Orak Hücreli Anemi

Orak Hücreli Anemi


Orak Hücre Hastalığı nedir?

Orak Hücre hastalığında hemoglobinin beta zincirinin 6 sırasında bir nokta mutasyonu vardır Bu değişiklikle bir aminoasit olan "glutamin" yerine bir başka aminoasit olan "valin" geçer Son derece basit gibi görünen bu değişiklik anormal bir hemoglobin olan hemoglobin S oluşumuna neden olur Hb S ise hastalarda orak hücre hastalığına neden olur

Hastalığa neden "Orak Hücreli Anemi" denir?

Hemoglobin S taşıyan eritrositler oksijenin normal olduğu durumlarda görevlerini normal olarak yaparlar Ancak oksijen miktarı düştüğü zaman bizlerin "taktoid" dediğimiz bir form oluşur ve eritrositin şekli bozulur Bu şekil bazen orak hücreye bazen muza benzetilmiştir Ancak daha sonra orağa benzemesi fikri daha popüler olmuş ve böyle isimlendirilip gitmiştir İngilizcede orak hücre anemisi için "Sickle Cell Anemia" ismi kullanılır ("sickle" orak anlamına gelir)

Orak Hücre hastalığı ile Orak Hücre Anemisi aynı şey midir?

Basit gibi görünsede aynı şey değildir Orak Hücre Hastalığı; Anormal Hemoglobin S’in üretildiği bir çok durumu kapsayan genel bir terimdir Bu grup içinde

• Hb S taşıcıyılığı
• Hb SC
• Hb SE
• HbSO Arab
• Orak –Beta thalasemi
• Orak-alfa talasemi
• Hb SS dediğimiz homozigot formu kapsar

İşte bu form "Orak Hücre Anemisi" dediğimiz formdur Akdeniz Anemisi ile OHA aynı hastalık mıdır? Hayır, aynı hastalık değildir Akdeniz Anemisi "Talasemiler" için kullanılır "Thalas" Yunanca deniz demektir "Thalassemia" deniz kenarında görülen anlamında kullanılır Her iki hastalığın genelde Akdeniz'e komşu ülkelerde görülmesinden kaynaklanan bir durum vardır

Hastalığa orak hücreler mi neden olur?

Hastalığın temel patolojisine bu hücreler yol açar İlk başlarda bu hücreler normal oksijenle eski hallerine dönseler bile çoğu zaman 1-2 kezden sonra şekilleri bozulur ve "dönüşümsüz orak hücre" adını verdiğimiz hücrelere dönüşürler Normal bir eritrosit 8 mikrometre kadar olmasına rağmen 1-2 mikrometrelik kılcal damarlardan bile esneyerek geçebilirler Oysa bu hücreler damarlarda tıkanmaya yol açarak kanlanmayı dolayısıyla oksijenlenmeyi ve beslenmeyi bozarlar Böylece kılcal damarların olduğu her yerde sorunlar ortaya çıkar

Hastalık nerelerde görülür, neden ortaya çıkmıştır?

Hastalık daha çok sıtmanın yaygın olduğu yerlerde görülür Orak Hücre taşıyıcılığı sıtmaya karşı doğal bir bağışıklık sağlar Ülkemizde ise en çok Adana, Antakya, Mersin gibi güney illerimizde görülür Ülkemizde hastalığın sıklığı %0,03 olmasına rağmen Adana ve Antakya gibi güney illerimizde yaşayan Arap kökenli vatandaşlarımızda bu oran %15-20 gibi oranlara ulaşmaktadır

Hastalık bulaşıcı mıdır?

Hastalık bulaşıcı değil, genetik geçişlidir İki taşıyıcının, bir taşıyıcı bir hasta ya da iki hastanın evlenmesi sonucu ortaya çıkar

Hastalık engellenebilir mi?

Evet engellenilebilir Bunun yolu bilinçli bir eğitim proğramıdır Bunun için en önemli yöntem genetik danışmanlık alarak yapılabilir Taşıyıcı ve hastalar eğitilerek konu hakkında bilgilendirilirler Komplikasyonları önleyen ve acıyı hafifleten birçok tedavi mevcuttur fakat orak hücreli anemisi olan insanlar iyileştirmenin yolu yoktur Bazı kişiler, kemik iliği nakliyle iyileştirilebilir Çoğu kişi için tedavinin amacı, krizleri önlemektir

Hastalık evlenmeye engel midir?

Kesinlikle engel değildir Hastalığın yoğun görüldüğü bölgelerde nikah öncesi tahliller mecburi istenmekte ancak evlenmeyi engellememektedir Amaç sadece evlenecek çiftlerin bilgilendirlmesidir

Anne karnında tanı konulabilir mi, çocuğa ya da anneye zarar verebilir mi?

Evet anne karnındayken gayet acısız ve zararsız bir şekilde prenatal tanı dediğimiz yöntemle bu hastalığa tanı konulabilir ve aile uyarılabilir Ufak da olsa bir risk vardır Ancak bu oran oldukça düşüktür

Hastalığın tanısı nasıl konulur?

Hastalığın tanısı öncelikle hikayeyle , daha sonra periferik yayma dediğimiz kan yayması ve hemoglobin elektroforezi, HPLC dediğimiz ayrı bir cihaz ve PCR dediğimiz DNA incelemeleride kullanılabilir

Hastalığın bulguları ilk olarak kaç yaşında ortaya çıkar?

Hastalığın bulguları genellikle 6 aydan sonra ortaya çıkar Fötal hemoglobin dediğimiz Hemoglobin F bu aylara kadar kanda yüksektir Azalınca genelde "el ayak" sendromu dediğimiz bir tablo ile hastalar pediyatri servisine başvururlar

Hastalığın kliniği nasıldır?

Hastalığı kabaca ani başlayan bulgular ve uzun süreli yan etkileri olarak ikiye ayırabiliriz

Ani başlayan klinik tablolar

• 1-Ağrılı Kriz: Hastalığın en önemli ve klasik bulgusu "Ağrılı Kriz"dir Hastalarda özellikle kemikleri tutmakla birlikte tüm vücudu, iç organları bile tutabilen inanılmaz ******te ağrı olur Hemen her hasta da yılda 1-2 kriz olabilir Hastalığın ******i ile kriz sıklığı yakından ilişkilidir
• 2-Hematolojik krizler:

Bunlardan bir tanesinde hastalarda kan yıkılması anlamına gelen "hemolitik" kriz olur Aslına bakılırsa OHA’nin kendiside bir hemolitik hastalıktır Hastalıkta kronik bir kan yıkımı vardır Ancak enfeksiyon, az su içme, sıcak, soğuk gibi nedenlerle bu kronik hemolize ağır bir hemoliz eklenebilir, hastalar derin kansızlık, sararma, idrar renginde sararma ile hastaneye başvurabilirler Bir diğer hematolojik kriz "aplastik kriz" dediğimiz, kan üretiminin kemik iliğinde tamamen durması ya da azalmasıyla olur Sadece kırmızı küreler değil, beyaz küreler ve kan pulcukları da üretilemeyebilir Bu duruma daha çok bazı virütik enfeksiyonların neden olduğu yönünde deliller vardır Bir krizde bizim "megaloblastik" kriz dediğimiz tablodur Kan üretimi ve yakılması fazla olduğu için hammadde olarak tanımlayabileceğimiz "B12 ve folik asit" gibi vitaminlerin eksikliği söz konusu olur Böylece kanda OHA’ye ek olarak bu vitaminlerin eksikliğine bağlı olarak ek bir anemi olabilir

• 3-Ani Akciğer Sendromu : Orak Hücreli Anemi hastalığında bir diğer önemli problem Ani Akciğer Sendromu dediğimiz tablodur Hastalar ciddi akciğer enfeksiyonu, ateş, balgam, nefes darlığı ve akciğerlerinde infiltrasyon dediğimiz tabloyla gelebilir son derece ciddi bir durum olup ölümle sonuçlanbilir
• 4-Priapizm: Ağrılı istemsiz ereksiyon bir diğer ciddi tablodur Tedavi edilmediği takdirde erkeklerde iktidarsızlığa neden olabilir
• 5-Dalak Sekestrasyonu: Özellikle çocuk yaşlarda görülen bir başka ciddi komplikasyondur OHA’li hastalarda dalak genellikle sürekli harabiyete bağlı olarak küçülmüştür Buna "otosplenektomi" denir Dalağın fonksiyonlarını yapamaması nedeniyle vücüt özellikle bazı enfeksiyon türlerine karşı direç gösteremez

Ancak bazı hastalarda dalak aşırı büyük olur ve kendi içine kanar Bu durum son derece ama son derece ciddi bir tablodur Bu nedenle dikkatle izlenmesi gereken bir tablodur

Kronik evrede görülen komplikasyonar ise:

• 1-Büyüme ve gelişme: OHA’li bireyler normal kilo ve boyda doğarlar Oraklaşma (sickling) sendromu büyüme ve gelişmeyi etkiler Kilo, boya göre daha fazla etkilenir, cinsiyet farkı yoktur Puberte gecikir, adet normal popülasyona göre 2-3 yaş geç görülür Erişkin döneminde boy normal veya normale yakın iken, kilo bakımından geri kalırlar Bazı vakalarda hormonal eksiklikler gelişebilir

Kilo bakımından geri kalınmasından, kronik kan yıkımına bağlı olarak ortaya çıkan bazal metabolik hızdaki artış sorumlu tutulmuş ancak tam olarak kanıtlanamamıştır

• 2-Kemik ve eklem hastalığı:

Kronik hemolitik anemilerde eritrositlerin fazla üretilmesi nedeniyle kemikte iç kısımda genişleme ve dışta incelme olur Bu değişiklikler en fazla kafatası kemiklerinde görülür ve OHA’de talasemi major kadar belirgin değildir Omurgadaki omurların gövdelerinin alt ve üst kısımları içe doğru çökerek balık ağzı omur dediğimiz tabloya neden olabilir Kemikteki küçük tıkanıklıklar Özellikle ilk 4 yaşta görülen, el ve ayakların dış yüzünde şişlik ve ağrı ile karakterize el-ayak sendromu yetişkin döneminde görülen deformitelerden sorumlu tutulmaktadır Bacak kemiği (femur) başında bazen kılcal damar tıkanıklığı nedeniyle kemik dokusunda hasar (aseptik nekrozu) olabilir Bu tablo OHA’nin en önemli komplikasyonlarından biridir Ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açar Bazı olgularda kalça protezi takılması gerekebilir

• 3-Santral sinir sistemi ile ilgili bozukluk:

İnme hastalığın en ciddi yan etkilerinden birisidir İnme hikayesi olan çocuklarda hafiften orta dereceye kadar mental retardasyon, problem çözme ve dil öğrenmede azalma tespit edilmiştir İnme hikayesi olmayan 6-14 yaş grubundaki çocuklarda santral sinir sistemine yönelik yapılan MRI tetkikleri ile %17 oranında "sessiz damar tıkanıklıkları" tespit edilmiştir

• 4- Kalp-Damar Sistemi:

OHA’da kardiyovasküler sistem; kronik anemi, küçük pulmoner damarların tıkanıklığı ve kalp kaslarında aşırı demir birikmesi ( hemosiderosiz) etkisinde kalır Kronik hemolitik anemiyi kompanse etmek için oluşturulan yüksek kalp debisi kalp büyümesine yol açar Akciğer atardamarlarında tıkanıklık, sağ ventrikül büyümesi ve yetmezliğine yol acabilir Tekrarlayan kan transfüzyonlarının bir komplikasyonu olan kalpte demir birikimine bağlı olarak tedaviye dirençli kalp yetmezliğine ve değişik aritmilere yol açabilir Koroner arter hastalığı ve kalp kası kanlanmasında azalma nadirdir OHA’li hastaların %70’inde elektrokardiyografi (EKG) anormaldir, ancak bulgular non-spesifiktir Septal Q dalgaları ortaya çıkabilir Ağrılı kriz esnasında sinüs taşikardisi saptanabilir Ekokardiyografide (EKO), kalp boşluklarında genişleme, sol ventrikül hipertrofisi, sistolik ve veya diastolik fonksiyon bozukluğu saptanabilir

• 5-Solunum Sistemi: Kronik akciğer hastalığı tekrarlayan tıkanıklıklarla ve enfeksiyonla ilişkili olup, orta ve ******li derecede akciğer fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir
• 6-Karaciğer, Safra Kesesi ve Sindirim Sistemi: Karaciğerde büyüme 1 yaş civarında görülmeye başlar ve hayat boyu orta derecede bir büyüklük persiste eder

Karaciğerin akut genişlemesi orak hücrelerin birikmesine bağlı olabileceği gibi hepatik vtoplardamar tıkanıklığınada da bağlı olabilir Kan transfüzyonuna bağlı viral hepatitler ve karaciğerde demir birikimi diğer yan etkilerdir Safra kesesinde bilirubin taşları sıktır, yaş ile birlikte artar Safra kesesindeki taşlar (kolelithiasis) abdominal kriz ile karışabilecek bulgulara yol açabilir, bu yüzden seçici cerrahi ile safra taşlarının alınması (kolesistektomi) önerilmektedir Aksi halde taşlar enfekte olabilir OHA’de görülen karaciğer içindeki safra birikmesi (intrahepatik kolestazis) nadir ancak ciddi bir komplikasyondur Sağ üst kadranda ani başlayan ağrı, ilerleyici karaciğer büyümesi (hepatomegali), serum bilirubin seviyesinin 100 mg/dl seviyesini aşması ile karakterize, genelde ölümle seyreden bir klinik durumdur

• 7-Böbrek: Orak hücreli hastalarda basit bozukluklardan ciddi durumlara kadar giden bir yelpaze olabilir

Orak hücreli hastalarda en karakteristik özelliği idrar konsantrasyon defekti olup idrarın iyi konsantre edilememesidir Orak hücre nefropatili olguların %50’de idrarda ağrısız kan hücreleri görülebilir Orak hücre krizleri, sıcı eksikliği, oksijen azlığı, non-steroid anti-inflamatuvar ilaç kullanımı böbreklerde hücre ölümüne yol açabilir Tekrarlayan üriner enfeksiyon risk faktörü olabilir

• 8-Göz: Retinal damarların tıkanıklığı ile neovaskülarizasyon (yeni damar oluşumu) ve arteriovenöz anevrizma oluşur Neticede kanama, skar, retina dekolmanı ve körlük oluşabilir Retinadaki değişiklikler başlangıçta oftalmoskop ile tam olarak değerlendirilemeyebilir

9-Bacak ülseri: Kendiliğinden veya küçük travmalar neticesinde iç ve/veya dış malleol çevresinde olmak üzere bacak ülserleri ortaya çıkar
Hastalığın tedavisi nasıldır?

Hastalığın kesin tedavisi yoktur Semptomatik tedavi yapılır Tedavi başlıca, koruyucu tedavi ve komplikasyonların tedavisi olmak üzere iki noktada yoğunlaşmaktadır Hastalığın tedavisi kısaca şöyle özetlenebilir

• Koruyucu önlemlerKomplikasyonların tedavisi
  • Ağrılı kriz tedavisi
  • Splenik sekestrasyon kirizi tedavisi
  • Bacak ülserlerinin tedavisi
  • Retinal bozuklukların tedavisi
  • Anestezi ve cerrahi ile ilgili komplikasyonların tedavisi
  • Kan transfüzyonu-Eritrosit değişimi
  • Yeni tedavi yaklaşımları
  • HbS oraklaşmasının ilaçlarla HbF üretiminin ilaçlarla artırılması
  • Hücre içi HbS konsantrasyonunun azaltılması
• Kemik iliği transplantasyonu