Plasentanın (Bebeğin Eşinin) Erken Ayrılması...

Abrubtio placenta hamileliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını tehlikeye atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur Tanım olarak plasentanın doğumdan önce rahim duvarından ayrılmasıdır Gebeliğin son dönemlerinde görülen bebek ölümlerinin en önemli ve en sık görülen gelen nedenidir Dekolman olarak da tanımlanan abrubtio placentaya bağlı anne ölümleri modern takip yaklaşımları sayesinde günümüzde %1'in de altına düşmüştür

Plasenta gerek yapı gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan bir organdır Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi plasentanın sağlıklı işlev görmesine bağlıdır

Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve vücut dışına atılır Bu doğumun üçüncü evresi olarak adlandırılır Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları kasılarak açık olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını sağlarlar Hamileliğin 20 haftasından sonra normal yerleşmiş olan bir plasentanın bebeğin doğmasından önce yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen ayrılması ise dekolman olarak adlandırılır

NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR
Plasental dekolman tüm gebeliklerin yaklaşık %1'inde görülen bir durumdur

ABRUPTİO PLACENTANIN SINIFLAMASI
Dekolman ile birlikte görülen komplikasyonların şiddeti ayrılmanın ve kanamanın miktarı ile direk ilişkilidir Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için değişik sınıflamalar kullanılmaktadır:

Evreye göre sınıflama

Evre 0 Hastada herhangi bir bulgu yokturTanı doğumu takiben plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan pıhtısı görülmesi ile konur
Evre 1 Hastada rahimde hassasiyetle birlikte kanama vardır ancak ne annenin ne de bebeğin tehlikede olduğuna dair bir belirti yoktur
Evre 2 Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma (tetani) vardır Eşlik eden kanama olabilir ya da olmayabilir Annede şok tablosu yoktur ama bebek sıkıntıdadır
Evre 3 Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır Kanamanın miktarı 1 litreden fazladır ve anne adayı genellikle şok durumundadır Bebek büyük olasılıkla kaybedilmiştir

Kanamaya göre sınıflama

Aşikar kanama Belirgin şekilde vajinal kanama vardır Hastadaki bulguların şiddeti kanamanın miktarına bağlıdır Rahimde tetani ve hassasiyet olabilir ya da olmayabilir
Gizli kanama Belirgin bir vajinal kanama yoktur Plasentanın ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına hapsolduğu için vajinadan dışarıya akamaz Belirgin yakınma ve bulgu rahimde tetani ve hassasiyettir Bebek ya kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde olduğu görülür
Karışık Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama vardır

Durumun şiddetine göre olan sınıflama

Hafif Plasentanın 1/6'sından daha az bir kısmı ayrılmıştır Kanama ya yoktur ya da 200 mililitrenin altınadır Hafif bir uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin sıkıntıda olduğuna dair bir belirti yoktur
Orta Plasentanın 1/6 sı ile 2/3'ünde ayrılma vardır Koyu renkli kanama vardır ancak miktarı 1 litrenin altındadır Uterusta hassasiyet ve tetani vardır Bebekte plasental yetmezliğe bağlı sıkıntı belirtileri bulunur
Şiddetli Plasentanın 2/3'ünden daha fazlası ayrılmıştır ve sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır Kanama olabilir y ada olmayabilir Eğer doğum gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır Damar içi pıhtılaşma problemi ortaya çıkarsa (DIC) anne adayının da hayatı tehlikeye girer

Hangi sınıflama olursa olsun kanama gizli olabilir Plasenta kenarlardan değil de ortadan ayrıldığında kan arka kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark edilelemez Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental kanama ya da hematom adı verilir Yaklaşık %20 olguda kanama gizli kalır

NEDEN OLUR?
Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle birlikte plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan problemlerin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği endometrium dokusunda ölüm ve nekroz olur Daha sonra kan küçük kan damarları çatlar ve kanama başlar Rahim dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz Kanama daha da artar ve plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da arttırır Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek vajinadan dışarı akarOrtada olan ayrılmalarda ise kan plasenta ve rahim arasında sıkışır Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir

Gebeliğe ait endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı çözülür Bu durum devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan DIC tablosu ortaya çıkar ve anne kaybedilebilir

RİSK FAKTÖRLERİ
Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedirBununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır Dekolmana yol açabileceği bilinen en önemli durum yüksek tansiyondur Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi varlığı dekolman açısından önemli bir risk faktörüdür Şiddetli preeklempsi olgularının yaklaşık yarısında değişik derecelerde dekolman görülür

Diğer risk faktörleri arasında:

34 haftadan önce zarların açılması (özellikle amniyon sıvısının az olması durumunda),
anne yaşının 35'in üzerinde olması,
uterin anomaliler,
myomlar,
dolaşım sistemini etkileyebilen şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar,
hamileliğin ileri dönemlerinde direkt karına olan travmalar
Sigara
Alkol
Uyuşturucu madde (kokain)
Çoğul gebelikler
Amniyon sıvısının fazla olması
Kordonun kısa olması
Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden olabilir ve dekolmanın evresi 24 saat içinde 1'den üçe uzanabilir

Sigara damarlarda ani daralmaya neden olarak plasentanın beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol açabilir Benzer şekilde haftada 14 ya da daha fazla bardak alkol alınması da dekolmana olan eğilimi arttırır

Çoğul gebeliklerde ilk bebek doğup rahimde ani bir boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği riske atar

Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya çıkacağı önceden kestirilemez Bunu anlayabilecek hiçbir test yoktur

TEKRARLAMA RİSKİ
Daha önceki gebeliklerinde abruptio placenta olan hastalarda takip eden gebeliklerde durumun tekrar etme olasılığı %10-17 arasındadır Daha önceki 2 hamileliğinde dekolman olan hastalarda ise %20 olasılıkla durum tekrarlamaktadır

ANNEDEKİ ETKİLERİ
Modern takip yaklaşımları sayesinde dekolmana bağlı anne ölüm oranı %1'den daha aşağılara indirilmiştir Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir

Dekolmanın annedeki en önemli komplikasyonu kanamadır Kanamaya bağlı şok nedeni ile ölüm meydana gelebilir Kan transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay yapılabilmesi ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların azalması sayesinde bu nedene bağlı ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır İhmal edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir DIC varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli gerekir Kanama kontrol edilemez ise anne ve bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır Kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir Böbrekler damarlarda dolaşan kan miktarındaki azalmaya aşırı hassas organlardır Saatlik idrar çıkışının 30 mililitrenin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir

Gizli kanama varlığında rahim kas dokusu aşırı gerilerek yırtılabilir Bu hem annenin hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek bir komplikasyondur

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi görülebilir Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır Couvelarie adı verilen tabloda uterus kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz Bu da kanama miktarının artmasına neden olur

Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon riski de daha yüksektir

BEBEKTEKİ ETKİLERİ
Dekolmanın bebek üzerindeki etkileri plasentanın ayrılması, bebeğe gelen kan ve oksijen miktarının azalması, annede kanama nedeni ile kan hacminin azalması ve rahimin kasılma yeteneğininin azalmasına bağlıdır Bu etkiler bebek ile anne arasındaki oksijen ve besin maddelerinin alışverişini bozar Şiddetki kanama varlığında vücut kan akımını beyin ve kalp gibi hayati organlara yönlendirir Rahim kadının hayatının devamı için gerekli bir organ olmadığından ulaşan kan miktarı azalır ve fetus tehlikeye girer

Fetus açısından riskler oksijensiz kalması nedeni ile sıkıntıya girmesi ve kanama dursa bile rahim ile temas eden plasenta yüzey alanındaki azalma bebeğin gereksinimlerini karşılamaya yetmemesidir En ileri aşamada ve müdahalede geç kalındığında bebek kaybedilebilir Doğum sonrası bebekte sinir sistemini ilgilendiren bozukluklar ortaya çıkabilir Bebeklerin bir kısmı erken doğuma bağlı prematürite nedeni ile kaybedilirler

BELİRTİLERİ
Daha önce de belirtildiği gibi abruptio placentanın temel bulgusu ağrıdır Klasik olarak bıçak saplanır tarzda çok keskin ve sürekli ağrı olur Ağrı ile beraber kanama görülebilir Ağrı hastaların yalnızca %50'sinde ortaya çıkar

TANI
Kanama olsun ya da olmasın gebeliğin son dönemlerinde ortaya çıkan ani ve şiddetli ağrı varlığında abruptio plasenta ilk önce akla gelmelidir

Belirtilerin varlığında tanı muayene ile konur Ultrason her zaman tanıya yardımcı değildir ve hastaların sadece %25'inde tanı koydurur Muayenede rahimin sürekli tahta gibi sert olması ve hiç gevşememesi tipiktirBu sert rahim dokunmaya karşı oldukça hassas ve ağrılıdır

TEDAVİ
Dekolman varlığınıda yaklaşım ve tedavi olayın ve kanamanın şiddetine bağlıdır Tek ve en etkli tedavi bebeğin doğurtulmasıdır Kanamanın ve ayrılmanın az olduğu durumlarda eğer anne ve bebekte hayati tehlike işaretleri yoksa ve gebelik haftası küçükse beklenebilir

Ortaya çıkan şok, DIC gibi durumlar uygun şekilde tedavi edilir

Ani başlayan şiddetli kanama varlığında acil sezaryen gerekli olabilir Bebeğin ölü olması ve kanamanın azalması durumunda ise vajinal doğum denenmelidir

Dekolman varlığında öncelikle anne adayının genel durumu değerlendirilir, nabız ve tansiyonuna bakılrak kanamanın miktarı tahmin edilmeye çalışılır Daha sonra geniş ve birden fazla sayıda damar yolu açılarak sıvı desteğine başlanırBu sırada kan bankası ile temas kurularak uygun sayıda kan hazırlanması gereklidir İdrar sondası takılarak saatlik idrar çıkışı kontrol edilir