Gebelik ve tiroid

Gebelikte, gebeliğe özgün hormonal değişiklikler, plasenta etkisi ve gebelikteki metabolik gereksinimlerin farklı olması nedeniyle tiroid bezinde ve tiroid ile ilgili fonksiyonlarda değişiklik olabilmektedir Bu nedenle tiroid ile ilgili hastalıklara yatkınlığı olan kişilerde veya önceden tiroid ile ilgili hastalığı bulunanlarda, gerek gebe kalmadan önce, gerekse gebelik varlığında tiroide yönelik olarak daha fazla özen gösterilmelidir Ancak şu kesinlikle bilinmelidir; tiroid hastalıkları, kontrol altında oldukları sürece ne gebe kalmaya, ne de gebeliğin normal şekilde seyretmesine engel durumlar değildir


Gebelikte tiroidle ilgili önemli değişiklikler olmaktadır Bunun sonucu normal gebelik sırasında tiroid fonksiyonları ve yapısı değişebilir Bu nedenle, özellikle daha önce tiroid ile ilgili bir hastalığı olan gebelerde hastalık aktif hale gelebilir veya şekil değiştirebilir Gebelik sonrası dönem de normalden farklı bir fizyolojik durumdur ve tiroid ile ilgili hastalıklar bu dönemde de ortaya çıkabilir veya mevcut hastalıklar alevlenebilirTiroid hastalıkları aslında iki şekilde karşımıza çıkar:


Tiroidin boyutu ile ilgili bozulmalar

Tiroidin hormonal fonksiyonu ile ilgili bozulmalar





Gebelik ile birlikte her türlü tiroid hastalığı görülebilir Özellikle fizyolojik olarak gebelik süresince tiroid fonksiyonlarında değişiklik olabileceği için, hormonal değişiklik olduğu zaman bunun ayırımını yapmak ve gereğinde tedavi başlamak önemlidir Ayrıca yine fizyolojik olarak, gebelik süresince tiroid boyutlarında da büyüme olur, bunu guatr ile karıştırmamak gereklidir


Ötiroid diffüz guatr


Tiroid bezinin tamamının, yaygın şekilde büyümesidir Esas neden iyot eksikliğidir Tiroid hormonları normal sınırlardadır Çoğu zaman ilaç vermeden izlenebilir Gebelik sırasında tespit edilirse tiroid fonksiyonu değerlendirilir Ultrasonla bezin boyutu ve nodül varlığı araştırılır Tiroid hormonları normalse ilaç kullanmaya gerek yoktur Ancak tiroid bezi az çalışıyorsa, yani hipotiroidi varsa, Levotiroksin tedavisi gereklidir


Gebelikte iyot alımını artırmak genellikle gerekli olur Bunun için iyotlu tuz alımı artırılabilir veya 125-150 mgr/gün iyot içeren preperatlar ile günde 1 veya 2 tablet alarak iyot ihtiyacı karşılanabilir


Nodüler guatr


Tiroidde nodül tespit edildiği zaman öncelikle tiroid fonksiyonları değerlendirilir 24 haftadan sonra yapılan cerrahi müdahalelerde erken doğum riski vardır ve 24 haftadan sonraki gebeliklerde tiroidde nodül tespit edildiği zaman, tiroid fonksiyonları normal sınırlarda, yani ötiroid nodüler guatr mevcut ise ultrason hariç her türlü tetkik doğum sonrasına bırakılmalıdır Herhangi bir doğum haftasında tespit edilmiş 2 cm’den (bazı klinikler 15 cm olarak kabul eder) küçük solid nodüllerde ultrason hariç her türlü tetkik doğum sonrasına bırakılmalıdır 20 haftadan önce saptanan büyük nodüllerde ise tiroid ince iğne aspirasyon biopsisi (TİAB) yapılmalı, malign yani kötü huylu ise cerrahi, benign yani iyi huylu ise takip edilmelidir İhtiyaç olduğu zaman cerrahi için en uygun zaman ikinci trimestredir Birinci trimestrede düşük, üçüncü trimestrede erken doğum riski vardır


Tiroid Fonksiyon Bozuklukları: Tiroid hormonları vücudun motor hormonlarındandır ve azlığı da, fazlalığı da tepeden tırnağa bütün sistemleri olumsuz etkileyebilir Tiroid bezinin yavaş çalışmasına hipotiroidizm, hızlı çalışmasına hipertiroidizm (tirotoksikoz) denir Gebelik öncesinde, sırasında veya sonrasında tespit edilirse mutlaka nedeni araştırılmalı ve hızla tedavi edilmelidir


Hipotiroidizm


Hipotiroidizm tiroid bezinin yavaş çalışmasıdır Gebelik öncesi dönemde saptanmış hipotiroidi ile gebelik sırasında saptanmış hipotiroidilerde sorunlar farklıdır Gebelik öncesi dönemde önemli bir infertilite ve amenore (adet görememe) nedenidir Bu şikayetlere sahip, gebelik isteyen kadınlarda mutlaka hipotiroidi araştırılmalıdır Ancak tekrar vurgulanmalıdır ki Levotiroksin (Levotiron-Tefor-Euthyrox) tedavisiyle sorunlar tamamiyle çözülebilir, yani sorunlar geçici kabul edilmelidir Bilinen hipotiroidi varlığında kişinin hormonal dengesi normale geldikten yani ötiroid olduktan sonra gebe kalması önerilir


Hipotiroidi tanısı ilk kez gebelikte konulabilir veya Levotiroksin kullanan hipotiroidili anne fetusa zarar verir endişesiyle ilacını kesebilir Böyle olunca hastalık alevlenir Bu çok yanlış bir davranıştır, çünkü hipotiroidisi bulunan gebenin hormon ihtiyacı hamile kaldıktan hemen sonra % 25-50 artar Özellikle ilk trimestrede tedavisiz kalan hipotiroidi, fetus gelişimine çok zararlıdır Çünkü fetus kendi hormonunu üretmeye gebeliğin 10-12 haftalarından itibaren başlar ve bunu da çok etkin kullanamaz Bebeğin sinir yapısının ve zekasının gelişiminde tiroid hormonları çok önemlidir Bu nedenle hipotiroidi mutlaka tedavi edilmelidir Gebelik sırasında görülme sıklığı % 2’dir


Hipotiroidi, Serbest T4 ve/veya Serbet T3’ün düşük olduğu aşikar hipotiroidi veya Serbest T4 ve Serbest T3’ün normal sınırlarda olduğu ve yalnız TSH’nın yüksek bulunduğu subklinik hipotiroidi şeklinde karşımıza çıkabilir Tiroid otoantikorları (Anti-TG, Anti-TPO) yüksek olabilir Tanı amaçlı ultrason yapılır ve tiroidin diffüz büyümesi, bazen de atrofiye uğrayıp küçülmesi tespit edilebilir Tanı ve takip için TSH kadar ST4 düzeyi de önemlidir Kontrol altına alınmazsa, yani etkin tedavi edilmezse annede (maternal) ve bebekte (fetal) komplikasyonlara yol açabilir

Maternal Etkileri


• Gebelik nedenli hipertansiyon

• Plesantanın Ayrılması (Plasenta abruptio)

• Doğum sonrası kanaması (Postpartum hemoraji)

• Ölü doğum

• Düşük

• Anemi


Fetal Etkileri


• Mental ve motor gerilik (Zeka ve kas-iskelet sisteminde gerilik)

• Düşük doğum ağırlığı

• Vücut gelişiminde gerilik (Somatik gerilik)

• Doğumsal bozukluklar (Konjenital malformasyon)

• Doğuma yakın bebeğin kaybı (Perinatal mortalite)


Gebede hipotiroidi saptandığında aktif olarak ve süratle tedavi edilmelidir Tedaviyle bu yukarda sayılan komplikasyonlar gelişmez, yani tedaviye iyi cevap verir Kişinin gebelik öncesinde hipotiroidisi var ve tedavi alıyorsa, gebelik tespit edilir edilmez Levotiroksin dozu % 25-30 oranında artırılmalıdır Yeni tespit edilen hipotiroidi varlığında bir kontrendikasyon yoksa Levotiroksin hemen başlanmalıdır Gebelik süresince yakın takip gerekir Tedaviye başladıktan 1 ay sonra TSH ve ST4 ölçümü ve 1-15 aylık kontroller gerekir İdeal TSH düzeyi 1-25 uIU/ml arasında olmalı, serbest T4 değerinin de 14 pmol/ml’nin altına düşürülmemesine çalışılmalıdır


Hipertiroidizm


Hipertiroidizm tiroid bezinin fazla çalışmasıdır Tirotoksikoz ile eş anlamlı olarak kullanılabilir Tirotoksikoz gerek gebelik öncesi dönemde, gerek gebelik sırasında, gerekse gebelik sonrasında sorun olarak karşımıza gelebilir Çeşitli nedenlerle hipertiroidi gelişebilir En sık nedenler; gebelikte görülen geçici tirotoksikoz, aşırı bulantı ve kusmayla seyreden hiperemezis gravidarum ve bir otoimmün tiroid hastalığı olan Graves hastalığıdır

İnfertilite ve amenore nedenidir Hipertiroidi öyküsü olanların gebe kalmadan ötiroid hale gelmesi gereklidir Kontrol altına alınmazsa annede (maternal) ve fetusta (fetal) komplikasyonlara yol açabilir


Maternal Etkileri


• Erken doğum

• Plesantanın Ayrılması (Plasenta abruptio)

• Gebelik nedenli hipertansiyon

• Düşük

• Kalp yetmezliği


Fetal Etkileri


• Gelişme geriliği

• Prematürite

• Ölü doğum

• Yenidoğan dönemine ait rahatsızlıklar

• Fetal ve yenidoğan hipertiroidisi

• Yenidoğan ölümü


Gebelikte yükselen B-hCG hormonu, TSH hormonu ile yapı olarak benzerlik gösterir Bu nedenle özellikle gebeliğin ilk üç ayında tiroidi etkileyerek geçici hipertiroidiye neden olabilir Böyle bir durumun varlığında tedaviye gerek yoktur, ilk trimestre sonunda kendiliğinden düzelir


Hiperemezis gravidarum gelişen daha ciddi olgularda bulantı ve kusma çok fazla olur Gebelerde kilo kaybı olabilir İdrarda ketonüri görülebilir Sodyum, potasyum gibi elektrolitlerde dengesizlik olabilir Tiroid otoantikorları normal sınırlardadır Hipertiroidi semptomları daha hafiftir Göz bulguları ve guatr yoktur Ellerde hafif titreme ve taşikardi görülebilir Özellikle çoğul gebeliklerde daha sıktır Genellikle 16-20 haftalarda sona erer Tedavide hafif olgularda bulantı ve kusmanın kesilmesi yeterlidir Ciddi olgularda hastaneye yatış gerekebilir Sıvı tedavisi uygulanabilir Düşük dozda antitiroid tedavi (Propycil) kullanımından fayda görebilir Tedavi ihtiyacı genellikle 22 haftanın üstüne çıkmaz Graves hastalığında gebelik mevcut hastalığı alevlendirebilir veya ilk kez gebelikte ortaya çıkabilir Bazı semptomlar gebelik semptomlarıyla karışır, bu nedenle ilk anda akla gelmeyebilir Normal gebelikte de görülebilen semptomlar;


• Yorgunluk

• Çarpıntı

• Sıcak intoleransı

• Uykusuzluk

• Nemli deri

• Nefes darlığı


Doç Dr Mustafa CESUR