum verilerek tedavi edilmelidir
6-İri bebek: Anne kanından geçen yüksek miktardaki glikoz sonucu sentezlenen yüksek miktardaki insülin ve insülin benzeri büyüme faktörleri sebep olur Hem gestasyonel diyabetli hem overt diyabetli gebelerin bebeklerinde görülebilir Omuz distosisi riskini arttırır
7-Hiperbilüribinemi( Sarılığa neden olan bilirübinin kanda yüksekliği): Diyabetli anne bebeklerinde normale göre sık görülür
8- Perinatal mortalite( Doğum ve kısa süre öncesi ve sonrası): Ani fetal(bebek) ölümler meydana gelebilir Mekanizması tam bilinmemektedir Glikoz düzeyindeki ani değişimlere bağlı olabilir

Takip Ve Tedavi

Takip ve tedavide 3 önemli nokta vardır
-İyi glikoz kontrolü
-Fetal monitorizaston
-Gebeliği erken sonlandırma

A-Glukoz Kontrolü: Kan glukozu diyabetik olmayan gebelerle aynı seviyede tutulmalıdır Anne diyeti,insülin dozu ,glukoz düzeyi takibiyle sağlanır

1-Diyet:35Kcal/kg/ideal kiloya göre /günlük diyet verilmelidir Bu diyet 13 gr protein ve 250 gr karbonhidrat içermelidirHastaya üst vücut kaslarını kullandıracak ve fetal distrese neden olmayacak egzersiz programı önerilebilir

2-İnsülin Diyete rağmen açlık glukozu 105 mg/dl nin altında tutulamıyorsa insülin tedavisine geçilir İlk yarıda 05 Ünite /kg , ikinci yarıda 07 Ünite /kg başlanabilirBu dozun 2/3'ü sabah ,1/3'ü akşam verilir İnsülin yemekten 30 dakika önce alınmalıdır Gebelikte oral antidiyabetik kullanılmaz

3-Glukoz düzeyi takibi:Fetusa normal düzeyde glikoz gittiğinden emin olunmalıdır Gebe kan glukozunu evde ölçüp her vizitte getirmelidir AKŞ 70-80mg/dl, TKŞ <120 mg/dl olmalıdırTokluk kan şekeri 160mg/dl'nin üzerine çıkarsa derhal doktora başvurmalıdır Her vizitinde açlık, tokluk kan şekeri bakılmalıdırTakipte HbA1c , glikolize albümin , 24 saatlik idrarda glikoz, amniotik sıvı glikozu kullanılabilir

B)Fetal Monitorizasyon :Riskli fetüs(Bebek) gebelikte iyi monitorize edilmelidir
Monitorizasyon testleri
-Nonstres test(NST):En sık kullanılan testtir
-Kontraksiyon stres test(CST)
-Ultrason(USG):Anomali taraması, fetal gelişim ve amnion sıvısı ölçümü için kullanılır
-Fetal EKO:20 Haftada yapılabilir
-Alfafetoprotein (AFP): 18 haftada nöral tüp defekti açısından bakılabilir

C)Erken Sonlandirma
Gebeliğin haftasından emin olunursa 38 haftanın bitiminde doğurtulurVajinal doğum tercih edilirSezeryan iri bebek ve diğer obstetrik gerekliliklerde yapılır 4500 gramın üstünde fetüs vajınal yolla doğurtulmamalıdır Vajınal veya sezaryenle doğuma karar verildiği gün insülin kullanan gebelerin insülinlerinin tamamı kısa etkiliye dönüştürülür Çünkü plasenta(Bebeğin eşi) ayrıldıktan sonra ihtiyaç düşecektir Kan glikozu sıkı takip edilmelidir