Gebelikte Troid Hastalıkları...

Üreme çağındaki kadınlarda, tiroid bezi hastalıkları sık görülmektedir Gebelik sırasında oluşan hormonal ve metabolik değişiklikler, tiroid bezine ilişkin testleri etkileyebilmektedir Yine gebelik sırasında görülen hiperaaaabolik belirtiler, klinik olarak bazı tiroid bezi hastalıklarını taklit etmektedir Gebelik, tiroid bezi hastalıklarının gidişini de etkileyebilmektedir Tersine , tiroid bezi hastalıkları da gebeliğin gidişini, fetusu ve yenidoğan üzerinde etki göstermektedir

Gebelik sırasında, tiroid bezinde oluşan fizyolojik değişikliklerin bilinmesi, tiroid bezi hastalıklarının tanısı açısından önemlidir Tüm bu nedenlerle, gebelik sırasındaki tiroid bezi hastalıklarının tanı ve tedavisi özellik oluşturmaktadır Tiroid bezi hastalıklarının uygun tedavisi, hem gebeliğin başarılı sürdürülmesi, hemde fetus ve yenidoğan üzerine etkileri nedeni ile önem kazanmaktadır

Gebelik ve tiroid
Gebelik sırasında ortaya çıkan dört önemli değişiklik, tiroid bez işlevlerini etkilemektedir Bunlar ;

1) Tiroid bağlayan globulin ( TBG ) düzeyinin artması
2) Human koriyonik gonadotropin ( hCG ) artışı ile tiroid bezinin uyarılması
3) Plasenta kökenli enzimlerle, tiroid hormonlarının periferik aaaabolizmasının değişmesi
4) Böbrek klirensinin artması ve fetusun kullanımı nedeni ile plazma iyod düzeyinin azalmasıdır

Anne-plasenta-fetus etkileşimi
Plasenta, anneden, fetusa tiroid hormonlarının geçişi için kismi engel oluşturmaktadır İyod serbestçe geçebilmekte, TSH geçememekte, TRH, antitiroid ilaçlar ve antitiroid antikorlar plasentadan geçebilmektedir İyod, tiroid hormonu yapımı için çok önemli olduğundan, anneden uygun miktarda geçişi, fetusun normal miktarda tiroid hormonu yapabilmesi için gereklidir Embriyo ile yapılan çalışmalarda, fetusta tiroid bezi işlevine başlamadan önce annneden fetusa yeterli miktarda T3 ve T4 geçtiği gösterilmiştir T3, T4’e oranla daha kolay geçmektedir Fetusun tiroid bezinin işlev görmediği, gebeliğin erken dönemlerinde, özellikle fetusun santral sisteminin gelişmesinde, annenin tiroid hormonları önemli rol oynamaktadır

Gebelikte, iyod eksikliğinde, tiroid hormonlarının düzenlenmesi
Dünyada birçok ülkede olduğu gibi1, Türkiye’de de iyod eksikliği önemli sorun oluşturmaktadır WHO, gebelerde en az günde 200 mgr iyod alınmasını önermektedir Gebelik sırasında, böbrek klirensinin artması nedeni ile idrarla iyod kaybı ve gebeliğin özellikle ikinci yarısında feto-plasental ünitenin iyod çekmesinden dolayı, iyod gereksinimi artmaktadır Yeterli miktarda iyod alındığı durumlarda, bu fizyolojik değişikliklere kolayca adaptasyon sağlanmaktadır

İyodun yetersiz alındığı durumlarda, fizyolojik adaptasyon, patolojik tarafa kaymakta, tiroid bezi uyarılması sonucu guatr oluşmaktadır Guatr oluşumu, iyod eksikliğinin derecesi ile ilişkilidir Gebelik sırasında, iyod verilmesi guatr oluşumunu engellemektedir Bir çalışmada günlük 200mgr iyod verilmesinin, yan etki oluşturmadan gestasyonel guatrı engellediği gösterilmiştir

Yine, iyod eksikliği olan bir yerde yapılan bir çalışmada;gebeler üç gruba ayrılmış, plasebo verilen grupta ortalama tiroid volümünde % 30 artış görülürken, 100 mgr iyod verilen grupta % 15 artış, 100mgr iyod + 100 mgr L-tiroksin verilen üçüncü grupta yalnızca % 8 artış görülmüştür Gebelikte yeterli miktarda iyod alınması, guatr oluşumunu engellemektedir

Gebelerde tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Tiroid hastalıklarının tanısında, serum TSH düzeyinin ölçülmesi en önemli testtir Oldukça duyarlı yöntemlerle tesbit edilen TSH düzeyinin normal olması, olguda bilinen bir tiroid hastalığı öyküsü veya fizik muayenede tiroid hastalığı şüphesi yoksa, tiroid bezinin fonksiyonunun normal olduğunu göstermektedir

Serum TSH yüksekliğinin en sık görülen nedeni, Hashimoto tiroiditinin oluşturduğu tiroid bezinin az çalışması durumudur Bu durumda ayrıca serum serbest T4 düzeyi ve tiroid bezine karşı gelişen antikor düzeyleri de istenmelidir Normal gebeliğin gidişi sırasında da serum TSH düzeyi düşük olarak saptanabilmektedir Bu durum 1 trimestrde daha sık görülmektedir Serum TSH düzeyinin düşük olduğu durumlarda serum serbest T4 (sT4) düzeyi, bu da normal ise serum serbest T3 (sT3) düzeyi ölçülmelidir

Serum sT4 ve sT3 düzeyinin normal, TSH düzeyinin düşük olduğu durumlarda ek bir incelemeye gerek yoktur Serum serbest T3, T4 düzeylerinin yüksek olması, gestasyonel tirotoksikozis veya Graves hastalığını düşündürür TSH düzeyi düşüklüğü , ayrıca Mol Hidatiform, otonom fonksiyon gösteren tiroid nodülü, tiroid hormonu kullanımında da olabilmektedir TBG düzeyinden etkileneceği için, serum total tiroid hormon düzeyi ölçümünün tanıda yeri yoktur Serum tiroglobulin düzeyi, tiroid bezinin tiroglobulin içeriğini yansıtmaktadır

Gebelikte serum tiroglobulin düzeyindeki artış, en belirgin 3 trimestrde görülmektedir Gebelikte serum tiroglobulin düzeyindeki artış, ultrasonografi ile belirlenen tiroid hacmi artışı ile birliktedir Tiroidi uyarıci immünglobulin (TSİ ) ya da TSH reseptör antikorların düzeyinin belirlenmesi gebelikte rütin uygulanmamaktadır Bu antikor düzeylerinin yüksekliği, Graves hastalığı tanısı veya yenidoğan Graves’inin göstergesi açısından önemlidir Gebelerde radyonüklitlerle yapılan görüntüleme yöntemleri sakıncaları nedeni ile uygulanmamaktadır

Antitiroid antikorlar ve gebelik
Tiroid bezinin çeşitli kısımlarına karşı gelişen , antitiroid antikor (Anti tiroid peroksidaz , TPO ve antitiroglobulin), sıklığı toplumda gebe olmayan kadınlarda %3 oranında iken, gebelerde bu oran % 5-15 arasında değişmektedir Gebelik sırasındaki, antitiroid antikorların varlığının, düşük riskini artırdığı çalışmalarda gösterilmiştir Bir çalışmada tekrarlayan düşüklerde, antitiroid antikor insidansı yüksek olarak bulunmuştur Antikor pozitif olan olgularda düşük oranı % 13, 3-17 bulunurken, negatif olan olgularda bu oran % 3, 3-8, 4 olarak belirlenmiştir

Bazı olgularda bunun nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, antitiroid antikorların, otoimmün kökenli düşüklerin göstergesi olabileceği düşünülmektedir Postpartum tiroiditlerde, Anti TPO varlığı ile ilişkilidir Bu antikorları bulunan olgularda pospartum tiroiditler ve gebelik sonrası depresyon sık görülmektedir

Gebelik ve diffüz, nodüler guatr
Nodüler tiroid hastalıklarına toplumda sık rastlanılmaktadır Tiroid kanserleri genellikle kendini nodül şeklinde gösterdiği için nodüllerin değerlendirilmesi, tanısı ve uygun tedavisi oldukça önemlidir Çok sayıda doğum yapan kadınlarda, nodüler guatr hastalıklarının daha yaygın olduğu bilinmektedir Gebe kadınların, yaklaşık % 10’unda nodül saptanmaktadır Gebelikte tiroid kanseri insidansı 1000 de bir civarındadır Gebelikte, klinik olarak saptanabilen nodüllerde malignite % 30-40 civarında bildirildiği için, bu nodüller mutlaka tanı açısından değerlendirilmelidir

Gebelikteki nodüllerde kanser olasılığının yüksek çıkmasının nedeni, gebelerde seçilerek tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılması ve biyopsi uygulanan nodüllerin çapının iki cm üzerinde olması olarak düşünülmektedir Yine bu konuda yayınlanan son çalışmada bu oran % 4, 4 olarak verilmektedir, bu da normal toplumda saptanan % 5 değeri ile uyumludur Gebelikte, tiroid bezinde yapılacak, ilk işlem tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisidir Eğer kanser tanısı konmuşsa, olguya multidisipliner yaklaşılmalıdır Sık görülen farklılaşmış tip (papiller, folliküler) tiroid kanserlerinde, ikinci trimestrde, cerrahi uygulanabilir Birinci trimestrde uygulanan cerrahi düşük riskini, son trimestrde uygulanan cerrahi erken doğum riskini artırmaktadır

Gebeliğin tiroid kanserinin gidişi üzerinde olumsuz etkisi yoktur, nüksü ve aaaastazları artırmamaktadır Bu nedenle, özellikle tanı 3 trimestrde konmuşsa cerrahi doğum sonrasına ertelenebilir Radyoaktif iyod tedavisi, gebelikte uygulanmaz Gebelik sonrası uygulamalarda, bebek radyoaktifiyod tedavisinden 120 günden sonraya kadar emzirilmelidir Farklılaşmış tiroid kanserleri dışında tanı konulmuşsa, gebelik yaşına ve tümörün özelliklerine göre girişimde bulunulmalıdır Gebelik sonlandırılabilir, erken doğum yaptırılıp, hemen tedaviye geçilebilir Gebelik farklılaşmış tip tiroid kanserlerinin gidişini etkilemediği gibi, tersine daha önce tanı almış, cerrahi ve radyoaktif iyod tedavisi uygulanmış, kişiler gebe kalırsa bu uygulanan tedavilerde, gebeliğin gidişini etkilememektedir Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucu bening ise olgular ilaçsız izlenebilir, ya da L-tiroksin tedavisi verilebilir

Gebeliğin yeni nodül oluşturduğu ve mevcut nodülleri büyüttüğü bilinmektedir Nodüllerin sayısının ve büyüklüğünün artmasının nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, en önemli nedenin iyod eksikliği olduğu düşünülmektedir Yeni nodül oluşumunun, idrarla iyod atılımının fazla olduğu grupta yüksek olduğu gözlenmiştir Gebelikte yetersiz iyod alımının en iyi göstergesi guatrdır Guatr oluşumu, iyod eksikliğinin derecesi ile ilişkilidir Gebelik sırasında, iyod verilmesi guatr oluşumunu engellemektedir Bir çalışmada günlük 200 mgr iyod verilmesinin, yan etki oluşturmadan gestasyonel guatrı engellediği gösterilmiştir İyod eksikliği olan bölgelerde, gebelik sırasında tiroid volümünde yaklaşık % 30 artış görülmektedir İyod eksikliği bölgelerinden biri olan, Doğu Almanya’da gebelik sırasında guatr insidansı % 60 bulunmuştur

Amerika Birleşik Devletlerinde, gebelerde klinik olarak saptanabilen guatr insidansı % 5-6’dır ve bu oran normal populasyondan farklı değildir Türkiye’nin büyük bir bölümünde iyod eksikliği bulunmasından dolayı Türkiye ‘de de, gebelik sırasında guatrın , sık görülebileceği söylenebilir Gebelik sırasında guatr saptanan ve laboratuvar olarak ötiroid bulunan olgulara, 2 mgr/kg/gün dozunda L-tiroksin başlanabilir Gebelik öncesi guatr nedeni ile L-tiroksin tedavisi alan olgularda, gebeliğin başlaması ile birlikte, tedavinin fetusa yan etkisi olabileceği düşüncesi ile, tedavi kesilmekte ya da kestirilmektedir, bu da mevcut guatrın daha da büyümesine neden olmaktadır Böyle bir tedavinin fetus üzerinde herhangi bir yan etkisi yoktur, tedavi gebelik sırasında ve emzirme döneminde rahatlıkla kullanılabilir Bu durum, özellikle büyük guatrı olan gebelerde çok önemlidir