Bebeğin Anne Karnındaki Duruş Şekilleri

KARARSIZ DURUŞ

• Fetal membranlar intakt ve fetal hareketlilik artmış
• 1/300
• 37 haftadan büyük gebeliklerde transvers, oblik ve kararsız duruş halen devam ediyorsa, membran ruptürü sırasında kordon sarkma ihtimali 20 kat artmıştır
• % 3 – 27 fetal kayıp
• %10 maternal kayıp ( enfeksiyon, hemoraji )
• C/S, % 0 – 10 fetal mortalite
• İnternal podalik versiyon ve makat doğum, % 25 – 90 fetal mortalite
• Eksternal versiyon ve verteks doğum, %6 fetal mortalite

TRANSVERS DURUŞ

• Omuz prezentasyonu
• Akromiona göre tanımlanabilir ( sol akromial ), sırta göre tanımlanabilir
• ( dorsoanterior )
• Conduplicato corpore ( fetus < 600 gr ise )
• 36 – 37 haftadan sonra eksternal versiyon denenebilir

YÜZ PREZENTASYONU

• Fetal çeneye göre tanımlanır
• % 02
• % 06 – 5 perinatal mortalite ( % 2 – 3 )
• % 60 malformasyon; 1/3�ü anensefali
• Normal doğum evreleri görülür
• % 60 – 80 mentum anterior; % 10 – 12 mentum transvers, % 20 – 25 mentum posterior
• Mentum anterior yüz gelişi hemen her zaman vajinal doğabilir
• Mentum transverslerin çoğu ve mentum posteriorların % 25 – 33�ü mentum anterior�a döner
• Genel olarak % 70 – 80 vajinal yolla, % 12 – 30 abdominal yolla doğar
• İnternal elektrod fetal çeneye yerleştirilir

OMUZ DİSTOŞİSİ

• Vajinal doğumların %015 – 17�sinde
• 21 – 290 / 1000 fetal mortalite
• Biakromial çap önde simfizise, arkada promontoriuma takılır
• Makrozomi ile sıklıkla ilişkili ( GDM, postterm gebelik )
• Forceps ve vakum uygulanması sırasında gelişebilir
• ACOG, 2000 C/S endikasyonu;
• Nondiabetik > 5000 gr
• Diabetik > 4500 gr
• Baş güç kullanarak transvers aksa çevirilmemelidir
• Omuzlar rotasyonunu tamamlayana dek fundal bası uygulanmamalıdır
• Hafif suprapubik bası
• Başa hafif bası uygulanması, posterior omuzu sakrumun boşluğuna iter ve anterior omuzun serbest kalmasını sağlar ( Bası eşit uygulanmaz veya aşırı güç kullanılırsa brakial pleksus zedelenmesi )
• McRoberts manevrası
• Bacakların anne karnına doğru hiperfleksiyonu ( lumbosakral vertebra düzleşir, maternal pelvis ve simfizis ventral rotasyona geçer, promontorium uzaklaşır )
• Rubin manevrası
• Anterior omuzun elle oblik pozisyona itilmesi
• Woods manevrası
• Posterior omuzun elle 180o çevrilmesi sırasında posterior omuz anteriora dönerken doğum gerçekleşebilir
• Posterior kolun elle fetal göğüs kafesine doğru mobilize edilmesi, kolun doğurtulması ve gerekirse gövdenin, kolun anteriora doðru dönüşünü sağlayacak ve oblik aksa getirecek şekilde çevrilmesi
• Klavikulanın kırılması ( akciğerlerden uzağa doğru )
• Zavanelli manevrası ( ????? )

ALIN PREZENTASYONU

• Kısmi defleksiyon
• Pelvise en geniş mentooksipital çapla girer
• Frontal kemiklere göre tanımlanır
• 1/670 – 3433 ( 1/1500 )
• % 13 – 8 perinatal mortalite
• % 60 olguda sefalopelvik uyumsuzluk, yüksek parite veya prematurite görülür
• Frontum anterior, frontum transvers veya posterior prezentasyonlardan iki kez daha sıktır
• Frontum anterior prezentasyonda C/S olasılığı daha düşüktür
• Geniş mento-oksipital çapla prezente olduğundan, vajinal yolla doğum ancak geniş pelvis � küçük bebek varlığında gerçekleşebilir
• Spontan olarak yüz veya verteks gelişe dönüşebilir

MAKAT PREZENTASYON

• % 3 – 4
• Prematurite
• Parite artışı
• Çoğul gebelik
• Hidramnios
• Oligohidramnios
• IUGR
• Umbilikal kord kısalığı
• Hidrosefali
• Anensefali
• Makat prezentasyonda doğum anamnezi
• Uterin anomali
• Pelvik tümör
• Plasenta previa
• Antikonvulsan kullanımı

MAKAT PREZENTASYON

Angajman bitrokanterik çapa göre tanımlanır

• %25 fetal mortalite
• En sık zedelenen organlar
• Beyin
• Spinal kord
• Karaciğer
• Adrenal bezler
• Dalak
• Baş takılması
• Duhrssen kesisi
• Nukal kol
• Umbilikal kord sarkması
• Ayak gelişi % 15
• Tam makat % 5

MAKAT PREZENTASYON

• Brakial pleksus zedelenmesi
• Farinksde psödodivertikül oluşumu
• Mesane ruptürü
• Sternokleidomastoid kas zedelenmesi ve tortikollis
• Platipelloid ve Android pelvis tipleri uygun değil
• Fetal başın hiperekstansiyonda olması ( %5 ) servikal omurilikte zedelenmeye yol açar
• Doğum indüksiyonu ( ????? )

VAJİNAL MUAYENE

• İskial tuberositeler
• Sakrum
• Anus
• Eksternal genital
• Ağız ve malar eminensler üçgen oluştururken, iskial tuberositeler ve anus çizgiseldir

Komplet ve inkomplet makat prezentasyonda, saf makata göre;

• umbilikal kord prolapsusu
• başın servikse takılması riski daha fazladır
• 1/3 < 2500 gr
• l Saf makat az
• l Ayak gelişi sık
• Mortalite
• l Prematurite
• l Anomali
• < 1500 gr
• l C/S
• 1500
• 2000 gr
• l ?????
• > 2000 gr
• l Vajinal doğum

MAKAT PREZENTASYONDA VAJİNAL DOĞUM

• Tahmini doğum ağırlığı 2000 – 3800 gr
• Saf veya tam ( ??? ) makat prezentasyon
• Uygun pelvis
• Fetal başın fleksiyonda olması
• Fetal monitorizasyon
• Zatuchni – Andros skor > 4
• Acil C/S koşulları mevcut
• Doğum eyleminin uygun ilerlemesi
• Tecrübe

Vajinal doğum için uygunsuz radyografik pelvik ölçümler:

• Pelvik girim AP çapı < 11 cm
• Pelvik girim transvers çapı < 12 cm
• İnterspinöz çap < 9 cm

Ultrasonografi ile obstetrik konjugat ölçümü radyografik ölçümlerle korele
ve 1 cm kısadır
Pelvik uygunluğun en iyi göstergesi doğum eyleminin yeterli ilerlemesidir

• Omuzlar çıkıp boyun görünmeden traksiyon uygulanırsa
• Baş hiperekstansiyona geçer
• Kol başın yanına gelebilir
• Omuz takılabilir

Aşırı traksiyon, servikal omurganın aşırı gerilmesine ve tentorial yırtıklara yol açabilir

• Pinard manevrası
• ( Makat dekompozisyonu )
• Lovsett manevrası
• ( Nukal kolun, gövde ve başın 180o çevrilmesine bağlı sürtünmeyle kurtulması ve gövde üzerinden çekilip çıkartılması )
• Mauriceau – Smelli – Veit manevrası
• Prague manevrası
• Bracht manevrası
• Geriden gelen başa Piper Forseps

( baş angaje olduktan sonra )
MAKAT PREZENTASYONDA C/S

• Tahmini doğum ağırlığı < 1500 gr veya > 4000 gr
• Pelvis yapı uygunsuzluğu
• Fetal başın hiperekstansiyonu
• Doğum endikasyonu olmasına karşın doğum eyleminin başlamamış olması ( preeklampsi, vs )
• Doğum eyleminin ilerlememesi
• Uterin disfonksiyon
• Zatuchni – Andros skor < 4
• Ayak gelişi
• 25 – 26 haftanın üstünde prematür fetus
• Şiddetli IUGR
• Doğum travması anamnezi
• Sterilizasyon isteği

MAKAT PREZENTASYONDA MORBİDİTE

• Maternal
• Uterin ruptür
• Serviks laserasyonu
• Epizyotomi uzaması
• Uterin atoni
• Fetal
• Umbilikal kord sarkması
• Humerus, klavikula ve femur kırığı
• Kranyum ve boyun kırığı
• Testiküler ve iç organ zedelenmesi
• Posttravmatik hemoglobin ve myoglobin salınımına bağlı şok akciğeri
• Sternokleidomastoid adele zedelenmesi
• Skapula, humerus ve femur epifiz ayrılması
• Serebellum ve brakial pleksus zedelenmesi
• İntraventriküler hemoraji

VERSİYON BAŞARISI

• Eksternal sefalik
• İnternal podalik
• Parite
• Fetal prezentasyon
• Amnios sıvı miktarı
• Gestasyonel yaş
• Makat tipi

( saf makat ise zor )
Eksternal sefalik versiyon:
� < 34 hf � 36 hf
l sefalik prezentasyona sıklıkla spontan döner
l İşlem sırasında gelişebilen bradikardi prematür doğuma yol açabilir
� > 34 hf � 36 hf
l Haftalık uygulama ile %50 başarı
Amnios sıvısı azsa, anne obesse, fetus iriyse, plasenta anterior yerleşimliyse, serviks dilateyse, makat pelvise inmişse ve fetal omurga anterior veya posterior pozisyondaysa başarı şansı düşüktür

• Fetusun hareketli olduğu dönem beklenir
• Tek bir manevra ile 5 – 10 dakika içinde yapılır
• Makat angaje ise zorlanmadan pelvis dışına çıkartılır
• Baş yakalanarak fleksiyona getirilir
• Transvers situsa geçildiğinde akustik uyarı ile fetusun tekme atması sağlanabilir
• Birkaç dakika süreyle uterus manipule edilir

UTERİN RELAKSASYON

• 10 mg hekzaprenalin iv 1 dk içinde
• Terbutalin 025 mg sc veya 5 ml SF ile 5 dk içinde
• Terbutalin 05 mg/dk iv 15 – 20 dk süresince
• Ritodrin 02 mg/dk iv 20 dk süresince

VERSİYON KONTRENDİKASYONLARI

• Uterin anomaliler
• III Trimester kanaması
• Çoğul gebelik
• Oligohidramnios
• Uteroplasental yetmezlik bulgusu
• Nukal kord
• Fetal anomali
• Membran ruptürü
• Eski C/S veya uterin cerrahi
• Belirgin CPD

VERSİYON KOMPLİKASYONLARI

• Rh sensitizasyonu
• Placental ayrılma
• Uterin ruptür
• Amniotik sıvı embolizasyonu
• Fetomaternal hemoraji
• Preterm eylem
• Fetal distress
• Fetal kayıp
• Brakial pleksus zedelenmesi